Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Восстановительное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях
Автореферат диссертации по медицине на тему Восстановительное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях
На правах рукописи
БАДЬЯНОВА Ирина Станиславовна
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
з. д и. РФ, доктор медицинских наук, профессор Косарев Владислав Васильевич доктор медицинских наук, профессор Яшков Александр Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович кандидат медицинских наук, Пайметова Жанна Витальевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский университет»
Защита состоится </2007 г в _ час. па заседании
диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165-Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан ¿Лл^у-^ 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В. А. Кельцев.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей. Болезнь имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце (GOLD. 2001). В структуре заболеваний легких она входит в число лидирующих причин по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает четвертое - пятое место среди прочих причин смерти (Чучалин А. Г., 2004).
В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ, только за период с 1990 по 1997 годы показатель заболеваемости ХОБЛ увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин (Овчаренко С.И., Лещенко И.В., 2003). По данным эпидемиологических исследований число таких больных в нашей стране может превышать одиннадцать миллионов человек (Чучалин А. Г., Овчаренко С. И., 2005).
В лечении больных с ХОБЛ ключевыми задачами являются: снижение темпов прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни (Сенкевич Н. Ю., 1998; Осипов Ю.А., Федосеева Л.С., Ларина Т.А., 2002; SiatakasN.M.,Vermeire Р., Pride N. В., 1995). Используется ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития ХОБЛ. Реализация стратегических целей осуществляется путем проведения ряда индивидуальных организационных и лечебных мероприятий, которые включают в себя обучение пациентов (Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., 1998; Pare P. D., Bai T. R., 1966; Dewan N. A., Rafique S., Kahwar В. С и соавт., 1997; Grahdje Е. М., 2000), прекращение курения (Jarvis M. J., 1997; Tonnesen P., 1999; Stey C.. 2000), медикаметозную и реабилитационную терапию (Folqennq H., Dekhuijzen R., CoxN., 1991).
Базисной терапией, обязательной при лечении больных ХОБЛ, является применение бронхорасширяющих средств. К ним относятся антихолинэргические средства, Ь-2 симпатомиметики и метил-ксантины.
Выбор препарата и объем терапии зависят от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей его прогрессирования.
К сожалению, ни одно из медикаментозных средств, применяемых при лечении ХОБЛ, не дает должного эффекта (Чучалин А. Г., Овчаренко С. И., 2004). Кроме того, длительное применение медикаментозных препаратов повышает аллергизацию населения, ведет к развитию фармакорезистентной зависимости и развитию нежелательных побочных эффектов (Поздняков Ю.М., 1988; Минкин Р.Б, 1994; Косарев В. В., 1997). Отмена лекарств часто приводит к обострению и прогрессированию заболевания (Мовшович Б.Л., 1993), поэтому возникает необходимость в применении немедикаметозной терапии. Большое признание на этапе восстановительного лечения получили физиотерапевтические факторы. Наиболее эффективными являются методы сочетанного и комбинированного применения физических факторов, составляющих основу санаторного лечения больных ХОБЛ (Славянская Т.А., 1999).
К числу современных методов лечения можно отнести переменное низкочастотное электростатическое поле от аппарата «Хивамат-200», которое обладает антиспастическим, противовоспалительным и регенерирующим эффектами. Первые итоги его применения в Германии и России при патологии органов дыхания (8е1с11 Н, 2000; Портнов В. В., 2002), дают веские основания признать перспективность его использования в комплексной терапии больных ХОБЛ на санаторном этапе лечения.
Вышеизложенное определило направление проводимых нами исследований.
Цель исследования - повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких путем разработки нового лечебного комплекса, включающего модифицированную методику воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легких.
1. Провести комплексную оценку функционального состояния кардиореспираторной системы, лабораторных данных крови у больных ХОБЛ на этапе санаторного лечения.
2. Разработать новый терапевтический комплекс для больных ХОБЛ, включающий модифицированную методику воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легких, обосновать его применение, основываясь на показателях функции внешнего дыхания.
3. Изучить влияние нового лечебного комплекса на состояние вегетативной нервной системы и уровень адаптационных механизмов в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.
4. Провести анализ лабораторных показателей крови и общей реактивности организма у больных ХОБЛ до и после применения нового лечебного комплекса.
5. Дать оценку эффективности нового лечебного комплекса и традиционной терапии у больных ХОБЛ в санаторных условиях, основываясь на принципах доказательной медицины.
