Учебное пособие для подготовки врача общей практики (Учеб лит для студ мед ин-тов)

Перихондрит ушной раковины: гиперемия, припухлость и болезненность всей ушной раковины, кроме мочки, в различных участках хрящевой части пальпируются флюктуирующие образования.

выявление характерных жалоб на боли в ушной раковине (кроме мочки) с иррадиацией в голову и шею, припухлость и покраснение, повышение температуры;
уточнение начала заболевания, выявление причины (травма, укус насекомого, фурункул наружного уха);
при внешнем осмотре определение резкой гиперемии, утолщения, инфильтрации, деформации ушной раковины, болезненности при пальпации (кроме мочки), регионарного лимфаденита;
назначение ОАК (повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) и ОАМ.

Рожа наружного уха: гиперемия и отёчность всей ушной раковины, включая мочку; при дотрагивании до ушной раковины болезненность усиливается; на различных участках ушной раковины могут быть пузырьки с серозным содержимым.

выявление характерных жалоб на болезненность ушной раковины, усиливающуюся при дотрагивании, высокую температуру;
при сборе анамнеза уточнить характер начала заболевания;
при объективном осмотре выявление резкой, чётко отграниченной гиперемии, припухлости и отёчности тканей наружного уха, образование пузырей с серозным содержимым, регионарный лимфаденит;
проведение дифференциальной диагностики с хондроперихондритом ушной раковины (гиперемия и инфильтрация не выходит за пределы ушной раковины, мочка не поражается), гнойного среднего отита (распространение красноты и припухлости не выходит за пределы уха и сосцевидного отростка).

- при неэффективности проведённого лечения консультация ЛОР-специалиста и инфекциониста.

Опоясывающий лишай (ушная форма герпес-зостер): гиперемия ушной раковины; на коже ушной раковины, наружного слухового прохода и реже на барабанной перепонке имеются мелкие не сливающиеся пузырьки, которые в дальнейшем лопаются с образованием корочек; как осложнение иногда наблюдается парез лицевого или кохлеарной ветви слухового нерва, реже поражаются тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы. Сильная боль в ухе беспокоит перед высыпанием или во время него. Пузырьки лопаются через 7-10 дней и подсыхают с образованием корочек, которые в дальнейшем отпадают. Иногда могут увеличиться регионарные лимфатические узлы. На миндалинах, слизистой оболочке щёк, задней стенке глотки также могут образовываться множественные белые налёты круглой формы, не приподнимающиеся над поверхностью слизистой оболочки. Заболевание часто сопровождается повышением температуры тела, головной болью.

при опросе выявление жалоб на боли в ухе;
при осмотре наличие на коже ушной раковины, наружного слухового прохода и реже на барабанной перепонке мелких не сливающихся пузырьков, в дальнейшем лопающихся с образованием корочек;
проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в ухе и параличом лицевого нерва (паралич Белла – ишемический паралич лицевого нерва – нет пузырьков).

Острый средний отит: боль острая, усиливается при глотании, кашле, диффузная гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки, сглаженность опознавательных пунктов, исчезновение светового рефлекса или точечная или щелевидная перфорация, выделения слизисто-гнойные, с пульсацией, могут быть обильные, понижение слуха.

выявление характерных жалоб на сильные боли пульсирующего характера в ухе, иррадиирующие в теменно-височную или затылочную область, иногда в зубы, понижение слуха, ощущение полноты и заложенности в ухе, шум в ухе, аутофонию, повышение температуры, головную боль;
уточнение начала и течения заболевания, предшествующие заболевания (острый ринит, острый аденоидит, респираторно-вирусные заболевания, корь, скарлатина, грипп и т.д.);
при отоскопии в зависимости от стадии воспалительного процесса обнаружение признаков втяжения барабанной перепонки (укорочение рукоятки молоточка и светового конуса) или в дальнейшем резкая гиперемия и инфильтрация её, резкое выпячивание, полное сглаживание контуров, возможная перфорация, иногда толчкообразное выделение гноя (пульсирующий световой рефлекс);
ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ), ОАМ (иногда белок, цилиндры, проходящая глюкозурия), рентгенографии сосцевидных отростков по показаниям (в начале заболевания отмечается снижение прозрачности барабанной полости, которое в дальнейшем может перейти на антрум и клетки сосцевидного отростка - подозрение на осложнение);
при камертональном исследовании латерализация звука в опыте Вебера в сторону больного уха, отрицательный опыт Ринне на стороне патологии, укорочение воздушной проводимости;
проведение дифференциальной диагностики с острым наружным отитом (боль при оттягивании ушной раковины, жевательных движениях, слух почти не снижен, гноетечение может быть только при вскрытии фурункула, данные отоскопии), острым сальпингоотитом (втянутость барабанной перепонки без резко выраженных признаков воспаления), обострением хронического гнойного среднего отита (длительность заболевания, с периодами обострения, перфорация барабанной перепонки, её размеры, края, вид барабанной перепонки).

