Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему: Сравнительная клинико-функциональная оценка методов прямой реставрации зубов
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная клинико-функциональная оценка методов прямой реставрации зубов
На правах рукописи
Еремин Илья Викторович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ПРЯМОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
кандидат медицинских наук, доцент
«ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава»
Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_часов
на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26) и на сайте \vYvw.psma ги с авторефератом.
Автореферат разослан «_»_2008 г.
Леонова Людмила Евгеньевна
Рединоеа Татьяна Львовна Сочнева Татьяна Фаизовна
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе имеется значительный объем информации о применении светокомпозитных материалов для пломбирования кариозных дефектов зубов. Современные принципы и методы работы со светокомпозитами были сформулированы в последние десятилетия (Adamez R.G, 2008;Хаустова Е.А., 1999; Макеева И.М. с соавт, 2000; Радлинский C.B., 2006; Иоффе Е., 2006).
Несмотря на широкое внедрение в стоматологическую практику новых материалов и методов лечения зубов, пораженных кариесом, проблема эстетической реставрации моляров и премоляров остаётся актуальной Препарирование и пломбирование апрокснмальных полостей представляет сложность и даёт наибольшее число осложнений (Hunt P.R., 1990; Боровский Е.В., 2001; Макеева И.М. с соавт., 2000; Салова И.В., 2003).
Для восстановления разрушенных коронок зубов жевательной группы применяются как прямые, так и непрямые методы реставрации.
Благодаря разработке современных светокомпозитов и достижению их реальной адгезии к зубным тканям посредством многоцелевых и самопротравливающих адгезивных систем появилась возможность адекватного и эффективного пломбирования кариозных полостей боковых зубов (Уголева С., 1998; Jedynakiewicz N, Martin N., 2001; Радлинский C.B., 2004; Новиков В.С, 2006).
В последние годы для повышения качества прямой реставрации зубов жевательной группы предложены тайге методы как «сэндвич-техника», «слоеная реставрация», использование конденсируемых и универсальных композитов с адаптивным слоем в технике тотального бондинга. Однако, в доступной литературе нет сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов их применения (Peters М.С., McLean ME., 2001; Радлинский C.B., 2004; Николаев А.И, 2006).
Существует также проблема комплексного планирования и оценки результатов реставрации, так как наряду с данными клинического обследования необходимо учитывать биомеханические показатели, а именно величины сжимающих и растягивающих напряжений, возникающих в зубе, восстановленном светокомпозитами.
Цель работы: клинико-электрометрическое и биомеханическое исследование эффективности вариантов прямой реставрации твердых тканей зубов жевательной группы светокомпозитными материалами.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить напряженно-деформированное состояние в коронке интактного первого нижнего моляра, представленного в виде конечно-элементной модели как биомеханической конструкции.
2. Провести сравнительный биомеханический анализ вариантов реставрации дефектов коронки моляра, восстановленного различивши светокомпозит-ными материалами.
3. Дать сравнительную клиническую оценку эффективности методов прямой реставрации боковых зубов светокомпозитными материалами в ближайшие и отдалённые сроки.
4. На основании электрометрических исследований изучить герметичность различных методов реставраций боковых зубов, выполненных светокомпозитными материалами.
Научная новизна. Впервые биомеханические исследования позволили определить уровень напряженно-деформированного состояния в коронке моляра при использовании реставрационных материалов: универсального нанокомпозита «Сегат X» и пакуемого композита «(^шХШ» в кариозных полостях I и II класса по Блэку.
Впервые проведена сравнительная клинико-электрометрическая оценка качества прямой реставрации моляров и премоляров, выполненной с помощью светокомпозиционных материалов «Сегат X» и «СНнХШ» и современных методов пломбирования кариозных полостей I и II класса с различной степенью потери твёрдых тканей коронки.
Впервые на основании комплексных клинико-функциональных исследований выявлены рациональные конструкции прямой реставрации зубов жевательной группы, позволяющие получить наилучшие результаты в отдалённые сроки.
Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований относятся непосредственно к практической стоматологии и свидетельствуют о возможности повышения качества реставрации жевательных зубов
Разработанный «Метод конечно-элементного моделирования для оценки различных способов прямой реставрации зубов жевательной группы све-токомпозитами» позволил провести объективную оценку функциональных характеристик реставраций первого нижнего моляра, выполненных из свето-композитов «Сегат X», «С)шХШ», «Х-По\\» и компомера «БугасЬ> (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200800004 от 16.01.2008).
На основании результатов биомеханических исследований обоснована целесообразность использования методов прямой реставрации дефектов I и II класса по Блэку светокомпозитными материалами.
При сравнительной клинической и электрометрической оценке качества пломбирования зубов жевательной группы доказана эффективность использования пакуемого светокомпозита «ОшХШ» с самопротравливающей адге-
зивнои системой «Xcno-III» и универсального светоко миозита «Ceram X» с адаптивным слоем «X-flow» в технике тотального бондинга в сочетании с адгезивной системой «Prime&Bond».