6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ, разработать практические рекомендации.
Впервые разработан новый комплекс лечения, включающий модифицированную методику воздействия переменным
низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легких (патент на полезную модель РФ №49449 от 27. 10. 2005).
Впервые изучено влияние нового лечебного комплекса на функцию внешнего дыхания, реакцию вегетативной нервной системы, уровень адаптационных механизмов, данные клинического анализа крови и общую реактивность организма у больных ХОБЛ на санаторном этапе лечения.
Дана сравнительная оценка традиционных реабилитационных мероприятий и нового лечебного комплекса у больных ХОБЛ. Обоснована целесообразность включения разработанного лечебного комплекса в санаторных условиях на основе принципов доказательной медицины.
Для практического применения разработан новый комплекс лечения больных ХОБЛ с использованием модифицированной методики воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от Хивамат-200» и специального массажа по ходу меридиана легких, позволяющий повысить эффективность проводимых мероприятий.
Предлагаемый способ физиотерапии может применяться в условиях поликлиник, стационаров и санаториев, способствует сокращению сроков лечения больных ХОБЛ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Применение нового лечебного комплекса у больных ХОБЛ, включающего модифицированную методику воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легких, повышает эффективность лечебных мероприятий.
2. Применение нового лечебного комплекса приводит к уменьшению основных симптомов заболевания, достоверно улучшает функцию внешнего дыхания, приводит к нормализации вегетативной регуляции нервной системы, уменьшает аллергическую настроенность организма.
3. Применение нового лечебного комплекса в лечении больных ХОБЛ на санаторном этапе приводит к снижению количества применяемых бронходилятаторов по сравнению с пациентами контрольной группы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Разработанный метод немедикаментозного лечения хронической обструктивной болезни легких внедрен в практику работы врачей санатория «Надежда» ОАО «Тольяттиазот» и первой городской клинической больницы г. Тольятти. Материалы исследований используются в учебном процессе кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО Сам ГМУ.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины», посвященной 5-летию работы санатория «Надежда» (Тольятти, 2004), заседании ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлек-
сотерапевтов и врачей ГБО Самарской области (Самара, 2005), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006).
Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 12 научных публикациях. Получено 2 патента на полезную модель № 49449 от 27 ноября 2005 года (Устройство для массажа поколачиванием) и № 48781 от 10 ноября 2005 года (Устройство для лечебного дыхания).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 5 рисунков, включает 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы состоит из 181 источников: 103 отечественных и 78 иностранных авторов.
Общая характеристика больных, методы исследования и лечения.
Исследование проводилось на базе санатория «Надежда» ОАО «Тольяттиазот» г. Тольятти. Работа выполнена на материале собственных клинико-функциональных наблюдений 110 больных ХОБЛ I - II стадии, определяемой по международным рекомендациям (GOLD, 2003). Диагноз заболевания каждому обследованному (форма патологии, стадия, клинические особенности, степень функциональных расстройств системы дыхания) ставился по международной и отечественной классификации (ВОЗ, 1988; Милишникова В.В., Монаенкова A.M., Бурмистрова Т.Б. и соавт., 1996; Cohen В.Н. et al., 1997) на основании данных санитарно-гигиенических условий труда, тщательного клинического, рентгенологического и функционального исследований.
Хроническая обструктивная болезнь легких легкой степени тяжести определялась у 72 больных, средней у 38 больных. В исследование не были включены пациенты с тяжелой ХОБЛ, инфекционными заболеваниями кожи, недостаточностью кровообращения выше
1 степени, мерцательной аритмией, имеющие имплантируемые электрические стимуляторы и индивидуальную непереносимость электрического тока.
Возраст пациентов, вошедших в группу исследования, колебался от 29 до 76 лет (средний возраст - 49,70±14,37 года), женщин -24 человека (21,82%), мужчин - 86 (78,18%) человек. Большинство больных (87,72%) были трудоспособного возраста.
Пациентов, соответствующих критериям включения, на основе случайного выбора разделили на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 80 больных ХОБЛ (58 мужчин и 22 женщины). Среди них, легкая степень тяжести ХОБЛ определялась у 52 больных, средняя - у 28. Распределение больных по степени тяжести заболевания проведено в соответствии с рекомендациями GOLD (2003), в первую очередь, исходя из значения FEV1 (легкая степень > 70% от должною, средняя 50- 70% от должного). Учитывались также основные клинические признаки заболевания: наличие кашля и мокроты, а также степень дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность первой степени была диагностирована у 52 человек, второй степени у 6 человек. Контрольную группу составили 30 больных ХОБЛ (18 мужчин и 12 женщин). У 20 больных отмечалась легкая степень тяжести ХОБЛ, у 10 - средняя. Дыхательная недостаточность первой степени регистрировалась у 17 больных, второй степени у 2 пациентов. До начала лечения значимые различия по основным клиническим и функциональным показателям между больными основной и контрольной групп отсутствовали.
