ДИФТЕРИЯ. СИНДРОМ АНГИНЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Синдром ангины (тонзиллита) — клинический симптомокомплекс, характеризующийся местными воспалительными изменениями лимфоаденоидной ткани глотки с регионарным лимфаденитом. Признаками воспалительного процесса являются прежде всего гиперемия слизистой оболочки миндалин; небольшие гнойнички (фолликулы) диаметром 2—3 мм в толще миндалин, просвечивающие через слизистую оболочку, истечение гноя из лакун, слизь, гной, фибринозные пленки на поверхности миндалин; увеличение миндалин за счет инфильтрации или отека; боли в горле от незначительных до интенсивных. Отмечаются увеличение, уплотнение, болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов, отек окружающей подкожной клетчатки. Изменение рельефа миндалин, наличие рубцов, спаек миндалин с нёбными дужками без наличия выраженных воспалительных изменений свидетельствует скорее о ранее перенесенном поражении миндалин.
Классификация [Солдатов И.Б., 1990]. Острые тонзиллиты: первичные (ангина); вторичные (симптоматические)— при инфекционных и соматических заболеваниях.
Хронические тонзиллиты: неспецифические — компенсированная форма, декомпенсированная форма; специфические — при инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома).
ОСТРЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ ТОНЗИЛЛИТЫ
Острые первичные тонзиллиты - инфекционные островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин.
Ангина (острый тонзиллит) — общее инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации и воспалительными изменениями одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца и регионарных к ним лимфатических узлов. В воспалительный процесс вовлекаются преимущественно небные миндалины, но может быть ангина глоточной, язычной миндалин, боковых валиков глотки, гортанная, ангина Людвига и др. Ангина наблюдается чаще в детском возрасте (75%).
Этиология и патогенез. Наиболее частыми возбудителями ангины являются β-гемолитический стрептококк группы А (80-85%), золотистый стафилококк (10%), реже - гемофильная палочка, Moraxellа catharralis, певмококки, вирусы, Arcanobacterium haemolyticus, хламидии, микоплазмы, сочетание возбудителей. Острый тонзиллит у детей до 3 лет, как правило, связан с вирусами, после 5 лет преобладают бактериальные возбудители. Пик заболеваемости β-гемолитическим стрептококком группы А приходится на возраст 5-10 лет. 20% детей школьного возраста являются носителями БГСА в зимне-весеннее время. Частота обнаружения внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии) при тонзиллофарингитах у детей дошкольного возраста превышает 10%.
Инфекция проникает в миндалины экзогенно (преимущественно): воздушно-капельным, контактно-бытовым, энтеральным (через молочные продукты) путями или после операций на задних отделах полости носа и носоглотке (травматические ангины); эндогенно: аутоинфекция при активизации микрофлоры лакун миндалин у больных хроническим тонзиллитом, при кариозных зубах, гнойном синусите, гастроэнтерите; гематогенно.
Морфологические изменения характеризуются гнойным расплавлением лимфоидных фолликулов, скоплением в лакунах гнойных масс, некрозом поверхностного эпителия и, возможно, ткани миндалин. Острый воспалительный процесс в миндалинах сопровождается отеком тканей, лимфостазом и полнокровием. Тромбоз сосудов способствует образованию микроабсцессов. Гистологически в очагах расплавления ткани вокруг язвенных очагов поражения эпителия определяется грануляционная ткань.
Классификация. По характеру и глубине поражения миндалин различают следующие формы ангины.
а. Катаральная (наиболее легкая форма ангины, в воспалительный процесс вовлекается главным образом слизистая оболочка миндалин).
б. Лакунарная (воспалительные изменения локализуются преимущественно в лакунах миндалин).
в. Фолликулярная (нагноение фолликулов миндалин).
