Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему: Нутритивная поддержка при комплексной интенсивной терапии больных после операций на сердце и сосудах

Автореферат диссертации по медицине на тему Нутритивная поддержка при комплексной интенсивной терапии больных после операций на сердце и сосудах

На правах рукописи

РАХИМОВ АБДУВАЛИ АБДУРОЗАКОВИЧ

Нутритивная поддержка при комплексной интенсивной терапии больных после операций на сердце и сосудах

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А Н Бакулева РАМН

Научные руководители: Академик РАМН, профессор доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Лео Антонович Бокерия, Галина Васильевна Лобачева

Игорь Александрович Козлов, Евгений Станиславович Никитин

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится «. VX. » Ц iJ( 2007 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001015 01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН по адресу 121552, г Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал №2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан « Í4 ». JUCLuí . 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Успешное развитие кардиохирургии в последние десятилетия сделало

возможным осуществление хирургической помощи больным с заболеваниями сердца, еще недавно считавшихся неоперабельным (В И Бураков-ский. 1996, J1 А Бокерия, 1999) Все более возрастающая сложность оперативных вмешательств у кардиохирургических больных ставит определенные требования к разработке соответствующего реанимационного и раннего послеоперационного периода с целью повышения эффективности интенсивной терапии За последние десять-пятнадцать лет произошел крупный скачок в области знаний патофизиологии больного в критическом состоянии Связано это с тем, что при травме или сепсисе запускающим механизмом развития системного воспалительного ответа является желудочно-кишечное тракт

Несмотря на все проводимые традиционные методы лечения, которыми располагает медицина смертность среди тяжелых больных остается высокой Главным образом это связано с нарушениями в питании и метаболическом равновесии

Одной из важных нерешенных проблем у больных в критических состояниях является проблема проведения и оценки эффективности нутри-тивной поддержки пациентов Своевременная диагностика оценки метаболических нарушений приводящих к «госпитальной кахексии» у больных находящихся на лечении в ОРИТ предоставляет для врачей значительные сложности (Wan S et al, 1997).

стройств, является актуальной проблемой современной реаниматологии и интенсивной терапии

Улучшить качество лечения больных в критическом состоянии в кардиохирургии, послеоперационный период которых осложнился развитием синдрома низкого сердечного выброса, ПОН и инфекционно-септическим состоянием, на основе исследования основных закономерностей метаболических нарушений и их своевременной коррекции с помощью средств нутритивной поддержки Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку нутритивной статуса больных с хронической сердечной недостаточностью в до- и ранней после операционной периодах на основе соматометрических и лабораторных показателей

2. Оценить характер метаболических изменений на основе оценки биохимических показателей у больных с хронической сердечной недостаточностью до -и ранней после операционной периодах

3. Определить влияние нутритивной поддержки на метаболические показатели и выявить оптимальные условия для ее проведения у больных в критическом состоянии в кардиореаниматоло1 ии

4. Выявить основные звенья нутритивных расстройств у пациентов в критическом состоянии и разработать способы их коррекции

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В генезе системного воспаления и полиорганной недостаточности в

раннем послеоперационном периоде важную роль играет исходное питательное статус пациентов, в связи, с чем необходимо мероприятие, направленные на предотвращение алиментарного голодания

2. Микробная нагрузка в раннем послеоперационном периоде связана с активацией эндогенной микрофлоры кишечника, поэтому патогенетиче-

ским обоснованным является применение современных препаратов энте-рального и парентерального питания для профилактики контаминации и острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта

3. Для определения трофологического статуса у больных после операции на сердце наиболее предпочтительным является мониторинг альбумина и трансферрина крови

4. Раннее энтеральное зондовое питание у больных с системным воспалением и полиорганной недостаточностью после операции с искусственным кровообращением приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений

В работе впервые в отечественной кардиохирургической практике проведено комплексное (клиническое, соматометрическое, биохимическое и инструментальное) обследование нутритивной статуса кардиохирурги-ческих больных с клапанной патологией и ИБС Впервые установлено, что у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью, в дооперационном периоде имеет место резкое снижение питания, характеризующееся значительным уменьшением массо - ростовых показателей, толщины кожно-жировой складки трицепса, окружности плеча и мышц плеча, а также низким содержанием альбумина в сыворотке крови Обосновано, что все больные с первых суток после операции, независимо от вида кардиомиоплегии, имеют высокий риск развития метаболических расстройств, которые выражаются негативными изменениями в белковом, жировом, углеводном и вводно-электролитном обменах Установлено, что у больных в критическом состоянии, наиболее надежными

и диагностические значимыми являются биохимические показатели, наиболее информативны - содержание альбумина и трансферрина

Установлено, что для нутриционной поддержки у кардиохирургиче-

ских больных с осложненным послеоперационным течением в раннем послеоперационном периоде предпочтительнее использовать зондовое искусственное питание и подтверждать ее результаты с помощью лабо-раторно-инструментальных и соматометрических исследований

Материалы диссертации были представлены на десятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, май, 2006г, объединенной конференции отделения реанимации и интенсивной терапии, отделении реконструктивной и неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения кардиология ППС НЦССХ им А Н Бакулева РАМН 28 декабря 2006 года

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке на 139 страницах машинописи,

состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 314отечественных и 217 иностранных источников, иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования:

Настоящее исследование основано на изучении показателей у 54 пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН за период с июля 2005 по январь 2006года, после хирургической коррекции ППС, ИБС и кардиомиопатии, у которых послеоперационный период осложнился развитием синдрома низ-

кой сердечной выброса (СВ), полиорганной недостаточностью (ПОН) и инфекционно-септическим состоянием Среди больных, получавших нут-ритивную поддержку (НП), было —45 мужчин (83,3%) и 9 женщин (16,7%) в возрасте от 16-ти до 81 лет