Больные обеих групп получали медикаментозную терапию, которая была назначена лечащим врачом поликлиники, в соответствии с этапом восстановительного лечения в виде бронходилятаторов и муколитиков. Комплекс восстановительной терапии состоял из фитотерапии, спелеотерапии, ингаляций и лечебной физической культуры в спортивном зале.
С целью повышения эффективности лечения больных ХОБЛ в санаторных условиях у пациентов основной группы (п=80) наряду со стандартной восстановительной терапией был применен лечебный комплекс, включающий модифицированную методику воздействия переменным низкочастотным электростатическим полем от аппарата
«Хивамат-200» и специальный массаж по ходу меридиана легкого с акцентом на биологически активные точки (патент на полезную модель № 49449 от 27 ноября 2005 года).
Воздействие ПеНЭСП от системы «Хивамат-200» проводились с использованиемспециальных виниловыхперчаток, во время процедуры пациент и терапевт подключались к прибору, между поверхностями их тел генерировалось электростатическое поле. Ток подавался в виде бифазных импульсов. Применялись все приема ручного массажа, кроме вибрации. Частота импульсов, в отличие от стандартной, составляла 100-120 Гц, интенсивность- 60%, соотношение длительности импульса и паузы 1:1 в течение 20 минут, последовательно частота 20-30 Гц, интенсивность- 60%, соотношение импульса и паузы 1:1. Процедуры ПеНЭСП проводились ежедневно, на курс 10 сеансов.
Для усиления терапевтического эффекта проводился специальный массаж по ходу меридиана легких (внутренняя поверхность плеча, предплечья, запястья) с акцентом на биологически активные точки Р1(чжун-фу), Р2(юнь-мэнь), Р5(чи-цзе), Р7(ле-цюе). Воздействие производилось специальным молоточком, ударная поверхность которого покрыта тонким слоем эбонита. При трении эбонита о кожные покровы человека возникали электростатические заряды отрицательного знака, которые усиливают механическое воздействие на активную зону. Процедуру проводили ежедневно после воздействия на грудную клетку ПеЭНСП от «Хивамат-200», продолжительность 4-5 минут на каждую конечность, частота ударов 35 - 40 в минуту, с акцентом на биологически активные точки, на курс лечения 10 процедур.
Во второй контрольной группе наблюдались 30 пациентов, которым назначалось лишь стандартное восстановительное лечение. До начала лечения значимые различия по основным клиническим и функциональным показателям между больными основной и контрольной групп отсутствовали.
Нами использованы следующие клинические и инструментальные методы исследования: сбор анамнеза, измерение артериального давления, исследование общего анализа крови на аппарате «COBAS MICROS ОТ» (Америка) с расчетом показателей по методике Буровой О.Н. (1993), исследование функции внешнего дыхания на компьютерном спирографе «Спиротест» (Россия), анализ вариабельности сердечного ритма на кардиоанализаторе «Анкар-131» (Россия).
Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины (Флетчер Р. и соавт., 1998; Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Моисеев С., 2000). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием стандартных программ: специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и STATISTIKA 6.0 (StatSoft).
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Преобладающими жалобами у пациентов с ХОБЛ были кашель и одышка при физической нагрузке разной степени выраженности. Сухой кашель наблюдался у 27,8% больных с легкой стадией ХОБЛ и у 39,4% со среднетяжелой формой болезни, кашель с мокротой у 33,4% и 84,2% соответственно, одышка разной степени выраженности беспокоила 47,8% пациентов с легкой и 92,1% среднетяжелой стадией болезни. Все это согласуется с данными литературных источников (Жестков А. В..2000; Лотков В. С., 2000; Окороков А. Н., 2001; Чучалин А. Г., 2002).
Жалобы в основной и контрольной группах носили однотипный характер и соответствовали степени тяжести заболевания (таблица 1).