г. Язвенно-некротическая
Клиническая характеристика. Катаральная ангина начинается остро; темпе-ратура обычно бывает субфебрильной, иногда повышается до 38°С; беспокоят головная боль, недомогание, иногда ознобы. Вскоре появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании, особенно при пустом глотке. В ротоглотке: значительная гиперемия слизистой оболочки миндалин и прилегающих передних и задних дужек, частично мягкого неба, миндалины разрыхлены, несколько увеличены; язык обложенный, сухой. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены и болезненны при пальпации. Гемограмма мало изменена. Продолжительность заболевания 3-5 дней. В некоторых случаях катаральная ангина предшествует более глубоким поражениям миндалин — лакунарной и фолликулярной ангине. Нередко эти формы являются лишь отдельными этапами болезни.
Катаральную ангину не следует смешивать с ОРЗ, протекающими с катаральными явлениями в полости носа, насморком, кашлем, разлитой гиперемией всей слизистой оболочки глотки, в т.ч. и небных миндалин.
Фолликулярная и лакунарная ангины протекают более тяжело. Выражены симптомы интоксикации организма, гипертермия до 39 0 С, озноб. Дети жалуются на общую слабость, головную боль, резкую боль при глотании, нередко с иррадиацией в ухо. Из-за сильной боли при глотании ребенок старается не есть и не глотать слюну. Выраженные воспалительные изменения приводят к дисфонии: голос приобретает характерный гнусавый оттенок. При больших миндалинах возможны затрудненное дыхание и некоторое временное понижение слуха. В тяжелых случаях возможны повторная рвота, бред, возбуждение, судороги. Характерен внешний вид больного: кожа сухая, лицо гиперемировано, на щеках румянец, губы яркие, красные, сухие. Регионарные шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Степень вовлечения в процесс лимфоузлов пропорциональна выраженности изменений в ротоглотке. Тахикардия, приглушенность тонов сердца.
Изменения в ротоглотке обычно характеризуются яркой разлитой гиперемией захватывающей мягкое и твердое небо, миндалины, заднюю стенку глотки, но иногда наблюдается отграниченная гиперемия миндалин и небных дужек. Миндалины увеличены преимущественно за счет инфильтрации. При лакунарной ангине наложения располагаются в лакунах. Иногда они строго повторяют извитой характер лакун, но нередко вид их мозаичен — наложения расположены не только в лакунах, но и имеют вид островков или сплошь покрывают часть миндалины. Обычно эти наложения желтовато-белого цвета, легко снимаются шпателем и растираются между предметными стеклами, т. е. они состоят из гноя и детрита.
При фолликулярной ангине на миндалинах появляются беловатого цвета фолликулы размером 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани миндалин. Они не снимаются тампоном или шпателем, так как представляют собой подэпителиально расположенные гнойные массы, образовавшиеся в результате разрушения лимфоидных фолликул миндалин. Обычно микроабсцессы созревают и вскрываются, что сопровождается новым подъемом температуры тела и появлением на миндалинах поверхностно расположенных гнойных островчатых наложений.
При некротической ангине пораженные участки ткани миндалин покрыты налетом с неровной изрытой, тусклой поверхностью зеленовато-желтого или серого цвета, уходящего вглубь слизистой оболочки. Часто они пропитываются фибрином и становятся плотными. При попытке снять их остается кровоточащая поверхность. После отторжения наложений образуется дефект ткани, имеющий белесоватый цвет, неправильную форму, неровное, бугристое дно. Некрозы при стрептококковой инфекции могут распространяться за пределы миндалин на дужки, язычок, заднюю стенку глотки.
Картина крови при этих формах ангины типична для острого бактериального инфекционного процесса: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. В моче могут определяться следы белка.
Степень тяжести ангины определяют с учетом выраженности общих и местных изменений, причем решающее значение имеют общетоксические нарушения: высота лихорадки, изменения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
Течение стрептококковой ангины бурное. Клиническая симптоматика достигает максимальной выраженности уже в первые сутки от начала заболевания. На 4—5-й день поверхность миндалин начинает очищаться от налетов, исчезают гнойные фолликулы, и только в лакунах остатки налетов могут оставаться несколько дольше. В некоторых случаях процесс может стать затяжным и перейти в хронический.
