Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Цервикальное головокружение (клиника, диагностика, лечение)
Оглавление диссертации Дадашева, Марина Николаевна :: 2005 :: Москва
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления об анатомо-физиологических предпосылках и патогенетических механизмах цервикального головокружения.
1.2. Клинические аспекты цервикального головокружения.
1.3. Методы диагностики при цервикальном головокружении.
1.4. Современные принципы патогенетической терапии цервикального головокружения
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клиническое обследование.
2.2.2. Экспериментально-психологическое обследование
2.2.3. Лучевая диагностика
2.2.5. Ультразвуковые методы исследования магистральных артерий головы и шеи.
2.2.6. Электроэнцефалографическое исследование.
Глава 3. Головокружение при дорсопатии.
3.1. Клиническая характеристика больных.
3.2. Головокружение в структуре неврологических расстройств при шейной дорсопатии
Глава 4. Головокружение при цервикальном травматическом синдроме
4.1. Клиническая характерстика больных
4.2. Головокружение в структуре неврологических расстройств при травматическом цервикальном синдроме
4.3. Цервикальный лигаментномиофасциальный синдром у больных с головокружением.^тГ.
4.4. Синдром позвоночной артерии у больных с головокружением
Глава 5. Результаты экспериментально-психологического обследования больных с цервикальным головокружением.
Глава 6. Результаты диагностических методов исследования при цервикальном головокружении
6.1. Результаты отоневрологического обследования.
6.2. Результаты лучевой диагностики и нейровизуализации
6.2.1. Лучевая диагностика.
6.2.2. Методы нейровизуализации
6.3. Результаты ультразвукового исследования мозгового кровотока
6.4. Данные компьютерной электроэнцефалографии
6.5. Клинические наблюдения
Глава 7. Базисные механизмы цервикального головокружения и его лечение.
7.1. Механизмы цервикального головокружения и патогенетическое обоснование его терапии.
7.2. Базисная терапия, направленная на устранение причин цервикального головокружения.
7.2.2. Немедикаментозная терапия.
7.3. Сравнительный анализ эффективности вертиголитических препаратов, применявшихся для лечения цервикального головокружения.
7.3.1. Протокол открытого сравнительного клинического исследования вертиголитических препаратов у больных с цервикальным головокружением
7.3.2. Результаты исследования
7.4. Результаты лечения цервикального головокружения с применением комплексной базисной и вертиголитической терапии
7.4.1. Клинические результаты.
7.4.2. Данные экспериментально-психологического обследования.
7.4.3. Динамика ультразвуковых показателей мозгового кровотока.
7.4.4. Динамика данных компьютерной элекгроэнцефалографии.,
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Дадашева, Марина Николаевна, автореферат
Широкое распространение головокружения обусловливает социально-экономическое значение данной проблемы. В связи с этим в последние десятилетия в литературе опубликовано большое количество работ, посвященных вопросам патогенеза, диагностики и лечения головокружения (24, 25, 26, 38, 39, 12, 19, 20, 152, 153, 213, 253).
Ряд авторов указывает, что в амбулаторной практике невролога головокружение выявляется у 5-10 % пациентов (13, 14, 22, 41). Однако, несмотря на то, что головокружение является симптомом многих соматических, неврологических и психических заболеваний данная проблема по-прежнему остается актуальной и далека от окончательного решения.
В последние годы число обращений с головокружением возросло. Согласно статистическим данным, в 30-40% случаев этиология головокружения остается невыясненной, что ведет к неправильной диагностике, а, следовательно, к неадекватной терапии (217).
Таким образом, вопрос разработки алгоритма диагностики и проведения клинико-диагностических корреляций актуален (26, 32, 38, 39).
Головокружение, по определению многих авторов, представляет собой ощущение мнимого вращения в разных плоскостях самого себя или окружающих предметов. Однако на практике термин понимается шире и включает все состояния, проявляющиеся признаками нарушения пространственной ориентации, за которую отвечают три сенсорных стабилизирующих системы: вестибулярная, зрительная и соматосенсорная (проприоцептивная), которые имеют связи между собой и действуют сочетано, как бы отчасти перекрывая друг друга
152). В свою очередь, другие авторы подчеркивают, что термин не точно отражает состояние, пациент более часто испытывает расстройство равновесия (99).
