Алкоголь и артериальная гипертония
1 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова 127473, Москва, Делегатская ул., 20/1 2 Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Рассмотрены вопросы взаимосвязи между количеством потребляемого алкоголя, типом алкогольного напитка, характером потребления алкоголя и уровнем артериального давления. Приведены данные о положительном влиянии ограничения количества употребляемого алкоголя, рекомендации по количеству допустимого потребления алкоголя. Сообщается о новых возможностях медикаментозной терапии, направленной на ограничение потребления алкоголя.
Ключевые слова: алкоголь, артериальное давление, артериальная гипертония, налмефен.
Введение
Первым популяционным исследованием, посвященным изучению взаимосвязи между потреблением алкоголя и распространенности артериальной гипертонии (АГ), считают исследование Lian (1915 г.). У французских солдат он обнаружил линейную взаимосвязь между количеством регулярно употребляемого вина и распространенностью АГ [1]. Однако подавляющее большинство работ на эту тему относится к последним десятилетиям. Так, начиная с 1970-х г.г., было проведено около 50 специально спланированных эпидемиологических исследований, касающихся этого вопроса [1].
Количество и тип алкогольного напитка
Стандартную дозу алкоголя (drink) определяют по-разному. По данным ВОЗ и во многих странах мира обычно за 1 дозу (1 стандартный дринк) принимают 10 г чистого алкоголя или 12,7 мл спирта. Одна доза в таком варианте равна 30 мл (40% алкоголь) водки/виски/коньяка, 250 мл пива (5% алкоголь), 100 мл вина (13% алкоголь). В одной бутылке водки (0,5 л; 40% алкоголь) содержится 16 дринков (160 грамм алкоголя), в банке пива (0,5 л; 5% алкоголь) – 2 дринка (20 грамм алкоголя), а в бутылке вина (0,75 л; 13% алкоголь) – 8 дринков (77 грамм алкоголя). Расчет стандартных доз в напитках проводится по формуле:
Объем бутылки (л)?% спирта по объему (мл/100мл)?0,789=количество стандартных напитков [2].
В США под стандартной дозой (1 дринк) обычно понимают 14 г алкоголя (этанола) [1]. В некоторых исследованиях установлено, что такие алкогольные напитки, как пиво или ликер, более тесно взаимосвязаны с повышенным артериальным давлением (АД) по сравнению с такими типами алкогольных напитков, как, например, вино [3]. Однако если суммировать все работы, то становится очевидным, что уровень АД зависит прежде всего от количества употребляемого алкоголя, а не от типа употребляемого алкогольного напитка [1]. Недавнее перекрестное исследование здоровых мужчин выявило одинаковый подъем систолического АД в ранние утренние часы и частоты сердечных сокращений (ЧСС) после 4-х нед употребления как пива, так и красного вина (40 г этанола в/д) по сравнению с контрольным периодом воздержания от употребления спиртных напитков [4].
Эпидемиологические исследования
Существует тесная взаимосвязь между количеством потребляемого алкоголя и АД. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, продемонстрировали связь прогрессирующего увеличения АД или более высокой распространенности АГ с повышением количества потребляемого алкоголя [5,6]. Количество потребляемого алкоголя также является предиктором повышения АД и развития АГ в будущем [5,6].
Результаты эпидемиологических исследований можно суммировать в виде следующей закономерности: употребление более 2-х доз алкоголя в/д обуславливает более высокое АД. Эта взаимосвязь обычно сохраняется даже после поправок на другие факторы риска, такие как возраст, вес (или индекс массы тела), потребление натрия и калия, курение и уровень образования [1,5,6]. Выявлено, что алкоголь повышает АД у лиц любой расы [7]. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Community) было установлено, что среди лиц, употребляющих >30 г алкоголя в/д, один из пяти случаев АГ обусловлен злоупотреблением алкоголя [8].
Иногда обнаруживается так называемая J-образная кривая, когда самые низкие уровни АД фиксируют у лиц с низким потреблением алкоголя (1-2 дринка в/д) по сравнению с теми, кто совсем не употребляет алкоголь и теми, кто употребляет алкоголь в количестве 3-х и более дринков в/д. Однако, в большинстве случаев различия в уровне АД между непьющими и употребляющими алкоголь в низких дозах (1-2 дринка в/д) не являются статистически достоверными [1,7].
Имеются данные и о взаимосвязи количества потребляемого алкоголя в нед и уровне АД. Так, было продемонстрировано, что потребление алкоголя >210 г/нед. является независимым фактором риска АГ в североамериканской популяции [9].
Паттерны употребления алкоголя и уровень артериального давления
Соответствующие исследования, где изучалась возможная взаимосвязь между паттернами употребления алкоголя и уровнем АД, продемонстрировали, что острое повышение АД может быть результатом абстинентного синдрома, особенно у пьющих эпизодически и преимущественно в конце нед [1,10]. Напротив, у злоупотребляющих алкоголем и у больных алкоголизмом имеет место стабильная А Г, повышение АД сохраняется даже после того, как такой пациент прекращает пить, то есть в период абстиненции [1,9]. Есть данные, что употребление алкоголя с пищей вызывает менее выраженный подъем АД, по сравнению с ситуацией, когда алкоголь употребляют без закуски [1,10].