Клинические наблюдения и специальные обследования проводились, начиная с момента поступления больных в отделение интенсивной терапии и реанимации, до - (при поступлении) и раннем послеоперационном периодах (1-3, 5-7, 7-14 сутки после оперативного вмешательства) Наряду с тщательным анализом анамнестических данных и жалоб больного проводилось исследования показателей питательного статуса - это антропометрические измерения, исследования биологических сред, а также определение показателей гемодинамики, характера получаемой диеты, особенности аппетита, прием лекарственных препаратов, таблица 1

Оперативное вмешательство у больных проводилось с искусственного кровообращения (ИК) в режиме гипотермической перфузии, защиту миокарда осуществляли с помощью фармакохолодовой кардиоплегии Проводилась современная многокомпонентная анестезия с учетом характера патологии По окончании ИК для поддержания адекватной гемодинамики пациентам требовалась инфузия катехоламинов, средняя доза адреналина составила 0,06мкг/кг мин, допамина -Змкг/кг мин, добутрекс -6,6мкг/кг мин Длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде составила в среднем 17,6+2,06суток (от 15до 24суток) В исследование были включены пациенты, находившиеся в отделении ОРИТ более 14дней, в связи с развившейся ПОН, характер причины развития которых, представлен в диаграмме 1, которое по шкале APACHE II 27 (25-30) баллов Среди исследуемых больных 17 паци-

сигов (60,7%) в Осн. гр. и 11 пациентов (42,3%) в Кои. гр. были переведены из ОРИТ в профильные отделения.

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп больных.

Показатель Осн. гр. Кон. гр.

Пол М 75 (21) 92 (24)

Возраст, лет б4,2±4,б 62,7 ±4,1

ФК, III - IV % (кол-во) 78,6 (22) 76,9 (20)

НК На, IIb % (кол-во) 57,1 (16) 61,5(16)

3-х клапанные пороки 25 (7) 15,3 (4)

2-х клапанные пороки 25 (7) 23 (6)

ознокяапанные пороки 21,4(6) 34,6(9)

АКШ В/илнМКШ 21,4 (6) 26,9(7)

Время (минут) ПК 219,21±27 2i6,14±52,5

Время (минут) ПА 108,4±11,24 114,14±9,2]

ИВЛ в сутках: выжившие 14,52+1,22 19,72+2,75

умершие 18,87+2,17 17,48±2,10

Пребывание (сутки): ОРИТ 20,05+1,37 25,33+3,84

стационаре 31,47+1,91 45,17±5,06

Летальность в ОРИТ% /(кол-во) 39,3(11) 57,7 (17)

Диаграмма !. Причина развития ПОН(п=54).

APACHE И 27 (25-30) ■=>сн

24% m Печвнпчняя

12,5% недостаточность 1=3 Сепсис

Статистическая обработка результатов исследований проведена с помощью пакета статистического анализа данных Stat Soft STATISTTCA v 5.0. Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдснта. Результаты представлены в виде М±т, различия считались достоверным

при р<0,05 Вероятность случайности различия Осн и Кон групп по основной массе наблюдений согласовано критерию Манна-Уитни

Результаты исследований и их обсуждение:

Анализ результатов исследования, проведенного выявил, что основная

группа пациентов, получавших «Энтеральное питание», составила 28 человек, а контрольная группа больных, принимавших «Парентеральное питание +неконтролируемое зондовое питание» -26 человек С целью определения однородности исследуемых групп больных был проведен их сравнительный анализ последующим показателям полу; возрасту, исходной тяжести состояния больных, основанной на оценке хронической недостаточности кровообращения (НК IIa и IIb), патологии сердца, длительности искусственного кровообращение и прежатия аорты, продолжительности ИВЛ, развитию послеоперационных осложнений, таб 1 Сравнительный анализ результатов исследования показал, что по всем исследуемым показателям группы были однородны (р>0,05) Полученные результаты позволили провести сравнение эффективности применения «контролируемой зондового питания» и «парентеральной питания» на фоне проведение нутритивной поддержки больных в критическом состоянии в кардиореанимации Убедительно свидетельствуют, улучшение качество лечения и позволяют предотвратить на ранних стадиях транслокацию бактерий в ЖКТ в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших операции на сердце и сосудах в условиях ИК. Характеристика средства энтералыюго и парентерального питания.

Для осуществления энтералыюго питания использовано лечебные смеси «Нутриэн», представлены стандартной «Нутриэн Стандарт» и полуэлементной «Нутриэн Элеминаль» смесью, а также смесями направленного действия -«Нутриэн Гепа», «Нутриэн Пульмо», «Нутриэн Диабет», «Нут-

риэн Иммун» от производителя ЗАО «Нутритек», Россия Кормление осуществляли через назогастральный зонд, суточная доза препарата для кормления делилась на 4-5 частей, и затем, каждая часть разводилась в 400 мл воды (получаемый раствор имел осмолярность около ЗООмосм/л) В зонд болюсно вводилось 80грамм воды, а через 15-20минут мы начинали капельное ведение препарата «Нутриэн Стандарт» со скоростью 40 капель в минуту в течение 20минуг Если при этой своеобразной тест - дозе у пациента не отмечали какого-либо дискомфорта, скорость введения постепенно увеличивали таким образом, что бы 500мл приготовленного раствора вводилось в зонд за 2-2,5часа

При использовании ПП использовались, раствори углеводы, аминокислот и жиров, комплексы микроэлементов, витаминов (церневит, солювит, виталипид) 1) Источники азота -только аминокислотные рас-творы (кристаллические) 6-8% аминовен инфант, Аминостерил КЕ 10%, Амино-плазмаль 5, 10 и 15% Поступление протеинов в среднем составляло 1,5-2,2г/кг/сут 2) Жировые эмульсии - использовании смеси с МСТ (средне-цепочечные триглицериды) и ЛСТ (длинносепочечные триглицериды) Ли-повеноз 10%, Липофундин 10-20% МСТ/ ЛСТ Скорость инфузии жировых эмульсий составляет не более 10%—2,5 мл/кг/час, 20%-1,2мл/кг/час Поступление липидов составляло 1-1,5г/кг/ сутки 3) Растворы углеводов - глюкоза основной источник и донатор энергии (доля в энергоснабже-нии=50%), 10-20% раствор Поступление глюкозы составляло 4-5г/кг/сут.