Особое место среди больных с головокружением занимают больные с цервикальным головокружением (126, 152, 268, 276). Впервые в литературе термин «цервикальное головокружение» был введен R. Соре в 1955 г., при этом подразумевалось головокружение, связанное с дегенеративными изменениями в позвоночнике (152). Несмотря на это, до настоящего времени определение понятия цервикального головокружения (ЦГ) является дискутабельным (152, 217).
Следует сказать, что интерес к этой теме был отчетливо выражен в 60-х годах. В последующем интерес к этому вопросу существенно снизился и практически до настоящего времени фундаментальных исследований, не считая отдельных публикаций, не выходило.
В связи с внедрением в последнее десятилетие таких современных высокоинформативных методов исследования, как нейровизуали-зационные и ультразвуковые, позволяющие уточнить многие аспекты патогенеза ЦГ, данная проблема может быть рассмотрена с новых позиций.
Патогенетический механизм данной проблемы сложен. Сторонники функционально-механической теории объясняют развитие головокружения компрессией позвоночной артерии остеофитами или межпозвоночной грыжей (98, 99, 158). Другие авторы большее значение придают сосудистому фактору, развитию атеросклероза, патологии симпатического и венозного сплетений позвоночной артерии (22, 23, 82, 220). Указывается на связь цервикального головокружения с цервикальной «хлыстовой» и черепно-мозговой травмами (152, 153).
Для понимания причин ЦГ необходимо представлять особенности вестибуло-шейного взаимодействия. В норме вестибулярная система детектирует линейные и угловые ускорения головы в пространстве, а шейные проприорецепторы сигнализируют о позиции головы. Взаимодействие двух систем на уровне вестибулярных ядер обеспечивает стабилизацию позы и ориентацию в пространстве (52, 53). Существует гипотеза, согласно которой цервикальное головокружение является результатом дисбаланса между вестибулярной, зрительной и цервикальной мышечной афферентацией в результате стимуляции или или выпадения соматосенсорной импульсации из проприорецеп-торов шейных мыщц. Этот дисбаланс проявляется при движениях шеи.
В настоящее время среди многообразных причин ЦГ наиболее значимыми считаются шейная дорсопатия, задний шейный симптиче-ский синдром при дегенеративных изменениях позвоночника и церви-кальная травма (152). Существует мнение, что при этом развиваются синдром позвоночной артерии и лигаментномиофасциальный синдром. Выделение синдромов при цервикальном головокружении определяет выбор метода лечения. Выявлено, что ведущим симптомом при синдроме позвоночной артерии является несистемное головокружение в виде покачивания, дурноты или системное в виде вращения предметов, у некоторых - сочетание системного и несистемного. У ряда больных головокружение имеет постоянный характер, у других -проявляется только на высоте головной боли (27, 35).
При диагностике цервикального головокружения врач сталкивается со многими трудностями, которые обусловлены неспецифичностью объективных данных, что затрудняет диагностику и оценку эффективности проводимой терапии и прогнозирования нарушенных функций. До настоящего времени остается неясным, как интерпретировать изменения, полученные при различных методах обследования, всегда ли они вызывают цервикальное головокружение и имеются ли клинико-параклинические корреляции.
Установлено, что ЦГ, обусловленное дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника, нередко является единственной жалобой, указывающей на начальные проявления вертебрально-базилярной недостаточности, которая при дальнейшем ее развитии проявляется в виде нарушения мозгового кровообращения или ишемии головного мозга в данном бассейне (9, 297, 301). В.связи с этим вопрос разработки алгоритма диагностики, и проведения клинико-диагностических корреляций актуален. Несмотря на изученность данного вопроса, новые методы диагностики позволяют более детально осветить эту тему.
Существует мнение о необходимости при ЦГ с целью исключения патологии со стороны внутреннего уха отоневрологического исследования. Применение специальных методов исследования, таких как тональная пороговая аудиометрия, исследование коротко-латентных слуховых вызванных потенциалов и компьютерная элек-тронистагмография позволяет провести более точную диагностику уровня при поражении кохлеовестибулярного анализатора (12, 240), выделить различные центральные и периферические вестибулярные синдромы и провести их дифференциальную диагностику (12, 240). Вопросы лечения ЦГ изложены в ряде работ. На практике принято разделять патогенетическую терапию ЦГ в острый период и в период ремиссии, а также на терапию* синдрома позвоночной артерии и цер-викального синдрома (18, 166). Кроме этого, особый раздел составляет подбор вертиголитических препаратов.
