Автореферат и диссертация по медицине (14.01.29) на тему: Качество жизни больных на гемодиализе и перитонеальном диализе
Автореферат диссертации по медицине на тему Качество жизни больных на гемодиализе и перитонеальном диализе
Крылова Мария Ивановна
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Ермоленко Валентин Михайлович
Шилов Евгений Михайлович Федосеев Анатолий Николаевич
ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «УУ » срЫмии 2011г. в «/3 » часов на заседании диссертационного совета Д.20Й.040.05 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (119991), г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан йи<л1/\Л 2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Волчкова Елена Васильевна
Общая характеристика работы
Гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки (ТП) являются методами замещения утраченной функции почек. Усовершенствование диализных технологий увеличило на десятилетия продолжительность жизни пациентов, что позволяет не только оценивать их физическое состояние, но и качество жизни (КЖ). Зависимость пациента от аппарата «искусственная почка» и его образ жизни должны учитываться при оценке эффективности лечения, поскольку существует достоверная зависимость между КЖ и выживаемостью пациентов на заместительной почечной терапии (ЗПТ), а сами показатели КЖ обладают независимой прогностической значимостью.
Наиболее частыми психическими расстройствами у больных на диализе являются тревога и депрессия, обусловленные различными стрессогенными факторами - постоянной зависимостью от аппарата «искусственная почка»; затратами времени на проведение диализа, ограничением свободы передвижения и деятельности; строгой диетой и водным режимом; изменением внешности и инвалидизацией.
Важной проблемой, определяющей результаты лечения ГД и ПД, является состояние нутриционного статуса пациента. Частота нутриционных нарушений среди больных, получающих ЗПТ, колеблется от 30 до 80% (Chung S.H., 2003; Toigo G., 2000), приводя к повышению заболеваемости и смертности пациентов и снижая КЖ.
Понятие КЖ включает не только физическую составляющую, но и психологический и социальный компонент. Имеется ряд зарубежных публикаций, посвященных проблемам КЖ больных на диализе. Diaz-Buxo J.A. и (2000) Wasserfallen J-B. (2006) считают, что КЖ у больных на ГД по большинству параметров КЖ выше, чем во время лечения ПД. Gokal R. (1999) и Juergensen Р.Н. (2006) придерживаются противоположной точки .
зрения. Отечественные публикации, посвященной данной проблеме, немногочисленны и также противоречивы (Васильева И.А., 2009; Земченков А.Ю., 2009). Понятие КЖ полностью не оценено с позиции применения различных методов лечения терминальной почечной недостаточности (ТПН).
Комплексная оценка медицинских показателей и сравнение КЖ у больных, находящихся на ГД и ПД. Определение взаимосвязи между КЖ, нарушениями нутриционного статуса, аффективными расстройствами и выживаемостью больных на диализе.
1. Исследовать показатели КЖ, связанные со здоровьем больных терминальной почечной недостаточностью (ТИН), выявить факторы, определяющие КЖ больных на ЗГТГ.
2. Проанализировать показатели КЖ у больных, получающих ГД и ПД, с учетом возраста, коморбидности, нутритивного статуса, наличия аффективных расстройств и влияние этих факторов на выживаемость, а также сравнить КЖ у больных на ПАПД и автоматическом перитонеальном диализе (АПД).
3. Оценить динамику показателей КЖ у больных в зависимости от продолжительности лечения диализом.
4. На основании анализа исследуемых показателей предложить рекомендации по психологическому мониторированию больных на ЗПТ.
Впервые произведена сравнительная оценка КЖ у значительного числа больных диализной популяции на разных видах ЗПТ с учетом коморбидности, нутритивного статуса, наличия аффективных расстройств.
Определена важная роль влияния аффективных расстройств на КЖ больных.
Показано, что использование специфичных опросников и раннее выявление и лечение депрессивной симптоматики положительно сказываются на лечении и прогнозе больных на ЗПТ.
Получены данные о зависимости показателей КЖ от наличия аффективных расстройств и нарушений нутриционного статуса у больных на ЗПТ. Результаты исследования КЖ, а также мониторирование проявлений ранних симптомов тревоги и депрессии, нарушений нутриционного статуса использованы при разработке программ реабилитации больных на лечении различными видами диализа, а также непосредственно перед началом ЗПТ, что позволяет оптимизировать лечение.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с ТИН на ГД и ПД снижено КЖ, что обусловлено непосредственным влиянием заболевания и зависимостью больного от диализного лечения. С началом ЗПТ у больных улучшаются показатели КЖ, связанные с изменениями физического и социального функционирования.
