А.В. Губин, А.В. Бурцев, С.О. Рябых, Д.М. Савин, П.В. Очирова, А.А. Коркин
1 хирургическое лечение детей с нетравматическим застарелым атланто-аксиальным ротационным блокированием А.В. Губин, А.В. Бурцев, С.О. Рябых, Д.М. Савин, П.В. Очирова, А.А. Коркин УДК ФГБУ «РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия», ул. М. Ульяновой, г. Курган, Россия, реферат Атланто-аксиальное ротационное блокирование (ААРБ) развивается на фоне синдрома острой кривошеи. Широко применяемые у нас термины «подвывих С1» или «атланто-аксиальный ротационный подвывих» не отражают сути данной патологии и вносят свою отрицательную лепту в диагностику и лечения ААРБ. Представлены ретроспективный анализ диагностики и результатов лечения 5 детей с подтвержденным диагнозом ААРБ, обзор литературы. Для подтверждения диагноза использовались клинический метод, рентгенография и функциональная компьютерная томография. В качестве методов лечения применялось деротационное haloвытяжение, открытая коррекция с винтовой фиксацией. У всех пациентов удалось улучшить положение головы. В одном случае репозиция выполнена за счет коррекции в субаксиальных сегментах, у остальных 4 пациентов коррекция и фиксация по Harms и деротационное halo-вытяжение позволили устранить кривошею. Болевой синдром купирован полностью. Исходом заболевания вне зависимости от метода лечения являлось образование фиброзного или костного блока С1-С2. Пациенты с застарелым ААРБ представляют серьезную проблему для диагностики и лечения. При неэффективности консервативного лечения, необходимо перейти к деротационной halo-тракции с возможным использованием открытой коррекции и задней фиксации. Целью лечения является устранение кривошеи и болей за счет создания правильного соотношения С1-С2. Движения в атланто-аксиальном суставе не восстанавливаются из-за образования фиброзного или костного блока. Ключевые слова: атланто-аксиальное ротационное блокирование, острая кривошея, halo-вытяжение. Атланто-аксиальное ротационное блокирование (ААРБ) развивается, как правило, на фоне синдрома острой кривошеи у детей и является очень редкой патологией. Его частота неизвестна. Напротив, острая кривошея одно из самых частых детских вертебрологических синдромов, для которого характерно внезапное возникновение (обычно при пробуждении утром), резкая боль в шее и вынужденное положение головы [2]. Ряд последних зарубежных исследований и наши работы указывают на отсутствие в этиологии данного страдания поражения атланто-аксиального комплекса [6, 12, 15]. Диагноз ААРБ можно заподозрить, если синдром острой кривошеи не купируется в течение нескольких дней и сопровождается выраженным блоком ротационных движений в шее. Это приводит к продлению вытяжения на петле Глиссона или попыткам мануального воздействия на шейный отдел позвоночника. К сожалению, эти действия не обеспечивают желаемого успеха, а потерянное время ухудшает результаты оперативного лечения. Кривошея сохраняется и быстро приводит к формированию деформации лицевого черепа. Для исключения атланто-аксиального ротационного блокирования требуется проведение функциональной (с поворотами головы) мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Отсутствие подвижности в сегменте С1-С2 позволяет подтвердить диагноз и перейти к другим методам лечения. Применение термина ААРБ (atlanto-axial rotatory fixation) практически не встречается в отечественных публикациях. Широко применяемые у нас термины «подвывих С1» или «атланто-аксиальный ротационный подвывих» не отражают сути данного патологического процесса и вносят свою отрицательную лепту в раннюю диагностику и своевременное лечение ААРБ, что отражено во всех приведенных ниже клинических примерах. Мы представляем результаты лечения пяти детей с подтвержденным диагнозом Губин А.В., Бурцев А.В., Рябых С.О., Савин Д.М., Очирова П.В., Коркин А.А. хирургическое лечение детей с нетравматическим застарелым атланто-аксиальным ротационным блокированием. Травматология и ортопедия России. 2015; (4): Губин Александр Вадимович. ул. М. Ульяновой, г. Курган, Россия, ; Рукопись поступила: ; принята в печать: травматология и ортопедия россии (78) 87
