Осложнения при желчекаменных болезнях
Длительная ЖКБ способствует развитию различных осложнений как при ее естественном течении, так и в послеоперационный период. Несмотря на то что летальность при холецистэктомии минимальная и составляет 0,1-0,3%, сохраняется высокий риск осложнений, количество которых увеличивается с возрастом. При бессимптомном течении ЖКБ частота осложнений улиц старше 60 лет в 3 раза выше, чем у более молодых. Если течение ЖКБ сопровождается желчной коликой, частота осложнений у пожилых возрастает приблизительно в 10 раз.
Острый калькулезный холецистит. Среди общего числа больных с острым холециститом большинство (до 90%) составляют пациенты с ЖКБ. Осложнение чаще бывает у пожилых, что связано с более выраженными патологическими изменениями в стенке желчного пузыря (склероз, нарушение кровоснабжения, снижение естественной резистентности и др.). Способствуют развитию острого калькулезного холецистита механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, а также нарушение оттока желчи (частичная или полная обтурация пузырного протока слизью, мелким конкрементом, замазкообразной желчью). Инфекция (кишечная палочка, энтерококки, синегнойная палочка и др.) присоединяется вторично. При ультрасонографии находят утолщенные стенки желчного пузыря, их слоистость, а в просвете неоднородную желчь и камни (рис. 12.17).
Хронический калькулезный холецистит — самое распространенное осложнение ЖКБ. Течение заболевания чаще в виде диспептической формы, желчная колика редкая. Характерны плохая переносимость жиров, метеоризм. Обострение клинической симптоматики обычно связано с погрешностью в диете. При пальпации — болезненность в области желчного пузыря, положительный симптом Мерфи.
Лабораторные показатели, как правило, в пределах нормы. Желчный пузырь обычно уменьшен в размерах, стенки его неравномерно утолщены из-за разрастания фиброзной ткани и деформированы рубцовой тканью, слизистая оболочка местами изъязвлена.
На обзорной рентгенограмме обычны кальцифицированные камни. При пероралыюй холецистографии определяется снижение сократительной и концентрационной функции желчного пузыря, нередко обнаруживают отключенный желчный пузырь. При УЗИ желчный пузырь деформирован, уменьшен и размерах, стенки уплотнены, неравномерно утолщены. В просвете желчного пузыря кроме камней обычно находят сгустки неоднородной желчи с примесью замазкообразной желчи (рис. 12.18).
После желчегонного завтрака — гипокинезия или картина отключенного желчного пузыря.
Прогноз для жизни хороший, но раз появившись, особенно в виде желчной колики, симптомы сохраняются и в дальнейшем. Причем вероятность рецидивов в течение ближайших 2 лет составляет около 40%.
Отключенный желчный пузырь является одним из частых осложнений холецистолитиаза. По данным С.Б. Борейко, при ультразвуковом исследовании гепатобилиарной области 450 больных с различной патологией желчевыделительной системы отключенный желчный пузырь был у 33,8% пациентов. Основной причиной его отключения является вклинение в его шейку конкремента, реже — сгустка замазкообразной желчи. В отдельных случаях нарушение проходимости пузырного протока может быть обусловлено наличием в этой области полипа. Способствующим фактором служит хронический шеечный холецистит. Клинически осложнение может протекать малозаметно. Обычно беспокоит тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды или при наклоне туловища вперед. При пероралыюй холеграфии тень желчного пузыря не определяется. УЗИ в проекции желчного пузыря обычно определяет эхопозитивные образования разных размеров, дающие акустическую тень.
Водянка желчного пузыря развивается в результате обтурации пузырного протока вклиненным камнем, сгустком замазкообразной желчи и сопровождается накоплением в полости пузыря прозрачного содержимого с примесью слизи. Водяночная жидкость образуется в результате частичного всасывания содержимого желчного пузыря и выделения серозного выпота слизистой оболочкой. При этом желчный пузырь увеличивается в объеме, а стенка его истончается. Обтурация шейки желчного пузыря обычно сопровождается приступом желчной колики, после которой удается прощупать увеличенный, эластичный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазъе). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют КТ. При полной закупорке пузырного протока создаются условия для присоединения инфекции. В этих случаях, несмотря на увеличенные размеры желчного пузыря, стенка его резко утолщается (рис. 12.19). При неосложненном течении жидкость из пузыря всасывается и он со временем сморщивается. Присоединение инфекции грозит эмпиемой желчного пузыря.
Билиарный панкреатит развивается в результате нарушения оттока желчи и панкреатического сока при отхождении камня или билиарного сладжа из желчного пузыря. Могут развиться как легкие формы, так и тяжелые, вплоть до панкреонекроза. Лечение заключается в первую очередь и восстановлении оттока желчи и панкреатического сока.
Синдром Мирицци. Впервые этот синдром описал в 1948 г. Pablo Luis Mirizzi. В результате вклинения камня в шейку желчного пузыря и последующего развития воспалительного процесса может произойти сдавление общего желчного протока (синдром Мирицци I тина), что сопровождается желтухой, повышением уровня билирубина, активности АлАТ, AcAT, ЩФ и ГГТИ (табл. 12.7).