Нутритивная поддержка - важный фактор коррекции расстройств питания больных после операции на открытом сердце. Значения нутритивного статуса в патогенезе системной воспалений и полиорганной недостаточности.

Для того чтобы более полно оценить состояние больных при белково-энергетической недостаточности, в плане обследования, на наш взгляд, должны стоять гематологические исследования периферической крови

Таблица 2 Изменение гематологических показателей

Показатели Группа Сутки после опе] эации

1-3 сутки 5-7 сутки 7-14 сутки

Число лимфоцитов в 1 мкл Осн гр 1513±122 1621±104 1863+123**

Кон гр 1401±126 1379±99 1272±122*

Гемоглобин, г/дл Осн гр 11,9±0 36 12,1+0,12 12,2±0,42

Кон гр 12,7±0,34 11,7±0,24 11,5+0,39**

Гематокритное число, % Осн гр 38±1Д9 38±1,02 39+1,24

Кон гр 40±0,981 37±1,231 35±1,120*

Тромбоци тыс в 1мл Осн гр 272+11,1 297±9,24 308±11,9

Кон гр 245+11,9** 254±10,4 273+12,1

Эритроци млн в1мкл Осн гр 4,09±0,19 4,34±0,17 4,56+0,118

Кон гр 4,08±0,11 3,91±0,10 3,79+0,117*

МСУ, МИМ Осн гр 89±0,609 91 ±0,564 92±0,721**

Кон гр 90±0,731 89±0,612 90±0,739*

МСН, пг Осн гр 27±0,459 29±0,412 31±0,448**

Кон гр 27±0,469 25+0,419 27±0,447*

МСМН, % Осн гр 31+0,296 31+0,345 33±0,289**

Кон гр 31±0,288 33±0,148 31 ±0,279*

*= р < 0,05 между значениями показателя в группах на одном этапе, ** = р <0,05 между значениями показателя на этапах в одной группе Гематологический профиль нашего исследования содержал следующие

показатели гемоглобин, гематокрит, общее число лимфоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, а также средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците и среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците, таблица 2 Анализируя полученные данные, мы обнаружили, что на момент поступление в ОРИТ общее число лимфоцитов в Осн гр составило 1513±122 в 1мкл, а в Кон гр больных -1401±126 в 1мкл, р>0,05 В конце второго недели от начало НП общее число лимфоцитов в Осн гр достоверно повысилось р<0,05, до 1863±123 в 1мкл и стало достоверно выше такового в Кон гр. больных (р<0,05) У пациен-

тов Кон rp показатель остался практически без изменений (р>0,05) 1272±122 в 1мкл Такая динамика свидетельствует об улучшении иммунного статуса больных, получавших сбалансированную питательную поддержку Отсутствие сбалансированного питательного поддержки не дает существенной динамики в иммунном статусе больного Что касается количества тромбоцитов, то в Осн гр на момент поступление в ОРИТ показатель составил 272+11тыс в мл, а в Кон гр 245±12тыс мл, достоверно р>0,05 Ко второму недели обследования достоверных изменений в обследованных группах не произошло Таким образом, назначение НП больным с ХСН, с ПОН и наличием белково-энергетической недостаточности не приводит к существенным изменениям числа тромбоцитов Концентрация Hb в Осн группе на первом сутки после операции составила 11,9+0,35бг/дл, а в контрольной -12,7+0,341г/дл, различие недостоверно р>0,05 На втором недели обследования концентрация Hb в Осн группе была равна 12,2±0,417г/дл, а в контрольной -11,5+0,389 r/дл, величины достоверно друг от друга не отличались р>0,05 При анализе изменений такого показателя, как Ht число, на момент поступление в Осн гр был равен 38+1,19%, а в Кон гр -40±0,981% (р>0,05) На конце второй недели от проведение НП Ht число составило в Осн гр 39+1,24%, обнаружено, что Ht на фоне НП в Осн гр, достоверно выше такового в Кон гр р<0,05

На первом сутки количество эритроцитов в Осн гр больных составляло 4,09±0,119х106 в 1мкл, в Кон гр -4,08+0,123х106 в 1мкл, данные достоверно друг от друга не отличались р<0,05 На фоне НП в 14сутки наблюдение картина несколько изменилась, и количество эритроцитов в Осн гр обследованных больных равнялось 4,56±0,118х 106 в 1мкл, а в Кон гр -3,79±0,121х10б в мкл Анализируя можно сделать вывод, что на

фоне питательной энтеральной поддержки у больных Осн гр произошли достоверные изменения в гематологических параметрах, а именно увеличилось количество эритроцитов среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроците

Таблица 3 Показатели газового состава крови на этапах НП.