Для стафилококковой ангины характерны меньшая выраженность интоксикации, умеренная, разлитая гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, массивные наложения на миндалинах с ровной поверхностью. Возникает на фоне ОРВИ, как правило у детей раннего возраста.
Осложнения: а) гнойные: паратонзиллярный и парафарингеальный абсцессы, отит, гнойный лимфаденит, ларингит, тонзиллогенный сепсис, менингит, медиастинит, флегмона шеи; б) инфекционно-аллергические: эндокардит, ревматизм, гломерулонефрит.
Для развития паратонзиллита (флегмонозной ангины) характерно развитие как бы второй волны болезни с ознобом, повторным повышением температуры. Отмечается одностороннее усиление болей в горле при глотании с возможной иррадиацией в ухо, зубы. Тризм жевательных мышц приводит к ограничению открывания рта. Голова больного наклонена в пораженную сторону, тугоподвижна (состояние кривошеи). Для паратонзиллита характерно одностороннее поражение. Воспаление распространяется на околоминдаликовую клетчатку: яркая гиперемия слизистой оболочки надминдаликовой области, передней (или задней) небных дужек, маленького язычка; резкая, быстро прогрессирующая инфильтрация подслизистой ткани этой области, в результате чего миндалина сдвигается к средней линии или даже к здоровой миндалине. Маленький язычок также смещен в здоровую сторону. Изо рта гнилостный запах. Одностороннее увеличение и резкая болезненность регионарных лимфоузлов.
Особенности ангины у детей раннего возраста. У детей первых месяцев жизни стрептококковая ангина встречается редко в связи с наличием антитоксического и антимикробного иммунитета, полученного от матери трансплацентарно, а также из-за недостаточной дифференцировки лимфоидной ткани ротоглотки. Ангина у детей раннего возраста часто возникает на фоне ОРВИ; протекает тяжело, с выраженными общими проявлениями. Дети становятся раздражительными, капризными, иногда сонливыми, отказываются от еды. Температура бывает более высокой, выражена интоксикация. Наряду с затруднением глотания и саливацией возможно нарушение дыхания. Ангина нередко сопровождается судорогами, рвотой, помрачением и потерей сознания. Наблюдаются боли в животе и жидкий стул. Долго остается подострый воспалительный процесс в миндалинах. При неблагоприятных условиях ангины могут рецидивировать.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и лабораторного исследования: обнаружение в посевах слизи из ротоглотки β-гемолитического стрептококка (стафилококка), нарастание титров антистрептолизинов. Обязательным является исследование мазка из зева и носа на BL.
Мазки со слизистых оболочек зева берут утром, натощак или не менее чем через 2 часа после еды, до применения полоскания, начала антибактериальной терапии и других видов лечения. Для забора материала используют стерильный сухой ватный тампон, укрепленный на палочке, который находится в стерильной пробирке. Больной широко открывает рот, одной рукой врач шпателем надавливает на корень языка книзу, другой рукой извлекает из пробирки тампон и осторожно, не прикасаясь к слизистой щек и языку, подводит его к миндалине. Вращательными движениями тампона необходимо захватить слизь, гнойный налет с пораженных миндалин. При отсутствии наложений слизь забирают с поверхности миндалин, небных дужек, язычка. Тампон помещают в стерильную пробирку, плотно закрывают стерильной пробкой и доставляют в лабораторию на исследование не позднее 3 часов после взятия материала. В направлении указывают ФИО, дату забора материала, цель исследования (предварительный диагноз, по эпидпоказаниям). Посев проводится на кровяной агар. Окончательный результат бактериологического исследования получают через 48-72 часа. При бактериоскопии в мазке видны грамположительные кокки.