Положении, выносимые на защиту:
1. Метод конечно-элементного моделирования позволяет обосновать выбор метода прямой реставрации зубов жевательной группы.
2. На основании сравнительной клинико-элсктрометрической оценки качества пломбирования боковых зубов светокомпозитными материалами определены оптимальные конструкции прямой реставрации.
Внедрение в практику. Данные исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения стоматологической клиники ГОУ ВПО 111 МА им. ак Е.А.Вагнера Росздрава. Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 - в рекомендованных ВАК изданиях. Получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Использование метода конечно-элементного моделирования для оценки различных способов прямой реставрации зубов жевательной группы светокомпозитами» (№73200800004 от 16 01.2008).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VI Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала Новейшие техно-лопш в стоматологии.» (Пермь, 2007); на международной выставке «Медицина и здоровье» (Пермь, 2007); научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь, 2007,2008).
Ход выполнения диссертационной работы обсуждался на заседаниях кафедры стоматологии ФПК и ППС. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного Совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е А.Вагнера Росздрава 25 июня 2008г.
Личный вклад автора в выполнение работы. Все клиннко-рентгенологические, электрометрические, биомеханические и статистические исследования выполнены лично автором. Лечение больных проводили на базе кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им ак. Е.АВагнера Росздрава и в МУЗ «ГСП №2» г.Перми. Биомеханические исследования выполнены на кафедре теоретической механики ПГТУ совместно с доцентом В.Ю. Кирюхиным.
Объем н структура диссертации. Диссертация представлена в виде рукописи объемом 116 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 218 наименований работ, в том числе 161 отечественная и 57 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 31 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 82 пациента (из них 32 женщины и 65 мужчин) в возрасте от 21 года до 55 лет, обратившихся за стоматологической помощью по поводу лечения кариеса зубов.
Для изучения состояния органов полости рта всем больным проведено клиническое стоматологическое обследование и определение индексов' интенсивности кариеса - КПУ (Комитет экспертов ВОЗ, 1962), гигиены полости рта по методу J.C. Green-J.R. Vermillion (1964), гингивита PMA (С. Parma 1960); а также определение концентрации водородных ионов (pH) ротовой жидкости и уровня структурно-функциональной резистентности эмали по методу В.Р. Окушко (1989).
Электрометрические исследования зубов с определением электровозбудимости пульпы (ЭВП) и электропроводности дентина (ЭПД) и твёрдых тканей на границе «зуб-пломба» (ЭП) выполнены с помощью усовершенствованного прибора ЭОМ-3 (Г. А. Павлова, А.Б. Дудин, 1986). Рентгенологическое обследование зубов, проведенное всем пациентам, выполнялось на рент-геноаппарате «Т 2-1» (Россия).
Для биомеханических исследований использован принцип математического моделирования и определения напряженно-деформированного состояния интактного и восстановленного светокомпозигными материалами нижнего первого моляра (метод конечных элементов, О.Зенкевич, 1975).
Все расчеты по анализу напряженного состояния здорового и реставрированного зуба проведены на основе линеаризованной теории упругости (Кирюхин В.Ю. с соавт., 2005, 2007). Были изучены 4 типа конструкции пломб и каррюзные дефекты I и II класса на трёхмерной геометрической модели моляра, построенного в пакете Solid Works (таблица 1).
Биомеханические исследования прочности реставраций выполнены с учетом основных свойств материалов и твердых тканей зуба по показателям предела прочности на растяжение и сжатие и модуля упругости. Также были проведены расчёты на прочность по двум различным критериям: максимальному нормальному напряжению (al) и максимальному касательному напряжению (т max - критерий Треска). Для оценки результатов было выбрано среднее напряжение (а).
Группы биомеханических исследований
в зависимости от типа реставрации_
Первая Вторая Третья Четвертая
базовый слой базовый слой базовый слой
X-flow Dyract X-flow
пломба пломба пломба пломба
Ceram X Ceram X QuiXfil QuiXfil + Ceram X
На основе методов проводимого лечения были сформированы четыре группы наблюдения, выполнена реставрация 210 зубов жевательной группы. Пациенты в исследуемых группах были сопоставимы по полу, возрасту, стоматологическому статусу и клиническим проявлениям патологии зубов (таблица 2).
Первую группу составили 20 больных (средний возраст 32,06±9,20 лет), из них 12 мужчин н 8 женщин. В данной группе кариозные дефекты твердых тканей зубов устранены с помощью классического метода пломбирования универсальным композитом светового отверждения «Сегшп X» в технике «тотального бондинга» с использованием адаптивного слоя композита повышенной текучести «Х-По\\».
Во вторую группу входил 21 пациент (средний возраст 31,26±8,8б лет), из них 13 мужчин и 9 женщин. Реставрацию зубов жевательной группы проводили с помощью метода «Сэндвич», используя компомер «Бугае!» и композит «Сегшп X».
