Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Годичные ритмы развития осложнений у больных ишемической болезнью сердца
Автореферат диссертации по медицине на тему Годичные ритмы развития осложнений у больных ишемической болезнью сердца
На правах рукописи
МИНЕЕВА ЕВГЕНИЯ ВИКТОРОВНА
ГОДИЧНЫЕ РИТМЫ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Муниципальном учреждении здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер»
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
Барбараш Ольга Леонидовна
Берне Светлана Александровна Огарков Михаил Юрьевич
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г Барнаул
Защита диссертации состоится «_»_2008 г в_часов
на заседании Диссертационного совета Д 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г. Кемерово, ул Ворошилова, 22а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава Автореферат разослан «_»_2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Определение прогноза жизни больных с ише-мической болезнью сердца (ИБС), в том числе перенесших инфаркт миокарда, является актуальной и сложной задачей (Оганов Р Г и соавт , 2000, Oliveira М et al, 1998, Rovere М Т et al, 1998) От своевременности ее решения зависит выбор тактики лечения, возможность увеличения продолжительности и улучшения качества жизни пациентов ИБС является наиболее частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (Беленков Ю Н, 2002, Zornoff LA et al, 2002, Shibata MC et al, 2006) Установлено, что перенесенный инфаркт миокарда в шесть и более раз увеличивает риск развития сердечной недостаточности независимо от пола (Clealand J , 2001)
Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз постинфарктного периода, являются поведенческие (Оганов Р Г , 2003, Lloyd-Jones D М , 2004), характер и выраженность поражения коронарного русла (Сумароков А Б, 1998, Hurst Т et al, 2006), наличие стенокардии и повторных инфарктов миокарда в анамнезе (Ахмеджанов Н М , 2005, Schneider С , 1997), женский пол (Барышникова Г А и соавт, 1998, Пшенников И Б и соавт, 1998), систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка, дезадаптивный характер его ремоделирования (Агеев Ф Е и соавт , 2000, Белов Ю В и соавт, 2003, Shibata MC et al, 2006), нарушения сердечного ритма (Рябыкина Г В , 1998, Голицин С П , 2002, Grygier М et al, 2003)
Многочисленными исследованиями доказана возможность использования сезонных биологических ритмов для прогнозирования обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматизма, бронхиальной астмы, эпилепсии, некоторых психических расстройств, заболеваний сердечнососудистой системы (Агулова JIП и соавт, 1995, Дягтерев В П , 1999, Романов Н А, 2000, Maes М et al, 1995)
В 60-е годы Д Битоут и И Ассенмахер выдвинули гипотезу о существовании индивидуального годичного цикла (ИГЦ) (1968) Показана роль ИГЦ в развитии ряда заболеваний и их обострений Получены достоверные данные о снижении в определенные периоды ИГЦ количественных показателей здоровья и спортивных достижений у лиц юношеского возраста, увеличении риска операционных и послеоперационных осложнений при проведении кардиохирурги-ческих вмешательств (Барбараш Н А и соавт , 1990, 2000, Шапошникова В И и
соавт , 1995, 1996, Лазик Н И , 1997) Вместе с тем остается неясным роль биоритмологического фактора в прогнозировании течения ИБС Цель исследования
Оценить клинико-прогностическую значимость различных периодов календарного года и индивидуального годичного цикла для частоты развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС Задачи исследования
1 Определить частоту развития коронарных событий, прогрессирования хронической сердечной недостаточности и летальных исходов в различные сезоны календарного года у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью
2 Определить частоту развития сердечно-сосудистых событий в зависимости от триместра индивидуального года у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью
3 Оценить влияние пола и возраста больных на характер сезонных и индиви-дуальногодичных изменений частоты развития сердечно-сосудистых событий у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью
4 Оценить наличие индивидуальногодичной и сезонной динамики показателей толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных со стабильной стенокардией
Научная новизна исследования. Установлены общие закономерности развития сердечно-сосудистых событий после перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от сезонов календарного года и триместров индивидуального годичного цикла Впервые доказано, что в постинфарктном периоде на протяжении трех лет увеличивается риск развития летальных исходов, новых коронарных событий, эпизодов прогрессирования сердечной недостаточности зимой, а также в первый и четвертый триместры индивидуального года независимо от тендерных и возрастных различий
Выявлена индивидуальногодичная периодичность изменений показателей клинико-функционального и психологического статуса у больных ИБС от одного дня рождения до другого Установлено преобладание в первом и четвертом триместрах ИГЦ симпатических влияний на ритм сердца, что отражает в указанные периоды снижение неспецифической резистентности организма