Бактериологическое исследование на BL (бациллу Леффлера). Материал для исследования у больного берется из ротоглотки, носа отдельными стерильными ватными сухими тампонами. Вращательными движениями тампона необходимо захватить слизь с пораженных миндалин на границе воспалительного очага с налетами и здоровых тканей. Материал засевают на кровяную теллуритовую среду Клауберга. Токсигенность дифтерийной палочки определяют с помощью методики двойной иммунодиффузии в чашках Петри. Окончательный ответ с указанием токсигенности и определением биовара (gravis, mitis, intermedius) выделенных коринебактерий получают только через 48—72 ч.
Чувствительность микробиологического исследования составляет 90%, специфичность – 95-99%. Возможно использование методов экспресс-диагностики (РНИФ) стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин. Специфичность этого метода 95-100%, чувствительность – 60-95%.
Лечение. Госпитализацию осуществляют по клиническим показаниям (больные тяжелыми и среднетяжелыми формами, с осложнениями, сопутствующими заболеваниями), возрастным (дети до 2 лет), эпидемиологическим (дети из закрытых коллективов) и социально-бытовым (невозможность организации лечения и ухода на дому). Больного изолируют, обеспечивают строгое соблюдение эпид. режима.
Назначают постельный режим; щадящую молочно-растительную, легкоусвояемую и нераздражающую диету, богатую витаминами; обильное питье (чай с малиной, лимоном и медом, отвар шиповника, фруктовые соки, минеральная вода).
Оральные антибактериальные препараты в терапии стрептококкового тонзиллита
Связь с приемом пищи
Феноксиметилпенициллин (V-пенициллин, Оспен)
Амоксиклав (аугментин, панклав
40 мг/кг по амоксициллину в 3 приема
50-100 мг/кг/сут в 3 приема
30-40 мг/кг/сут в 2 приема
40 мг/кг/сут в 3 приема
10 мг/кг/сут-1-й день, далее 5 мг/кг в 1 прием
15 мг/кг/сут в 2 приема
5 мг/кг/сут в 2 приема
50 мг/кг/сут в 2 приема
3000000 ЕД/сут в 2 приема
30 мг/кг/сут в 3 приема
20 мг/кг/сут в 3 приема
За 1 час до еды
Независимо от еды
За 1 час до еды
За 1 час до еды
Независимо от еды
За 15 мин до еды
Независимо от еды
За 1-2 часа до еды
Этиотропная терапия. При легкой форме препараты выбора - феноксиметилпенициллин (V-пенициллин, оспен) внутрь 100 тыс ЕД/кг*сутки в 4 приема; альтернативные средства - макролиды. При среднетяжелой форме препараты выбора – бензилпенициллин в/м 150-200 тыс ЕД/кг*сутки в 4 введения; альтернативные средства - макролиды; препараты резерва - цефалоспорины 1 поколения 50-100 мг/кг*сутки. При тяжелой форме препараты выбора - бензилпенициллин в/м 150-300 тыс ЕД/кг*сутки в 4 введения, цефалоспорины 1 поколения; альтернативные средства – амоксиклав (аугментин, панклав), препараты резерва - цефалоспорины 11-111 поколения 100 мг/кг*сутки. Длительность антибактериальной терапии – 10 дней.
При невозможности провести 10-дневный курс лечения, при ревматическом анамнезе, а также при вспышках стрептококковой инфекции в коллективах назначают бензатин-пенициллин (ретарпен) в/м 600 тыс. ЕД (<25 кг), 1200 тыс. ЕД (>25 кг).
Симптоматическая терапия: жаропонижающие средства; местно - антисептики: гексорал (гексетидин), тантум Верде (бензидамин), 0,01% раствор мирамистина, стрепсилс, раствор сангвиритрина, фарингосепт, септолете; обработка зева антибактериальными препаратами (биопарокс, р-р диоксидина, циплокса), теплое полоскание отварами шалфея, календулы, ромашки, раствором гидрокарбоната натрия, фурацилина (1:5000).