В третьей группе у 22 больных (средний возраст 33,62±8,67 лет), из них 14 мужчин и 8 женщин, кариозные полости боковых зубов были запломбированы конденсируемым светокомпозитом «С>шХШ», разработанным специально для реставрации моляров и премоляров, в сочетании с самопротравливающей адгезивной системой «Хепо III».
В четвертой группе у 19 пациентов (средний возраст 32,5±9,11 лет), из них 11 мужчин и 7 женщин, пломбирование кариозных дефектов моляров и премоляров выполнено по методу «слоеной реставрации» светокомпозитны-ми материалами «Х-По\у», «СНпХШ», «Сегат X».
Объем клинических наблюдений_
Группы наблюдения Кол-во больных 1 класс II класс Всего пломб
моляры премоляры моляры премоляры
Первая группа Традиционная реставрация (Х-Поуу, Сегат X) 20 9 10 15 16 50
Вторая группа Сэндвич-техника (Эугай, Сегат X) 21 19 7 13 15 54
Третья группа Конденсируемый композит ОшХШ 22 8 9 27 13 57
Четвертая группа Слоеная реставрация (Х-Ло\п/,С!и|ХП1, Сегат X) 19 11 9 17 12 49
Всего 82 47 35 72 56 210
При реставрации боковых зубов во всех группах наблюдения, кроме третьей, была использована адгезивная система «Prime&Bond».
Выбор данных материалов фирмы «Dentsply» был обусловлен хорошими эстетическими и функциональными характеристиками и рекомендациями к применению. Во время работы с композитом «Ceram X duo», была отмечена простота использования, отличные манипуляционные свойства, понятная и легко воспроизводимая система создания цветовой структуры зуба. Очень удобен в применении самопротравливающий адгезив «Xeno III», особенно в условиях, вызывающих затруднения для определения влажности дентина. Особо можно отметить экономию рабочего времени при применении композита «QuiXfil» в сочетании с адгезивом «Xeno III».
Клиническая оценка всех реставращш проведена в сроки 3 и 6 месяцев, 1 и 2 года с помощью международной оценочной системы по критериям G. Ruge (1980), которые характеризуют поверхность, цвет, анатомическую форму и краевую целостность реставрации.
Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Statistics for Windows 5.0. и «Биостатистика». Для определения достоверности результатов исследования применяли параметрический t критерий Стьюдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Различия считали значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведено клинико-электрометрическое обследование и лечение 82 пациентов с кариозными дефектами коронки 210 зубов жевательной группы. В большинстве случаев проведено лечение моляров - 56,6% и в 43,4% наблюдений - премоляров (рис.1). В 39,1 % случаев локализация кариозной полости соответствовала I классу, а в 60,9% наблюдений были поражены контактные поверхности зубов, из них в 10% случаев - одновременно медиальные, окклюзионные и дистальные поверхности (МОД). В 79,5 % случаев установлен кариес дентина, в остальных наблюдениях - осложненный кариес. В 39,5% наблюдений кариозные полости были расположены в плащевом дентине, в 40% случаев - в средних слоях дентина моляров и премоляров, все зубы были лечеными ранее. Кариес имел преимущественно хроническое течение (95,7%).
При электрометрических исследованиях зубов в группах наблюдения установили, что при среднем кариесе порог электровозбудимости пульпы (ЭВП) колебался от 2 до 14мкА, а средняя величина показателя ЭВП до лечения была равна 6,57 ± 0,51мкА. При глубоком кариесе зубов значения показателя ЭВП варьировали от 4 до 22мкА, средний показатель ЭВП составил 12,83 ±1,14мкА.
□ Верхние моляры □ Нижние моляры
□ Верхние премоляры О Нижние премолярь Рис. 1. Распределение пораженных зубов по групповой принадлежности
В 84.1% случаев выполнена реставрация моляров и премоляров со степенью потери тканей (СПТ) коронки не более 1/5 её объёма. В 15,9% наблюдений величина кариозного дефекта составляла 1/3 объёма коронки.
В результате клинического обследования определено, что средняя величина индекса КПУ в четырёх группах наблюдения не имела достоверных различий и составила 15.6 ± 2,21; 15,3 ± 1,02; 15,5 ± 3,21; 15,7±3,13, соответственно. В структуре индекса КПУ преобладал компонент "П", отражающий эффективность лечебной работы и уровень санитарно-гигиенической грамотности пациентов.
Уровень гигиены полости рта у пациентов во всех группах оценён как «хороший», средняя величина индекса OHI-S не имела достоверных различий. В группах наблюдения отмечено умеренное снижение структурно-функциональной кислотоустойчивое™ эмали зубов и некоторое уменьшение величины водородного потенциала смешанной слюны у всех пациентов (таблица 3).
