Библиотека / Андрология / Мужской климакс – андропауза.
На современном этапе классическое описание андропаузы было дано August Werner в 1939г., который называл данное состояние «мужским климаксом». В терминологии при описании этого состояния и по настоящее время не удается достичь консенсуса. Были предложены термины «мужская менопауза» [Lunenfeld В., 2000], частичный андрогенный дефицит стареющих мужчин (синдром PADAM), отсроченный (возрастной – прим. Б.А.Б.) гипогонадизм (LOH) и т.п.
Андропауза, или частичный андрогенный дефицит стареющих мужчин, — широко распространенное и издревна известное понятие. Многочисленными исследованиями показано возрастное падение циркулирующего тестостерона, и поэтому значительный процент мужчин старше 60 лет имеют содержание тестостерона в сыворотке ниже нижней границы нормы, характерной для мужчин 20-30 лет. В последние десять лет получены убедительные доказательства положительного влияния лечения андрогенами у мужчин с андрогенным дефицитом. Однако результаты продолжительного применения экзогенного тестостерона среди пожилых мужчин ограничены, и данных о риске такой терапии для сердечно-сосудистой системы и предстательной железы недостаточно. Распространенность андропаузы со средней и тяжелой степенью выраженности по разным оценкам составляет от 10 до 44% у мужчин в возрасте 40-60 лет и 30-60% в возрасте 60-80 лет. Кроме того, с возрастом некоторые ткани мужского организма (кавернозные тела и др.) приобретают меньшую чувствительность к андрогенам, поэтому пожилые мужчины для адекватной половой активности нуждаются в более высоких уровнях тестостерона, чем молодые.
Было также продемонстрировано, что в среднем за жизнь концентрация общего тестостерона уменьшается на 51% [Leifke], при этом концентрации свободной и биодоступной фракций гормона снижаются соответственно на 64% и 78%. Отмечено, что после 30-40 лет уровень тестостерона снижается примерно на 1-2% в год. У мужчин в возрасте 80 лет уровень тестостерона составляет в среднем около 40% от нормального уровня гормона для мужчины 25-летнего возраста. Кроме того, уровень тестостерона неодинаков у разных людей одного и того же возраста и зависит от многих факторов — образа жизни, наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек, генетических и конституциональных особенностей. Обычно при наличии хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) уровень тестостерона на 10-15% ниже, чем у здоровых людей того же возраста, при этом скорость снижения уровня тестостерона у них не отличается от таковой в здоровой группе.
Наиболее удачными определениями андропаузы являются следующие. 1. Андропауза — состояние, при котором у мужчин возникает ряд симптомов и/или клинических проявлений сниженной биодоступности тестостерона для осуществления функций отдельных органов и систем [Tremblay, Morales, 1998]. 2. По данным рекомендаций Международного общества андрологов, андропаузу (возрастной гипогонадизм) следует определять как клинический и биохимический синдром, ассоциированный с нарастающим возрастом и характеризующийся типичными клиническими симптомами и дефицитом циркулирующего тестостерона. Это может приводить к существенному ухудшению качества жизни, оказывать неблагоприятное влияние на функцию целого ряда систем организма [ISA, 2005].