Практическая значимость исследования. Результаты исследования являются научной основой для разработки и проведения мероприятий вторичной профилактики у больных ИБС повышенного риска развития сердечнососудистых событий в первом, четвертом триместрах индивидуального года и в зимний сезон Учет указанных периодов позволяет повысить точность прогнозирования повторных коронарных событий, декомпенсации хронической сердечной недостаточности и летальных исходов у больных ИБС Основные положения, выносимые на защиту
1 У больных ИБС наибольшая частота развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии приходится на первый и четвертый триместры индивидуального года
2 Зимний сезон года для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является фактором риска развития нестабильности коронарного кровотока, прогрес-сирования сердечной недостаточности и развития летального исхода
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2002), X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), Первой городской научно-практической конференции врачей (Кемерово, 2003), Втором международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста Состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения), выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников, из них — 108 иностранных Работа иллюстрирована 14 рисунками и 31 таблицей
Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, курация всех больных со стенокардией и 98 пациентов с инфарктом миокарда,
изучение отдаленных результатов, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ 324 историй болезни пациентов с инфарктом миокарда, формирование компьютерной базы данных, научная интерпретация полученных результатов и написание работы выполнены лично автором Курация 18 больных со стабильной стенокардией выполнена совместно с доцентом кафедры факультетской терапии КемГМА Н В Фоминой
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования. Исследование проводилось на 376 больных после перенесенного инфаркта миокарда (I группа) и со стабильной стенокардией (II группа)
I группа В группу трехлетнего проспективного исследования было включено 324 пациента в возрасте 39 - 90 лет (64,9 ±0,6 года) 184 (56,8%) мужчины в возрасте 61,1±0,8 года и 140 (43,2%) женщин в возрасте 69,9±0,7 года Включение проводилось на пятые - седьмые сутки развития инфаркта миокарда (ИМ) при стабилизации состояния Диагноз острого ИМ выставлялся на основании наличия не менее двух из трех критериев, определенных группой экспертов ВОЗ (1970) Все женщины находились в постменопаузе
Критерии включения наличие клинических (III класс КШф, 1964) либо рентгенологических признаков острой левожелудочковой недостаточности и (или) систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса <35 %), зарегистрированных в остром периоде ИМ Выбор данной категории пациентов был определен высокой вероятностью развития у них неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после перенесенного ИМ
Критерии исключения клапанные пороки сердца, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в течение последнего месяца, коронарное шунтирование или коронарная ангиопластика в анамнезе, злокачественные новообразования и другие тяжелые сопутствующие заболевания, значительно ограничивающие продолжительность жизни, язвенная болезнь, психические расстройства
Набор пациентов данной группы осуществлялся равномерно в течение одного календарного 2000 года Период наблюдения составил 6-36 месяцев Сокращение сроков участия в исследовании было обусловлено наступлением летального исхода у части больных
Пациенты в острой стадии ИМ получали дифференцированную терапию в зависимости от его осложнений антикоагулянты - 324 (100%), бета-блокаторы - 296 (91,4%), ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангио-тензина - 324 (100%), аспирин - 324 (100%), статины - 7 (2,2%), нитраты - 221 (68,2%), инотропные средства - 86 (26,5%), антагонисты кальция - 34 (10,5%), мочегонные средства - 324 (100%) и антиаритмические препараты - 15 (4,6%) человек 107 (33,0 %) пациентам в остром периоде проведена тромболитическая терапия стрептокиназой Медикаментозная терапия, получаемая различными пациентами на амбулаторном этапе, существенно не различалась
«Конечными точками» являлись смертельные исходы и сердечнососудистые события При оценке смертельных исходов учитывали все случаи смерти, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (случаи внезапной смерти, случаи смерти от повторного ИМ, сердечной недостаточности, мозгового инсульта) Сердечно-сосудистые события включали все случаи прогрессирования сердечной недостаточности, повлекшие проведение незапланированного лечения (внутривенное введение инотропных препаратов, диуретиков или вазодила-таторов) при любом поступлении в больницу или обращении на станцию скорой медицинской помощи, все случаи повторного ИМ, в том числе рецидива, эпизоды нестабильной стенокардии (НС), ОНМК, остро возникшие нарушения ритма сердца При анализе первого года учитывались первичные ИМ