Показатели местных факторов риска в группах наблюдения
Показатель Группы наблюдения
1 п = 20 2 п = 21 3 п= 22 4 п= 19
OHI-S 0,62 ± 0,09 0,59 ±0,12 0,6 ± 0,13 0,58 ± 0,08
ТЭР 5,7 ± 0,42 5,9 ± 0,39 6,3 ± 0,51 6,4 ± 0,43
рн 6,4 ± 0,19 6,3 + 0,14 6,4 ± 0,09 6,3 ± 0,11
* - различия показателей в группах
У пациентов в группах наблюдения установлено хроническое катаральное воспаление десны, локализованное преимущественно в области жевательных зубов с апроксимальными кариозными полостями или некачественными пломбами и в области резцов. Легкая степень тяжести гингивита (РМА = 16,3 ± 0,96) диагностирована в 46%, средняя степень (РМА = 25,9 ± 1,72) -в 23.5% случаев.
Проведенные биомеханические исследования позволили определить уровень напряженно-деформированного состояния в тканях коронки интакт-ного моляра и запломбированного различными способами светокомпозитны-ми материалами. Максимальные напряжения в здоровом зубе отмечены по эмалево-дентинной границе в области фиссур и контактного пункта, их уровень незначительно отличается в реставрированном моляре.
Использование различных материалов при реставрации дефектов I и II класса количественно влияет на напряжённое состояние коронки моляра. Однако, в целом наблюдаются хорошие прочностные характеристики во всех группах наблюдения.
Показатель максимальных средних напряжений, возникающих в пломбе при различных способах восстановления кариозных полостей при вертикальной и горизонтальной нагрузках представлен на рис.2, 3.
Рис.2. Максимальное среднее напряжение в пломбе при вертикальном нагружении первого моляра
□ Группа 3 В Группа 4
Рис.3. Максимальное среднее напряжение в пломбе при горизонтальном нагружении первого моляра
Наименьшее среднее напряжете в рамках каждого класса наблюдалось в группе, где использовался пакуемый композит «ОшХШ».
В полостях I класса при вертикальном нагружешш максимальные напряжения практически равны во всех группах Наибольшее среднее напряжение для каждого класса наблюдалось в четвертой группе при вертикальном и во второй группе - при горизонтальном иагружении
При реставрации полостей I класса максимальное среднее напряжение при горизонтальном нагружешш выше, чем при вертикальном на 39,2% в первой группе наблюдения, на 105,7% - во второй группе и на 19,1%
и 19,5% - в третьей и четвертой группах соответственно Для полостей II класса максимальное среднее напряжение при вертикальном нагружешш превосходит аналогичные напряжения, возникающие при горизонтальной нагрузке на 33,7% в первой группе, на 9,4% - во второй группе и на 24,7% и 55,5% - в третьей и четвертой группах соответственно
При изучении однородности распределения напряжений по всему объему реставраций отмечено равномерное распределение исследуемых напряжении во всех группах и обоих классах
Исключение здесь представляет вторая группа, в которой использован в качестве подкладки материал «Dyract» имеющий высокие упругие характеристики. Неоднородности в распределении напряжений наблюдаются преимущественно на границе реставраций с тканями зуба, особенно в области контактной и жевательной поверхностей
На основании биомеханических исследований следует отдать предпочтение пломбе из пакуемого композита «QuiXfil» с высоким модулем упругости в рамках каждого класса Поскольку надежность всей конструкции пломбы определяется техническими характеристиками наименее устойчивого элемента, однородная пломба из «QuiXfil» будет иметь заведомо больший запас прочности, причем распределенный более равномерно как по объему, так и по поверхностям В двух-и трехкомпонентных пломбах более тонкие слои пломбировочного материала менее прочны, при этом важно обеспечить качественную укладку всех материалов, не допуская отклонений от технологии пломбирования
Таким образом, проведенные исследования позволяют говорить о достаточной надежности любого из исследованных вариантов реставрации Наиболее предпочтительна реставрация моляра конденсируемым композитом «QuiXfil» в силу большей прочности и простоты выполнения.