Показатели Группа Поступлении 3 сутки НП 10 сутки НП Через 12 часа экстубации

Ра02 мм рт ст Осн гр 386,3±301 101,4+10,8 100,1±18 96,4±10,2

Кон гр 402,1±261 110,2±18,4 106,6±11 94,2±8,4

РаС02 мм рт ст Осн гр 36,4±7,4 30,2±4,3 34,4±4,2 37,8±5,4

Кон гр 34,4±5,2 32,1+3,8 36,7+3,9 36,2±7,1

8а02 % Осн гр 99,3+0,6 98,1±1,7 98,2±1,5 97,0+1,6

Кон гр 99,4±0,6 97,8±1,9 98,4±1,5 96,7±2,1

ЯуОз % Осн гр 76,2±1,9 72,1+4,2 76,2±5,1 72,2±3,6

Кон гр 74,2±2,4 74,4±4,4 75,2±4,2 73,1±4,1

Ра02/ РЮ2 Осн гр 330,2±742 250,6±44,2 260Д±55 330,1±2,2

Кон гр 334,1+342 284,2±36,9 250,2+37 324,3±2,4

При исследовании газового состава крови средние показатели Ра02,

РаС02, 5аОг, 5у02 в группах основной и контрольной колебались в пределах физиологических значений на момент поступление в отделение интенсивной терапии и реанимации (р>0,05) Однако через 6 часов было получено значительное снижение показателей индекса оксигенации РаОг/ВОг в группе основной 250,6±44,2 по сравнению с группой контрольной 284,2± 36,9 (р<0,05) Однако к моменту экстубации данное положение нивелировалось 260,1±50,5 в группе основной и 250,2±36,7 в группе контрольной (р>0,05), сводные данные в таблица 3

В своей работе мы исследовали показатели электролитного состава крови, а именно натрия, калия, кальция и фосфора Изначально концентрация натрия сыворотки крови, в Осн группе составила 146,17±2,07 ммоль/л, в Кон группе же -148,89+4,08ммоль/л, и между величинами

имелось достоверное различие (р<0,05) После проведения НП в Осн гр натрия крови стала равной 138,52±1,12ммоль/л, а в Кон гр больных-141,бЗ±2,17ммоль/л, и калия в сыворотке крови в Осн гр стала равной 4,482±0,119ммоль/л, в Кон гр -4,667±0,184ммоль/л, р<0,05, таблица 4

Таблица 4 Динамика показателей баланса натрия и калия

Показатели Группа Сутки после опе| эации

1-3 сутки 5-7 сутки 7-14 сутки

Ка сыворотки крови, ммоль/л Осн гр 146,17+2,07 139+1,18 138,52+1,12

Кон гр 148,89+4,0* 144 ¿2,14 141,63+2,17

К1' сыворотки крови, ммоль/л Осн гр 3,673+0,125 4,124±0,2 4,482±0,11**

Кон гр 3,867±0,123 4,316±0,4 4,667+0,184

Соотношение №+/К* крови Осн гр 39,7±0,250 32,5+0,12 30,9+0,142

Кон гр 38,5+0,331 34,9+0,21 30,3+0,117*

* - р<0, 05 на одном этапе сравнения между группами, ** - р<0,05 на двух этапах сравнения в одной группе Таблица 5 Динамика баланса кальция и фосфора сыворотка кроеы

Показатели Группа Сутки после оперативного вмешательства

1-3 сутки 5-7 сутки 7-14 сутки

Кальций ммоль/л Осн гр 232+0,029 2Д8±0,018 2,32+0,032

Кон гр 2,39 ±0,08 236+0,014 2,34+0,031

Фосфор ммоль/л Осн гр 1,19+0,042 1,24±0,052 1,29+0,042

Кон гр 1,24+0,01 1,20±0,024 1,19±0,034

Таблица 6 Дозы кардиотонических препаратов при экстубации

Основная группа(п=28) Контрольная группа(п=26) Значение Р

Адреналин мкг/кг/мин 0,03±0,011 0,04±0,016 >0,05

Добутрекс мкг/кг/мин 3,1+1,1 3,2±0,5 >0,05

Допамин мкг/кг/мин 2,5±0,3 2,6±0,3 >0,05

Без кардиотоников % 64,2 42,3 <0,05

Немаловажное значение в практике лечебного питания представляет и такой химический элемент, как кальций, постоянное снабжение которым обеспечивает поддержание структуры костного скелета, оказывает влияние на возбудимость нервов и мышц, влияет на проницаемость мембран и участвует в деятельности свертывающей системы крови У больных Осн гр на первое сутки обследования общий кальций крови равнялся

2,32±0,029ммоль/л, а в Кон гр -2,39±0,018ммоль/л, р>0,05 Достоверность показателя к 14суткн обследования не отмечено, таб 5