II группа Обследованы 52 мужчины со стабильной стенокардией в возрасте от 38 до 65 лет (52,58±1,9 года) Диагноз стенокардии устанавливался на основании критериев ВОЗ (1986) В соответствии с Канадской классификацией (1976) при первичном обследовании все пациенты имели II или III функциональный класс (ФК) стенокардии - 44 (84,6%) и 8 (15,4%), соответственно Признаки перенесенного в прошлом ИМ выявлены у 37 (71,2%) больных Проявления хронической сердечной недостаточности I ФК выявлены у 19 (36,5%) больных, II ФК - у 28 (53,8%), III ФК - у 5 (9,7%) пациентов по классификации ИУНА (1956)
Больные получали традиционную терапию дезагреганты - 52 (100%), бе-та-адреноблокаторы - 37 (71,2%), статины - 13 (25%), ингибиторы АПФ - 39 (75%), антагонисты кальция - 14 (26,9%), пролонгированные нитраты 5 (9,6%), нитроглицерин - по необходимости, с учетом показаний - антиаритмические и мочегонные препараты
Методы исследования. В группе пациентов со стабильной стенокардией с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и для оценки толерантности к физической нагрузке проводили велоэргометрию на установке «Si-card-440» (Siemens) методикой, рекомендованной КНЦ РАМН (1982)
Суточное мониторирование ЭКГ (по Holter) выполняли с использованием аппарата «Oxford» Medilog 4500-3 с записью на магнитную ленту в течение 24 часов Анализ суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили с использованием программы, входящей в компьютерное обеспечение прибора для суточного мониторирования ЭКГ Для количественного анализа ритмограмм применяли временной метод (Рябыкина H А, 1990)
Эхокардиографию (ЭхоКГ) осуществляли с помощью аппарата «Sonos 2500» (Hewlett Packard) методом двухмерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме и режиме непрерывной волны цветным допплеровским сканированием в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Американского общества специалистов по ЭхоКГ (Henry W et al, 1980) В первой группе пациентов ЭхоКГ проводили во время госпитализации по поводу ИМ, во второй группе - четыре раза в течение года
Для оценки стрессреактивности использовали сокращенный цветовой тест Люшера (Собчик JI H, 1990), опросник Спилбергера - Ханина для оценки тревожности (Ханин Ю JI, 1976, Spielberger С D , 1983), для определения качества жизни пациентов использовали анкету ВКНЦ РАМН (Гладков А Г и со-авт, 1982) и опросник «Ноттингемский профиль здоровья» (Сыркин JTJI, 1998) Психологическое тестирование, обработка и интерпретация полученных результатов проводились совместно с сотрудниками Кемеровского психологического центра
У больных с ИМ в течение трехлетнего периода учитывались сезон года и триместр ИГЦ, в которых развились сердечно-сосудистые события Обследование пациентов со стабильной стенокардией проводили в течение одного года четырехкратно (в январе, марте, июле, октябре) На основании данных о триместре ИГЦ, с которым совпадала дата «конечных точек» или дата обследования, проводился анализ индивидуальногодичных влияний на течение ИБС На основании календарных данных о дне рождения больного определяли порядковый номер месяца его индивидуального годичного цикла Первый триместр соответствовал 1, 2 и 3 месяцам от даты рождения, второй триместр - 4, 5 и 6 меся-
цам и т д Для изучения цирканнуальных (сезонных) ритмов определялось, в каком месяце и сезоне произошли изучаемые сердечно-сосудистые события
Статистическая обработка материала проводилась с использованием программных пакетов «Statistica 6,0» Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики среднюю арифметическую величину (М) и ее ошибку (т) Для сравнения количественных показателей разных групп выборки в зависимости от типа распределения использовали Т-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, дисперсионный анализ Краске-ла-Уоллиса Для оценки качественных параметров рассчитывались частоты Для оценки степени взаимосвязанности изучавшихся параметров использованы коэффициенты корреляции Пирсона — для количественных переменных и Спир-мена - для порядковых переменных (Реброва О Ю , 2003) Для сравнения долей использован критерий согласия Пирсона % 2 Анализ достоверности различий при построении кривых времени наступления неблагоприятного исхода (Ка-план-Мейера) проводили при помощи Cox's F и Log-Rank тестов
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Частота развития сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда Календарный год. Установлено, что более половины всех сердечнососудистых событий, наступивших за трехлетний период, пришлось на первый год после ИМ - 52,2% (рис 1) У 105 (32,4%) из 324 пациентов не было ни одного сердечно-сосудистого события, у остальных зарегистрировано не менее одной «конечной точки» Летальный исход наступил у 62 (19,1%) пациентов, что составило 57,9% от всех смертей Количество сердечно-сосудистых событий в течение второго года после ИМ было значительно ниже — 68 (14,8%) у 59 (22,5%) пациентов из 262 Летальные исходы констатированы у 26 (9,9%) больных В течение третьего года по сравнению со вторым вновь увеличивалось количество повторных ИМ - 43 (30,9%) и эпизодов прогрессирующей стенокардии, в два раза чаще встречались нарушения ритма и повторные госпитализации Анализируемые сердечно-сосудистые события в течение третьего года имели место у 98 (41,5%) пациентов Вместе с тем количество смертей в этот
период было минимальным - 19 (8,1%) и составило 17,8% всех смертей. Таким образом, второй год из трех отличался наиболее благоприятным течением ИБС.
