Новые методы диагностики заболеваний тонкой кишки капсульная эндоскопия и двухбаллонная интестиноскопия
1 Брюшная полость Новые методы диагностики заболеваний тонкой кишки капсульная эндоскопия и двухбаллонная интестиноскопия Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, Л.В. Домарев, К.И. Алексеев Институт Хирургии им А.В. Вишневского РАМН, г. Москва New Modalities of Diagnosis of Small Intestine Diseases Capsule Endoscopy and Double Balloon Intestinoscopy Yu.G. Starkov, E.N. Solodinina, L.V. Domarev, and K.I. Alekseev Up to date a detection of small intestine disease has been staying a difficult problem. Modalities of diagnostic imaging: catheter enterography, push-endoscopy and intraoperative intestinoscopy, which have been used recently, are both low informative or high invasive procedures. Article presents the experience of application of new methods of examination of small intestine capsule endoscopy and double balloon intestinoscopy. Capsule endoscopy is noninvasive examination, which could be performed at outpatients conditions. The method allows diagnosing the inflammatory diseases of small intestine, Crohn's disease, lymphosarcoma, tumors and polyposis of small intestine. A capsule also proved its efficacy in detecting of gastrointestinal bleedings. Disadvantages of the capsule are its ungovernability, a lack of histological material, and difficulties of topical diagnostic of the revealed changes. Double balloon intestinoscopy unlike capsule endoscopy allows not only to detect and to localize a lesion but also to perform curative procedures. Double balloon intestinoscopy permits to investigate small intestine even after surgical reconstruction with Y -type interintestinal anastomoses. There is an example of double balloon colonoscopy at patient with syndrome of malrotation, when performance of a routine colonoscopy is impossible. At the same time double balloon intestinoscopy is undoubtedly an invasive procedure, requiring a deep sedation including intubation narcosis. So, capsule endoscopy and double balloon intestinoscopy are complementary methods but not competitive. * * * Для корреспонденции: Старков Ю.Г. тел.: (495) Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают четвертое место среди причин временной утраты трудоспособности и пятое место среди причин инвалидности (2,3%) [3]. Благодаря развитию современной диагностической аппаратуры верхние и нижние отделы желудочно-кишечного тракта хорошо доступны для обследования с помощью методов лучевой и эндоскопической диагностики, в то время как наиболее протяженный отдел тонкая кишка остается terra incognita. Длительное время доступным осмотру считался терминальный отдел тонкой кишки, которую обследовали ретроградно после тотальной колоноскопии [8]. До настоящего времени своевременная диагностика заболеваний тонкой кишки остается сложной клинической и диагностической проблемой [5, 7]. Зачастую выявление болезни Крона, целиакии, язв, полипов, сосудистых мальформаций, дивертикулов происходит в развернутой стадии заболевания или при развитии осложнений в виде кишечной непроходимости, перфорации, кровотечений. Первичные опухоли тонкой кишки относительно редки, составляя около 5% от всех первичных опухолей желудочно-кишечного тракта [6], и диагностируются в основном при осложнениях или являются находками при оперативных вмешательствах. Согласно данным мультицентровых исследований среди всех паци- МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
2 Рис. 1. Схема строения эндоскопической видеокапсулы.1 оптический колпак; 2 линза; 3 светодиоды; 4 камера; 5 батареи; 6 передатчик; 7 антенна. ентов с неустановленным диагнозом гастроэнтерологических заболеваний от 15 до 30% составляют больные с поражениями тонкой кишки [1, 2, 4]. На примере диагностики скрытых интестинальных кровотечений, приведенных в литературе, видно, что среднее время до установления диагноза составляет 2 года (от 1 мес до 8 лет), число госпитализаций до постановки диагноза около 5 (от 2 до 20), пациентам проводится от 6 до 200 гемотрансфузий (в среднем 46) до проведения оперативного