назначение постельного режима;
антибиотикотерапия 5-7 дней (аугментин или рулид, цедекс, цефазолин, амоксиклав, таваник);
противовоспалительная, болеутоляющая, противоотёчная и жаропонижающая терапия (солпадеин, парацетамол, колдрекс, нурафен);
сосудосуживающие, вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос по 5 капель на стороне больного уха 4-5 раз в день, закапывать, запрокидывая голову и затем поворачивая её на больную сторону, чтобы препарат достиг глоточного устья слуховой трубы (отривин, нафтизин, галазолин, колларгол, протаргол и др.);
в доперфоративной стадии установка эндоаурального микрокомпресса по Цитовичу: в наружный слуховой проход вводят марлевую или ватную турунду, смоченную осмотолом (смесь 70% этилового спирта и глицерина в равных частях с добавлением резорцина до 2% состава), и сверху обтурируют ватой, пропитанной вазелиновым маслом, на 24 часа – дегидратирующее, согревающее и болеутоляющее действие или накладывают обычный заушный (полуспиртовой, водочный) компресс на 6 часов, физиолечение (УВЧ-терапия на зачелюстную область и тубус-кварц на заднюю стенку глотки);
в перфоративной стадии введение лекарственных средств транстимпанально: антибиотики широкого спектра действия, не обладающие свойством кристаллизации и не дающие ототоксический эффект (цефалоспорины, аугментин), димексид в 30% или 50% растворе (обладает хорошим антимикробным, анестезирующим и регенерирующим действием, сочетается с кортикостероидами и антибиотиками) в количестве 2 мл в тёплом виде вливают в слуховой проход и повторным прижатием козелка пальцем осторожно проталкивают внутрь в течение 5-10 с, при этом больной часто сообщает о появлении вкуса лекарства во рту;
дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия - иммуномодуляторы и витаминотерапия (поливитамины – дуовит, олиговит, триовит и др.), линекс, питьё соков, отвара шиповника;
своевременное выявление начинающихся осложнений (мастоидит, лабиринтит, внутричерепные отогенные осложнения и др.) и направление больного на лечение в ЛОР-стационар.

необходимость учёта эпидемиологической ситуации (контакт с больным или реконвалесцентом);
при отоскопии на коже слухового прохода и барабанной перепонке и реже в барабанной полости с наличием перфорации определяются фибринозные плёнки;
проведение бактериологического исследования выделений и плёнок из уха (забор материала осуществляют с помощью стерильных ватных сухих тампонов на палочках из дерева или нержавеющего материала: вращательными движениями выделения и плёнки берут из уха и в течение 2-3 часов доставляют в лабораторию).

Средний отит при скарлатине: поражение уха при скарлатине, как правило, бывает двусторонним. Отмечаются сильные боли в ушах, гноетечение с характерным гангренозным запахом, распад барабанной перепонки. Перфорация барабанной перепонки обширная, вплоть до полного её разрушения; перфорация может возникнуть в течение нескольких дней. В гнойном отделяемом из уха могут быть примесь крови, костные секвестры и даже кариозно изменённые косточки. Может развиться латентный мастоидит, что служит причиной лихорадочного состояния. Часто скарлатинозный отит переходит в хронический.

