. Часть I. ГЭРБ. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Часть I. ГЭРБ. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Часть I. ГЭРБ. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Рассмотрим вначале некоторые аспекты лечения детей раннего (грудного) возраста, страдающих срыгиванием. У большинства из них диагноз ГЭРБ выглядел бы одиозным, однако, главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался, и необходимо начинать специфическую антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента "созревания" защитного кардиального механизма.

Одним из важнейших компонентов лечения является постуральная терапия - терапия положением. У грудных детей она заключается в кормлении ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

  1. использование в смеси загустителей;
  2. изменение соотношения казеин/сывороточные белки в пользу казеина;
  3. уменьшение содержания жира.

В состав таких смесей, как "Нутрилон" и "Фрисовом", входят неперевариваемые ПС - камедь рожкового дерева, а в состав "Лемолака" и "Энфамила" - перевариваемые ПС (рисовый крахмал).

В большинстве современных смесей для детского питания используется соотношение казеин/сывороточные белки 30 (40)/60 (как и в женском молоке). Такое соотношение представлено в смеси "Фрисовом". В то же время известно, что казеин способствует створаживанию молока, тем самым уменьшая частоту срыгиваний, а также замедляет моторику тонкой кишки. В смесях "Нутрилон АР" и "Энфамил" преобладает именно он.

В "Нутрилоне АР" также снижено содержание жира, что способствует более быстрой эвакуации смеси из желудка (табл. 3).

Таблица 3. Адаптированные антирефлюксные смеси
  • являются лечебными и должны назначаться врачом;
  • требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка(1/2, 1/3 или 1/4),
  • назначаются на ограниченный срок;
  • не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;
  • являются только одним из компонентов лечебных программ.
  1. В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается АР-смесь в количестве 1/2 или 1/4 от объема кормления;
  2. АР-смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.
  3. АР-смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 недель.

Альтернативой использования АР-смесей является возможность в домашних условиях увеличивать плотность любой адаптированной молочной или соевой смеси с помощью специализированных добавок-загустителей, таких как "Сарабел", рисовые хлопья "Семолин", молочный кисель "Ремедиа" и т. д. В отличие от АР-смесей, они способны закреплять стул.

Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

- снизить объем пищи,

При составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве "базисной" диеты следует рекомендовать соответствующие диетические столы: 1-й, 5-й, 4-й.

1. ГЭРБ (ГЭР без эзофагита):

а) антацидная терапия (фосфалюгель, маалокс, альмагель, топалкан и др.);

б) прокинетики (мотилиум, метоклопрамид, и др.).

Пример базисной лечебной программы:

- фосфалюгель, по 1 пакетику 3-4 раза в день, до еды, курс - 2-3 недели;

- мотилиум, 0,25 мг/кг массы тела 3 - 4 раза в день, за 15-20 минут до еды, курс - 2-3 недели. 2. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени):

Пример базисной лечебной программы:

- фосфалюгель, 3-4 недели;

- мотилиум, 3-4 недели.

Нередко целесообразно повторить этот курс через 1 месяц.

В терапевтических "стандартах" регламентируется назначение антисекреторных препаратов - ИПП или Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) при I степени рефлюкс-эзофагита. Мы не считаем подобную рекомендацию обязательной в детской клинической практике.

3. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени):

а) антисекреторные препараты - ИПП или Н2-гистаминоблокаторы;

Пример базисной лечебной программы:

- омепразол (лосек, хелол, гастрозол), 0,5 мг/кг массы тела в сутки (в два приема), с постепенной отменой препарата; рабепразол (париет), 0,5 мг/кг массы тела в сутки (однократно) - 3 недели; фамотидин, 10-20 мг два раза в день, 3 недели с переходом на поддерживающий курс;

- мотилиум, 3-4 недели (повторить курс через 3-4 недели);

- фосфалюгель, 3-4 недели (после отмены антисекреторных препаратов);

В ряде случаев, например, при среднетяжелой форме ГЭРБ, антисекреторные препараты могут назначаться более длительно (до 6 недель), но в половинной суточной дозе, в вечернее время, не позднее 20 часов. Следует помнить о необходимости постепенной отмены препаратов этой группы у детей (желательно под "прикрытием" антацидов). 4. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV стелени):

а) антисекреторные препараты - ИПП;

в) репаранты (сукральфат, вентер, алсукрал и др.).