Однако достоинства каждой конструкции можно достоверно оценить только с помощью объективного клинического обследования у пациентов в группах наблюдения в ближайшие и отдаленные сроки после реставрации
Комплексное изучение качества 210 реставраций проведено с помощью клинических критериев G Ruge и электрометрического метода в сроки. 3 и 6 месяцев, 1 и 2 года Согласно оценочной системе реставрации подразделяют на удовлетворительные и неприемлемые Среди удовлетворительных выделяют находящиеся в пределах понятия «превосходно» (название «Romeo», код R), что предполагает их длительное полноценное состояние, и в пределах понятия «приемлемо» (название «Sierra», код S), проявляющие одно или более качеств, не соответствующих идеальным. Для пломб, которые признаются «неприемлемыми», также выделено две категории. Первая включает реставрации, которые должны быть заменены из профилактических соображений (название «Tango», код Т) Вторая
обозначает пломбы, которые следует заменить немедленно, так как разрушение зуба уже имеет место (название «Victor», код V). Критерии включают 38 кодов, которые отражают все нюансы в состоянии реставраций
Реставрацию кариозных дефектов зубов проводили при степени потери твердых тканей (СПТ) не более трети объёма коронки, учитывая ограничения к использованию светокомпозитных материалов для пломбирования кариозных полостей, расположенных на окклюзионных и апроксимальных поверхностях
Через 3 месяца при клиническом осмотре реставраций от 91,8% до 98,2% пломб в группах были оценены как «превосходные» Сравнительная оценка качества реставраций показала, что через 3 месяца состояшге пломб практически соответствовало исходному Лишь в единичных случаях были обнаружены дефекты пломб в виде выемок на границе с твердыми тканями преимущественно на окк-люзионной поверхности - код SCR. Достоверных различий при оценке качества реставраций по клиническим критериям в группах наблюдения в зависимости от степени потери тканей и локализации кариозной полости не установлено
Через 6 месяцев в группах наблюдения большинство реставраций находились в полноценном состоянии В то же время в третьей группе число пломб «QuiXfil», получивших общую оценку «превосходно», было достоверно больше. По критерию краевой целостности реставрации «QuiXfil» в 94,6% случаев были отнесены к категории «превосходно» (Рис 4).
Во всех группах отмечено появление отдельных реставраций с оценкой «приемлемо», которые имели визуально определяемую выемку по краю, не доходящую до дентина - код SCR, но дефекты пломб в виде мелкой выемки по краю были незначительными и не нуждались в переделке Анализ динамической оценки качества пломб в зависимости от локализации кариозной полости не выявил существенных отличий в группах сравнения По клиническим критериям «анатомическая форма», «поверхность и цвет» все пломбы во всех четырех группах были оценены как «превосходные».
100% 80% 60% 40% 20% 0%
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
□ Превосходно □ Приемлемо □ Неприемлемо
Рис. 4. Общая оценка качества реставраций по критериям Ruge в группах наблюдения через 6 месяцев
Данные клинических результатов были подтверждены электромечрическими исследованиями. Изучение электропроводности на границе «пломба-зуб» демонстрировало полную и хорошую герметичность реставраций (таблица 5).
Через 3 месяца различий величины краевой электропроводности в группах наблюдения не выявлено. Через 6 месяцев величины средних показателей краевой ЭП в группах наблюдения существенно не изменились. Индивидуальные показатели ЭП варьировали от 0 до 2мкА со средними величинами, не превышающими значений, соответствующих хорошему качеству краевою прилегания пломб.
Таким образом, результаты пломбирования кариозных полостей моляров и премоляров в сроки 3 и 6 месяцев свидетельствовали об эффективности проведённого лечения во всех группах.
Через 1 год при обследовании пациенты не предъявляли жалоб. Показатели уровня гигиены полости рта и состояния тканей пародонта не имели тенденции к ухудшению. В группах при изучении реставраций с локализацией I и II класса и различным типом СПТ общая оценка «превосходно» присвоена в большинстве наблюдений, но достоверно лучшие результаты были получены в третьей группе при использовании конденсируемого композита «QuiXfil» и самопротравливающей адгезивной системы «Xeno III» (Рис. 5).
80% j 60% 40% 20% 0%
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
□ Превосходно □ Приемлемо □ Неприемлемо
Рис.5. Общая оценка качества реставраций по критериям Ruge в группах наблюдения через 1 год
Так, оценка «превосходно» была получена для реставраций «ОшХЫ» с различным типом СПТ в 92,8% наблюдений и разной локализацией полостей в 90,2% случаев. Оценку «приемлемо» получили только 7,1 % и 9,8% реставраций, что было в среднем в 1,5 раза меньше, чем в остальных группах, а пломб, относящихся к категории «неприемлемо», не выявлено.