необходимость учёта эпидемиологической ситуации (контакт с больным или реконвалесцентом);

при осмотре выявление мелкоточечной сыпи на груди, животе, сгибательных поверхностях рук, внутренней поверхности бёдер, которая отсутствует в области носогубного треугольника, шейный лимфаденит, затем на 2-й неделе заболевания сыпь сменяется шелушением кожи: отрубевидным на теле, пластинчатым – на пальцах рук и ног;
выявление жалоб на сильные боли в ушах;
при отоскопии чаще двустороннее поражение, с обширной перфорацией барабанной перепонки, гной с гангренозным запахом;
при стомофарингоскопии «малиновый язык», яркая гиперемия зева («пылающий зев») и наличие ангины - катаральной, фолликулярной, лакунарной или некротической;
ОАК (лейкоцитоз с нейтрофилёзом и ядерным сдвигом влево, ускорение СОЭ, с 3-го дня - эозинофилия);
проведение реакции Дика (внутрикожное введение 0,1 мл токсина Дика – гиперемия и инфильтрация кожи свидетельствуют о восприимчивости).

Туберкулёз уха: поражение уха выражается незначительными выделениями из барабанной полости, но с резким гнилостным запахом. Начало процесса безболезненное. Имеются множественные перфорации барабанной перепонки, которые в дальнейшем сливаются и приводят к полному её распаду. При дальнейшем развитии процесса возможно поднадкостничное скопление гноя в сосцевидной области.

при сборе анамнеза выявление наличия очагов туберкулёзной инфекции в организме и длительнотекущий воспалительный процесс в ухе с безболезненным началом;
при отоскопии чаще выявляются множественные перфорации, которые в последующем сливаются и вызывают быстрый распад барабанной перепонки, количество выделений их уха небольшое, с выраженным гнилостным запахом; при поражении сосцевидного отростка, особенно у детей, возможно разрушение коркового слоя и образование поднадкостничного скопления гноя по типу холодного абсцесса;
при тяжёлом течении процесса наблюдается распространённый кариес кости, образование секвестров, которые легко определяются рентгенологически, и симптомы пареза или паралича лицевого нерва;
назначение ОАК, ОАМ, рентгенографии грудной клетки, проведение пробы Манту.

Сифилис уха: врождённый сифилис внутреннего уха проявляется в возрасте от 6-8 до 16-20 лет, иногда старше; триада симптомов Гетчинсона: особая форма зубов, паренхиматозный кератит, неврит кохлеарной ветви VIII нерва. Тугоухость обычно двусторонняя (вначале заболевает одно ухо), положительный фистульный симптом при целой барабанной перепонке (симптом Амбера): компрессия с увеличением давления в наружном слуховом проходе вызывает нистагм, направленный в сторону противоположного уха, при разрежении воздуха в слуховом проходе – в сторону исследуемого уха. При приобретённом сифилисе розеола и папула могут обнаруживаться в наружном слуховом проходе.

при сборе анамнеза выявление контакта с больным сифилисом или наличия сифилиса у самого больного;
исследование разговорной, шёпотной речью, камертональное исследование, аудиометрия (развитие внезапной глухоты с резким укорочением или потерей костной проводимости);
наличие других проявлений сифилитической инфекции;
выявление положительных серологических реакций;
положительные симптомы Амбера и триада Гетчинсона.

Сухой перфоративный отит: перфорация различной формы, остатки барабанной перепонки рубцово изменены, серого цвета, патологических выделений нет.

при сборе анамнеза уточнить отсутствие обострения воспалительного процесса и гноетечения в ухе более чем 6 месяцев;
при отоскопии отметить отсутствие признаков воспаления и наличие перфорации различной формы, рубцово измененных остатков барабанной перепонки серого цвета;
исследование функции евстахиевой трубы, снятие аудиограммы;
назначение ОАК, ОАМ, рентгенологического исследования височных костей (с целью исключения скрытого деструктивного процесса в них).

при длительном отсутствии обострения (более года), и признаков деструктивных изменений на рентгенограммах и благоприятных местных условиях (нормальная функция слуховой трубы и др.) подготовка больного для проведения пластического закрытия перфорации барабанной перепонки (мирингопластика) в ЛОР-стационаре.