1 год 2 год 3 год
* - р<0,002 по сравнению с минимальными параметрами 2-го и 3-го годов Рисунок 1- Динамика развития сердечно-сосудистых событий (ССС), повторных инфарктов миокарда и летальных исходов у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда
При анализе совокупности сердечно-сосудистых событий прослеживается тенденция к увеличению «конечных точек» в зимнее и весеннее время года (рис. 2). Установлено, что достоверные различия были только на втором году после ИМ: максимальное число анализируемых событий возникло зимой - 30 (44,1%) в сравнении с осенним - 10 (14,7%) и летним - 11 (16,2%) сезонами (р<0,01). Ежегодно большинство госпитализаций также приходилось на зимнее и весеннее время. Напротив, летний и осенний сезоны являлись более благополучными.
Установлено, что минимальное суммарное количество сердечнососудистых событий за все три года регистрировалось осенью - 91 (19,8%), а зимний (р<0,01) и весенний (р<0,05) периоды являлись менее благоприятными для пациентов. В эти сезоны произошли 135 (29,3%) и 127 (27,6%) сердечнососудистых событий соответственно. Наибольшее количество ИМ - 45 (32,4%), случаев НС - 57 (31,7%) зафиксировано в зимнее время (р<0,05), а мозговых инсультов весной - 9 (60%). Случаи декомпенсации хронической сердечной недостаточности чаще были зимой - 29 (27,9%) и весной - 37
(35,6%) в отличие от более благополучных летнего и осеннего сезонов - 24 (23,1%) и 14 (13,5%), соответственно (р<0,05).
1 год 2 год 3 год
* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,002 по сравнению с минимальными параметрами соответствующего года
Рисунок 2 — Количество сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по этому поводу в различные сезоны года
При анализе частоты летальных исходов у обследованных больных достоверные различия выявлены только за суммарный трёхлетний период: наибольшее количество смертей зарегистрировано зимой - 33 случая (30,8%) и весной - 31 случай (29%) в сравнении с более благоприятным осенним сезоном (р<0,05). Осенью количество умерших составило 16 человек.
При оценке динамики коронарных событий установлены достоверные различия только для первого года (рис. 3) и всего трехлетнего периода наблюдения (табл. 1). Максимальное количество ИМ и НС произошло весной. Выявлен наиболее благополучный летний сезон.
зима весна лето осень
* - р<0,05; ** - р<0,002 по сравнению с летом
РисунокЗ - Частота развития коронарных событий - инфаркта миокарда (с учетом первичного), нестабильной стенокардии и их совокупности (КС) - в течение первого года в зависимости от сезона календарного года
Таблица 1- Трехлетняя динамика коронарных событий в зависимости от сезона года
Сезоны Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Всего
Зима 123*** 26,6 57* 31,7% 180*** 28
Весна 136*** 29,4 48 26,7% 184*** 28,6
Лето 75 16,2 36 20% 111 17,3
Осень 129*** 27,9 39 21,7% 168*** 26,1
Примечание: * - р<0,05; *** - р<0,002 по сравнению с показателями лета
При анализе сезонного распределения коронарных событий в различных возрастных группах достоверно меньшее число ИМ и всех коронарных событий отмечено в летний период независимо от возраста (табл. 2).
