Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему: Местные лучевые повреждения мягких тканей пояснично-крестцовой области и их лечение
Оглавление диссертации Белый, Олег Викторович :: 2005 :: Москва
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ГЛАВА I. ПОЗДНИЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
1.1. Особенности развития местных лучевых повреждений мягких тканей.
1. 2. Консервативные и хирургические методы лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей.
ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Особенности клинического течения и методы обследования.
ГЛАВА III. ПРИМЕНЕНИЕ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ПЕРЕМЕЩЕННЫХ КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ У БОЛЬНЫХ МЕСТНЫМИ ЛУЧЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ОБЛАСТИ.
3.1. Традиционные методы лечения.
3.2. Показания к пластическим операциям и технические приемы.
3.3. Послеоперационное пособие.
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ОБЛАСТИ.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Белый, Олег Викторович, автореферат
Актуальность исследования. Широкое использование лучевой терапии при лечении онкозаболеваний органов малого таза, злокачественных новообразованиях крестца и кожи одноименной области у части больных осложняется развитием поздних лучевых повреждений различных органов и тканей. Анатомо-топографическбе расположение опухолей у данной категории лиц таково, что лучевому воздействию при проведении лучевой терапии подвергается пояснично-крестцовая область. В связи с этим возможно развитие местных лучевых повреждений (МЛП) мягких тканей и подлежащих органов этой области, попадающих в зону облучения (лучевой фиброз мягких тканей, лучевая язва, лучевые изменения крестца и костей таза и т.д.). Причины развития таких повреждений многообразны и, как правило, связаны с использованием суммарных доз, превышающих толерантность нормальных тканей к ионизирующему излучению, погрешностями проведения лучевой терапии, перекрытием или суммированием полей облучения, особенностями индивидуальной чувствительности, сопутствующими заболеваниями и т. д. [7, 9, 55, 66, 93].
В настоящее время существующие методы консервативной терапии и хирургического лечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояс-нично-крестцовой области обладают малой эффективностью, что связано с дефицитом пластического материала или частым развитием послеоперационных осложнений, приводящих к некрозу кожных лоскутов, а также невозможностью использования микрохирургической пересадки свободных комплексов тканей ввиду отсутствия в этой области донорских сосудов. После иссечения повреждений мягких тканей крестцовой области формируется обширный дефект (дном которого является крестец), который трудно заместить традиционными методами.
Таким образом, поиск новых подходов и методов лечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области является актуальным.
Цель исследования - Оценить существующие и разработать новые эффективные методы лечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области.
1. Провести анализ факторов, способствующих развитию местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области.
2. Оценить эффективность традиционных методов лечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области при ретроспективном анализе исторического материала.
3. Разработать показания к применению перемещенных кожно-мышечных лоскутов (на основе большой ягодичной и торакодорсаль-ной мышц) для замещения обширных дефектов, образующихся после иссечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области.
4. Оценить эффективность, а также непосредственные и отдаленные результаты таких вмешательств с учетом частоты и характера послеоперационных осложнений.
Научная новизна. В настоящей работе расширены представления о причинах развития местных лучевых повреждений. Определены особенности развития и клинического течения поздних лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области. Усовершенствована тактика и методы хирургической коррекции таких местных лучевых повреждений. Апробированы операции с применением кожно-мышечных лоскутов на основе большой ягодичной мышцы для замещения обширных дефектов мягких тканей крестцовой области и торакодорсального лоскута - в поясничной. Впервые на достаточном клиническом материале оценена эффективность перемещенных кожно-мышечных лоскутов для лечения местных лучевых повреждений пояснично-крестцовой области, а также разработаны показания к их применению.
Практическая значимость. Внедрение новых методов лечения местных лучевых повреждений пояснично-крестцовой области с применением перемещённых кожно-мышечных лоскутов на основе большой ягодичной и торакодорсальной мышц позволило добиться повышения эффективности лечебных мероприятий, направленных на замещение обширных дефектов мягких тканей (по объему и площади), которые ранее не удавалось закрыть традиционными методами пластики. Разработанные методы лечения таких повреждений позволили улучшить качественные характеристики жизни онкологических больных, снизить частоту их поступления и сроки пребывания в стационаре.