В работах, посвященных фармакотерапии головокружения, упоминаются следующие классы лекарственных веществ: блокаторы кар-боксиангидразы, адренолитики, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, антихолинэргические и антигистаминные препараты (350). В этот список, по различным литературным данным, могут быть включены антагонисты ионов кальция, антагонисты дофаминовых (02) рецепторов, вазодилататоры, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и бетагистин (296). Подобный перечень препаратов, среди которых имеются соединения с противоположными по отношению друг к другу действиями, свидетельствует о недостаточной изученности фармакотерапии головокружения. В последние годы в литературе наиболее часто обсуждается вертиголитическая роль бетагистина (бетасерка), что объясняется изучением роли гиста-мина при головокружении (217, 273, 296, 162). В этих работах обсуждается, в основном, его применение при лечении болезни Меньера и других периферических синдромах поражения вестибулярного анализатора. Публикаций по применению бетагистина при лечении ЦГ не имеется.
Целью исследования является изучение патогенеза, разработка алгоритма оптимальной диагностики и патогенетического лечения цервикального головокружения.
1. Выявление методами клинической и инструментальной диагностики патогенетических факторов цервикального головокружения
2. Разработка оптимального алгоритма диагностики и изучение семиологии цервикального головокружения
3. Патогенетическое обоснование лечения ЦГ
4. Проведение открытого сравнительного исследования различных методов лечения цервикального головокружения
5. Изучение эффективности комплексного патогенетического лечения ЦГ
В проведенном исследовании на основании изучения клинических симптомов, данных клинико-инструментальной диагностики уточнены патобиологические механизмы, определены формы шейной дорсопатии и цервикальной травмы, при которых отмечается цервикальное головокружение. Выделены две группы синдромов, характерные для цервикального головокружения.
Впервые определен алгоритм диагностики - больные с цервикаль-ным головокружением нуждались в комплексном обследовании. Доказано, что наиболее информативными методами, позволяющими установить уровень поражения, являются спондилография, магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника (МРТ). Установлено, что информативным исследованием патологии позвоночных артерий (ПА) являются ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и магнитно-резонансная ангиография прецеребральных и церебральных артерий (МРА).
Впервые проведен на основании открытого, сравнительного клинического исследования анализ эффективности вертиголитических лекарственных препаратов, изучено их действие на частоту и тяжесть приступов цервикального головокружения. Отмечена высокая частота аномалий краниовертебральной зоны.
Выявлены варианты течения различных вегетативных расстройств, определена зависимость вегетативных нарушений в период обострения от длительности и тяжести течения основного заболевания. Проведены клинико-диагностические корреляции при шейно-черепном синдроме.
Отмечен характерный спектр непсихотических психических расстройств, выявлен их полиморфизм и тесная взаимосвязь с рецидивами головокружения. Определены экспериментальные вестибулярные реакции, характерные для двух типов поражения вестибулярного анализатора.
Рекомендовано включение в комплексное обследование больных с цервикальным головокружением наряду с обязательными лучевыми, нейровизуализационными и ультразвуковыми методами, также отоневрологическое, вегетологическое и нейропсихологическое исследования и мануальную диагностику.
Разработан клинико-диагностический комплекс обследования, позволяющий определить патогенетические механизмы цервикально-го головокружения и наметить пути его дифференцированного лечения и профилактики.
Подтверждена высокая диагностическая значимость у больных с цервикальным головокружением магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника и магнитно-резонансной ангиографии прецеребральных и церебральных артерий.
Установлена практическая значимость при цервикальном головокружении электроэнцефалографического исследования для оценки эффективности лечения и проведения дифференциальной диагностики с эпилепсией. Определены характерные, клинические особенности
Выявлены факторы риска развития непсихотических психических нарушений.
Доказана эффективность комплексного лечения с применением вертиголитической и базисной терапии в зависимости от патогенетического механизма, направленного на устранение причины церви-кального головокружения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Цервикальное головокружение отмечается при различных формах цервикальной дорсопатии и цервикальной травмы.