В последующем может сформироваться холенистохоледохеальный свищ (синдром Мирицци II типа). В настоящее время выделяют 4 типа этого синдрома. Наблюдается у 2,7-5% больных с различными формами ЖКБ. С клинической точки зрения синдром Мирицци представляет сложную диагностическую и терапевтическую проблему. Основными методами диагностики являются УЗИ, ЭРХПГ, МРХПГ. KT показана лишь в тех случаях, когда указанные методы не позволяют отличить этот синдром от компрессии общего желчного протока увеличенным лимфатическим узлом или опухолью желчного пузыря. Лечение хирургическое. Однако и во время операции не всегда удается установить правильный диагноз. Роль видеолапароскопической холецистэктомии в терапевтическом и диагностическом плане еще не определена, так как в ряде случаев синдром Мирицци может протекать под маской холангиокарциномы. Для уменьшения риска ошибок в диагностике поражения билиарного тракта целесообразно до операции и после хирургического вмешательства проводить ЭУС или ЭРХПГ.
Желчные свищи. Длительное наличие камня в желчном пузыре способствует развитию хронического воспалительного процесса него стенке. Переход воспаления на серозную оболочку приводит к образованию спаек между соседними органами. При некрозе стенки пузыря формируются внутренние желчные свищи. Наиболее часто встречаются холецистодуоденальные (68%), реже холецистогастральные (4,9%) и холедоходуоденальные (8,6%) свищи. Диагностика их трудна, так как клиническая картина маскируется симптомами основного заболевания. Большинство внутренних свищей определяется случайно во время холангиографии или во время операции.
Д. Билиодигестивные: холецистогастральный; холецистодуоденальный (наиболее часто); холецистосюнальный; холецистоколический; холедоходуоденальный; холедохоколический; множественные билиодигестивные: комбинации билиодигестивных и билиобилиарных свищей:
Б. Билиобилиарные: холецистохоледохиальный (синдром Мирицци II типа); холенистогепатический.
В результате инфицирования билиодигестивных свищей развивается холангит. При УЗИ и ЭРХПГ — признаки аэрохолии. Помогают диагностике гастродуоденоскопия и колоноскопия. В связи с тем что желчно-кишечный свищ способствует проникновению газа в желчные пути, он легко визуализируется при УЗИ или КТ. Иногда в желчные протоки попадает и контрастное средство, принятое внутрь. Хотя при KT сама фистула не видна, обнаруживается прямой контакт между частью кишечника (двенадцатиперстная или толстая кишка) и желчным пузырем или общим желчным протоком. Возможна перифокальная воспалительная реакция с нечеткостью контуров и тяжистостью в окружающей жировой ткани, что требует дифференциальный диагностики с раком желчного пузыря.
Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем. Перфорация желчного пузыря может приводить к попаданию желчных камней в кишечник, большинство которых выходит с калом. Однако в отдельных случаях вскоре после перфорации желчного пузыря развивается кишечная непроходимость вследствие обтурации желчным камнем. Закупорка кишечника происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30-50 см проксимальное илеоцекальной заслонки (табл. 12.8). Непроходимость кишечника возникает при попадании в кишку крупного камня диаметром не менее 2,5 см.
Осложнение встречается очень редко (1% всех случаев перфорации желчного пузыря и кишечной непроходимости). Однако у больных старше 65 лет желчные камни являются причиной обтурационной тонкокишечной непроходимости в 25% случаев и сопровождаются высокой летальностью (10-20%).
Клиническая картина развивается постепенно и характеризуется схваткообразной болью в верхнем отделе живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом. При пальпации живот мягкий, определяются раздутые петли кишки. На обзорной рентгенограмме выше места препятствия определяются петли кишки с горизонтальным уровнем жидкости в них, а в желчных протоках и желчном пузыре можно увидеть тал, что указывает на наличие желчного свища. При рентгеноконтрастном камне удается определить конкремент, вызвавший обтурацию кишки. Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет установить диагноз в 50% случаев. В качестве дополнительных методов исследования используют УЗИ, КТ. Желчнокаменная непроходимость чаще всего проявляется в виде обструкции тонкой кишки с заметным расширением вышерасположенных петель. В качестве сопутствующих признаков жидкость вокруг желчного пузыря и почти всегда газ в пузыре и общем желчном протоке. При отсутствии холангита температура тела нормальная, изменений в клиническом анализе крови не находят.
При синдроме Bouveret развивается клиническая картина высокой кишечной непроходимости. Описано около 200 случаев этого синдрома. При эндоскопическом исследовании в ДПК находят конкремент бурой или черной окраски, обтурирующий просвет, при KT - больших размеров камень (до 4 см), расширенные общий желчный и главный панкреатический протоки, свободный газ в брюшной полости (рис. 12.23). Нередко присоединяется клиническая картина острого панкреатита. Камень иногда удастся разрушить через эндоскоп с помощью контактной литотрипсии. Описаны случаи эффективного дробления с помощью ЭУВЛ камня диаметром 4 см, обтурировавшего двенадцатиперстную кишку. При отсутствии эффекта прибегают к лапаротомии и энтеролитогомии. Прогноз плохой и с возрастом ухудшается. Летальность составляет 13-20%.
Рак желчного пузыря. Желчные камни, сморщенный желчный пузырь, как правило, не ведут к развитию рака желчного пузыря, и его частота обычно не превышает 3-5%. Вместе с тем 90% случаев рака желчного пузыря сопровождаются холецистолитиазом. Особенно высокий риск злокачественной опухоли имеется у лиц с длительным камненосительством. В связи с этим рак желчного пузыря наиболее часто бывает улиц в возрасте 05-70 лет. Женщины болеют в 4 5 раз чаще, чем мужчины. Этот факт, вероятно, связан с более частым распространением ЖКБ у женщин.