2. Выявлена прямая зависимость показателей КЖ и выживаемости больных на диализе от нутриционных нарушений и наличия аффективных расстройств, что позволяет оценивать и мониторировать состояние больных и на основании выявленных особенностей разработать критерии для подбора индивидуальной психокоррекционной терапии. Полученные данные свидетельствуют о важной роли исследования КЖ с целью успешной реабилитации, улучшения прогноза выживаемости на ЗПТ, уменьшения количества осложнений.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в обследовании и лечении больных, находящихся на лечении гемодиализом и перитонеальным диализом, а также в период подготовки больных к началу диализа в
нефрологическом отделении для больных, находящихся на заместительной почечной терапии ГКБ им. С.П. Боткина.
Основные положения доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа и кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 30 июня 2010г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 225 источников (26 отечественных и 199 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 рисунками и 16 таблицами.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе нефрологического отделения для больных, находящихся на заместительной почечной терапии больницы им. С.П. Боткина г. Москвы. В основу работы положены результаты комплексной оценки КЖ 185 больных с терминальной уремией, находившихся в течение 2007-2009 на лечении программным гемодиализом (ГД) и перитонеальным диализом (ПД).
Процедура ГД больным производилась на аппаратах «Интегра» (фирма «Гамбро») и «SF» (фирма «Фрезениус»), применялся бикарбонатный диализирующий раствор. Все пациенты получали процедуры ГД 3 раза в неделю, длительностью не менее 4 часов. Диализный индекс Kt/V равнялся 1,4 ± 0,2, что соответствует рекомендациям Национального почечного фонда
США (NKF-DOQI). Междиализная прибавка веса составляла 1,5 - 4,0 кг (в среднем 2,1 ± 1,6 кг).
Лечение ПАПД осуществлялось с помощью двухпакетной системы фирмы «Baxter», режим диализа (частота обменов, концентрация глюкозы в диализирующем растворе) определялся на основании клиренса низкомолекулярных веществ, величины АД, состояния гидратации и другим показателям. Kt/V равнялся 2,09 ± 0,7, что соответствует рекомендациям Национального почечного фонда США (NKF-DOQI), Европейским рекомендациям по ПД.
Таким образом, ЗПТ, проводимая у обследованных больных, в целом была адекватной.
ГД лечилось 97 больных (I группа), 56 мужчин и 41 женщина, ПД - 88 (II группа), мужчин 52 и женщин 36. Средний возраст больных на ГД равнялся - 56,3 ± 11г., на ПД - 58,2 ± 13,2г. Длительность лечения ГД и ПД в среднем составила 50,5 ± 6,7 мес. и 29,6 ± 3,9 мес. соответственно.
Наиболее частыми причинами ТПН у больных обеих групп являлись хронический гломерулонефрит и диабет. Максимальный пик развития диабетической нефропатии приходился на срок от 15 до 20 лет течения сахарного диабета как у мужчин (на лечении ГД - 8, на ПД - 10), так и у женщин (на лечении ГД - 14, на ПД - 4). У 86% больных диабетическая нефропатия развилась в исходе сахарного диабета 2 типа. Различия по поликистозу почек, в 2 раза больше на ГД. Остальные причины встречались реже.
За время наблюдения умерло 11 больных. Основное место в структуре летальности занимала сердечно-сосудистая патология. 6 больных (54,5%) умерли от острого нарушения коронарного кровообращения, 3 (27,3%) - от острого нарушения мозгового кровообращения, от перитонита - 1 (9 %), прочих причин - 1 (9%).
С ПД на лечение ГД переведено 6 больных и 1 больной переведен с ПД на ГД вследствие невозможности создания сосудистого доступа. Основными
причинами перевода больных на ГД являлся неадекватный ПД вследствие недостаточности УФ и в 2 случаях рецидивирующий диализный перитонит.
Методы исследования включали стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее определение уровня креатинина, кальция, фосфатов, натрия, калия, общего белка, альбумина, С-реактивного белка, паратиреоидного гормона, а также концентрацию гемоглобина и трансферрина.