Таблица 7 Показатели гемодинамики на этапах НП

Показатель Группа Поступление 3 сутки от НП 10 сутки от НП Экстуба-ция

Пульс Осн гр 120,1+1,8 111,2+10,4 101,2±8,4 97,4+3,8

Кон гр 122±18,2 108,4+6,4 100,1±5,3 104,6±7,2

АД сист Осн гр 86,2±4,6 110,5±8,5 105,3±4,9 110,4±3,9

Кон гр 89,9±5,1 115,2+6,1 112,6+8,5 105,4±5,7

АД диаст Осн гр 70,1+10,5 74,4±5,5 70,8±10,2 73,5±4,6

Кон гр 66,4±12,4 73,1±5,1 75,6±8,4 72,8±5,2

АД ср Осн гр 80,4±8,5 80,7±10Д 89,1±7,6 85,2±7,1

Кон гр 84,2±12,2 83,8±11,2 90,2±6,6 84,2±9,2

СИ Осн гр 3,02±0,5 3,78±0,5 4,84±0,5

Кон гр 3,51 ±0,5 3,81+0,5 3,73±0,5

УО Осн гр 39,7±7,0 41,4±2,1 65±3,8 60,9±4,0

Кон гр 47±3,5 48,2±2,5 53,9+3,5 50,9±2,1

кдо (мл) Осн гр 114,3+8,5 127,2±6,4 135,5+5,5 130,4+6,5

Кон гр 127,5±5,5 128,2±2,5 132,4±3,5 128,5±2,5

ксо (мл) Осн гр 74,6±5,5 72,2+3,5 70,5±2,0 69,5±1,5

Кон гр 80,5+2,5 80,2±2,5 78,5±3,5 77,6±1,6

ОФВ (%) Осн гр 31,5±4,3 36,5±6,5 43,7±4,5 55,5±3,7

Кон гр 33,5±2,6 35,2±2,2 37,4±3,1 42,5±3,4

ЦВД Осн гр 5,6±3,7 8,0±3,2 7,6+2,5 7,1+1,8

Конгр 5,1±4,2 7,5±4,4 7,8+2,9 7,4±2,9

Гемодинамические показатели в исследуемых группах оставались от-

носительно стабильными в течение второго этапа по отношение к первому 88% пациентов в Оси гр и 98% пациентов Кон гр при поступлении в ОРИТ нуждались в применение инотропной поддержки Средний уровень АДсис в Осн группе на уровне 110,5+5,6мм рт ст, АДср 61,1± 3,3мм ртст, АДциаст 55,5±3,7мм рт ст, в Кон гр АДсист 101,8+3,2 мм рт ст , А Дер 55,1±5,Змм рт ст, АДциаст 51,2±4,8мм.рт ст Показатель ЦВД 7,2±1,3мм рт ст и 7,9±1,4 соответственно в группах основной и контрольной При раннем применении ЭП в Осн группе, на 7сутки до-

зировка инотропных препаратов снижались, и к моменту экстубации уменьшалась в 1,5-2раза, и составило адреналина 0,03+0,011мкг/ кг/мин, добутрекс 3,1+0,9мкг/кг/мин, допамин 2,5±0,3мкг/кг/мин Уменьшение доз инотропных препаратов в группе контрольной происходило при нестабильной гемодинамике и к моменту экстубации составил -адреналин до 0,04±0,016мкг/кг/мин, добутрекс 3,2+1,2мкг/кг/мин, допамин 2,6+0,3 мкг/кг/мин К моменту экстубации не получали кардиотоничесий препараты в группе основной -€4,2% больных, в группе контрольной -42,3%

Таблица №8 Динамика лабораторных показателей на этапах НП

Показатели Группа Сутки после оперативного вмешательства

1-3 сутки 5-7 сутки 7-14 сутки

Альбумин крови, г/л Осн гр 31,26+0,26 37,18+0,18 44,16±0,61

Кон гр 29,90±1,24 31,25+0,14 36,70±0,92

Трансферрин, г/л Осн гр 1,64±0,11 1,98±0,52 2,01±0,22

Кон гр 2,03+0,38 1,94±0,24 1,89+0,17

Тощая масса тела % Осн гр 61,0±3,25 64,3±2,52 66,6±3,29

Кон гр 58,3+2,60 59,2±1,87 58,3±2,60*

Гемоглобин крови, г/дл Осн гр 99,26±4,22 105,19±3,4 118,68+3,41

Кон гр 94,90+5,75 96,64±3,42 95,67+2,21

Гематокрит, % Осн гр 32,74+1,75 35,68+2,52 38,37±1,6**

Кон гр 31,70±2,1* 31,24+1,67 30,80±1,27

Об белок, г/л Осн гр 55,18±1,5 55,94±2,01 56,67±1,23

Кон. гр 63,68±1,5 60,31±1,32 58,78±1,85

Мочевина, ммоль/л Осн гр 14,53+0,67 12,35±0,57 10,92±0,49

Кон. гр 13,43±1,67 16,21±1,86 17,30+2,42

Креатинин, мкмоль/л Осн гр 152,66+12 134,68+4,7 115,37±2,34

Кон гр 154,8±18,5 148,25+149 139,60±11,2

*=р<0,05 между значениями показателя в группах на одном этапе, **=р<0,05 между значениями показ-ля в каждой группе на одной этапе Динамика показателей белкового обмена -величина альбумина сыворотки крови (таблица 8), при поступление в ОРИТ в Осн гр равнялась 31,26±0,26г/л, в контрольной -29,90±1,24г/л, величина тощей массы тела в Осн гр составила 61±3,25%, а в контрольной-58,3±2,6% Концентрация общего белка кровы в Осн гр составила 55,18+1,15г/л, а в Кон гр

63,68±1,25г/л Исходный показатель мочевины в Осн гр был равен 14,53±0,67, в Кон гр -13,43+1,67ммоль/л

В нашем исследовании параллельно рассчитывались энергетические потребности пациентов по уравнению Harrison-Benedict, что в западной литературе соответствует BMR (базальный обмен веществ) Также рассчитывались основная энергетическая потребность организма (ОЭП) по уравнений предложений Айретон - Джонсом Что касается энергетического статуса обследованных больных, при первичном осмотре в ОРИТ составило величина энергетических потребностей (ОЭП), рассчитанная по уравнению Harrison-Benedict с использованием коэффициента 1,5 в Осн гр 2889±43,3ккал/сут, а в Кон гр 3006±43,2ккал/сут Рассчитанные нами ОЭП в сочетание с поправкой уравнения предложенной Айретон-Джонсом были равны 3428±221ккал/сут в Осн гр и 3664±165 ккал/сут, в Кон гр больных