Основные положения и выводы диссертации могут быть предложены для практического применения в работе отделений радиологии, а также отделений и групп, занимающихся реабилитацией онкологических больных и реконструктивно -пластической хирургией.
Апробация работы и формы внедрения. Результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» в г. Уфе, июнь 2001; научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии» в г. Обнинске, апрель 2002; 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003» в г. Москве, апрель 2003; Российской научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» в г. Томске, сентябрь 2003.
Разработанные методы лечения внедрены в практику ГУ МРНЦ РАМН.
Апробация диссертации проведена в 9 июня 2003 года на расширенной научной конференции клиники ГУ МРНЦ РАМН. Материалы исследования опубликованы в 5 печатных работах. Диссертационная работа выполнена в отделении консервативного и хирургического лечения лучевых повреждений (руководитель доктор медицинских наук, профессор - М. С. Бардычев) в соответствии с планом научных исследований ГУ МРНЦ РАМН и является фрагментом научно-исследовательской темы «Совершенствование консервативных и хирургических методов лечения местных лучевых повреждений» (№ гос. регистрации 01.9.90 002863).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Учитывая высокую вероятность изъязвления фиброзных тканей пояс-нично-крестцовой области на фоне хронической раневой инфекции и развития кальцинатов лечение должно носить превентивный характер с использованием хирургического метода, который является единственно оправданным в данной ситуации.
2. Эффективное лечение местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области предполагает радикальное иссечение всех измененных тканей единым блоком, в результате которого формируются обширные дефекты, требующие адекватного замещения.
3. Наличие обширных по площади и объему дефектов в пояснично-крестцовой области (особенно в случаях, когда дно лучевой язвы выполнено крестцом или костными структурами) является прямым показанием к оперативному лечению с применением перемещенных кожно-мышечных лоскутов на основе большой ягодичной и торакодорсальной мышц.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Список цитируемой литературы включает 192 источника, в том числе 123 зарубежных. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 26 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Местные лучевые повреждения мягких тканей пояснично-крестцовой области и их лечение"
1. Фиброзные изменения мягких тканей пояснично-крестцовой области у 98,4% больных формируются в течение первого года после облучения. Учитывая, что у 71,1% в последующие 5 лет развиваются лучевые язвы, данная категория лиц составляет группу риска и нуждается в проведении превентивного лечения.
2. Традиционные методы лечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области, включающие некрэктомию и комплекс консервативных мероприятий, являются малоэффективными и не позволяют решить основную задачу, которая стоит перед врачом - добиться полного заживления язвы.
3. Перемещение ЛЕЯМ, ЛПМЖ и ТДЛ является оптимальным методом хирургического лечения местных лучевых повреждений мягких тканей по-яснично-крестцовой области ввиду отсутствия адекватного пластического материала в этой зоне, а также невозможности применения свободных комплексов тканей. Применение данного способа пластики позволяет восполнить обширные дефекты у 94% больных с хорошим косметическим результатом и улучшить качество их жизни.
4. Показанием к использованию перемещенных кожно-мышечных лоскутов у данной категории лиц являются: обширные по площади и объему лучевые язвы, которые невозможно закрыть другими способами пластики; наличие в ложе раны инфицированных и неинфицированных костных структур (крестец, подвздошно-крестцовое сочленение); превентивное иссечение фиброзно-измененных мягких тканей с наличием кальцинатов, склонных к изъязвлению; близкое расположение KMJI к области расположения дефекта, которое позволяет избежать его натяжения.
5. Самыми частыми осложнениями перемещения кожно-мышечных лоскутов на дефекты пояснично-крестцовой области является расхождение швов с формированием мягкотканых свищей и частичный некроз лоскута, которые в раннем послеоперационном периоде развились у 17,6% больных.
6. Основными причинами таких осложнений являются недостаточность кровоснабжения лоскута питающей ножкой, гнойная инфекция, длительная лимфорея и невозможность радикального иссечения патологически измененных тканей и костных структур.
Раннее хирургическое иссечение местных лучевых повреждений мягких тканей позволяет предотвратить серьезные последствия и избавить больных от страданий. Достижением современной пластической хирургии следует признать использование тканевых лоскутов с осевым кровоснабжением. В большинстве случаев их применение играет ведущую роль в реабилитации онкологических больных с дефектами мягких тканей. Перемещение на питающей ножке комплексов тканей позволяет решить принципиально важную задачу - улучшение качества жизни пациентов.