Оценка качества реставрации в зависимости от локализации полостей через 1 год
Клинические Кл по 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
критерии Блэку п прев прием неприем. п прев. прием неприем п прев прием неприем п прев прием. неприем
л I 12 91,70 8,30 25 88,00 12,00 - 27 92,60 7,40 13 76,90 15,40 7,10
С5 О 00 X <9 & а о II 34 88,24 11,76 28 85,70 10,70 3,60 27 83,90 11,10 23 78,26 13,04 8,70
Щ МОД 4 75,00 25,00 в 66,80 16,60 16,60 7 85,70 14,30 4 50,00 50,00 •
Всего п 50 88,00 12,00 - 59 84,90 11,70 3,40 61 90,17 9,83 - 40 75,00 17,50 7,50
л ь 1 12 100,00 - - 25 96,00 4,00 27 100,00 - - 13 100,00 - -
Поверхно и цвет II 34 100,00 - - 28 96,40 3,60 27 100,00 - - 23 100,00 - •
мод 4 100,00 - - 6 83,40 16,60 7 100,00 - - 4 100,00 -
Всего п 50 100,00 - - 59 94,30 5,10 61 100,00 - - 40 100,00 - •
Я ьс о 1 12 100,00 - 25 100,00 - - 27 100,00 • 13 100,00 -
омиче форма II 34 100,00 - 23 100,00 - 27 100,00 - - 23 100,00 -
га X < мод 4 100,00 - - 6 100,00 - - 7 100,00 4 100,00
Всего п 50 100,00 59 100,00 - - 61 100,00 - 40 100,со -
Общая оценка 50 88,00 12,00 - 59 79,70 16,90 3,40 61 90,17 9,83 40 75,00 17,50 7,50
Хорошие результаты лечения также установлены в первой группе при изучении реставраций, выполненных материалом «Ceram X» в технике тотального боидинга с использованием адаптивного слоя «X-flow» Оценка «превосходно» была присвоена реставрациям с различным типом СПТ и разной локализацией в 89,13% и 88% случаев соответственно Оценку «приемлемо» получили 10,8% и 12% аналогичных реставраций и отсутствовали пломбы в категории «неприемлемо»
Во второй и четвертой группах были отмечены положительные результаты реставрации зубов жевательной группы, но количество пломб в категории «превосходно» было достоверно меньше, чем в третьей и первой группах - 81% и 75% случаев (р< 005), а оценка «приемлемо» была поставлена в большем числе наблюдений. Через год пломбы, относящиеся к категории «неприемлемо», определены во второй группе в 2% и 3,4% случаев для реставраций с различным типом СПТ и разной локализацией, а в четвертой группе - 5,4% и 7,5% наблюдений (таблгща 4)
Наряду с этим, во второй и четвертой группах появились реставрации с оценкой «неприемлемо» в категории «краевая целостность» во второй группе определены 2 (3,4%) пломбы, а в четвертой группе - 3 (7,5%) реставрации
Во всех группах состояние реставраций по критериям «поверхность и цвет» и «анатомическая форма» было оценено как «превосходное», за исключением 3 пломб (5,1%) второй группы (код SRO и SMM)
Данные электрометрических наблюдений позволили уточнить клинические результаты и демонстрировали хорошую герметичность реставраций во всех группах Наилучшие достоверные электрометрические показатели отмечены в третьей группе у реставраций «QuiXfil» (таблица 5)
Герметичность реставрации по величине электропроводности (мкА) тканей зуба _
Срок наблюдения Первая группа п = 39 Вторая Группа п = 38 Третья Группа п = 46 Четвертая Группа п = 33
3 месяца 1,32 ±0,15 1,40 + 0,12 1,03 ±0,14 1,32+0,21
6 месяцев 1,39 ±0,20 1,42 ± 0,25 1,10 ± 0,13 1,41 ±0,23
1 год 1,51 ± 0,16 1,56 ± 0,11 1,30 ± 0,21 1,70 ±0,15
2 года * 1,76 ± 0,13 * ** 1,98 + 0,14 * ** 1,61 ±0,11 2,10 + 0,17* **
*- достоверность различий показателей в группах по сравнению с исходными ** - достоверность различий показателей по сравнению с третьей группой по срокам наблюдения
Через 2 года, при обследовании пациентов установлено, что большинство реставраций по всем изученным критериям находились в категории «превосход-
но». Однако, число хороших реставраций уменьшилось в группах за счёт появления новых и наличия значительных нарушений краевого прилегания за счёт про-грессирования мелких дефектов, чаще на границе зуб-пломба.
80,0% 72,0% 60,0% т 40,0% f 20,0% j 0,0% н
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
□ Превосходно □ Приемлемо □ Неприемлемо
Рис.6. Общая оценка качества реставраций по критериям Ruge в группах наблюдения через 2 года
В категориях «краевая целостность», «поверхность и цвет» и «анатомическая форма» были обнаружены отдельные неприемлемые реставрации, что отразилось на общей оценке качества пломб.
Сравнительный анализ состояния реставраций боковых зубов, выполненных различными методами, показал, что при использовании светокомпозита «QuiXfil» для пломбирования кариозных полостей I и II класса моляров и премоляров достоверно большее число реставраций - 85,3% находилось в превосходном состоянии (р< 005). Общая оценка «приемлемо» была поставлена при изучении реставраций с различной локализацией и типом СПТ в 11,4% и 14,3% случаев. В категорию «неприемлемо» были включены только 2 пломбы (3,3%), у которых определялось изменение цвета и обнажение дентина по краю, в связи с чем была необходима коррекция реставрации с профилактической целью (Рис.6).
При сравнении этих результатов с данными других групп, где для пломбирования кариозных полостей боковых зубов был применён светокомпозит «Ceram X» в различных вариантах, было установлено, что имеются достоверные отличия реставраций по клиническим критериям.