- 122. Для больных с цервикальным головокружением характерны две группы синдромов: синдром позвоночной артерии (СПА) и цервикаль-ный лигаментномиофасциальный синдром.
3. Для больных с цервикальным головокружением характерны два патобиологических типа механизма развития цервикального головокружения.
4. Терапия цервикального головокружения должна включать два основных принципа лечебных мероприятий: назначение вертиголитиче-ских препаратов, устраняющих дисфункцию вестибулярной системы, и базисный патогенетический комплекс, направленный на устранение причины цервикального головокружения.
Внедрение в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены в практику здравоохранения в виде трех методических пособий. Полученные результаты используются в работе поликлиники и стационара ГУДП «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России, Центральной клинической больницы Московского Патриархата и городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы.
По теме диссертационного исследования опубликованы 21 печатная работа, в том числе 3 методических пособия.
Все разделы представленной диссертации опубликованы в центральной печати в виде научных статей. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), научно-практических конференциях «Депрессия в неврологии» (Москва,
2002), «Современное лечение депрессивных расстройств» (Москва,
2003), «Лечение болевого синдрома» (Москва, 2003), «Неврология -реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003), «Лечение головокружений» (Москва, 2003), «Новый подход к лечению хронических болевых синдромов» (Москва, 2003), «Комплексное лечение депрессивных расстройств в неврологии» (Москва, 2004), III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (2005), на многочисленных семинарах по проблеме лечения головокружений.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа выполнялась на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой -профессор, д.м.н. А.И.Федин). В соответствии с целью и задачами исследования проведено клиническое, клинико-инструментальное, кли-нико-психопатологическое, экспериментально-психологическое и статистическое исследование 318 больных с цервикальным головокружением в поликлинике ГУДП «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России в период с 1997 по 2004 годы.
Работа состоит из введения, семи глав, выводов, заключения, списка использованной литературы, включающего 302 источника (200 отечественных и 102 иностранных автора).
В первой главе отражено современное представление об анатомо-физиологических предпосылках, патогенетических механизмах, клинических аспектах, методах диагностики и принципах лечения церви-кального головокружения. Во второй главе представлена характеристика изученного материала, аргументированы методы клинических, экспериментально-психологических и медико-статистических исследований. Третья, четвертая и шестая главы посвящены результатам собственных исследований. В них подробно описана клиническая феноменология и динамика неврологических и психовегетативных нарушений, выявлены факторы, участвующие в развитии ЦГ. В пятой главе представлены результаты психологического тестирования, а также характерный спектр непсихотических психических расстройств, показана их взаимосвязь с цервикальным головокружением. В седьмой главе формулируются принципы комплексной программы терапии. Обсуждение полученных результатов и выводы обобщают и подытоживают проведенное исследование.
Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 43 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Цервикальное головокружение (клиника, диагностика, лечение)"
1. Цервикальное головокружение у 318 обследованных больных было обусловлено нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе вследствие компрессии позвоночной артерии при дегенеративных или травматических изменениях в шейном отделе позвоночника, ирритацией при этом вегетативного позвоночного нерва, а также изменением функционального состояния проприорецепторов в шейном отделе позвоночника. Вследствие этого у больных выявлены 2 патобиологических механизма его развития.
2. При первом типе механизма развития («соматосенсорное головокружение»), выявленного у 18,2% больных (у 23 - с шейной дорсопатией и у 35 - с цервикальной травмой), цервикальное головокружение возникало вследствие нарушения цервикальной мышечной афферентации проприорецепторов в спазмированных позных мышцах шеи.
3. При втором типе механизма развития, выявленного у 81,8% больных (у 197 - с шейной дорсопатией и у 63 - с цервикальной травмой), цервикальное головокружение входило в структуру ишемического синдрома позвоночной артерии. Наряду с головокружением определялись признаки нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе с проводниковыми пирамидными и кортико-нуклеарными симптомами, кохлео-вестибулярными, мозжечковыми, глазодвигательными и зрительными расстройствами различной выраженности.