В настоящем исследовании проведен анализ эффективности лечения 62 больных местными лучевыми повреждениями мягких тканей пояснично-крестцовой области, которые развились в результате комбинированного или лучевого лечения злокачественных новообразований кожи, органов малого таза и крестца. Возраст больных колебался от 22 до 74 лет, причем большинство из них находились в пенсионном возрасте (чаще в пределах 51-70 лет), что составило 71% случаев.
В зависимости от метода лечения местных лучевых повреждений МТ пояснично-крестцовой области было сформировано две группы. Первую -составили 28 (45,2%) больных, которым проводилось традиционное лечение (некрэктомия в сочетании с активной консервативной терапией), широко применявшееся в нашем отделении до 90-х годов (исторический материал). Во вторую группу (собственный материал) вошли 34 (54,8%) пациента, которые перенесли реконструктивно-пластические операции с использованием перемещенных кожно-мышечных лоскутов.
Среди больных, страдающих местными лучевыми повреждениями мягких тканей пояснично-крестцовой области в 17 (27,4%) случаях отмечены преимущественно фиброзные изменения кожи с наличием множественных кальцинатов в подкожно-жировой клетчатке, включая 10 (16,1%) наблюдений с начальными признаками изъязвления на фоне свищевых форм. У 40 (64,5%) больных на фоне фиброза выявлены лучевые язвы различной площади. Еще в 5 (8,1%) случаях с помощью цитологического и/или гистологического исследований была подтверждена их малигнизация (так называемый индуцированный рак).
Большинство пациентов перенесли радикальные курсы лучевой терапии в самостоятельном варианте - 36 (58,1%), причем 17 из них, страдающих заболеванием шейки и тела матки в сочетанном. В общей сложности по поводу онкогинекологических заболеваний лечебные мероприятия были проведены 31 (50%) женщине. Значительно реже и примерно с одинаковой частотой осложнения лучевой терапии проявились у пациентов со злокачественными новообразованиями крестца (8) и мягких тканей крестцово-ягодичной области (12). Курс облучения по поводу простаты, мочевого пузыря и прямой кишки прошли 8 (2, 4 и 2 наблюдения соответственно) больных. В 3 наблюдениях лучевые повреждения мягких тканей пояснично-крестцовой области развились вследствие лучевой терапии метастатического поражения раком молочной железы крестца, поясничных позвонков и крыла подвздошной кости.
В первой группе больных несколько чаще встречались злокачественные новообразования органов малого таза и значительно реже (в 2 раза и более) опухоли крестца и мягких тканей. Кроме того, в обеих группах патология органов малого таза была самой частой с преобладанием онкогинекологии (17 и 14 случаев соответственно).
В качестве источников облучения использовались близкофокусная рентгенотерапия (опухоли кожи), дистанционная рентгено- и гамма-тарапия (метастатическое поражение РМЖ костей, опухоли крестца, мягкотканые образования и т.д.), а также сочетанная лучевая терапия (онкогинекология). Повторное облучение в наших наблюдениях было проведено только в одном случае по поводу местного рецидива.
Фиброзные изменения мягких тканей пояснично-крестцовой области у абсолютного большинства (98,4%) больных сформировались в течение первого года после облучения, что является типичным для данной патологии. Таким образом, именно первый год наблюдения позволяет выделить группу риска с точки зрения последующего развития лучевых язв, которая безусловно нуждается в тщательном наблюдении и лечении.
Риск изъязвления фиброза постепенно повышался с первого года его развития и достигал максимума в интервале 36-60 месяцев. В течение 5 лет на фоне фиброза МТ лучевые язвы были отмечены у основной массы пациентов, что составило 71,1% наблюдений. В тоже время у 13 (28,9%) больных картина фиброзных изменений кожных покровов была стабильна в течение 5-10 лет и более.
Таким образом, риск изъязвления сохраняется и в отдаленные сроки после окончания лечения основного заболевания и зависит от степени декомпенсации кровоснабжения в области облучения.
У пациентов I группы в основном отмечались лучевые язвы крестцовой и крестцово-ягодичной области, которые выявлены в 19 (67,8%) случаев и, как правило, были связаны с лучевой терапией злокачественных новообразований органов малого таза ввиду их подавляющего большинства в этой группе. В 8 (28,6%) наблюдениях выявлен обширный фиброз мягких тканей той же локализации с четкими признаками начального изъязвления и формирования свищей на фоне множественных кальцинатов.