лечения [20]. Сложности в диагностике поражений тонкой кишки обусловлены ее труднодоступностью для осмотра с помощью эндоскопа, локальностью возникающих изменений при большой протяженности этого отдела пищеварительного тракта, малой специфичностью симптоматики. Рентгенологические методы исследования тонкой кишки, включая компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, малоинформативны при поверхностных поражениях тонкой кишки и в локализации источника кровотечения. Кроме того, лучевые методы диагностики сопряжены с нежелательной лучевой нагрузкой на пациента. Зондовая интестиноскопия длительная процедура, которая далеко не всегда дает возможность полностью осмотреть тонкую кишку, не имеет возможности взятия материала для гистологического исследования. Этот метод хоть и применяется в некоторых учреждениях и по сей день, не соответствует современным требованиям по объему и качеству получаемой информации [3]. Пероральная интестиноскопия (Push-эндоскопия) с помощью управляемого интестиноскопа применяется с 70-х годов ХХ века [3, 10]. Методика весьма трудоемка, тяжело переносится пациентами, требует глубокой седации больных, вплоть до проведения общей анестезии. Несмотря на наличие управляемого дистального конца интестиноскопа и инструментального канала, позволяющего проводить забор материала для гистологического исследования, область применения его ограничена. Это объясняется тем, что аппарат не позволяет проводить осмотр всей тонкой кишки в подавляющем числе наблюдений удается осмотреть не более 120 см от дуоденоеюнального перехода [3, 5, 10]. Интраоперационная интестиноскопия, заключающаяся в проведении эндоскопа по тонкой кишке при мануальном пособии хирурга после выполнения лапаротомии, до настоящего времени являлась наиболее информативным методом в диагностике заболеваний тонкой кишки. Интраоперационная интестиноскопия позволяет верифицировать диагноз, провести точную топическую диагностику, хотя, как и любое оперативное вмешательство, несет в себе немалый риск для здоровья пациента. Применение интраоперационной интестиноскопии как метода окончательный инвазивной инструментальной диагностики оправдано в том случае, когда наличие патологического очага в тонкой кишке не вызывает сомнений и планируется оперативное лечение. Данное обстоятельство обусловливает необходимость разработки новых методов обследования тонкой кишки. Одним из таких методов является капсульная эндоскопия, которая позволяет получить видеоизображение слизистой тонкой кишки на всем протяжении [9, 13, 14]. Система GIVEN IMAGING (Израиль) состоит из трех основных частей. Основным компонентом является видеокапсула размерами мм, включающая в себя миниатюрную цветную видеокамеру, источники белого света, батарею и передающее устройство (рис. 1). Капсула изготовлена из биополимера, который не претерпевает изменений в желудочнокишечном тракте. Одноразовая капсула продвигается по пищеварительному тракту благодаря перистальтике и на всем протяжении осуществляет видеосъемку с частотой 2 кадра в секунду. Вторым компонентом системы является записывающее устройство, которое через принимающие сенсоры воспринимает информацию и фиксирует ее. Третий компонент системы рабочая станция на базе персонального компьютера, на которой производится программная обработка, интерпретация и запись полученного изображения (рис. 2). Перед исследованием проводится подготовка, целью которой является уменьшение газообразования в тонкой кишке и создание в ней прозрачной водной среды. Это необходимо, так как наличие в тонкой кишке мутного содержимого и воздушных пузырей резко снижает качество изображения и информативность исследования [9, 11, 12, 15, 66 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