Таблица 2 — Влияние возраста больных на число коронарных событий в зависимости от сезона года (трехлетний период)
Возраст Сезоны Инфаркт миокарда первичный, рецидив и повторный Нестабильная стенокардия Всего
< 60 лет п=185 >60 лет п=278 < 60 лет п=77 >60 лет п=103 < 60 лет п=262 >60 лет п=381
Зима 49* 26,5% 74* 26,6% 23* 29,9% 34 33,0% 72** 27,5% 108** 28,4%
Весна 49* 26,5% §7*** 31,3% 26* 33,8% 22 21,4% 75*** 28,6% 109** 28,6%
Лето 30 16,2% 45 16,2% 10 13,0% 26 25,2% 40 15,3% 71 18,6%
Осень 57** 30,81% 72* 25,9% 18 23,4% 21 20,4% 75*** 28,6% 93 24,4%
Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,002 по сравнению с показателями летнего сезона
Анализируя частоту развития острых коронарных событий в зависимости от месяца календарного года, установлено, что наименее благополучными месяцами являются февраль и апрель В течение первого года и суммарного трехлетнего периода в феврале регистрировалось максимальное количество случаев НС - 12 (14,1%) и 22 (12,2%>), соответственно, в апреле отмечено наибольшее количество всех ИМ - 50 (12,3%) и 56 (12,1%) соответственно В феврале второго года произошло наибольшее число всех коронарных событий - 10 (25,6%) При сопоставлении полученных данных самыми благополучными месяцами оказались июнь и июль (р<0,002)
При исследовании частоты развития коронарных событий в различные месяцы календарного года в зависимости от возраста пациентов достоверные результаты отмечены только в первый год и за суммарный период наблюдения В первый год наблюдения для пациентов моложе 60 лет самым благоприятным месяцем являлся июнь, для лиц пожилого и старческого возраста - август За весь период наблюдения у обеих категорий больных наблюдалось минимальное
число коронарных событий в июне - 8 (3,1%) в группе до 60 лет и 19 (5%) в группе старше 60 лет, в отличие от неблагоприятных весенних месяцев (р<0,002) марта - для пациентов моложе 60 лет и апреля - для пациентов старшей возрастной группы, когда зарегистрировано 33 (12,6%) и 49 (12,9%) случаев соответственно
При анализе зависимости частоты коронарных событий от пола пациентов в различные сезоны года достоверных различий не выявлено Для мужчин и для женщин установлена общая закономерность, отражающая уменьшение числа случаев обострения ИБС летом и увеличение - в холодный период года
В ходе исследования было установлено, что у пациентов с ИМ, развившимся в зимнее время, регистрируется наименьший показатель выживаемости за три года Наибольшие показатели выживаемости отмечены у пациентов с
ИМ, раЗВИВШИМСЯ ВеСНОЙ И ОСеНЬЮ (р весна-лето =0,04)
В течение всего периода наблюдения достоверно меньшая частота развития обострений ИБС была ежегодно у пациентов, перенесших ИМ в июне
Таким образом, установлены общие закономерности влияния различных сезонов календарного года на течение ИБС Показано, что летний сезон является наиболее благоприятным как для мужчин, так и для женщин Минимальное количество осложнений было при ИМ, развившемся летом, особенно в июне
Индивидуальный годичный цикл. Установлена частота возникновения осложнений ИМ, периодов нестабильности течения ИБС и летальных исходов у находящихся под наблюдением больных в зависимости от триместров ИГЦ
Наиболее благоприятным периодом являлся второй триместр ИГЦ (4, 5 и 6-й месяцы от даты рождения) При суммарной трехлетней оценке всех развившихся осложнений выяснилось, что наибольшее их количество пришлось на первый (33,3%) и четвертый (27,8%) триместры, в то время как второй триместр был наиболее благополучным (15,7%) Подобная динамика характерна и для суммарного количества смертельных исходов, развившихся за трехлетний период наблюдения (рис 4) Наибольшее их количество регистрировалось в первом триместре ИГЦ (36,4%), минимальное (18,7%) - во втором триместре (р<0,05)
* - р<0,05; ** - р<0,002 по сравнению со II триместром
Рисунок 4 - Частота развития сердечно-сосудистых событий у больных с инфарктом миокарда в различные триместры ИГЦ за три года
Значимых различий в частоте возникновения мозговых инсультов, нарушений ритма и проводимости сердца, случаев декомпенсации сердечной недостаточности в зависимости от триместра ИГЦ не выявлено. Установлено, что суммарная частота развития коронарных событий в течение трех лет была наименьшей во втором триместре, а наибольшей - в первом и четвертом (табл. 3).
Таблица 3 - Динамика коронарных событий в зависимости от триместра индивидуального года за трехлетний период (с учетом первичного инфаркта миокарда)
Триместр Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Всего
п=463 п= 180 п=643
I 128*** 27,7 62*** 34,4 190*** 29,6
II 80 17,3 26 14,4 106 16,5
III 112* 24,2 32 17,8 144** 22,4
IV 143*** 30,9 60*** 33,3 203*** 31,6
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,002 по сравнению с показателями 11 триместра
Описанная закономерность сохранялась и при раздельном анализе динамики частоты возникновения ИМ и их рецидивов, а также эпизодов НС.
Существенных различий в частоте коронарных событий в зависимости от возраста не получено. У больных моложе 60 лет, а также пациентов пожилого и старческого возраста минимальное количество случаев ИМ и НС было во II триместре ИГЦ. У пациентов старшей возрастной группы достоверные различия получены для всех трёх лет наблюдения (р<0,05), а у пациентов до 60 лет — для первого, третьего года и итоговых трёхлетних значений (рис. 5).