Абсолютное большинство больных II группы страдали МЛП мягких тканей крестцовой и крестцово-ягодичной областей - 30 (88,2%) случаев, среди которых преобладали лучевые язвы - 25 (73,5%). Крестцовая локализация МЛП была вызвана лучевой терапией злокачественных новообразований крестца - 6 (17,6%), онкогинекологических - 6 (17,6%) и онкоурологиче-ских заболеваний - 2 (5,8%). Местные лучевые повреждения крестцово-ягодичных областей почти в равной степени были связаны с облучением опухолей матки - 9 (26,5%) и мягких тканей - 7 (20,6%). Более высокая локализация МЛП на уровне поясницы во всех случаях (за исключением одного наблюдения) была обусловлена лучевой терапией по поводу метастазов в подвздошно-крестцовое сочленение и поясничные позвонки.
Суммируя вышеуказанные данные становится очевидным, что наиболее частой локализацией фиброзно-язвенных изменений, развивающихся вследствие лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза и крестца, является крестцово-ягодичная область. В наших наблюдениях эта локализация выявлена в 57 (91,9%) случаев, включая пациентов с опухолями мягких тканей.
Площадь фиброза мягких тканей, включая язвенную поверхность, в среднем составляла 126,4 см . При этом размеры самой язвы обычно были в несколько раз меньше и соотносились с площадью фиброзных изменений как минимум 1:3. В обеих группах преобладали больные, у которых площадь МЛП мягких тканей пояснично-крестцовой области составляла 50-150 см (85,7% и 82,4% соответственно). В общей сложности таких пациентов было 52 (83,9%). Причем местные лучевые повреждения МТ S=51-100 см и S=101-150 см2 встречались практически с одинаковой частотой (43,6% и 40,3% соответственно). Рассматривая аналогичные показатели в группах было выяснено, что в первой - несколько чаще встречались МЛП площадью равной 51-100 см2 и чуть реже -101-150 см2 по сравнению со второй.
Типичным проявлением поздних лучевых повреждений является ос-теопороз (некроз) в зоне полей облучения на фоне фиброзных изменений и язв, когда в зону лучевого воздействия попадают костные образования. В наших наблюдениях остеопороз был выявлен у 36 (58,1%) больных, страдающих лучевыми язвами и фиброзными изменениями мягких тканей. Преимущественно в зону повреждения попадал крестец, подвздошно-крестцовое сочленение, крыло подвздошной кости, поясничные позвонки и лонные кости в зависимости от локализации злокачественного очага. В большинстве случаев поражалось несколько костных образований, что было связано с особенностями проведения лучевой терапии при том или ином новообразовании. Остеорадионекроз крестца отмечен у 2 (7,1%) пациентов I группы и у 4 (11,8%) - II группы, причем у одного из них выявлен обширный сквозной дефект в дистальном отделе крестца диаметром до 5 см на фоне лучевого остеомиелита. Свищевые формы остеомиелита развились у 5 (14,7%) человек II группы с вовлечением в патологический процесс подвздошной кости у 2 (5,9%) больных, крестца у - 3 (8,8%). У остальных пациентов признаков костных изменений в области полей облучения выявлено не было.
Таким образом, у абсолютного большинства больных (75,8%) наряду с МЛП мягких тканей пояснично-крестцовой области отмечались изменения в костях различной локализации и степени тяжести.
Всем пациентам I группы на первом этапе лечебных мероприятий выполнялась некрэктомия, ограничивающаяся зоной распада тканей. Необходимость такой манипуляции была связана с наличием обширных инфицированных подкожных карманов по периферии язвы, которые в большинстве наблюдений были заполнены гнойно-некротическими массами, кальцината-ми и патологически измененными костными фрагментами крестца. Средняя площадь послеоперационной раневой поверхности составляла 58,3 см .