3 а б в Рис. 2. Компоненты системы капсульной эндоскопии. а эндовидеокапсула; б записывающее устройство; в рабочая станция. 18]. Принимающие сенсоры крепятся на передней брюшной стенке, а записывающее устройство и аккумулятор на поясе пациента, после чего он проглатывает капсулу. Во время исследования, которое длится около 8 часов, пациент ведет обычный образ жизни и занимается повседневными делами. После окончания исследования записывающее устройство передается специалисту, который обрабатывает на рабочей станции полученные данные и просматривает их в виде фильма длительностью 1 2 ч. Капсула покидает организм пациента естественным путем. Достоинствами исследования является возможность оценки всей слизистой тонкой кишки. Исследование неинвазивно, безболезненно, может проводиться амбулаторно, без трудоемкой подготовки кишечника и общей анестезии. Мы имеем опыт проведения 73 исследований у 62 пациентов (мужчин 33, женщин 29). Так как капсула неуправляема, определение местоположения капсулы происходит во многом по эндоскопической картине нормальной слизистой оболочки различных отделов пищеварительного тракта: ротовой полости, пищевода, желудка, разных отделов тонкой кишки (рис. 3). Также определить положение капсулы помогает использование специальной программы локализатора. Получаемое при капсульной эндоскопии видеоизображение нормальной слизистой тонкой кишки характеризуется наличием регулярно расположенных тонких, недеформированных складок тонкой кишки, ритмичной перистальтикой и ненарушенной архитектоникой ворсинок слизистой. Анализируя результаты трехлетнего опыта использования капсульной эндоскопии, мы пришли к выводу, что она эффективна в выявлении ранних стадий воспалительных заболеваний тонкой кишки, таких как болезнь Крона, эрозии и язвы тонкой кишки. Во время исследования четко видны отек, гиперемия и дефекты слизистой оболочки (рис. 4). Высокое разрешение и увеличение при исследовании позволяют дифференцировать диффузные поражения тонкой кишки, такие как хронический энтерит и лимфосаркома. При обследовании пациента с гистологически подтвержденной лимфосаркомой в тонкой кишке выявлялось отсутствие ворсин, многочисленные глубокие эрозии и язвы в виде трещин, нарушение моторики кишки по гипокинетическому типу (рис. 5). Пассаж капсулы по всей тонкой кишке позволяет выявить, оценить выраженность и распространенность полипоза тонкой кишки. Полипы при капсульной эндоскопии визуализируются в виде множественных образований разного размера, выбухающих в просвет кишки, с ненарушенной архитектоникой ворсин, подвижных при прохождении перистальтической волны (рис. 6). При гамартомном полипозе (синдром Пейтса Егерса) капсульная эндоскопия применялась для оценки результатов хирургического лечения после резекции тонкой кишки. При исследовании выявлены специфические полипы в оставшихся отделах тонкой кишки (рис. 7). Капсульная эндоскопия эффективна в поиске источников рецидивирующих интестинальных кровотечений, особенно при отрицательных диагностических результатах гастроскопии, колоноскопии и ангиографии. При исследовании можно визуализировать источник кровотечения и благодаря специальной программе, определяющей проекцию положения капсулы на переднюю брюшную стенку, примерно судить о его локализации (рис. 8). Несмотря на несомненные достоинства, капсульная эндоскопия не обладает 100% диагностической ценностью. В нашем исследовании были следующие диагностические ошибки. МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
4 а б в г Рис. 3. Картина нормальной слизистой различных отделов желудочно-кишечного тракта. а полость рта; б пищевод; в желудок; г тонкая кишка. Рис. 4. Болезнь Крона. Стрелкой указана язва тонкой кишки полигональной формы. Рис. 5. Лимфосаркома тонкой кишки. Стрелкой указаны участки явного нарушения архитектоники слизистой тонкой кишки. 68 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
