Современные аспекты терапии резистентных депрессий
2 + Резистентность при депрессии Лимит эффективности монотерапии антидепрессантами не превышает 70% (Amsterdam J., Hornig-Rohan M., 1996). 60% пациентов не достигают полной редукции депрессивной симптоматики в течение лечения (Fava M., 2003).
3 + Ключевые позиции теории ТРД
4 + Концепция АД первого выбора АД первого выбора АД второго выбора Агомелатин Венлафаксин (эфевелон) Дулоксетин Милнаципран Миртазапин (миртазонал) Пароксетин (актапароксетин) Сертралин Флуоксетин Флувоксамин Циталопрам Эсциталопрам Амитриптилин Кломипрамин Другие ТЦА Тразодон Адаптировано R.W. Lam et al., 2009
5 + Выбор антидепрессанта
6 + Терапия первого выбора (Kennedy, Lam, Nutt, Thase, 2007) Меланхолическая депрессия Достоверность 1 уровень. Миртазапин (миртазонал), пароксетин (актапарокссетин), венлафаксин (эфевелон). Депрессия с психотическими симптомами Достоверность 1 уровня. ЭСТ. Достоверность 2 уровня. Антипсихотик + антидепрессант (оланзапин или рисперидон +СИОЗС). Депрессия с тревогой Достоверность 1 уровень. Циталопрам, эсциталопрам, миртазапин(миртазонал), моклобемид, пароксетин(актапарокссетин), сертралин, венлафаксин (эфевелон), агомелатин.
7 + Тактики ведения пациентов с труднокурабельными депрессиями Тактика оптимизации Тактика замены АД Тактика комбинации антидепрессантов Тактика аугментации
8 + Сравнительная эффективность АД антидепрессант Дулоксетин (уровень2) Эсциталопрам (уровень1) Милнаципран (уровень2) Миртазапин (уровень 2) Сертралин (уровень 1) Венлафаксин (уровень1) Препарат сравнения Пароксетин, объединенная группа СИОЗС) Циталопрам, дулоксетин, пароксетин, объединенная группа СИОЗС) Флувоксамин, объединенная группа СИОЗС Тразадон Флуоксетин, объединенная группа СИОЗС Флуоксетин, дулоксетин, объединенная группа СИОЗС Lam R.W,. Kennedy S.H., 2009
10 + Опрос психиатров: 1991 (Nierenberg A.) «совместное использование АД допустимо только в редких случаях» (de la Gandara J.) в 29,8% случаев при отсутствии эффекта от монотерапии АД врачи прибегают к комбинированной антидепрессивной терапии (Horgan D.) 79% пациентов с положительным ответом на антидепрессивную терапию получали комбинированное лечение двумя антидепрессантами Несмотря на тот факт, что пока не существует научных данных по специфической и эффективной стратегии лечения резистентного к терапии депрессивного расстройства (Rush et al., 2004), в случае отсутствия реакции на лечение антидепрессантами или в случае частичной реакции, обычной стратегией является сочетание антидепрессантов (de la Gandara et al., 2005). В период с гг. проведено только 8 рандомизированных исследований, изучавших комбинации антидепрессантов (Dodd et al., 2005).
11 + Рекомендации использования комбинированной терапии АД, приведенные в алгоритмах ведения пациентов с ТРД Алгоритмы Проект техасского алгоритма для терапии депрессии (Crismon M., Trivedi M., et al., 1999). Рекомендации по биологической терапии униполярной депрессии Всемирной федерации биологической психиатрии (Bauer M., et al., 2002). STAGED (Алгоритм для лечения гериартрических депрессий (Steffens D., McQuoid D., Krishnan K., 2002). RANZCP Рекомендации для лечения депрессии в клинической практике (Ellis P., Hickie I., Smith D., 2003). Этапы лечения терапевтически резистентных депрессий (Мосолов С.Н., 1995). Рекомендации по использованию комбинации АД Комбинация ТЦА и СИОЗС на 3-м 5-м этапе преодоления терапевтической резистентности. Комбинация антидепрессантов различных классов на 2-м 3-м этапе преодоления терапевтической резистентности. От 3-го до 5-го этапа преодоления ТР рекомендовано добавление бупропиона к СИОЗС. Только на 5-м этапе рекомендуется использовать комбинацию ТЦА и СИОЗС. Комбинация АД может быть использована уже на втором этапе терапии при меланхолических и атипичных депрессиях. Рекомендовано на 3-м этапе использовать сочетания ТЦА с ингибиторами МАО или миансерином или СИОЗС.