После проведенное контролируемое НП в энергетическое потребностей отмечено их достоверное увеличение до 3179+33,бккал/сут (р< 0,05) в основной группе больных и отсутствие достоверной динамики в контрольной группе, где величина актуальных энергетических потребностей на втором этапе составила 2847±47,7ккал/сут В предоперационном периоде нами были проведены антропометрические измерения По нашим данным, при поступлении величина кожной складки, измеряемой на середине плеча, на задней его поверхности, составила 10,2+0,67мм в Осн гр и 12,1+0,55мм в Кон группе больных

Рассчитанное нами значение окружности мышц плеча было равно 22,6+0,45см в Осн гр и 21,7±0,55см в Кон гр Площадь мышца плеча в момент поступление в клинику находилась в интервале в Осн гр 41,3± 1,67см и Кон гр -39,4±1,94см, а отношение масса тела фактиче-

ская/масса тела оптимальная в основной группе было 91,2±2,90%, в контрольной же -97,5±2,65% Антропометрические показатели у больных обеих исследуемых групп статистически достоверно не отличались (р<0,05) В результате проведенной НП у пациентов Осн гр величина кожной складки плеча составила 10,9+0,69мм, а у больных Кон. гр -11,9 ±0,56мм, окружность мышц плеча равнялась, соответственно, 23,3 ±0,44см и 21,6±0,55см, площадь мышц плеча в Осн гр стала равной 43,5±1,66см2, а в Кон гр -37,9±1,96см2

Таблица 9 Влияние раннее НП на продолжительность ИВЛ (в часах)

Продолжительность искусственной вентиляции легких (часах)

Выжившие Умершие Сравнение исходов Все больные

Группа М±т М±т Р(0 Р(и) р(М) М+т

Осн гр 14,52±1,2 18,87±2,17 ,07 ,058 ,043 15,92±1,4

Кон гр 19,72+2,5 17,48±2,10 ,53 ,38 ,30 18,32±1,6

Р(0 ,062 ,65 Эффект группы р= ,34 ,22

Р(и) ,065 ,57 Эффект исход р= ,60 ,23

р(Ме) ,047 ,50 Эфф взаимодей ,15 ,53

Таким образом, оценка эффективности энтеральное зондовое питания (ЭЗП) на проведение ИВЛ и пребывания пациента в отделение реанимации - средняя продолжительность ИВЛ, для выживших оперированных в Осн гр больных по сравнению с выжившими оперированными Кон гр характерно достоверное уменьшение среднего времени ИВЛ, таблица 9 В Осн гр увеличение среднего временем ИВЛ у умерших по сравнению с выжившими также достоверно Переведены из ОРИТ 17пациентов (61%) в Осн гр в профильные отделения, в Кон гр только Ппациентов (42%) Таким образом, ранняя ЭЗП достоверно уменьшает продолжительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ

Трудности проведение нутритивной поддержки у больных в критических состояниях.

На ранних сроках (первые 3-5 суток после операции) у большинства,

71,5% больных обеих наблюдаемых групп, энтеральный путь введения нутриентов блокирован, поэтому повышенные энергетические и пластические потребности организма обеспечивались средствами полного парентерального питания (ППП) Дальнейшая длительность применения ППП была различной В течение 7суток на ППП оставались 20,5% пациентов от общего количества наблюдаемых больных, а более 10 дней ППП получали только 8,9% больных с тяжелой СН и инфекцией, у которых невозможно было проведение ЭЗП

Как показал опыт, при длительном использовании ППП (более 7дней), в ряде случаев отмечаются осложнения, большинство из которых связаны с большим объемом инфузии у больных в критических состояниях По причинам возникновения осложнений, можно разделить на две группы а) осложнения (технические и механические), связанные с катетеризаций вены, б) метаболические

Общее количество технических осложнений при пункции вен отмечено в двух случаях (3,7%), и связано с катетеризацией подключичной вены При проведении ППП, у наблюдаемых групп больных, отмечены метаболические осложнения, которые связаны с водно-электролитными нарушениями (гипер - и гипокалиемия, гипер - и гипонатриемия, гипер - и гипокаль-циемия, гипер - и гипофосфатемия), и развитием гипергликемии, гипер-капнии Гиперкапния у больных составил 14,8% Появление данного осложнения объяснялась не использованием высококонцентрированных растворов глюкозы, а генезом травмы - постперфузионным повреждением легких Поэтому, повышенные энергетические потребности у больных с СН, ПОН и инфекционными осложнениями после операции на сердце и

сосудах, целесообразно корригировать жировыми эмульсиями Введение липидов в программу искусственного лечебного питания (ИЛП) связано с их влиянием на газообмен и параметры дыхания Для предотвращения развитии гиперлипидемии переменяли жировые эмульсии, в дозе не более 1,5г/кг у больных с тяжелой СН и 2,5г/кг у пациентов с ПОН Появление гиперкапнии у больных Кон. гр , возможно связано не только с повреждением легких и с использованием высококонцентрированной глюкозы (40%) Это объясняется тем, что утилизация глюкозы сопровождается образованием СОг и воды Вот почему, в целях ограничения гиперпродукции СОг, у пациентов Осн гр , мы применяли 20% раствор глюкозы в дозе 2,5-3,5г/кг/сут, 10% раствор жировых эмульсий в дозе 2,0-2,5г/кг/сут. Вводно-электролитные нарушения, наблюдаемые у всех исследуемых больных, в 33,3% случаев, по всей видимости, связаны с синдромом гиперметаболизма, нарушениями обмена воды и электролитов, а также потерей электролитов с мочой Таким образом, связанные с проведением ППП осложнения могут вызывать серьезные проблемы в процессе введения растворов Проведение ППП ведет к выключению ЖКТ из обменных процессов, что приводит к атрофии слизистой, которая в сочетании с гиперколонизацией патогенной микрофлоры способствует усилению бактериальной транслокации, вплоть до развития ПОН и сепсиса ЭП, по сравнению с ППП, способствует снижению метаболической ответной реакции на нарушение кровообращения (инсульт) кишечной стенки, возникающее при появлении эндотоксина Поэтому целью нашей работы было как можно раннее назначение ЭП у больных после кардиохирургической операции Во время проведение ранней ЭЗП у 21 (38,9%) пациентов основной группы, таблица 10