Механизмы прессорных эффектов алкоголя
Немедленный эффект употребления алкоголя – это вазодилятация в ряде сосудистых бассейнов. Постоянный прием алкоголя приводит к более высоким уровням АД, которые являются следствием кратковременных подъемов АД. Уровни АД обычно лучше коррелируют с суммарным количеством алкоголя, принятого в предшествующие 24 часа. Уровни АД снижаются в течение часов или дней после полного прекращения или уменьшения количества принимаемого алкоголя. Механизмы прессорного действия алкоголя точно не установлены. Обсуждается несколько механизмов, объясняющих взаимосвязь между употреблением алкоголя и повышением АД [1,4, 6, 7]: - Нейро-гуморальные (симпатоадреналовая система, эндотелий, ренин-ангиотензин-альдостеро-новая система, инсулин/инсулинрезистентность, кортикотропин/кортизол); - Ингибирование сосудорасширяющих факторов (оксид азота); - Электролитные нарушения (кальций, магний). Повышение содержания кальция или других электролитов в гладких мышцах сосудов.
Алкоголь и эффективность антигипертензивных медикаментов
Употребление алкоголя ассоциируется со снижением эффективности медикаментозной антигипертензивной терапии, однако механизмы этого явления остаются неизвестными [11, 12]. Частично это может быть связано со снижением приверженности к лечению у данной катергории лиц, однако нельзя исключить и истинного взаимодействия алкоголя и АД-снижаю-щих медикаментов [11, 12].
Эффект уменьшения потребления алкоголя на уровень артериального давления
Большинство рандомизированных контролируемых исследований выявили достоверное снижение систолического и/или диастолического АД при уменьшении потребления алкоголя. Результаты этих исследований были суммированы в 2001 г. в мета-анализ (15 исследований; n=2 234) [13]. Снижение потребления алкоголя привело к достоверному снижению средних значений [95% доверительный интервал, ДИ] систолического и диастолического АД (на 3,3 [2,5-4,1] и 2 [1,5-2,6] мм рт. ст., соответственно). Выявлена корреляционная зависимость между снижением количества потребляемого алкоголя и средними значениями снижения АД, что позволяет говорить о дозозависимом влиянии ограничения потребления алкоголя на уровень АД [13].
Эффект влияния ограничения потребляемого количества алкоголя на АД был более выражен у лиц с более высоким исходным уровнем АД. Однако у этого мета-анализа есть ряд ограничений. Так, в большинстве исследований, вошедших в него, участвовало небольшое количество пациентов, период наблюдения был коротким. Наконец, все исследования не были специально спланированы именно на оценку эффективности ограничения потребления алкоголя в отношении снижения АД. Тем не менее, результаты цитируемого мета-анализа совпадают с результатами эпидемиологических исследований. Авторы мета-анализа заключают, что «ограничение употребления алкоголя должно быть рекомендовано в качестве важного компонента изменения образа жизни для профилактики и лечения АГ у лиц, избыточно потребляющих алкоголь» [13].
Самое крупное и продолжительное из рандомизированных исследований – это исследование PATHS (the Prevention and Treatment of Hypertension Study) [14]. Это исследование было инициировано National Institutes of Health-Veterans Affairs. Была предпринята попытка изучить взаимосвязь между снижением употребление алкоголя на период как минимум 6 мес и снижением АД (первичная цель). В нем приняло участие 641 пациентов, «умеренно» или «сильно» пьющих, с диастолическим АД 80-99 мм рт.ст. в момент включения в исследование. Исключали больных алкоголизмом, с наличием серьезных сердечно-сосудистых и психиатрических расстройств. Различия в количестве употребляемого алкоголя между рандомизированными группами были высоко достоверны в течение всего периода наблюдения (>3 мес и до 24 мес) – 1,3 «дринка» в/д. Изначально было запланировано, что различие по количеству употребляемого алкоголя между группами составит 2 «дринка», однако снижение потребления алкоголя в контрольной группе было больше, чем планировалось первоначально. Различия в уровне АД составили 0,9/-0,6 мм рт.ст. (соответственно, для систолического и диастолического АД). Эти различия не были статистически достоверны [14]. Тем не менее, результаты РATHS cовпадают с ранее полученными данными о том, что уменьшение потребления алкоголя на 1 «дринк» в/д приводит к снижению АД на 1 мм рт.ст. (эти данные были получены в контролируемых исследованиях, где между группами наблюдалась большая разница по количеству употребляемого алкоголя). В большинстве других контролируемых исследованиях исходные значения АД были выше, и разница между группами по количеству употребляемого алкоголя была больше, чем в PATHS.