5 Рис. 6. Полипоз тонкой кишки. При капсульной эндоскопии выявляются множественные полипы тонкой кишки, различного размера, с ненарушенной архитектоникой слизистой. Рис. 7. Синдром Пейтца Егерса. Стрелкой указан гамартомный полип тонкой кишки. Рис. 8. Кровотечение из ангиодисплазии двенадцатиперстной кишки, не выявленный при традиционной дуоденоскопии. Рис. 9. Лейомиома, вызвавшая инвагинацию подвздошной кишки. Стрелкой указана эндоскопическая капсула, находящаяся в просвете кишки проксимальнее опухоли. 1. Ложноотрицательные результаты в одном наблюдении при капсульной эндоскопии не была выявлена опухоль тонкой кишки, которая вызвала инвагинацию с нарушением пассажа по тонкой кишке, поэтому капсула не достигла уровня опухоли. При операции была выявлена лейомиома тонкой кишки. Следует отметить, что операция проводилась в плановом порядке и капсула находилась в организме пациента 2 нед, без клинических проявлений кишечной непроходимости (рис. 9). 2. Ложноположительные результаты в 2 наблюдениях при проведении исследования заподозрено наличие подслизистых опухолей в тонкой кишке (рис. 10). Пациентам была выполнена лапаротомия, но при тщательной интраоперационной ревизии патологических образований тонкой кишке выявлено не было. Ретроспективно оценивая МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
6 Рис. 10. Ложноположительный результат капсульной эндоскопии. Симптом прилежащей петли. Перистальтирующая соседняя петля тонкой кишки, вызывая сдавление извне, имитирует подслизистую опухоль тонкой кишки. данные наблюдения, мы пришли к выводу, что эти изменения были обусловлены деформацией просвета за счет прилежащей перистальтирующей петли тонкой кишки и были названы нами симптомом прилежащей петли. К основным недостаткам капсульной эндоскопии следует отнести неуправляемость капсулы и невозможность исследования в реальном времени, что делает невозможным применение капсулы как метода экспресс-диагностики угрожающих жизни состояний. Невозможность биопсии требует уточняющей диагностики для морфологической верификации выявленных изменений, не всегда возможна точная топическая диагностика. Неполный осмотр всей слизистой тонкой кишки вследствие ослабленной моторики, плохой подготовки кишки или отказа оборудования отмечается в 34% наблюдений [19]. Капсульная эндоскопия противопоказана при явлениях частичной и полной кишечной непроходимости, наличии у пациента электромеханических имплантатов, нет данных о применении капсулы во время беременности. Следует отметить, что во время проведения капсульной эндоскопии про- а г б в Рис. 11. Компоненты системы для двухбаллонной интестиноскопии. а интестиноскоп; б наружная силиконовая трубка; в нагнетатель воздуха; г общий вид системы. 70 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
7 Рис. 12. Схема выполнения антеградной двухбаллонной интестиноскопии. 1, 2, 3, 4 поочередное проведение интестиноскопа и наружной силиконовой трубки по тонкой кишке. 5, 6 присборивание кишки для дальнейшего проведения интестиноскопа. тивопоказано проведение магнитно-резонансной томографии, пока капсула не покинет организм пациента. Большинства этих недостатков лишен метод двухбаллонной интестиноскопии с помощью интестиноскопа фирмы Fujinon (Япония). Достоинством метода является возможность осмотра всей тонкой кишки, проведение осмотра в режиме реального времени и точной локализации выявленных изменений. Управляемый дистальный конец эндоскопа, проведение исследования в режиме реального времени с возможностью в любой момент прекратить исследование и извлечь аппарат позволяют проводить исследование тонкой кишки при наличии частичной кишечной непроходимости и в некоторых случаях устранять ее. [19]. Наличие инструментального канала позволяет во время исследования производить забор материала для гистологического исследования и лечебные манипуляции. Авторы сообщают о проведении полипэктомии из тонкой кишки с использованием двухбаллонного интестиноскопа, баллонной дилатации и стентировании тонкой кишки. Наличие инструментального канала позволяет не только локализовать источник кровотечения, но и произвести эндоскопический гемостаз [16, 19]. Применение двухбаллонного интестиноскопа позволяет выполнить полный осмотр тонкой кишки, в том числе и после операций с формированием анастомоза по Ру и произвести селективное контрастирование отключенного сегмента кишки и желчных протоков после наложения билиодигестивных анастомозов [17]. Система двухбаллонной интестиноскопии состоит из видеостойки, интестиноскопа с раздувающимся баллоном и наружной силиконовой трубки, также снабженной баллоном. Баллоны соединены с нагнетателем воздуха и пультом управления (рис. 11). Метод основан на продвижении эндоскопа по тонкой кишке с