Побочные осложнения со стороны ЖКТ Оси гр (п=28) Кон гр (п=26)

Диарея (5до21 за 24 часа) 6(21,4%) 9 (34,6%)

Вздутие живота 8 (28,5%) 8 (30,7%)

Рвота 2 (7,1%) 3 (11,5%)

ЖКТ кровотечение - 2 (7,6%)

Всего (%)** 21 (38,9%)** 22 (40,7%)**

%* -процент больных от общего количество больных каждой группы,

%** - процент больных от общего количества наблюдаемых больных Следовательно, у больных с тяжелой СН, назначение ранней ЭП, явилось положительной процедурой, которое позволило снизить количество желудочно-кишечных кровотечений При анализе результатов, первым по частоте встречаемости, у 29,6% наблюдаемых пациентов, наблюдалось вздутие живота, парез кишечника Вздутие живота может быть обусловлено парезом кишечника и тогда вопрос об ЭП решается достаточно просто - оно прекращается до выяснения причин пареза и его устранения Точное причины диареи не установлено, однако она может развиться в результате многих факторов, антибиотикотерапия, выполняемая на фоне ЭП, одна из самых возможных причин изменений в состава нормальной флоры кишечника Инфицирование питательных смесей возможно за счет, мигрирующий вверх по питающему зонду инфекции, либо при недостаточно качественном уходе за входными воротами, через которые установлен зонд, при ЭП комнатная температура и контаминация флоры ОРИТ создает для этого, безусловно, идеальные условия У 5 (9,2%) больных наблюдался запор Смеси для ЭП являются рафинированными препаратами, не содержащими пищевой клетчатки, необходимой для нормального функционирования толстого кишечника Кроме того, запоры могут быть обусловлены малоподвижностью больного и недостаточным введением жидкости у больных Борьба с запорами остается весьма традицион-

ной - применение слабительных и клизмы Аспирация наиболее серьезное потенциальное осложнение ЭП, очевидно, что при нарушенном сознании и отсутствии самоконтроля, больной становится, менее защищен от этого осложнения В качестве мер профилактики регургитации и аспирации рекомендовано мониторинг остаточных объемов, назогастральную постановку зонда и контроль его положения, подъем изголовья кровати на 3540° Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что ЭП в том виде, в каком оно существует, сейчас является серьезной инвазивной методикой Выводы:

1. При хронической сердечной недостаточности у пациентов имеется резкое снижение статуса питания и соматометрических показателей (кожно-жировая складка трицепса, окружность средней трети плеча, окружность мышц плеча) и биохимические показатели (низкие концентрации альбумина, трансферрина)

2. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью в раннем после операционном периоде происходит развитие катаболической реакции связанное с усиленным распадом белка и с резким повышением основного обмена (в 2раза)

3. На катаболическую реакцию организма и увеличение потерь белка у пациентов с синдромом низкого СВ, ПОН и инфекционно-септическим состоянием указывает катаболическая направленность организма со стремительным снижением белков сыворотки кровы и роста белков "острофазного ответа".

4. Использование полуэлементных смесей на начальных этапах энте-рального питания является оптимальным в раннем после операционном периоде у кардиохирургических больных, так как обладает щадящим

действием на поджелудочную железу, а сывороточные белки, входящие в состав смеси лучше эвакуируются из желудка Наличие сывороточных протеинов и среднецепочечных триглицеридов повышает усвояемость смесей в ЖКТ пациента в критических состояниях

5. Основой нормальной работы кишечника у пациентов в критических состояниях может быть только назначение энтерального питания, которое позволяет наладить работу кишечника на ранних этапах постагрессивного периода, снизить интенсивность катаболических реакций послеоперационном периоде у больных в критических состояниях

6. Применение протоколов нутритивной поддержки у больных в критических состояниях, начиная со 2-х суток после поступления, позволяет снизить длительность инфузионной терапии, уменьшить продолжительность стационарного лечения и снизить количество осложнений и летальность у больных в критических состояниях

1. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью, необходимо назначить лечебные продукты на основе нативного белка (перорально) в течение 7-10дней до операции в качестве дополнительного питания в объеме 1000-1500мл в сутки в стандартном разведении, что позволяет подготовить пациента к операции, улучшить клинико-лабораторные показатели наиболее тяжелой категории больных по расстройствам нутри-тивного статуса

2. В хирургических стационарах, для диагностики и своевременного предупреждения расстройств питания у больных с ХСН необходимо не менее 2-х раз в неделю проводить соматометрические измерения и определять концентрацию альбумина, трансферрина

3. В отделении интенсивной терапии соматометрические методы исследования не информативны, для диагностики и своевременного предупреждения расстройств питания у пациентов с ХСН необходимо каждый день проводить биохимический мониторинг

4. Для рационализации работы ОРИТ и своевременного предотвращения развития катаболического стресса рекомендовано использовать смешенного питания или ЭЗП с использованием специализированных продуктов для энтералыюго питания

5. Начинать проведение НП сразу же после стабилизации гемодинамики и выведение больного из шока (предпочтителен более физиологичный метод введения питательных веществ)

6. В условиях нарушенного пищеварения, смеси могут быть введены в желудок, в 12-ти перстной или начальные отделы тонкой кишки Парентеральное питание необходимо использовать в случае безуспешного проведения энтерального или в качестве дополнительного питания (реальная ближайшая перспектива длительной неадекватности ЭП)