12 +Фармакологически обоснованные типы комбинированной терапии антидепрессантами Потенцирующий тип Комбинация ТЦА и СИОЗС Дополняющий тип СИОЗС + бупропион Синергический тип Ингибиторы МАО + ТЦА СИОЗС + антидепрессанты рецепторного действия СИОЗСН+ антидепрессанты рецепторного действия (Эфевелон +Миртазонал)
13 + Исследования потенцирующего типа комбинации АД Авторы Fava et al., 2002 Perlis et al., 2004 Вид исследования Группы сравнения Результаты Двойное слепое рандомизированное Двойное слепое рандомизированное Флуоксетин + дезипрамин Флуоксетин + литий Флуоксетин мг в сутки +плацебо Флуоксетин + дезипрамин Флуоксетин + литий Флуоксетин мг в сутки Отсутствие статистических различий в эффективности. Отсутствие статистических различий в эффективности. Nelson et al., 2004 Двойное слепое рандомизированное Флуоксетин + дезипрамин Сравнение: Флуоксетин Дезипрамин Эффективность комбинации доказана по показателю «ремиссия».
14 + Исследования дополняющего типа комбинации АД Авторы Вид исследования Группы сравнения Результаты Lam R.W., et al., 2004 Открытое исследование Циталопрам+ бупропион Сравнениие: монотерапия циталопрамом или бупропионом Эффективность комбинированной терапии > монотерапии. DeBattista C., et al., 2003 Открытое проспективное исследование Бупропион+СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) или венлафаксин 54% респондеры. Ramasubbu R. et al., 2002 Открытое исследование (анализ 7 случаев) СИОЗС +литий+бупропион СИОЗС+литий+имипрамин В группе пациентов, получавших бупропион, переносимость терапии была лучше.
15 + Преимущества комбинации СИОЗС с бупропионом Опрос 801 практикующего врача: 30% врачей рассматривают присоединение бупропиона как один из эффективных подходов при недостаточном эффекте при использовании СИОЗС (Mischoulon, A.A. Nierenberg, L. Kizilbash, J.F. Rosenbaum and M. Fava, 2000). Дополнительные преимущества этой комбинации: присоединение бупропиона к СИОЗС рекомендуют для уменьшения сексуальных дисфункций, связанных с использованием СИОЗС (Mischoulon, A.A. Nierenberg, L. Kizilbash, J.F. Rosenbaum and M. Fava, et al., 2004).
16 + Синергический тип комбинации антидепрессантов
17 + Механизм действия миртазапина (миртазонал) Миртазапин является первым представителем НаССА норадренергическим специфическим серотонинергическим антидепрессантом. Блокируя α2 адренорецепторы, миртазапин увеличивает высвобождение норадреналина. Миртазапин повышает и серотониновую трансмиссию посредством двух механизмов: 1. влияние на α1-адренорецепторы, которые находятся на телах клеток серотонинергических нейронов. Стимуляция этих рецепторов приводит к увеличению скорости высвобождения серотонина. 2. влияние на α2-адренорецепторы, которые расположены на терминалях серотонинергических нейронов, предотвращает ингибирующий эффект норадреналина на серотонинергическую передачу и увеличивает высвобождение серотонина.
18 + Совместное использование миртазапина и СИОЗС Имеются данные о быстром терапевтическом ответе при использовании этой комбинации антидепрессантов у пациентов с терапевтически резистентной депрессией, а также ее положительном влиянии на ажитацию и нарушения сна (Blier P., et al., 2009). Совместное использование СИОЗС и миртазапина имеет дополнительное преимущество в вопросах переносимости. Миртазапин блокирует H1, 5- HT2 и 5-HT3 рецепторы, что уменьшает вероятность развития нарушений сна и тошноты, связанных с приемом СИОЗС (Debonnel G., Gobbi G., Turcotte J., et al., 2000).
20 + Серотониновая трансмиссия Норадреналиновая трансмиссия Допаминовая трансмиссия Ингибитор обратного захвата серотонина. Ингибиторы обратного захвата норадреналина. Влияние на α1-адренорецепторы, которые находятся на телах клеток серотонинергических нейронов. Стимуляция этих рецепторов приводит к увеличению скорости высвобождения серотонина. Влияние на α2-адренорецепторы, которые расположены на терминалях серотонинергических нейронов, предотвращает ингибирующий эффект норадреналина на серотонинергическую передачу и увеличивает высвобождение серотонина. Блокируя α2 адренорецепторы, миртазапин увеличивает высвобождение норадреналина. Ингибитор обратного захвата допамина.