Так, по критерию «краевая целостность» определено достоверно большее число полноценных пломб «QuiXfil» и «Ceram X» , выполненных в технике тотального бондинга. Количество «неприемлемых» реставраций существенно увеличилось во второй и четвёртой группах, особенно в полостях II класса, где наблюдали обнажение дентина и изменение цвета по краю реставрации в направлении пульпы (код TREN и TVD). Во второй группе в 2 случаях отмечен рецидив кариеса (код UCAR) и перелом структуры зуба (код VTF) (таблица 6).
Оценка качества реставрации в зависимости от локализации поло стей через 2 года
Клинические Кл по 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа
критерии Блэку п прев. прием неприем п прев прием неприем п прев прием неприем п прев прием неприем
л « Б 1 12 83,34 8,30 8,30 25 84,00 16,00 27 88,90 7,50 3,60 13 76,90 15,40 7,70
(9 О Ю X й> »(0 О О. О II 34 85,29 11,70 2,94 28 82,14 10,71 7,15 27 85,30 11,10 3,60 23 78,26 8,70 13,04
* 5 МОД 4 100 - 6 66,80 16,60 16,60 7 85,70 14,3 4 50 25 25
Всего п 50 84,00 10,00 4,00 59 81,35 13,5 5,15 61 86,93 9,80 3,27 40 75 12,50 12,50
л & ' 12 91,67 8,30 - 25 92,00 8,00 - 27 100 - 13 100 - -
5 ^ я* в.* » О) II 34 94,12 2,94 2,94 28 92,86 7,14 - 27 96,40 3,60 23 95,60 4,40
о с мод 4 75,00 25,00 - 6 83,30 - 16,7 7 100 - 4 100 -
Всего л 50 92,00 6,00 2,00 59 91,50 5,10 1,70 61 98,36 1,64 40 97,50 2,50 -
омическая форма 1 12 100 25 100 - - 27 100 - • 13 84,60 8,70 -
II 34 94,12 5,88 28 96,43 3,57 - 27 100 - - 23 91,30 15,40 -
п X < мод 4 75,00 25,00 - 6 83,30 16,70 - 7 100 - - 4 75 25 -
Всего п 50 94,00 6,00 - 59 96,6 3,40 - 61 100 - 40 87,50 12,50
Общая оценка 50 72,00 22,00 6,00 59 67,80 23,72 6,78 61 85,26 11,4 3,27 40 60 27,5 12,50
По критерию «поверхность и цвет» материал «QuiXfil» демонстрировал достоверно лучший результат: 98,4% пломб (р< 005) обладали гладкой поверхностью и полным совпадением цвета и светопроницаемости с тканями зуба (оценка «Romeo»), «неприемлемых» реставраций не выявлено.
Через 2 года все реставрации из материала «QuiXfil» получили наивысшую оценку по стабильности «анатомической формы». В остальных группах имелись отдельные реставрации с нарушением контура (код SVCO. SOC и SCO) (таблица 6).
Данные электрометрических наблюдений подтвердили результаты клинических исследований. Через 2 года в целом краевая адаптация большинства реставраций во всех группах была хорошая (таблица процент). Средние показатели краевой ЭП у пломб «QuiXfil» были меньше, чем у реставраций «Ceram X» . Хорошая герметичность реставраций установлена у 78.7% пломб «QuiXfil», 68% пломб «Ceram X» в первой группе, в 64,4% и 57,5% случаев во второй и четвёртой группах. По данным электрометрических исследований выраженное нарушение герметичности зарегистрировано только в 3% случаев пломб «QuiXfil» и классической реставрации «Ceram X» , а во второй и четвёртой группах - в 6,8% и 12,5% случаев (Рис.7).
Таким образом, дифференцированный анализ качества реставрации, проведенный в группах, показал, что достоверно лучшие результаты пломбирования полостей I и II класса были получены при использовании конденсируемого композита «QuiXfil» и материала «Ceram X» в технике тотального бондинга.
100% 80% 60% 40% 20% 0%
В хорошая □ удовлетворительная □ неудовлетворительная
Рис.7. Краевая целостность реставраций в группах наблюдения по данным электрометрических исследований
Полученные нами результаты клинических и биомеханических исследований обосновали эффективность использования изученных материалов и методов реставраций для пломбирования полостей I класса по Блэку. При лечении а проксимальных полостей зубов жевательной груп-
I группа II группа III группа IV группа
пы оптимальным вариантом является использование конденсируемых светокомпознтов в сочетании с самопротравливающими адгезнвамн, что позволяет значительно улучшить качество стоматологической помощи.
1.На основе изучения напряженно-деформированного состояния ннтакт-ной коронки моляра с помощью метода конечных элементов определено наибольшее значение показателя максимального среднего напряжения в области фиссур.