поочередной фиксацией эндоскопа и наружной силиконовой трубки в просвете тонкой кишки при помощи двух баллонов, что позволяет обеспечивать успешное и безопасное проведение интестиноскопа практически на всем протяжении тонкой кишки (рис. 12). Это невозможно производить при обычной push-эндоскопии, так как изгибы тонкой кишки не позволяют проводить аппарат без ее перерастяжения. При двухбаллонной интестиноскопии тонкая кишка присборивается и спрямляются ее изгибы. Сначала производится антеградный осмотр тонкой кишки. После максимально возможного осмотра тонкой кишки антеградно, производится ретроградный этап через толстую кишку (рис. 13). Продвижение эндоскопа по кишке проводится под рентгенологическим контролем, а наличие инструментального канала позволяет производить лечебно-диагностические манипуляции и забор материала для гистологического исследования в любом отделе тонкой кишки. В нашем институте двухбаллонная интестиноскопия была выполнена пяти пациентам. Двум пациентам была выполнена тотальная интестиноскопия, показанием к проведению которой было скрытое кишечное кровотечение. Исследование было начато с антеградного введения двухбаллонного интестиноскопа на максимально возможную длину тонкой кишки (более 2 метров МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
8 1 2 Рис. 13. Ретроградная двухбаллонная интестиноскопия. 1 колоноскопия; 2, 3, 4 интестиноскопия Рис. 14. Двухбаллонная интестиноскопия. 1 рентгенологический контроль положения аппарата в тонкой кишке; 2 маркировка участка тонкой кишки путем подслизистого введения индигокармина. а б Рис. 15. Целиакия. а эндоскопическая картина при капсульной эндоскопии; б эндоскопическая картина при двухбаллонной интестиноскопии с биопсией. за связкой Трейца), затем была осуществлена маркировка пройденного участка путем введения в подслизистый слой тонкой кишки 2 мл раствора индиго-кармина (рис. 14). Вторым этапом, ретроградно, при помощи данного аппарата была осуществлена колоноскопия и ретроградная илеоскопия с осмотром подвздошной кишки до метки. В других наблюдениях была осуществлена частичная интестиноскопия, которая не потребовала проведения общего обезболивания и выполнялась с целью верификации диагноза на основании 72 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
9 г в а д б Рис. 16. Двухбаллонная колоноскопия при синдроме мальротации. а ирригоскопия; б осмотр сигмовидной кишки; в осмотр селезеночного изгиба; г осмотр поперечно-ободочной кишки; д осмотр купола слепой кишки. находок, выявленных при капсульной эндоскопии. У одной пациентки морфологическое исследование биопсированного материала позволило провести дифференциальный диагноз между лимфомой и целиакией (рис. 15). Также мы имеем интересный опыт использования двухбаллонного интестиноскопа для проведения колоноскопии пациенту с синдромом мальротации, у которого по данным ирригоскопии было подозрение на наличие опухолевого образования в поперечно-ободочной кишке. Положение толстой кишки в левой половине брюшной полости с фиксированными петлями и деформация поперечно-ободочной кишки в виде двустволки не позволило выполнить обычную колоноскопию. Использование двухбаллонного аппарата за счет поэтапного присборивания кишки и сглаживания ее перегибов позволило осуществить тотальную колоноскопию и исключить наличие у пациента онкологического поражения толстой кишки (рис. 16). Несмотря на несомненную привлекательность двухбаллонной интестиноскопии для диагностики заболеваний тонкой кишки, метод также имеет определенные недостатки. Основным недостатком двухбаллонной интестиноскопии является несомненная инвазивность данного исследования, невозможность его проведения в амбулаторных условиях и необходимость проведения седации пациента, вплоть до интубационного наркоза в случае тотальной интестиноскопии. Исследование трудоемко и сопровождается рентгеновским облучением врача и пациента. Таким образом, на наш взгляд, в настоящее время при обследовании пациентов с подозрением на заболевания тонкой кишки, скрининговыми методами, учитывая неинвазивность, являются МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