4. На основании проведенной мануальной диагностики, спондилографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплерографии выявлено, что причинами ухудшения кровообращения в вертебрально-базилярной системе и лабиринте были компрессия или ирритация позвоночной артерии мягкими околопозвоночными тканями (мышцами и связками, находящимися с ней в топографическом соотношении) и дегенеративными изменениями в верхних шейных позвоночно-двигательных сегментах, воздействующих на канал позвоночной артерии.
5. У обследованных больных с одинаковой частотой отмечались различные виды системного или несистемного головокружения. Характерными особенностями цервикального головокружения были его связь с изменениями положения головы и шеи, а также нарушение равновесия, которое у 2/3 больных было ведущей жалобой.
6. У 90 больных с цервикальным головокружением по данным экспериментально-психологического обследования с различной частотой выявлялись непсихотические психические расстройства, представленные тремя основными синдромами: астеническим, аффективным и умеренно выраженным психоорганическим, которые характеризовались клиническим полиморфизмом и тесной взаимосвязью с рецидивами головокружения. Определенное значение имели выраженная предшествующая акцентуация личности и дезадаптивный тип реагирования на дополнительные стрессорные факторы, связанные с заболеванием.
7. При отоневрологическом обследовании у 52 больных были выявлены экспериментальные вестибулярные реакции, характерные для двух типов поражений вестибулярного анализатора: центрального (37 больных - 71,1%) вследствие поражения вестибулярных ядер на понтинном уровне и проводников в стволе мозга и мозжечке, а также сочетанного (15 больных - 28,9%), при котором наряду с центральным определялся периферический тип поражения в результате одновременной ишемии ствола мозга и лабиринта.
8. На основании проведенного патогенетического анализа алгоритм базисной терапии при цервикальном соматосенсорном головокружении должен включать назначение нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов центрального действия и проведение таких немедикаментозных методов, как мануальная терапия, рефлексотерапия, физиотерапия и массаж. У больных с цервикальным головокружением вследствие ирритативно-компрессионного ишемического синдрома позвоночной артерии наряду с этими лечебными мероприятиями обосновано назначение цереброваскулярных препаратов для улучшения церебральной как макро-, так и микрогемоциркуляции. По показаниям в комплексное лечение включались антидепрессанты и анксиолитики.
9. Проведенное у 84 больных открытое сравнительное клиническое исследование двух наиболее распространенных вертиголитических препаратов - циннаризина и бетагистина - в лечении двух типов цервикального головокружения выявило статистически более значимую эффективность бетасерка в отношении частоты и тяжести приступов цервикального головокружения.
10. Проведенный у 45 больных анализ результатов 3-х месячного курса лечения с применением бетасерка и базисной терапии выявил статистически значимый регресс приступов головокружения, тревожно-депрессивных и астенических расстройств. Получена сильная корреляционная связь этих данных с улучшением кровотока по позвоночным артериям на основании ультразвуковой допплерографии и положительными изменениями показателей компьютерной электроэнцефалографии в виде увеличения его 1 частотного индекса.
1. В комплексное обследование больных с цервикальным головокружением рекомендовано включить наряду с обязательными лучевыми, нейровизуализационными и ультразвуковыми, также отоневрологическое, вегетологическое и нейропсихологическое исследования и мануальную диагностику.
2. Разработанный клинико-диагностический комплекс обследования позволяет определить патогенетические механизмы цервикального головокружения и наметить пути его дифференцированного лечения и профилактики.
3. В зависимости от патогенетического механизма развития цервикального головокружения рекомендованы два основных принципа лечебных мероприятий: назначение вертиголитических препаратов, устраняющих дисфункцию вестибулярной системы, и базисного патогенетического комплекса, направленного на устранение причины цервикального головокружения.
4. При первом типе механизма развития цервикального головокружения патогенетически обоснованным является назначение нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов центрального действия и немедикаментозных методов лечения, таких как мануальная терапия, рефлексотерапия, лечебные медикаментозные блокады, физиотерапия и лечебный массаж.
5. При втором типе механизма развития цервикального головокружения, которое входит в структуру ишемического синдрома позвоночной артерии, патогенетически обоснованным является назначение цереброваскулярных препаратов для улучшения церебральной как макро-, так и микрогемоциркуляции. В случае выявления компрессионных синдромов передней лестничной или нижней косой мышц возможны медикаментозные лечебные блокады и мануальная терапия.