Проводят гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию. Рекомендуют согревающие компрессы и сухое тепло на регионарные лимфатические узлы. При резко выраженном регионарном лимфадените назначает микроволновую терапию или токи УВЧ.
При выздоровлении проводят контрольные анализы крови и мочи, при первых признаках развития осложнений, обусловленных поражением внутренних органов, необходимо тщательное обследование и лечение у специалистов.
—отсутствие клинических симптомов болезни;
—отсутствие патологических изменений в клиническом анализе крови, общем анализе мочи (проведенных по окончании острого периода болезни);
—отрицательный результат бактериологического обследования материала из очага поражения на патогенную флору, проведенного по окончании острого периода болезни.
Бессимптомное носительство β-гемолитического стрептококка группы А лечения не требует, но при рецидивах ангин желательна его элиминация.
Реконвалесценты ангины из очага скарлатины после выздоровления подлежат дополнительной изоляции в течение 12 дней. За детьми проводится клиническое наблюдение; лабораторное обследование (на 5—6-й день — анализ мочи; в конце изоляции - клинический анализ крови, общий анализ мочи, посев слизи из ротоглотки на β-гемолитический стрептококк).
Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие ангину, наблюдаются в течение 1 месяца. Клиническое обследование проводится 1 раз в 2 нед, лабораторное — на 4-й неделе диспансеризации (клинический анализ крови, общий анализ мочи). По показаниям проводятся консультации инфекциониста, кардиоревматолога, отоларинголога; ЭКГ.
Ретроназальная ангина (острый аденоидит)
Наблюдается преимущественно у детей в период развития глоточной миндалины как осложнение воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах, а также при различных инфекциях. Заболевание сопровождается высокой температурой, резким нарушением носового дыхания, навязчивым кашлем. Больные жалуются на головную боль и боль за мягким небом, иррадиирующую в задние отделы полости носа и в уши. У детей грудного возраста протекает тяжело, с выраженной интоксикацией, затруднением сосания, синдромом дисфагии, парентеральной диспепсией. Заболевание сопровождается лимфаденопатией; увеличены и болезненны задние шейные (в виде цепочки) и подчелюстные лимфатические узлы.
В ротоглотке определяются отек и гиперемия задних небных дужек, слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по задней стенке глотки. При задней риноскопии выявляются гиперемия и отек глоточной миндалины, налеты и вязкое слизисто-гнойное отделяемое в ее бороздках.
Обычно аденоидит продолжается 3—5 дней, имеет наклонность к рецидивам, может осложняться острым средним отитом, синуситом, поражением слезных и нижних дыхательных путей, развитием ларинготрахеобронхита, бронхопневмонии, а у детей до 4-летнего возраста — развитием заглоточного абсцесса.
Лечение такое же, как при ангинах. Дополнительно назначают сосудосуживающие капли в нос, ингаляционную терапию, дезинфицирующие носоглотку средства (протаргол, йодинол, 0,1% раствор хинозола на 20% раствора глюкозы), топические антибактериальные препараты (биопарокс, изофра, полидекса). При рецидивирующем течении аденоидита показана аденотомия.
Ангина язычной миндалины
Встречается сравнительно редко и может протекать по типу катарального, фолликулярного или флегмонозного воспаления. Общие симптомы обычно те же, что и пpи других ангинах. Сильная боль при глотании усиливается при движениях языка и надавливании на него (ближе к корню языка). Воспаление язычной миндалины, распространяется на соединительную и межмышечную ткань и может привести к интерстициальному гнойному воспалению языка. При флегмонозной форме воспаления (вследствие травмы язычной миндалины, например рыбьей костью) боль становится резкой, усиливается при глотании, повышается температура, нарушается общее состояние.
При непрямой ларингоскопии выявляются отек, гиперемия язычной миндалины, гнойный налет желтого цвета на ее поверхности. При флегмонозной форме определяются резкая инфильтрация и выпячивание миндалины с распространением отека на область надгортанника и входа в гортань.