Использованы следующие опросники:
Специальный опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™), доступный на сайте правообладателя Калифорнийского университета Лос-Анджелеса. Русская версия валидизирована Васильевой И.А. Данный опросник включает 36 вопросов из общего опросника SF-36 и 43 вопроса, разделенных по шкалам, специфичным для ЗПТ. 36 пунктов общего опросника сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья; жизненная активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, психическое здоровье. Опросник разработан в Институте здоровья США (Ware J.E, 1992). Следующие 43 вопроса отражают специфику диализной терапии и имеют соответствующие шкалы, предназначенные специально для больных на диализе: симптомы и проблемы; влияние заболевания почек на повседневную деятельность; бремя заболевания почек; трудовой статус; когнитивные функции; качество социального взаимодействия; сексуальные функции; сон; удовлетворенность социальной поддержкой; поддержка со стороны диализного персонала; удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи. Баллы KDQOL-SF™ переводятся в стандартные, так что оценка каждой сферы жизни производится в баллах от 0 до 100: чем выше балл, тем лучше качество жизни.
Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS) по A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983 (адаптирована в отечественной практике М.Ю. Дробижевым) использовалась для определения уровня личностной тревоги и самооценки депрессии. Пункты данной шкалы отобраны по жалобам и симптомам, наиболее характерными для тревоги и депрессии, при этом исключены те симптомы, которые могли быть интерпретированы как проявление соматического заболевания.
Индекс коморбидности (по М.Е. Charlson) оценивает сопутствующую патологию и включает возраст больного, количество и тяжесть заболеваний по шкале в баллах от 1 и выше. При хронической почечной недостаточности (ХПН) минимальное значение индекса коморбидности равно 2.
Исследование нутрнционного статуса включало антропометрию (масса тела, рост, индекс массы тела, окружность мышц плеча) и лабораторные параметры: общий белок, альбумин, трансферрин, абсолютное число лимфоцитов и общая железосвязывающая способность (ОЖСС) сыворотки (по формуле: трансферрин х (2 х атомный вес железа / молекулярный вес трансферрина), где атомный вес железа равен 56 ООО Да, молекулярный вес трансферрина - 80 ООО Да.
Для оценки безжировой массы тела (БМТ) использовался метод биоимпедансного анализа (БИА), в основе которого лежит измерение параметров переменного электрического тока при его прохождении через ткани организма. БИА позволяет определить объем внеклеточной жидкости (ВК) и внутриклеточной жидкости (КЖ), а при суммировании объемов ВЖ и КЖ, получали объем общей жидкости (ОЖ) всего тела. На основании ОЖ с учетом коэффициента для мужчин и женщин, определяли БМТ.
Для определения нутрнционного статуса больных использовали шкалу malnutrition inflammation score (MIS), предложенную Kalantar-Zadeh К. et al. (2001). Данная шкала состоит из 4 уровней от 0 (норма) до 3 (выраженные нарушения) в 10 разделах, максимальное количество баллов при выраженных нарушениях равно 30. Мониторирование включает антропометрические
данные (ИМТ, изменение сухого веса, жировой и мышечной массы), изменение режима питания, гастроинтестинальные симптомы, время на диализе, лабораторные методы (альбумин и ОЖСС сыворотки).
Методы статистической обработки материалов исследования
Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами параметрической и непараметрической статистики. Различия считали достоверными при р < 0,05. Показатели представили как М ± SD. Выживаемость пациентов рассчитывалась методом Kaplan-Meier. Достоверность различия кривых выживаемости оценивалась по log rank test. Статистическая обработка материала проводилась на ПК с использованием пакета статистических программ «Statistica 6,0» для Windows ХР.
Основные биохимические показатели больных представлена в таблице 1.
Результаты лабораторных исследований пациентов во время _проведения опроса (М±8Р)_
Показатели ГД ПД
Общий белок, г/л 70,5 ± 6,8 69,9 ±7,03
Альбумин, г/л 38,6 ±3,6 41,9 ±17,4
Гемоглобин, г/л 113,2 ±13,9 115,2 ±21,7
ПТГ, пг/мл 354 ±456,4 423,5 ±618,26
Креатинин, ммоль/л 874,4 ±215,3 763 ± 235,7
Кальций, ммоль/л 1,99 ±0,6 2,2 ±0,3
Фосфор, ммоль/л 1,98 ±0,6 1,8 ±0,5
С-реактивный белок, г/л 21,4 ±33,7 16,3 ±24,4
Трансферрин, мг/дл 160,3 ±38,5 160,4 ± 18,3
Как видно из таблицы статистически достоверных отличий по основным лабораторным показателям у больных не отмечено.
