4.2. Понятие страхования. Особенности медицинского страхования
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы) определяют охрану здоровья как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Согласно Основам, гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с Конституцией РФ, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами Российской Федерации, конституциями (уставами) субъектов Российской Федерации.
Жизнь и здоровье людей, которые являются наивысшей ценностью на нашей планете, постоянно подвержены опасности повреждения.
Современный уровень научного познания не в состоянии обеспечить полный контроль человека над объектами и явлениями природы, не дает возможности предотвратить и даже предвидеть исходящую от них опасность.
В этом смысле представляется невозможной сама постановка проблемы юридической ответственности государства за повреждение здоровья и смерть граждан в результате воздействия неконтролируемых сил природы (А.М. Рабец, 1998).
Несмотря на это, человек при современном уровне его развития может и должен предвидеть угрозу опасности со стороны указанных факторов, в состоянии различными методами, в том числе и правовыми, обеспечить возможность восполнения имущественных потерь, вызванных повреждением здоровья (страхование, социальное страхование, пенсионное обеспечение).
Статья 2 Закона РФ от 27 ноября 1992 г.
Страховая деятельность (страховое дело) представляет собой сферу деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.
Целью организации страхового дела является обеспечение защиты имущественных интересов физических и юридических лиц Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении страховых случаев.
Задачами организации страхового дела являются:
проведение единой государственной политики в сфере страхования;
установление принципов страхования и формирование механизмов страхования, обеспечивающих экономическую безопасность граждан и хозяйствующих субъектов на территории Российской Федерации.
В последнее время внесены существенные изменения в регулирование вопросов страхового контроля с четким разграничением страхового регулирования и страхового надзора. Органом страхового регулирования является Министерство финансов РФ, органом страхового надзора - Федеральная служба страхового надзора.
Министерство финансов РФ осуществляет функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.
К функциям Федеральной службы страхового надзора отнесены вопросы государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела в целях предупреждения и пресечения ими нарушений страхового законодательства, а также обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства. Структурно Федеральная служба страхового надзора подчинена Министерству финансов РФ.
Законом РФ "Об организации страхового дела в РФ" (ст.
Под страховым случаем понимают совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
В отличие от классических видов страхования, при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком.
При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.
Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования - обязательное и добровольное.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования.
Система обязательного медицинского страхования строится на принципе общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый - за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса.
В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.
Обязательное медицинское страхование основано на следующих принципах:
1. Всеобщий характер.
2. Государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.
4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.
Источниками средств ОМС являются:
части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;
части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;
иные поступления, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет:
части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;
части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;
иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Уплата единого социального налога в частях, зачисляемых в Фонд и территориальные фонды, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 5 августа 2000 г.
Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальные фонды предусмотрен Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", другими нормативными правовыми актами, нормативно-методическими документами, утверждаемыми в установленном порядке.
Таким образом, страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при их обращении за медицинской помощью.
Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода (например, крупный бизнесмен, домохозяйка, дворник) и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования.
Утверждаемые федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения протоколы и стандарты диагностики и лечения, базовые перечни лекарственных средств призваны служить реализацией гарантий граждан Российской Федерации на оказание бесплатной медицинской помощи, обеспечения жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами.
Таким федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения является Министерство здравоохранения и социального развития РФ, осуществляющее функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей, включая вопросы организации медицинской профилактики, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи и медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня жизни и доходов населения, демографической политики, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы и т.д.
Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан (утв.
В соответствии с Законом РФ "Об организации страхового дела в РФ" (статья 3), добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом РФ и указанным Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.). Предусмотрено добровольное медицинское страхование в форме коллективного и индивидуального страхования.