Основные клинические проявления у больных ХОБЛ основной и контрольной групп до
Клинические проявления Основная группа (п=80/ Контрольная группа (п-30) Всего (п-110)
Легкая степень тяжести (п=52) Средняя степень тяжести (п=28) Легкая степень тяжести (п =20) Средняя степень тяжести (п=10) Легкая степень тяжести (п=72) Средняя степень тяжести (п=38)
Кашель сухой 15 (28.8%) 11(39,3%) 5 (25%) 4 (40%) 20 (27,8%) 15 (39,4%)
Кашель с мокротой 18 (34,6%) 16 (57,1%) 6 (30%) 6 (60%) 24 (33,4%) 32 (84,2%)
Одышка 25 (48,6%) 26 (92,8%) 9 (44,4%) 9 (90%) 34 (47,8%) 35 (92,1%)
Потливость 24 (46,1%) 20 (71,4%) 9 (45%) 7 (70%) 33 (45,8%) 27(71,5%)
Слабость 31(59,6%) 17 (60,7%) 12 (60%) 6 (60%) 43 (59,7%) 23 (60,5%)
Нарушение сна 15 (28,8%) 19 (67,9%) 6 (30%) 7 (70%) 21 (29,2%) 26 (68,4%)
Изучение клинической картины к концу курса лечения у больных: ХОБЛ позволило выявить уменьшение клинических симптомов заболевания у большинства обследованных больных. У пациентов обеих групп значительно уменьшились кашель, одышка при интенсивной физической нагрузке, слабость и потливость, улучшился сон. Более значимая динамика зарегистрирована в основной группе: число жалоб на одного больного ХОБЛ с легкой степенью тяжести уменьшилось а 2,2 раза (к контрольной группе в 1.5 раза), со средней степенью тяжести в 1,4 раза (в контрольной в 1.2 раза).
Рис. I. Динамика основных клинических Симптомов заболевания у пациентов с легкой степенью тяжести ХОБЛ в основной и контрольной группах.
Исследования параметров спирограммы показали, что у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.до лечения отмечалось достоверное снижение всех показателей функции внешнего дыхания: : РУС. ГСУ1, Г:ЕУ1%УС. МЕР25%УС, МЕР50%УС, МЕР75%УС. Полученные данные не противоречат данным отечественных авторов (Овчаренкзо С. И., 1996; Осипов 10. А., Федосеева Л. С., Ларина Т. А., 2002) и свидетельствуют об обструктивном типе нарушений, столь характерном для ХОБЛ.
Кашель сутой Кашель с Одышапри Сердцебиение ГЬтли*о<яь Слабость Нзр>ш ениа сна мокрогой интенсивной
В результате лечения у пациентов основной группы объем форсированного выдоха за 1 сек (РЕУ1) вырос у больных с легкой степенью заболевания с 73,65±6,16% до 92,28±17,83% (р<0,05), у больных со средней степенью тяжести с 69,21±4,31 до 79,35±3,61% (р<0,05) и достиг нормальных величин. Отмечен также значимый прирост скоростных показателей кривой поток-объем форсированного выдоха на уровне крупных МЕР25%УС с 54,48±4,46 до 85,37±6,31% (р<0,05) и средних бронхов МЕР50%УС с 56,39±4,43 до 82,84±4,43 (р<0,05) (рис. 1). Именно здесь, в крупных воздухоносных путях, по мнению ряда авторов (Дубинина В.П., 2004), наиболее широко представлена холинергическая иннервация легких. Это позволяет высказать предположение об антихолинэргическом эффекте нового терапевтического комплекса за счет положительного влияния на тонус гладкой мускулатуры крупных бронхов. Следует отметить, что прирост скоростных показателей форсированного выдоха на уровне мелких бронхов МЕР75%УС, сопоставим в основной и контрольной группах и составил соответственно 75,21±6,21% и 71,53±7,66% от должных величин.
МЕГ25 МЕГ50 МЕБ75 ГСЛТ/ГУС ГЕУ1 РТС
□ до лечения ■ после лечения
Рис. 2 Динамика показателей функции внешнего дыхания в основной группе больных
Под влиянием комплексного лечения с использованием стандартной медикаментозной и восстановительной терапии в контрольной группе больных достоверно изменились 3 показателя РЕУ1 с 73,75±7,42% до 84,73±0,86 (р<0,05), МЕР25%УС с 53,78±5,43 до 71,05±12,57% (р<0,05) и МЕР50%УС с 55,68±6,67 до 79,35+12,77 (р<0,05). Остальные параметры функции внешнего дыхания имели лишь тенденцию к возрастанию.