Принципы лечения те же, что и при ангинах. При абсцедировании производят вскрытие в месте наибольшего выстояния язычной миндалины.
Ангина Людвига — ангина дна полости рта
Флегмонозная ангина язычной миндалины наряду с кариозными зубами, травматическими повреждениями, язвенными процессами в слизистой оболочке полости рта может вовлечь в процесс клетчатку дна полости рта и шеи, лимфатические и подчелюстные слюнные железы. Болезнь начинается с ощущения неловкости и напряжения в области угла нижней челюсти, болей при разговоре и глотании, общей разбитости, повышения температуры. При пальпации прощупывается плотный, как доска, инфильтрат, который постепенно переходит за среднюю линию и выполняет все пространство подбородочной области, спускаясь книзу на боковую или среднюю часть шеи. Кожа над инфильтратом отекает, краснеет.
Слизистая дна полости рта отечная, открывание рта ограничено и болезненно, речь невнятна. Вследствие сдавления инфильтратом трахеи и больших шейных сосудов появляются одышка и цианоз лица. Заболевание протекает тяжело, возможны серьезные осложнения (сепсис, асфиксия, менингит, медиастинит).
Особенности лечения данного вида ангины: ранние широкие разрезы в зависимости от расположения и распространения инфильтратов и активное дренирование абсцессов, массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, мероприятия по восстановлению дыхания вплоть до трахеотомии.
Гортанная ангина
Гортанная ангина — острый воспалительный процесс лимфоидной ткани в желудочках гортани, черпалонадгортанных складках и грушевидных синусах, часто с распространением на подслизистый слой. Разновидностью гортанной ангины является эпиглоттит (абсцесс надгортанника), преимущественно вызываемый гемофильной палочкой. Заболевание протекает тяжело, с нарушением общего состояния, гипертермией, охриплостью, сильной болью при глотании и повороте шеи, затруднением дыхания. Пальпация гортани болезненна. Регионарные лимфатические узлы шеи увеличены и болезненны.
При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки надгортанника, грушевидных синусов, черпалонадгортанных, вестибулярных и голосовых складок. Воспаленная лимфоидная ткань желудочков гортани пролабирует в просвет гортани, прикрывая голосовую складку. Значительно выраженный отек, помимо увеличения объема, ограничивает подвижность черпаловидных хрящей и усугубляет сужение голосовой щели в месте скопления лимфоидной ткани. Иногда наблюдаются налеты (сплошные или в виде отдельных округлых очагов).
Осложнения: флегмона и абсцесс гортани, асфиксия.
Лечение. Госпитализация обязательна. Проводят антибактериальную, дегидратационную, гипосенсибилизирующую терапию, шейную новокаиновую блокаду.
Острый фарингит (воспаление лимфоидной ткани задней стенки глотки)
Болезнь начинается обычно с острого ринофарингита с распространением процесса на среднюю часть глотки. Жалобы на сухость, першение в горле, болевые ощущения при глотании, навязчивый кашель. Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко гиперемирована, с выраженной сосудистой инъекцией и выступающими воспаленными фолликулам в виде красных зерен. При остром воспалении лимфоидной ткани боковых валиков глотки боль при глотании не резко выражена, повышение температуры незначительное, отмечаются гиперемия и припухлость области боковых валиков и язычка. При тяжелом течении заболевания возможно развитие заглоточного абсцесса, гнойного медиастинита.
Лечение такое же, как при др. ангинах.
Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана
Контагиозность невелика, болезнь может возникать спорадически, но возможна эпидемия. Заболевание наблюдается главным образом при снижении сопротивляемости организма, гиповитаминозе, при общем истощении (например, при алиментарной дистрофии, кахексии, вызванной злокачественной опухолью, лучевой болезнью).
Этиология. Симбиоз веретенообразной палочки (Fusobacterium fusiformis) и спирохеты полости рта