В качестве местных и общих лечебных мероприятий широко использовали препараты противовоспалительного действия, средства улучшающие микроциркуляцию, обменные процессы и реологические свойства крови (дезагреганты, антикоагулянты, солкосерил, реополиглюкин и т. д.); антибактериальную терапию (с учетом чувствительности к флоре); гнотобиологиче-ские камеры; электрофорез с протеолитическими ферментами, гепарином, раствором димексида; мази (гидрофильные, гидрофобные, энзимного очищения); ультрасонотерапию с антисептиками (водный раствор хлоргексидина, бализ-1 и т. д.); лазеротерапию; дезинтоксикационную терапию и анальгетики. Фактически курс консервативного лечения включал в себя все доступные на тот момент времени медикаментозные и физиотерапевтические средства, которые могли ускорить репаративные процессы в язве и обеспечить ее заживление.
В случаях, когда удавалось очистить язву от фибрина, добивались развития активной гранулирующей поверхности, а затем пытались ускорить ее эпителизацию с помощью свободной островковой кожной пластики по Дэ-вису. В основном островковая кожная пластика выполнялась пациентам, у которых после иссечения язвы формировался достаточно обширный дефект мягких тканей, требующий длительного времени заживления. В обще сложности свободная островковая кожная пластика выполнена у 11 (39,3%) больных. В остальных случаях по тем или иным причинам показаний к ее проведению не было и, в первую очередь, в связи с отсутствием хорошей гранулирующей поверхности язвы, несмотря на интенсивную консервативную терапию в послеоперационном периоде.
Эффективность традиционных методов лечения местных лучевых повреждений МТ пояснично-крестцовой области оказалась крайне низкой. Ни в одном наблюдении не отмечено полной и даже пятидесятипроцентной эпителизации дефекта от его первоначальной площади. В частности, в 57,1% случаях эпителизация не превысила и 25% заживления от общей площади дефекта мягких тканей. Несколько лучше результаты прослеживаются у пациентов, которым применялась свободная островковая кожная пластика по Дэвису, однако и они не являются утешительными. Максимальная площадь заживления раневой поверхности у них не превысила 40-45%. Положительным моментом в этой ситуации можно считать исчезновение зловонного запаха в результате санации патологического очага антисептиками, который во многом осложняет повседневное общение с людьми.
Таким образом, традиционные методы лечения не позволяют решить основные задачи, которые стоят перед врачом - добиться полного заживления язвы и улучшить качество жизни больного.
У пациентов II группы применялись кожно-мышечные лоскуты с осевым кровоснабжением: на основе большой ягодичной мышцы - 32, ретроградный из прямой мышцы живота -1 и широчайшей мышцы спины - 2.
В двух наблюдениях оперативное вмешательство произведено в начальной стадии изъязвления фиброза на фоне свищей в крестцовой области. У 25 пациентов иссечены лучевые язвы в крестцовой, крестцово-ягодичной и пояснично-крестцовой областях - 11, 12, и 2 больных соответственно, а в остальных 7 случаях выполнено превентивное удаление фиброзно-измененных тканей в конгломерате с множественными кальцинатами - 3, 2 и 2 наблюдения соответственно.
Перемещение кожно-мышечного лоскута на основе большой ягодичной мышцы было самым частым методом пластики, который в основном применялся у больных с обширными по площади местными лучевыми повреждениями мягких тканей крестцовой и крестцово-ягодичных областей - 94,1% случаев. Только у 2 больных с лучевыми язвами, которые большей своей частью располагались в поясничной области, использовался ТДЛ ввиду невозможности перемещения ЛБЯМ. В 7 (20,6%) наблюдениях у пациентов с ос-теорадионекрозом и лучевым остеомиелитом крестца было произведено частичное удаление измененных костных фрагментов, а у 3 (8,8%) из них секве-стрэктомия. Радикальное удаление всех патологических очагов в этих случаях было невозможным ввиду высокой вероятности развития нестабильности и нарушения жесткости каркаса таза. У 2 (5,9%) пациентов с лучевыми язвами поясничной области произведена краевая резекция крыла подвздошной кости по поводу лучевого остеомиелита.
Двусторонняя V-Y пластика в основном применялось у больных с локализацией местных лучевых повреждений мягких тканей (язва и/или фиброз) в крестцово-ягодичной области после иссечения которых формировался дефект площадью более 100 см .
