Столбняк при военных ранениях. Прогноз
В определении прогноза при начинающемся столбняке следует обратить внимание па так называемый "начальный период" болезни, то есть время, прошедшее от появления первых клинических симптомов заболевания (тризм, ригидность затылочных и поясничных мышц, боли в горле при глотании) до возникновения генерализованных судорог. Длительность этого периода менее 48 часов - обычно свидетельствует о тяжелом течении болезни.
Столбняк может быть общим и местным. При общем — мышечный гипертонус (тонические судороги) распространяются сверху вниз (нисходящий столбняк), захватывая все новые группы поперечнополосатой мускулатуры. Наконец, все мышцы туловища и конечностей (проксимальных отделов) оказываются в состоянии постоянного тонического напряжения, па фоне которого все более и более часто возникают мучительные клоникотопические судороги с расстройствами дыхания. При местном столбняке топическое напряжение и судорожные приступы ограничиваются группой мышц, прилежащих к зоне ранения.
Диагностика развившегося столбняка не вызывает затруднений, так как его клиническая картина отличается яркими симптомами. Однако в начальном периоде диагностика заболевания представляет известные трудности. Тем не менее при внимательном отношении к жалобам раненых первые симптомы столбняка могут быть замечены рано. К ним относятся тянущие боли и фибриллярные судорожные подергивания мышц в области раны, затрудненное или болезненное глотание, общее повышение рефлекторной возбудимости. При появлении этих симптомов ошибочно ставят диагноз ангины, в то время как это один из наиболее ранних признаков общего столбняка.
Весьма достоверным симптомом является судорожное сокращение жевательных мышц (тризм). В результате тризма открывание рта затруднено, а по мере прогрессирования заболевания— становится невозможным. Если у раненого нет иных причин для возникновения тризма (ранение челюсти, болезни зубов), то это свидетельствует о начале столбняка.
Для общего столбняка патогномопична триада симптомов: одновременно развитие тризма, дисфагни и ригидности затылочных мышц. Клиническая картина заболевания, однажды возникнув, непрерывно нарастает; «светлые промежутки» при этом отсутствуют. Мышцы дистальных сегментов конечностей в судорожный процесс не вовлекаются. Участие в клонических судорогах кистей рук (по типу «руки акушера» и т. п.), выключение сознания с достоверностью свидетельствуют об отсутствии столбняка.
На высоте заболевания судорожные сокращения, постепенно захватывая все мышечные группы туловища, распространяются и на мимическую мускулатуру. Углы рта больного оттягиваются, появляются морщины нхкладки, придающие лицу искаженное выражение, похожее па своеобразную улыбку — сардоническую гримасу («столбнячное лицо» или «столбнячная улыбка» — risus sardonicus, рис. 12).
Иногда в судорожные припадки преимущественно вовлекается латеральная группа мышц и туловище изгибается в сторону, где расположено ранение (плейростотонус). Встречаются формы столбняка, где ригидность и судорожные сокращения равномерно захватывают мышцы сгибателей и разгибателей туловища, тело больного при этом вытягивается (рис. 13).
По мере прогрессирования заболевания на фоне постоянного гипертонуса все чаще возникают болезненные кратковременные сокращения мышц (клонические судороги) и усиливается их напряжение (тонические судороги). В очень тяжелых случаях такие клонико-тонические судороги настолько сильны, что происходят разрывы мышечных волокон, a в местах прикрепления мышечных сухожилий отрываются участки костного вещества; при этом нередко возникают компрессионные переломы позвоночника.
Клонические судороги могут быть очень частыми, иногда непрерывными и буквально изнуряют больного, вызывая глубокие дыхательные расстройства и сердечно-сосудистую декомпенсацию. В результате судорожного сокращения дыхательных мышц может возникнуть самое грозное осложнение столбняка — остановка дыхания (асфиктический криз), и больной погибает от асфиксии.
Сознание у заболевших столбняком полностью сохранено и помрачается лишь в заключительной стадии агонии. Судорожные приступы сопровождаются нарушением дыхания, развивается цианоз, резко повышается кровяное давление (артериальное и венозное), вены, особенно на шее, резко набухают, исчезает пульс, челюсти больного сомкнуты, язык нередко прикушен.
Для тяжелых форм столбняка характерна значительная гипертермия, возникающая вследствие центрального действия токсина и огромной мышечной работы. Температура часто повышается до 40—41°С. Однако встречаются достаточно тяжелые формы болезни, когда температура остается нормальной или субфебрильной.
Сердечно-сосудистая система у больных столбняком поставлена в очень тяжелые условия деятельности вследствие прямого действия токсина на сердечную мышцу, большой мышечной нагрузки, резкого повышения обмена веществ, значительной гипертермии. При физикальном и электрокардиографическом исследованиях выявляется глубокое поражение миокарда.
Для острого периода столбняка характерно профузное потоотделение (запах конюший, цирка). Особое внимание у заболевших тетанусом следует обращать па состояние легких. Резкое ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки вследствие повышения мышечного тонуса, аспирация слизи, общее ослабление сопротивляемости организма часто приводят к возникновению застойной и аспирационной пневмонии.