2. При сравнительном биомеханическом анализе различных методов реставраций моляра наименьшее среднее напряжение установлено в пломбах из пакуемого композита «ОшХСП» (третья группа). Наибольшее значение напряженно-деформированного состояния возникает в «слоеных» реставрациях при вертикальном нагружешш, а при горизонтальном нагружении - в реставрациях, выполненных в «сэндвич-технике»
3. Математические расчеты с использованием критериев прочности определён достаточный запас прочности всех типов реставрации в полостях I класса по Блэку. В полостях II класса по Блэку необходимый запас прочности определён только у пломб из конденсируемого композита «ОшХШ».
4. При анализе клинических результатов, проведённом в сроки до 2 лет, установлено удовлетворительное качество 96,73% пломб «ОшХГП» (третья группа) и 94.00% пломб «Сегат X» с адаптивным слоем «Х-Яои» (первая группа). Процент «неприемлемых» пломб, выполненных в технике «слоёной реставрации» (четвёртая группа) в 3,8 раз превышал аналогичный показатель в третьей группе наблюдения и в 2,1 раза - в первой группе. Реставрации, изготовленные в «сэндвич-технике» (вторая группа), также уступали по критериям качества первой и третьей группе наблюдения.
5.По данным электрометрических исследований через 2 года во всех группах наблюдения установлена хорошая герметичность большинства реставраций. Значительное нарушение герметичности достоверно реже выявлялось в первой (3%) и третьей (3,27%) группах, во второй группе неудовлетворительное краевое прилегание регистрировалось в 2 раза чаще (6,78%), а в четвертой группе - почти в 4 раза (12,5%).
¡.Предложенный «Метод конечно-элементного моделирования для оценки различных способов прямой реставрации зубов жевательной группы светокомпозитами» можно использовать для объективной оценки и прогноза эффективности различных методов пломбирования зубов.
2. Для профилактики вторичного кариеса следует проводить профилактическую фиссуротомию, так как в области фиссур отмечаются наибольшие значения показателей напряжённо-деформированного состояния.
3. Для пломбирования кариозных полостей I класса по Блэку можно выбирать любую технику применения универсальных и конденсируемых светокомпозитов.
4. Кариозные полости II класса по Блэку рекомендуется пломбировать конденсируемыми светокомпозиционными материалами в сочетании с самопротравливающими адгезивными системами, или универсальными светокомпозитами с адаптивным слоем в технике тотального бондинга.
5. Самопротравливающая адгезивная система «Хепо-Ш» эффективна при использовании в зубах жевательной группы. Определено отсутствие постоперационной чувствительности и хорошая герметичность реставраций в отдалённые сроки наблюдения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1 .Еремин И.В. Результаты прямой эстетической реставрации зубов жевательной группы/ И.В. Еремин, Л.Е. Леонова, ГА. Павлова// Пермский медицинский журнал. - т. 23,- №6. - Пермь, 2006. - С 113-118.
2. Еремин И.В. Эффективность пломбирования кариозных полостей зубов жевательной группы/ И.В Еремин, Л.Е. Леонова, Г.А. Павлова// Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - М., 2006. - С.236-238.
3.Еремин И.В. Анализ клинической практики пломбирования кариозных полостей боковых зубов/ Еремин И.В., Андрейчикова Л.Ю // - Материалы юбилейной научной сессш! ГОУ ВПО ПГМА. - т. II Клинические науки. - Пермь, 2006. - С.212-213
4. Еремин И.В. Клинико-электрометрическая оценка качества реставраций зубов жевательной группы/ И.В. Еремин, Л.Е. Леонова, ГА. Павлова// Материалы Всероссийского конгресса «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии в стоматологии». - Екатеринбург, 2006. - С. 131-133.
5. Еремин И.В. Реставрация боковых зубов в технике минимально-инвазивного препарирования/ И.В. Еремин// Материалы научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. акЕ АВагаера Росаправа.-Пермь, 2007. - С. 79-81.
6. Еремин И.В. Конечно-элементный анализ способов пломбирования при реставрации дефектов первого моляра /И.В. Еремин, В.Ю.Кирюхин,
A.A. Кичеико, JI.E. Леонова, ГА. ПавловаII Российский журнал биомеха ники - т. 11 - №3.- М ,2007 - С.84-103.
7. Еремин II.B Биомеханический анализ вариантов прямой реставрации первого моляра III В. Еремин, ЛЕ. Леонова, Г.А. Павлова
B.Ю.КирюхинН Материалы XX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматолопи XXI века» - М.,2008 -С 299-302.
Свидетельство на интеллектуальный продукт «Использование метода конечно-элементного моделирования для оценки различных способов прямой реставрации зубов жевательной группы светокомпозитами» (№73200800004 от 16 01 2008). II.В. Еремин, ЛЕ. Леонова, Г.А. Павлова В.Ю.Кирюхин.
Еремин Илья Викторович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ПРЯМОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 13.09.2008. Формат 60x90/16.
Набор компьютерный. Усл.печ.л 1,0. _Тираж 100 экз. Заказ №.275635_
ООО «Издательский дом "Пресстайм"» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105