Самым распространенным осложнением оперативного вмешательства было частичное расхождение швов по средней линии крестца (8) у пациентов, перенесших 2 - стороннюю V-Y пластику, которое явилось следствием длительной лимфореи, требовавшей постоянного дренирования. Продолжительность и объем отделяемого непосредственно зависели от характера и скорости заполнения грануляциями мягкотканной полости над крестцом, которую не всегда удавалось полностью закрыть при перемещении лоскутов на большие и объемные дефекты. Во всех случаях расхождения швов формировались свищи, требовавшие дополнительного вмешательства. В частности, у 3 пациентов были наложены отсроченные вторичные швы с предварительным иссечением кожных свищей, которые позволили добиться полного заживления раны. В остальных наблюдениях с незначительными послеоперационными дефектами мягких тканей проводилась консервативная терапия, направленная на стимуляцию репаративных процессов. После снятия швов такие пациенты выписывались на долечивание по месту жительства, где в течение 2-3 месяцев удавалось добиться полной эпителизации. В конечном итоге, у всех больных с данным осложнением был получен искомый результат.
Основными причинами некротических изменений перемещенных лоскутов были гнойная инфекция, недостаточность кровообращения питающей ножки или периферических отделов трансплантата (при перемещении больших объемов тканей). В раннем послеоперационном периоде у 4 больных развился частичный некроз лоскута, связанный с недостаточностью кровоснабжения у трех из них (2 - пояснично-крестцовая область, 1 - крестцово-ягодичная область), а также у одного - с нагноением в области послеоперационной раны (крестцовая область). В 3 случаях площадь некроза составила около 50% лоскута, включая мышцу, а в одном - не более 15% и ограничилась кожей и подкожной клетчаткой при сохраненном мышечном слое. В одном наблюдении причиной развития послеоперационного нагноения явилось невозможность радикального иссечения измененных костных фрагментов крестца. В другом случае у пациента на фоне продолженного роста фиброзной гистиоцитомы (малигнизация лучевой язвы с ростом опухоли в полость малого таза и мягкие ткани), которую не удалось иссечь радикально, развился некроз лоскута с одной стороны. При перемещении ТДЛ на область поясницы в первые сутки после операции была констатирована частичная недостаточность его кровоснабжения за счет неадекватного питания лоскута по мышечной ножке, что и привело некрозу нижнего полюса лоскута. В одном случае незначительный дефект лоскута сформировался вследствие краевой ишемии в области швов фиброзно-измененной кожи и подкожной клетчатки, которые не удалось удалить полностью, вследствие формирования дефекта очень большой площади (более 200 см ). После тщательной санации послеоперационных мягкотканных дефектов 2 пациентам выполнено повторное вмешательство.
У одной больной перемещен кожно-жировой лоскут с поясничной области с последующим первичным заживлением, а в другом дополнительно перемещен ретроградный кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота в область поясницы, где он был фиксирован к торакодорсальному лоскуту. В итоге был получен отличный функциональный результат.
В остальных наблюдениях проводилась местная и общая консервативная терапия, которая позволила уменьшить размеры дефекта не более чем на 20% от его площади за счет грануляций, краевой эпителизации раны и дополнительной островковой пластики по Дэвису. В этих случаях добиться желаемого результата не удалось.
Всего дополнительно выполнено 6 (17,6%) операций, включая свободную кожную пластику по Дэвису. Следует отметить, что радикальное иссечение лучевой язвы, васкуляризирующая способность и «биологическая активность» перемещенного кожно-мышечного лоскута оказывают существенное влияние на течение раневого процесса даже при частичном некрозе. В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. На основании вышесказанного успешными на ранних сроках послеоперационного периода необходимо считать 28 (82,4%) операций.
Таким образом, высокая реваскуляризирущая способность и «биологическая активность» лоскутов с осевым кровоснабжением позволяют надеяться на благоприятный исход даже в случаях частичного некроза трансплантата. При неудовлетворительных результатах первичной операции сохраняется возможность повторной пластики дефекта. Объем оперативного вмешательства при осложнениях отдаленного периода обычно укладывается в коррекцию лоскута и иссечение свищей. Оценка результатов хирургического лечения местных лучевых повреждений учитывала степень приживления лоскута, радикальность иссечения измененных тканей, наличие гнойных осложнений, а также проведение повторных вмешательств. Предложенные варианты реконструктивных операций являются высокоэффективными методами лечения, которые в конечном итоге (с учетом повторных вмешательств) позволили избавиться от уродующих дефектов мягких тканей пояснично-крестцовой области и улучшить качество жизни у 94% больных.