Серия исследования из Perth, Австралия, в которых участвовали больные как с А Г, так и лица с нормальным АД, наверно, можно считать лучшими по изучению взаимосвязи между изменениями в режиме употребления алкогольных напитков и снижения АД [1]. Обычно в эти исследования включали мужчин среднего возраста, злоупотребляющих алкоголем, и рандомизировали их на 2 группы. Пациенты в первой группе продолжали употреблять алкоголь, обычно это было пиво, в том же режиме пациенты второй группы переходили на употребление слабоалкогольного пива. Большинство исследований из этой серии имели перекрестный дизайн.
Различия в количестве доз алкоголя между рандомизированными группами в среднем составляло от 3-х до 4-х, а снижение АД – 3,8-5,4/1,4-3,3 мм рт. ст. При этом большинство участников этих исследований не были гипертониками, либо имели нормальное АД на фоне ан-тигипертензивной терапии. В двух исследованиях из этой серии снижение употребления алкоголя на 3 дринка в/д привело к снижению АД на 4,4/2,2 мм рт.ст.
Таким образом, если суммировать результаты всех исследований, то можно сделать вывод о том, что снижение употребления алкоголя на 1 стандартную дозу (1 «дринк») в/д приводит к снижению АД на 1 мм рт.ст.
К сожалению, отсутствуют специально спланированные исследования, в которых изучалось бы влияние ограничения количества употребляемого алкоголя на «жесткие» конечные точки (инсульты, инфаркты миокарда).
В июне 2013 года были опубликованы новые европейские рекомендации по диагностике и лечению АГ [15]. В них четко прописано, что мужчинам с А Г, употребляющим алкоголь, следует рекомендовать ограничить его прием до 20-30 г в сут (по этанолу), а женщинам с АГ – до 10-20 г в сут. Суммарное потребление алкоголя в нед не должно превышать 140 г у мужчин и 80 г у женщин.
Таким образом, имеется линейная связь между количеством употребляемого алкоголя и уровнем АД. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что уровень АД и риск развития АГ в большей степени коррелируют с количеством употребляемого алкоголя в/д и в нед, а не с типом алкогольного напитка и паттерном потребления алкоголя. Избыточное употребление алкоголя обуславливает также снижение эффективности антигипертензивных препаратов. Однако патогенетические аспекты этих взаимосвязей точно не установлены и нуждаются в дальнейшем изучении. Уменьшение количества употребляемого алкоголя приводит к снижению АД. Верхний предел допустимого употребления алкоголя составляет 30 г в сут и 140 г в нед для мужчин, 20 г в сут и 80 г в нед – у женщин.
До последнего времени медикаментозная терапия, направленная на снижение потребления алкоголя, особенно у лиц, избыточно употребляющих алкоголь, но без хронического алкоголизма, была представлена единичными препаратами, эффективность которых вызывала много вопросов. В связи с этим появление в Европе нового препарата Селинкро (налмефен) представляет особый интерес. Селинкро (налмефен) – модулятор опиоидной системы, антагонист мю- и дельта-опиатных рецепторов и частичный агонист каппа- опиатных рецепторов [16]. Препарат модулирует функцию кортико-мезолимбической системы, что приводит к уменьшению подкрепляющих эффектов алкоголя, что помогает пациенту снизить его потребление. Имеется ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что прием препарата позволяет сократить количество дней злоупотребления алкоголем (англ. heavy drinking days) и средний объем потребления чистого алкоголя в/д [16-18]. Применение налмефена может быть одним из компонентов лечения пациентов с А Г, избыточно потребляющих алкоголь.
Заключение
В заключение, необходимо отметить, что данные статистики со всей очевидностью указывают на крайне высокую распространенность в России как злоупотребления алкоголем, так и соматической патологии и смертности, связанной с этим злоупотреблением. Число больных алкоголизмом и алкогольными психозами в России, зарегистрированных наркологической службой в 2012 г., составило 1922 836 человек [19]. Еще 435617 пациентов обратились за наркологической помощью из-за употреблением алкоголя с вредными последствиями (в соответствии с МКБ-10). Таким образом, суммарное число больных алкогольными расстройствами в 2012 г. составило 2358453 человек.
Общий показатель распространенности алкогольных расстройств остается высоким – 1648,6 на 100 тыс. населения, или 1,6% населения страны [19]. В силу так называемой стигматизации соматические больные сами крайне редко обращаются к наркологам и, как следствие, не получают необходимой поддержки и лечения. Учитывая сложившуюся ситуацию, можно констатировать, что подключение врачей общей практики, а также различных специалистов-ненаркологов (после соответствующего дополнительного обучения) к скринингу и терапии пациентов будет способствовать своевременной и ранней диагностике алкогольных проблем в соматической медицине, поможет более широкому внедрению современных методов лечения, что в конечном итоге должно привести к более эффективной терапии многих соматических заболеваний, снижению заболеваемости алкоголизмом и смертности.
Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Сведения об авторах:
Остроумова Ольга Дмитриевна – д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ им. А.И.Евдокимова; профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Саперова Екатерина Владимировна – аспирант кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ им. А.И.Евдокимова