2 ААРБ. Основными жалобами являлись: кривошея, боли и усталость в шее, нарастающая асимметрия лица. Все больные были направлены на оперативное лечение очень поздно (от 6 месяцев до 2 лет) после начала заболевания. У всех детей заболевание начиналось как типичная острая кривошея. Отсутствие результатов лечения приводило к многочисленным обращениям в различные клиники и к парамедикам. Активно использовались мануальная терапия, остеопатическое лечение, ЛФК, мышечные блокады, ботулинотерапия. Для подтверждения диагноза использовались клинический метод (типичная симптоматика), рентгенография и функциональная компьютерная томография. Неврологическая симптоматика отсутствовала во всех случаях. В двух случаях применялось деротационное halo-вытяжение как основной метод лечения, еще в двух открытая коррекция соотношения С1-С2 с винтовой фиксацией по Harms с halo-вытяжением как подготовительным этапом. В одном случае коррекция кривошеи проведена за счет сегментов С0-С1 и С2-С4 в связи с образованием массивного костного сращения С1-С2 в неправильном положении. Для вытяжения использовались стандартная четырехточечная корона и блоки для тяги и ротации головы, закрепленные на балканской раме (рис. 1). Подбор грузов осуществлялся индивидуально и не превышал 5 кг Предоперационное планирование по КТ с расчетом хода позвоночной артерии и толщины ножек С2 являлось обязательным компонентом при открытых вариантах оперативного лечения (рис. 2). Фиксация С1-С2 по Harms выполнялась под интубационным наркозом в положении лежа на животе. Использовались интраоперационное позиционирование и фиксация головы головодержателем. Введение винтов осуществлялось в боковые массы С1. Траектория введения винта соответствовала медиальному направлению с наклоном параллельно нижней поверхности задней дуги атланта. Введение винта в С2 осуществлялось транспедикулярно. Точка ввода винта располагалась в верхнемедиальном квадранте перешейка позвонка. Траектория соответствовала медиально-краниальному направлению с углом наклона [3] (рис. 3) а б в Рис. 1. Halo-вытяжение с деротационным блоком Рис. 2. Предоперационное планирование по КТ: а КТ с замером ножки С1 и С2; б 3D-реконструкция соотношений в С1 и С2; в КТ-ангиография (добавочная а. vertebralis справа, гипоплазия а. vertebralis слева) (78) травматология и ортопедия россии
3 чаях это было одностороннее полное смещение суставных поверхностей с захождением суставных поверхностей друг за друга (то есть односторонний вывих), что полностью блокировало ротационные движения в сегменте (рис. 4). В трех других наблюдениях смещение С1 в бок с большей или меньшей ротацией и также полным отсутствием ротационных движений (рис. 5). Даже в случае невозможности улучшения взаимоотношения С1-С2 у пациентки П., 15 лет, в связи с полным костным блокированием атланто-аксиального сустава удалось добиться улучшения положения головы за счет коррекции в смежных сегментах (рис. 6). Рис. 3. Методика фиксации С1-С2 по Harms Сроки послеоперационного наблюдения варьровали от 3 месяцев до 8 лет (табл.). Осмотр производился в срок 3, 6, 12 месяца с последующим ежегодным осмотром. Несмотря на сходные истории болезни и симптоматику, пациенты отличались типом нарушения соотношения в С1-С2. В двух слу- Рис. 4. 3D-реконструкция соотношений в С1-С2 Пациент, возраст Длительность заболевания Характеристика пациентов и методы лечения Тип нарушения соотношения С1-С2 О., 6 лет 1 год Ротационное Односторонний вывих С1 В., 15 лет 1 год Латеральное, с небольшой ротацией смещение С1 П., 14 лет 2 года Ротационное Односторонний вывих С1 Ф., 3 года 6 мес. К., 5 лет 3 мес. 8 месяцев Ротационное, Латеральное, Односторонний подвывих С1 2 года Латеральное смещение С1 с небольшой ротацией Вид лечения Деротационное Вытяжение Открытая коррекция, фиксация по Harms Коррекция деформации произведена за счет сегментов С0-С1 и С2-С4, финальная фиксация винтовой конструкцией от С0 до С4 1 этап деротационное вытяжение Halo-вытяжение, открытая коррекция, фиксация по Harms Таблица Срок наблюдения после операции 8 лет 5 лет 2 года 5 месяцев 6 месяцев 3 месяца травматология и ортопедия россии (78) 89
4 Рис. 5. 3D-реконструкция соотношений в С1-С2 а б в Рис. 6. Пациентка П., 15 лет: а фото до операции; б через 6 месяцев после операции; в рентгенограммы через 6 месяцев после операции У остальных четырех пациентов монолокальная коррекция и фиксация по Harms и деротационное halo-вытяжение позволили устранить кривошею. Неврологических нарушений не было. Соотношение С1-С2 в 4 случаях было восстановлено. Положение фиксаторов (элементов металлоконструкции) всегда было правильное. Болевой синдром купирован полностью. Исходом заболевания вне зависимости от метода лечения являлось образование фиброзного или костного блока С1-С2 (рис. 7). Так как сегмент С1-С2 обеспечивает 50% ротации в шейном отделе позвоночника, последствия атланто-аксиального блокирования всегда очень серьезны. Дети хорошо компенсировали ротационные движения за счет субаксиального отдела. В отечественной литературе описаний современных методов диагностики и лечения ААРБ практически не встречается, что отрицательно влияет на информированность врачей о данном заболевании. Как в статистике, так и в публикациях наиболее часто употребляются термины «подвывих С1» или «атланто-аксиальный ротационный подвывих» для всех состояний, связанных с остро-возникшей кривошеей у детей (78) травматология и ортопедия россии