Пример базисной лечебной программы:

- омепразол, 0,5-1,0 мг/кг массы тела (по 10 мг 2 раза в день, 3 недели) с переходом на поддерживающий курс;

- рабепразол, 0,5-10 мг/кг массы тела (по 10-20 мг 1 раз в день, курс - 3 недели);

- мотилиум, по 5-10 мг 2-4 раза в день, курс - 3-4 недели (повторный курс через две недели);

- вентер, по 1 таблетке (0,5 г) 3-4 раза в день, до еды, курс - 4 недели.

- фосфалюгель, 3-4 недели (после отмены антисекреторных препаратов).

Следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей во избежание феномена "рикошета". Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется либо пролонгированная терапия ИПП в половинной дозе, либо переход на Н2-ГБ (в поддерживающей дозе). Длительность "базисной" и пролонгированной терапии устанавливается индивидуально.

Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексного лечения, учитывающего все звенья патогенеза ГЭРБ.

  1. вазоактивые препараты (кавинтон, винпоцетин, циннаризин и т. д.);
  2. ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут и т. д.);
  3. препараты комплексного действия (инстенон, глицин и т.д.);
  4. седативные препараты растительного происхождения (новопассит, пустырник, валериана и т. д.).

Третий компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на воротниковую зону, "электросон").

При составлении лечебных программ следует учитывать факт возможной колонизации НР у детей. Существующие ныне рекомендации по эрадикации НР не имеют императивного характера, оставляя клиницисту право на собственный подход сообразно ситуации (подробнее об этом см. в разделе, посвященном заболеваниям гастродуоденальной зоны).

В финале обострения или в период ремиссии заболевания возможно назначение фитотерапии или минеральных вод.

Рекомендуется назначение следующих сборов:

Отвар принимать 1 - 2 стакана в день.

2. Ромашка аптечная (цветки) - 5,0г;

календула лекарственная (цветки) - 20,0 г;

мать-и-мачеха (листья) - 20,0 г.

Настой принимать по 1 столовой ложке 3 - 4 раза в день за 15-20 мин до еды.

3. Ромашка аптечная (цветки) - 5,0 г;

зверобой (трава) - 20,0 г;

подорожник большой (листья) - 20,0 г.

Настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т.д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды через трубочку в положении лежа.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: "Дюны" в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.

  1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
  2. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.
  3. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
  4. Сочетание ГЭРБ с "истинной" грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

При обнаружении в пищеводе участков эктопированного эпителия по типу кишечной метаплазии производят лазерную фотовапоризацию или электрокоагуляцию. Заживление в виде отторжения струпа и эпителизации наступает на 10-14-е сутки.

Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не отработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть.

Суть диспансерного наблюдения заключается в достижении стойкой клинико-инструментальной ремиссии и профилактике повторных обострений. Клинико-инструментальная ремиссия достигается при использовании лечебной программы, описанной выше.

Частота проведения курсов противорецидивной терапии аналогична таковой при хроническом гастродуодените (ХГД) или язвенной болезни (ЯБ) и составляет 3 раза в год (октябрь - январь - март).

При стабильной длительной ремиссии предпочтительно назначение фитотерапии, минеральных вод, витаминов. Обьем и продолжительность медикаментозной терапии определяются клинико-эндоскопической характеристикой как основного заболевания, так и сопутствующей патологии. В целом же длительность диспансерного наблюдения за больными с ГЭРБ при отсутствии рецидивов должна составлять не менее 3 лет.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