Возрастной гипогонадизм как синдром сходен с проявлениями гипогонадизма другой этиологии при поражениях яичек, замедлении выработки тестостерона при пролактиноме, приеме антиандрогенов или при возрастании в крови содержания секс-гормон-связывающего глобулина при тиреотоксикозе или приеме противоэпилептических препаратов [Тоопе ВК et al., 1983] и характеризуется следующими признаками:
Вазомоторные и неврологические нарушения: Горячие приливы Необъяснимые эпизоды потливости Бессонница Нервозность
Расстройства сознания: Подавленность или раздражительность Вялость, апатия Ухудшение общего самочувствия Замедление мыслительных процессов Пессимизм Депрессия Нарушения кратковременной памяти
Маскулинность и вирильность: Снижение силы и физической активности Частые артралгии и миалгии Снижение мышечной массы и силы Абдоминальное ожирение Оскудение полового оволосения
Сексуальная функция: Снижение интереса к сексу или сексуального желания, приводящее к снижению сексуальной активности Эректильная дисфункция Нарушения эякуляции Снижение качества оргазма Снижение чувствительности наружных гениталий
Для удобства можно пользоваться следующей схемой. Недостаточность андрогенов у стареющих мужчин (старше 40 лет) может быть диагностирована в соответствии со следующими параметрами [Bexton, 2001]:
один из двух нижеперечисленных симптомов: снижение полового влечения; снижение силы эрекции;
три симптома из нижеперечисленных: отсутствие энергии; снижение силы и выносливости; уменьшение роста; пониженный интерес к жизни; подавленность; утрата прежних возможностей организма при занятии спортом; сонливость после обеда; снижение профессиональной работоспособности; снижение уровня биодоступного тестостерона.
Весьма важным является то обстоятельство, что зачастую врачи и психологи отождествляют андропаузу и кризис среднего возраста. Необходимо четко дифференцировать эти понятия. Принципиальным является тот факт, что кризис среднего возраста является чисто психологической проблемой и наступает в возрасте 35-45 лет, при этом он не связан с изменением уровня тестостерона в крови [Carruthers M., 1996].
Для подтверждения андрогендефицитного состояния проводится клиническое и биохимическое обследование пациента: Определение концентрации общего тестостерона в сыворотке крови. Определение концентрации секс-стероид - связывающего глобулина (SHBG) в сыворотке крови.
Для этого необходимо взятие венозной крови в промежутке 07.00 - 11.00 часов. Для подтверждения наличия гипогонадизма наиболее приемлемым параметром является определение уровня общего тестостерона и определение концентрации свободного тестостерона. С этой целью используется или математический расчет (по общему тестостерону и SHBG), или его определение методом равновесного диализа.
В настоящее время не существует общепринятой величины нижней границы нормы общего тестостерона (. - прим. Б.А.Б.). Тем не менее, по результатам консенсуса считается, что: при уровне общего тестостерона выше 12 нмоль/л или уровне свободного тестостерона выше 250 пмоль/л не требуется назначения заместительной терапии; при уровне общего тестостерона ниже 8 нмоль/л или свободного тестостерона ниже 180 пмоль/л необходима заместительная терапия препаратами тестостерона; поскольку симптомы дефицита тестостерона начинают проявляться при его концентрации в диапазоне 8-12 нмоль/л, решение о назначении терапии в этих случаях принимается индивидуально.
В тех случаях, когда уровень тестостерона ниже нижней границы приемлемого нормального уровня тестостерона, характерного для мужчин, рекомендуется провести вторичное определение тестостерона, а также исследовать содержание в сыворотке лютеинизирующего гормона и пролактина. По мнению Международной ассоциации андрологов, определение концентрации свободного тестостерона в слюне является также достаточно надежным подходом к исследованию уровня тестостерона. Однако методология требует стандартизации, так как нормативы для взрослых мужчин в большинстве клиник и лабораториях отсутствуют (. - прим. Б.А.Б.).
По данным И. П. Гончарова и соавт. (2005), современные прямые (без экстракции) неизотопные и изотопные, основанные на применении меченого 125I-тестостерона методы иммуноанализа для определения содержания тестостерона в крови демонстрируют широкую вариабельность полученных показателей между различными методами. Авторы показали, что практически все исследуемые неизотопные методы имеют низкое совпадение с РИА-методом, выбранным в качестве референсного. Ни один из исследованных нами прямых неизотопных методов без усовершенствования и модификации не может обеспечивать точное определение концентрации тестостерона в крови ниже 10 нмоль/л. Это необходимо иметь в виду при определении андрогенного статуса у детей и женщин. Лишь некоторые автоматизированные системы близки к РИА и могут использоваться для определения тестостерона в мужской сыворотке или плазме, их колебания в пределах 20% от референсных значений являются допустимыми и приемлемыми для клиники.