1 год 2 год 3 год
* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,002 по сравнению со II триместром
Рисунок 5 - Частота развития коронарных событий в течение трех лет в зависимости от триместра индивидуального годичного цикла у больных разного возраста
Выявлено, что статистически значимое увеличение количества ИМ и НС происходило в начале и конце ИГЦ. Это соответствовало 1, 2, 3, 11 и 12-му месяцам. Отмечалось также повышение числа ИМ и НС в середине ИГЦ. В первый, третий годы и за весь период наблюдения регистрировалось учащение ИМ (р<0,01; р<0,05; р<0,002 соответственно) на восьмом месяце индивидуального года. Более благоприятными в этом плане являлись 4, 5, 6, 7 и 9-й месяцы.
Различий в частоте развития коронарных событий в различные триместры ИГЦ в зависимости от пола пациентов выявлено не было Как у мужчин, так и у женщин более благополучными являлись второй или третий триместры ИГЦ
Установлено, что инфаркты, развившиеся в так называемую «зону риска», соответствующую четвертому триместру ИГЦ, отличались менее благоприятным течением Напротив, пациенты с ИМ, развившемся во втором триместре, имели меньшее количество сердечно-сосудистых событий Так, пациенты, перенесшие первичный ИМ во втором триместре ИГЦ, в течение первого года имели в 8% (26 случаев) какие-либо коронарные события, в то время как у пациентов с ИМ, развившемся в четвертом триместре, обострения ИБС наблюдались в два раза чаще - в 17,9% (58 случаев), р<0,002 Данная закономерность прослеживалась и за суммарный трехлетний период
Выживаемость пациентов с ИМ, развившемся в первом триместре ИГЦ, оказалась наименьшей Наиболее высокие показатели выживаемости регистрировались среди пациентов с ИМ, развившемся в третьем триместре (р=0,04)
Таким образом, сравнительный анализ полученных данных свидетельствует, что первый и четвертый триместры ИГЦ являются наименее благополучными для течения ИБС
Календарный и индивидуальный годичный цикл изменений клинико-функциональных и психологических параметров у больных хронической ИБС
Возможные перспективы использования календарных и индивидуальных годичных ритмов для прогнозирования течения ИБС побудили к проведению специальных исследований, посвященных анализу клинического течения ИБС, функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и психического статуса больных в различные периоды календарного года и ИГЦ в ходе однолетнего наблюдения за пациентами со стенокардией II и III ФК
При оценке сезонной динамики основных клинико-функциональных показателей 52 больных со стенокардией выяснилось, что наибольшее количество случаев прогрессирования стенокардии наблюдалось осенью 28,8% (р<0,05) и зимой 26,9% (р<0,05), а наименьшее - летом 9,8% (р<0,05), у одного пациента весной развился инфаркт миокарда По данным суточного мониторирования ЭКГ зимой достоверно увеличивалась суточная продолжительность общей и
безболевой ишемии миокарда по сравнению с показателями летнего и весеннего периодов Осенью достоверно (р<0,05) возрастала суточная продолжительность болевой ишемии - в среднем до 13,1 ±4,1 минуты, а наиболее благоприятными в этом отношении были лето — 0,8±0,4 и весна - 1,7±0,4 минуты
Наименьшие показатели ЗВКЫ, отражающие ВРС, наблюдались зимой (137,1±7,4 мс, р<0,001), а наибольшие - осенью (165,7±9,3 мс) Таким образом, неблагоприятное течение хронической ИБС наблюдалось у пациентов как осенью, так и зимой Наилучшие клинико-функциональные показатели были выявлены в теплый сезон года - летом
При оценке динамики основных клинико-функциональных показателей у 52 пациентов со стенокардией выяснилось, что чаще периоды НС наблюдались в первом триместре — у 12 (23,5%) пациентов (рып, 1-и<0,01) и четвертом триместре — у 15 (28,8%) больных (р^-п иу-ш<0,01) по сравнению со вторым (5,7%) и третьим (5,7%) триместрами
При мониторировании ЭКГ по Холтеру установлено, что из 34 эпизодов ишемии миокарда, зарегистрированных в течение года у 31 обследованного пациента, максимальная длительность ишемии, в том числе безболевой, приходилась на первый - 9 (26,5%) и четвертый - 12 (35,3%) триместры В четвертом триместре достоверно увеличивалась продолжительность общей и безболевой ишемии по сравнению со вторым и третьим триместрами (табл 4)