выявление жалоб на периодическое гноетечение из уха, снижение слуха, головную боль;
определение продолжительности заболевания, частоты обострений, характера ранее проводимого лечения;
выявление заболеваний, обусловливающих затяжное течение отита (рахит, экссудативный диатез, заболевания крови, специфические и неспецифические инфекции, патология верхних дыхательных путей – аденоидит, гипертрофический ринит, хронический синуит, искривление носовой перегородки и т.д.);
отоскопия: при мезотимпаните – стойкая центральная перфорация барабанной перепонки в натянутой части, не достигающая костного кольца, нередко слизисто-гнойное отделяемое, в основном без запаха, гиперемированная и утолщенная слизистая оболочка барабанной полости; при эпитимпаните – перфорация барабанной перепонки в расслабленной шрапнелевой части, достигает костного кольца, выделения слизисто-гнойные с запахом, холестеатомные чешуйки; в ряде случаев грануляции, полипы или их сочетания; при мезоэпитимпаните - субтотальный и тотальный дефект барабанной перепонки;
назначение обследования: ОАК, рентгенография височных костей в проекциях Майера, Шюллера или Шумского; при мезотимпаните костная ткань не поражена, может отмечаться лишь её склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке, при эпитимпаните на рентгенограммах по Шюллеру(косая проекция) и Майеру (продольная проекция) определяют деструкцию и кариозное изменение стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, иногда секвестры, КТ, исследование проходимости слуховой трубы, исследование слуха: шёпотной и разговорной речью, камертонально и аудиометрически (нарушение звукопроведения);
дифференциальная диагностика с острым средним отитом (анамнез, отоскопическая картина), наружным отитом (отсутствие боли при надавливании на козелок или потягивании за ушную раковину).

санация ВДП в период ремиссии (хирургическое лечение способствующих заболеваний: аденоиды, искривление носовой перегородки, носовые полипы и др.);
при обострении взятие выделений из уха с целью определения этиологии и чувствительности к антимикробным средствам;
ежедневная санация уха 3% перекисью водорода, раствором фурацилина (1:5000) или 3% раствором борной кислоты, тщательное высушивание и транстимпанальное нагнетание лекарственных средств: в наружный слуховой проход вливают 1,5-2 мл лекарства, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход и, слегка вдавливая и отпуская его, производят нагнетание в течение 10-15 с, ощущение раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта; микробы высокочувствительны к 0,1% хинозолу, 70(90)% димексиду, отофе и антибиотикам с учётом результатов бактериологического исследования;
антибиотикотерапия в период обострения при явлениях общей интоксикации с учётом проведенного бактериологического исследования выделений;
физиотерапия – при отсутствии грануляций, полипов и после санации от гноя (УФ-облучение через тубус, УВЧ на область уха);

иммуностимулирующая и общеукрепляющая терапия - иммуномодуляторы и поливитамины (дуовит, олиговит, триовит и др. );
при отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения при эпитимпаните, наличии полипов, грануляций, образовании кариеса и холестеатомы височной кости, отогенных осложнений в виде мастоидита, лабиринтита, синустромбоза и др. необходима организация госпитализации больного в ЛОР-отделение для лечения у ЛОР-специалиста;
при длительном отсутствии обострения (более года), без признаков деструктивных изменений на рентгенограммах и благоприятных местных условиях (нормальная функция слуховой трубы и др.) подготовка больного для проведения пластического закрытия перфорации барабанной перепонки (мирингопластика) в ЛОР-стационаре.

выявление характерных жалоб на стойкое или прогрессирующее снижение слуха, иногда шум в ушах, реже – головокружение, аутофонию;
выявление наличия и частоты простудных заболеваний, аллергических реакций у больного;
уточнение длительности заболевания, времени появления жалоб, частоты рецидивов, ранее проводимого лечения;
выявление в анамнезе заболеваний, обусловливающих течение и обострение тубоотита (рахит, экссудативный диатез, патология верхних дыхательных путей – аденоидит, гипертрофический ринит, хронический тонзиллит, искривление носовой перегородки);
при отоскопии обнаружение тусклой, утолщённой или атрофированной барабанной перепонки с тяжистым рисунком, втяжениями, с известковыми отложениями;
назначение ОАК и ОАМ, эндоскопическое исследование носоглотки, рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, височных костей;
определение подвижности барабанной перепонки с помощью воронки Зигле;
проведение пальцевого исследования носоглотки;
исследование шёпотной и разговорной речью, камертональное исследование, аудиометрия.

Тубоотит: перфорация расположена в передненижнем квадранте; обильное слизистое отделяемое, аутофония, ощущение переливания жидкости в ухе, втяжение барабанной перепонки, укорочение рукоятки молоточка и светового рефлекса; короткий отросток молоточка резко выдается вперед.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