Оценка показателей качества жизни у больных на ЗПТ. На начальном этапе опросник заполнили 100% больных и через 1г. - 82%. Четверть больных были опрошены до начала ЗПТ и в динамике 3 раза.
Исходные показатели КЖ у больных на ЗПТ представлены в табл. 2.
Шкала общих показателей по опроснику КХ)(20Ь (первый общий опрос), (М ± БЭ)
Параметры КЖ ГД (п = 97) ПД (п = 88)
Общее здоровье (03) 37,2 ± 16,9 41,3 ± 15,2
Физическое функционирование (ФФ) 39,1 ± 17,7 44,5 ± 14,9
Ролевое физическое функционирование (РФФ) 37,0 ± 16,2 39,5 ± 14,4
Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) 37,0 ± 17,0 47,4 ± 13,0*
Социальное функционирование (СФ) 44,4 ± 13,2 53,5 ± 12,1*
Болевые ощущения (Б) 52,6 ± 18,0 53,5 ± 13,7
Витальность (Ж) 44,1 ± 13,9 49,3 ± 15,0
Психическое здоровье (ПЗ) 52,9 ± 18,2 53,6 ± 16,4
Бремя ХБП 19,8 ± 16,3 30,3 ± 12,6*
Социальное взаимодействие 70,2 ± 15,4 70,2 ± 15,3
Когнитивные функции 73,6 ± 17,4 72,4 ± 17,1
Симптомы 69,0 ± 17,2 72,1 ± 14,3
Влияние ХБП 52,5 ± 8,4 60,1 ± 10,2*
Сексуальные функции 56,0 ± 14,7 62,5 ± 12,5
Сон 53,0 ± 19,5 55,1 ± 17,9
Социальная поддержка 66,8 ± 13,1 65,5 ± 12,7
Трудоспособность 5,8 ±3,0 14,8 ± 8,4*
Удовлетворенность мед. помощью 60,8 ± 12,8 61,2 ± 12,0
Поддержка диализного персонала 74,0 ± 17,9 75,4 ±18,3
Примечание: достоверные различия между ГД и ПД, где *р < 0,05
У больных на ГД были значимо снижены показатели ролевого и физического функционирования, что связано с психологической и физической зависимостью пациентов от медицинского персонала и аппаратуры, было снижено выполнение видов деятельности, связанных с повседневными физическими нагрузками. При детальном анализе отдельных параметров КЖ при разных видах ЗПТ отмечены достоверные различия по шкалам обремененности и влиянии заболевания почек на повседневную деятельность, социальное и эмоциональное функционирование. Пациенты на ПД оценивали себя выше по данным показателям, что обусловлено меньшей зависимостью от медицинских центров.
Исследование КЖ также было проведено у 12 пациентов получающих лечение автоматическим перитонеальным диализом (АПД). Возраст больных колебался от 30 до 73 лет, из них 7 мужчин и 5 женщин (4 мужчин работают полный рабочий день). Стандартные лабораторные тесты по сравнению с больными, получающими постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), статистически достоверных и принципиальных различий не имели.
По баллам каждого значения КЖ были выявлены статистически достоверные различия у больных на АПД при сравнении с больными на ПАПД, при оценке ролевого эмоционального функционирования (67,5 ±13,6 против 47,4 ± 13,0) и социальной поддержки (80,4 ± 12,8 против 65,5 ± 12,7) соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о лучшем КЖ больных, получающих АПД, по сравнению с больными на ПАПД, и на ГД.
При оценке параметров КЖ в зависимости от сроков лечения (табл. 3) отмечалась следующая тенденция: у больных на ПАПД во все временные периоды субъективное отношение к своему здоровью было выше, чем у больных на ГД. Различия между пациентами, опрошенными в начале ЗПТ и больными, находящимися на диализе в течение 1-5 лет, у которых параметры КЖ несколько выше, объяснимы психологической и физической адаптацией последних к данному виду терапии. С увеличением срока ЗПТ отмечается ухудшение показателей КЖ, как на ПАПД, так и на ГД, что объясняется возникающими осложнениями в процессе лечения: вторичным гиперпаратиреозом, проблемами с сосудистым доступом, ухудшением ультрафильтрации при ПД, старением пациента и т.д.
Изменения показателей КЖ у больных в зависимости от сроков лечения диализом (от 0 до 100 баллов), (М ± ЯО)