Таблица 4 - Среднесуточная продолжительность (М±ш, минут) ишемии миокарда у больных ИБС
общий показатель болевая безболевая
I (п=31) 18,4±7,1 9,3±4,3 9,1±4,5
II (п=31) 6,8±3,6* 4,9±3,1 2,1±1,3**
III (п=31) 6,2±2,7* 2,7±1,5 3,6±2,0*
IV (п=31) 27,5±9,6 8,4±4,6 19,2±6,5
Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01 в сравнении с показателями IV триместра
При оценке толерантности к физическим нагрузкам по данным велоэрго-метрии положительная проба на скрытую коронарную недостаточность достоверно чаще была у пациентов в четвертом триместре - ее признаки появлялись
у 18 (58,1%) пациентов, а в третьем триместре они выявлялись лишь у 10 (32,2%)
По данным суточного мониторирования ЭКГ с использованием временного анализа ВРС было установлено повышение симпатических влияний на ритм сердца у пациентов в четвертом триместре ИГЦ показатели 80ЫЫ, вВЫИ-,, 8БАЫК-, и Г-М88Б в этот период были меньшими в отличие от наиболее благополучного третьего триместра, что свидетельствует о снижении стрес-соустойчивости
Различий в показателях ЭхоКГ в разные триместры ИГЦ не обнаружено При психологическом исследовании в первом триместре умеренная и высокая тревожность выявлена у 49 (96,1%) пациентов, в четвертом - у 51 (98,1%) пациента в отличие от более благополучных второго и третьего триместров
Цветовой тест М Люшера также выявил тенденцию увеличения уровня тревожности к концу ИГЦ (р>0,05 ), что может свидетельствовать о повышении стрессреактивности в данный период года Так, наиболее низкий уровень психосоциальной адаптации наблюдался у больных в четвертом триместре и составил - 0,7+0,4, в отличие от более благоприятных в этом отношении второго -(0,6+0,3, р<0,01) и третьего - (0,4+0,4, р<0,05) триместров
Была выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем тревожности по Люшеру и психосоциальной адаптации во всех триместрах, но только в первом (г=0,366, р<0,01) и втором (г=0,517, р<0,001) триместрах зависимость была достоверной
Достоверных различий показателей качества жизни (опросник ВКНЦ РАМН) у больных стенокардией в течение ИГЦ не выявлено, хотя эти показатели у больных в целом были ниже, чем у здоровых лиц
Таким образом, четвертый триместр характеризовался повышенным уровнем личностной тревожности и снижением ВРС, был получен и значимый коэффициент корреляции этих показателей (г= -0,423, р<0,05) Во втором триместре, наоборот, наблюдался самый низкий уровень личностной тревожности и наибольший показатель ВРС - ЭБЫК (г= -0,383, р<0,05)
Выявленные в четвертом триместре изменения показателей ВРС, уровня психосоциальной адаптации при цветовом выборе Люшера, личностной и реактивной тревожности соответствовали большему проценту развития периодов прогрессирования стенокардии, увеличению продолжительности общей и без-
болевой ишемии миокарда, большему числу случаев скрытой коронарной недостаточности В первом триместре также наблюдался достоверный рост случаев прогрессирования стенокардии, сопровождающийся увеличением количества пациентов с умеренной и высокой личностной тревожностью Второй и третий триместры в этом отношении были более благоприятными
1 В течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, наибольшее число повторных инфарктов миокарда, эпизодов нестабильной стенокардии, прогрессирования сердечной недостаточности и летальных исходов приходится на зимнее время года
2 Наибольшее количество коронарных событий, эпизодов прогрессирования хронической сердечной недостаточности, летальных исходов в течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда развивается в первом и четвертом триместрах индивидуального года Наименьшая выживаемость (64%) имеет место у больных с инфарктом миокарда, развившимся в первом триместре, наибольшая - у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в третьем триместре ИГЦ (80%).
