Пролапс передней и задней стенок влагалища

Цистоцеле, уретроцеле, энтероцеле и ректоцеле наиболее часто встречаются сочетанно. Цистоцеле почти всегда сопутствует уретроцеле (цистоуретроцеле).

Цистоцеле и уретроцеле обычно развиваются, когда есть несостоятельность лонношеечной пузырной фасции. Энтероцеле, как правило, развивается после гистерэктомии. Несостоятельность лонношеечной и ректовагинальной фасций приводит к опущению верхушки влагалища с протрузией брюшины и тонкой кишки. Ректоцеле является результатом разрыва мышц, поднимающих задний проход.

Выделяют следующие факторы риска развития пролапса стенки влагалища:

По системе Баден-Уолкера различают несколько степеней тяжести при выпадении стенки влагалища, в зависимости от уровня протрузии:

Степень 0: без выпадения

Степень 1: на половину расстояния до девственной плевы

Степень 2: до девственной плевы

Степень 3: ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы

Степень 4: полное выпадение

Хотя иногда используется система Бадена-Уокера, она является старой и невоспроизводимой системой классификации; поэтому, профессиональные организации рекомендуют систему количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q). Система POP-Q является более надежной и воспроизводимой системой классификации, основанной на предварительно определенных анатомических ориентирах:

Стадия 0: без выпадения

Стадия I: большая часть дистального выпадения находится более чем на 1 см выше девственной плевы

Стадия II: большая часть дистального выпадения находится на расстоянии между 1 см выше и 1 см ниже девственной плевы

Стадия III: большая часть дистального выпадения находится на 1 см ниже девственной плевы, но на 2 см короче общей длины влагалища

Стадия IV: полный выворот

Симптомы и признаки пролапса стенок влагалища

Часто наблюдается ощущение инородного тела, давления и выпадения органов в области таза или влагалища. Органы могут опускаться в вагинальный канал или в преддверие влагалища (introitus), особенно при натуживании или кашле. Может наблюдаться диспареуния.

Легкие случаи могут не вызывать симптомы, пока женщины не станут старше.

Энтероцеле может вызвать боли в пояснице. Ректоцеле может вызвать запор и неполную дефекацию; пациенты могут вручную нажать заднюю стенку влагалища для испражнения.

Диагностика пролапса стенки влагалища

Осмотр передней или задней стенки влагалища при натуживании пациентки

Диагноз пролапса стенки влагалища подтверждается обследованием.

Цистоцеле и цистоуретроцеле выявляют при осмотре с введением одностворчатого зеркала по задней стенке влагалища в положении литотомии. Натуживание пациентки по просьбе делает цистоцеле или цистоуретроцеле хорошо видимыми и осязаемыми как мягкие вправимые опухолевидные образования, пролабирующие в переднюю влагалищную стенку.

Энтероцеле и ректоцеле выявляют путем поднятия передней стенки влагалища в положении литотомии. Натуживание пациентки делает энтероцеле и ректоцеле хорошо видимыми и осязаемыми при ректовагинальном осмотре. Также можно при осмотре попросить пациентку приподнять одну ногу (например, поставить на табурет) и потужиться; иногда опущение тазовых органов определяется только во время ректовагинального осмотра в таком положении.

Лечение пролапса стенки влагалища

Наблюдение и, иногда, использование пессария (маточного кольца) и упражнений для укрепления мышц тазового дна (например, упражнений Кегеля)

При необходимости, хирургическая коррекция несостоятельности поддерживающих структур

Лечение пролапса стенки влагалища индивидуально, основывается на симптомах пациентки и направлено на улучшение качества жизни. Тактика ведения случая начинается с наблюдения. Симптоматическое лечение может включать использование пессария, упражнения для укрепления мышц тазового дна и, в более тяжелых случаях, хирургическое восстановление.

Пессарии

Пессарий – это протез, который вводится во влагалище для поддержания опущенных органов. Пессарии имеют разные формы и размеры; некотрые могут быть надувными. Если они неправильно подобраны или не вычищаются должным образом (раз в месяц или чаще), то могут вызвать образование язв влагалища. Пессарии могут быть установлены специалистами здравоохранения; в некоторых странах, пессарии могут продаваться в розницу.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна

Можно рекомендовать упражнения для укрепления мышц тазового дна (в том числе упражнения Кегеля). Упражнения Кегеля включают изометрические сокращения лобково-копчиковой мышцы. Эти мышцы сильно сокращаются на 1-2 секунды, затем расслабляются примерно 10 секунд. Постепенно проводятся сокращения примерно по 10 секунд каждое. Упражнение повторяется примерно 10 раз подряд. Рекомендуется выполнять упражнения несколько раз в день.

Упражнения могут упрощаться:

Использованием утяжеленных вагинальных конусов (которые помогают пациенткам сосредоточиться на сокращении нужных мышц)

Устройствами для биологической обратной связи

Электрической стимуляцией, которая заставляет мышцы сокращаться

Упражнения для укрепления мышц тазового дна могут уменьшить тягостные симптомы пролапса и стрессового недержания, но, очевидно, не снижают тяжесть пролапса.

Восстановительная операция

Хирургическая коррекция может облегчить тяжелые или не устранимые консервативным лечением симптомы. Используемый хирургический подход зависит от типа, клинической ситуации, возраста и сопутствующих заболеваний пациентки. Хирургическое лечение может включать один (или комбинацию) из следующих методов

Передняя или задняя кольпорафия (восстановление влагалища)

Подвешивание или реконструкция свода влагалища

Кольпоклейзис (закрытие влагалища после удаления матки или при сохраненной матке [процедура Le Fort])

Обычно выполняют перинеоррафию (хирургическое сокращение и укрепление промежности), но она помогает устранить пролапс тазовых органов.

Хирургическую коррекцию влагалища обычно по возможности откладывают до тех пор, пока женщина не выполнит репродуктивную функцию, потому что последующее влагалищное родоразрешение может свести на нет результаты коррекции. После операции пациентки должны избегать подъема тяжестей в течение как минимум 6 недель.

После операции по устранению цистоцеле или цистоуретроцеле могут использовать уретральный катетер в течение 24 часов.

Ключевые моменты

Уретроцеле практически всегда сопровождается цистоцеле; может отмечаться сочетание цистоцеле, уретроцеле, энтероцеле и ректоцеле.

Факторами риска выпадения влагалищных органов являются возраст, ожирение и роды естественным путём.

Для облегчения выявления цистоцеле или цистоуретроцеле следует применять одностворчатое зеркало по задней стенке влагалища к пациенткам в литотомическом положении, в котором пациенток следует попросить потужиться.

Чтобы помочь обнаружить энтероцеле и ректоцеле, нужно оттянуть переднюю стенку влагалища у пациенток в литотомическом положении, и во время ректовагинального осмотра попросить пациенток потужиться.

Пациенткам необходимо рекомендовать пессарии и/или упражнения для укрепления мышц тазового дна, но в случае их неэффективности, рассматривают хирургическое вмешательство.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