3 Периодичность частоты развития сердечно-сосудистых событий, обусловленная индивидуальным годичным циклом и сезонными ритмами, не зависит от пола и возраста
4 Клинико-функциональные характеристики пациентов со стабильной стенокардией подвержены сезонным влияниям В зимний период возрастает вероятность развития нестабильной стенокардии, увеличивается суточная продолжительности ишемии миокарда
5 В первом и четвертом триместрах индивидуального года у пациентов со стабильной стенокардией увеличивается количество приступов стенокардии, суточная продолжительность ишемии миокарда, снижаются толерантность к физической нагрузке и вариабельность ритма сердца Второй и третий триместры являются более благополучными периодами индивидуального годичного цикла у этих больных
1 Для объективности оценки риска развития острого инфаркта миокарда, периодов нестабильности коронарного кровотока у больных ишемической болезнью сердца необходимо учитывать сезон календарного года и триместр индивидуального года
2 Изменения клинико-функционального, психологического и биохимического статуса больных ИБС в разные периоды индивидуального годичного цикла определяют необходимость проведения мероприятий активной профилактики в третьем триместре индивидуального года Эта стратегия может быть особенно необходимой для больных, у которых четвертый и первый триместры ИГЦ совпадают с зимним сезоном года
Внедрение в практику. Полученные данные внедрены в клиническую практику Кемеровского кардиологического диспансера, ГУ «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой» СО РАМН, Кемеровской областной клинической больницы, а также в учебный процесс додипломного и постдипломного обучения на кафедрах факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»
Список публикаций по теме диссертации
1 Биоритмологические аспекты прогнозирования неотложных состояний в кардиологии /ЕВ Минеева, Н В Фомина, О Л Барбараш и др // Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения сб тезисов Российского национального конгресса кардиологов — М,2001 -С. 256
2 Аникина, О Б Биоритмологические особенности острого нарушения мозгового кровообращения и влияние индивидуального годичного цикла на частоту его развития /ОБ Аникина, Е В Минеева // Проблемы биологии и медицины материалы конференции студентов и молодых ученых - Кемерово, 2002 - С 10-11
3 Аникина, О Б Влияние индивидуального годичного цикла на течение артериальной гипертензии и на частоту развития гипертонических кризов / О Б Аникина, Е В Минеева // Проблемы биологии и медицины материалы конференции студентов и молодых ученых - Кемерово, 2002 - С 11-12
4 Фомина, Н В Биологические ритмы и психоэмоциональный статус больных ИБС / Н В Фомина, О Л Барбараш, Б В Минеева // От исследований к
клинической практике сб тезисов Российского национального конгресса кардиологов - СПб, 2002 -С 431
5 Биоритмологические аспекты прогнозирования течения ишемической болезни сердца / H В Фомина, Е В Минеева, Д В Кривоносов и др // Материалы X Российско-Японского медицинского симпозиума - Якутск, 2003 -С 334-335
6 Возможности прогнозирования гипертонических кризов и инсультов с позиции биоритмологии /ЕВ Минеева, M А Промое, Е В Матушкина и др // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово сб тезисов первой городской науч -практ конф врачей - Кемерово, 2003 - С 85
7 Фомина, H В Биоритмологические факторы риска прогрессирования ишемической болезни сердца / H В Фомина, OJI Барбараш, НА Барбаращ, ЕВ Минеева//Клин медицина -2003 -№ 10 - С 27-31
8 Фомина, H В Индивидуальный годичный цикл психофизиологических характеристик у больных ишемической болезнью сердца / H В Фомина, Е В Минеева, О Л Барбараш // Проблемы ритмов в естествознании материалы второго международного симпозиума - M , 2004 - С 465-467
9 Алтарев, С С Годовые ритмы летальности у женщин с инфарктом миокарда / С С Алтарев, H В Фомина, Е В Минеева // Медицина в Кузбассе -2004 - Спецвып № 5 - С 6
10 Влияние индивидуального годичного цикла на течение ишемической болезни сердца / H В Фомина, Е В Минеева, С С Алтарев и др // Российская кардиология от центра к регионам материалы Российского национального конгресса кардиологов -Томск, 2004 - С 415
11 Сравнительная характеристика результатов нагрузочных проб - велоэрго-метрии и психоэмоционального теста у больных ишемической болезнью сердца / С А Смакотина, С А Берне, Е В Минеева и др // Тер архив -2004 -№5 -С 72-75
12 Фомина, H В Сезоны года и осложнения инфаркта миокарда / H В Фомина, Е В Минеева, О JI Барбараш // Сердечная недостаточность сб тез V конф об-ва специалистов по сердечной недостаточности - M , 2004 - С 312-313
13 Фомина, H В Влияние возраста пациента на частоту острых коронарных событий в разные периоды индивидуального годичного цикла / H В Фомина, Е В Минеева, О Л Барбараш // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии, материалы VI Российской конф - M , 2005 - С 369-370
14 Фомина, H В Цирканнуальные особенности течения ишемической болезни сердца / H В Фомина, Е В Минеева, О Л Барбараш // Материалы первого Съезда кардиологов Сибирского федерального округа - Томск, 2005 - С 222-223
15 Barbarash, OL Ischemic heart disease biorhythms / OL Barbarash, NV Fo-mina, Ye V Minyeeva // International society for adaptive medicme (ISAM) VIII World Congress - Moscow, 2006 - P 47-48
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
ВРС - вариабельность ритма сердца
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИГЦ - индивидуальный годичный цикл
ИМ - инфаркт миокарда
НС - нестабильная стенокардия
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ССС - сердечно-сосудистые события
ФК - функциональный класс
Подписано в печать 7 12 2007 Формат 60х84'/[б Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ л 1,3 Тираж 100 экз Заказ № 855
Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48