7. В связи с выраженной гипергликемией, у пациентов с ПОН, необходимо уменьшить количество вводимых углеводов Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотическим активным соединениями, у пациентов с энцефалопатией, необходимо ежедневно исследовать осмо-лярность плазмы, а также контролировать КЩС, уровень мочевины, креатинина, глюкозы, трансаминаз и электролитов в сыворотке крови

8. При проведении энтерального питания, необходимо соблюдать строгие меры предосторожности проводить регулярное промывание зонда и систем для энтерального питания для профилактики инфицирования внутриболышчной инфекцией, энтеральное питание должно быть строго дозировано, необходимо соблюдать темп и режим введения, не превы-

шать указанную осмолярность, смесь должна быть адаптирована для соответствующей патологии пациента

9. Адекватность применения терапии оценивается по динамике антропометрических и клинико-лабораторных показателей

10. Питательная поддержка может проводиться как вспомогательный метод лечения У пациентов с синдромом низкого сердечного выброса, ПОН и инфекционно-септическим состоянием, во время нахождения пациента в «охранительном режиме», правомочно применение зондового питания с использованием назогастралыюго зонда

11. Использование гиперкалорических и энергетически обогащенных смесей позволяет увеличить рацион белками и жирами, но одновременно нагружают углеводами Увеличение углеводной нагрузки у больных с гиперкатаболизмом приводит к аккумуляции глюкозы, которая начинает использоваться для синтеза жировых кислот в жировой ткани и печени, что приводит к дистрофическим изменения в печени (жировая инфильтрация) Помимо этого, увеличение выработки углекислого газа в организме, небезопасно для пациентов с нарушенной функцией легких (ОРДС), находящихся на ИВЛ, что дополнительно может спровоцировать нарушения КОС

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Рахимов А А , Лобачева Г В , Бокерия Л А Нутритивная поддержка больных // Анналы хирургии -2007 -№2 -С 33-36

2. Бокерия Л А , Лобачева Г В , Рахимов А А , Бузиашвили Ю И , Никитина Т Г, Скопин И И Лечебное питание при избыточной массе тела и ожирении у кардиохирургических больных // Клиническое питание -2005 -№2,-С 25-29

3. Рахимов А.А , Лобачева Г В , Григорьяиц Р Г , Абрамян М В Опыт использование нового препарата "Три в одном" для парентерального питания у больных в кардиореанимации // Вестник интенсивной терапии -2005 -№2 -С 44

4. Рахимов А А , Лобачева Г В , Ярустовский М Б, Харькин А В Энте-ральное питание больных в критических состояниях // Медицинские науки -2006 -№1 -С 58-63

5. Бокерия Л А , Лобачева Г В , Рахимов А А Искусственное питание Концепции и возможности // Естественные и технические науки -2005 -№6 -С 85-89

6. Лобачева Г В , Харькин А.В Махмудов X Н, Рахимов А А Принципы лечения послеоперационной боли после кардиохирурических вмешательств // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания Москва -2006 -Том 7 -№ 5 -С 65-80

7. Валиева С И , Алексеева Е И, Александров А Е, Хмызова С А , Тепа-ев Р Ф , Рахимов А А Опыт применения алпростадила у больных с юве-нильным полиартритом и дистальной гангреной пальцев рук // Вопросы современной педиатрии -2006 -Том 5 -№2 -С 99-102

8. Рахимов А А, Лобачева Г В , Григорьянц Р Г., Абрамян М В Опыт использования нового препарата «Оликлиномель» у больных в кардиореанимации // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания Москва -2006 -Том 7. -№ 3 -С 290

Заказ № 502 Тираж 100экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Оглавление диссертации Рахимов, Абдували Абдурозакович :: 2007 :: Москва

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕСТАВЛЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПИТАНИЯ В ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (обзор литературы). 12

1.1. СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЯ ПИТАНИЯ.

1.2. ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ (ВИДЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ). КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НУТРИТИВНОЙ ТЕРАПИИ.

1.3. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПИТАНИЯ В ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ СТАЦИОНАРАХ.

1.4. СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ И ЕГО МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

1.5. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

1.6. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ.

1.7. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.47

2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ.

2.2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ.

2.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ДИЕТОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ.

2.4. ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.

2.5. ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.

2.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА В НУТРИЕНТАХ И ЭНЕРГИИ.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

ГЛАВА 3. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА - ВАЖНЫЙ ФАКТОР КОРРЕКЦИИ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЮ.62

3.1. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ФОНЕ КОРРЕКЦИИ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

3.2. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛИ ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ И БАЛАНСА НЕКОТОРЫХ ЭЛЕКТРОЛИТОВ НА ФОНЕ КОРРЕКЦИИ БЕЛКОВ О-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

3.3. ДИНАМИКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПРОВЕ ДЕННИИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ.

3.4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ПОКАЗАТЕЛИ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА И АНТРОПОМЕТРИИ.

3.5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН ПОСЛЕ К А Р ДИОХИРУ РГЧ ЕС КИХ ОПЕРАЦИЙ.

3.6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ И ПРИ ПРЕБЫБЫВАНИИ ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ.

Глава 4. ТРУДНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.82

4.1. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.

4.2. ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Рахимов, Абдували Абдурозакович, автореферат

Успешное развитие кардиохирургии в последние десятилетия сделало возможным осуществление хирургической помощи больным с заболеваниями сердца, еще недавно считавшихся неоперабельным (В.И. Бураковский, 1996; Л.А. Бокерия, 1999 -2001).

Все более возрастающая сложность оперативных вмешательств у кардиохирургических больных ставит определенные требования к разработке соответствующего реанимационного и раннего послеоперационного периода с целью повышения эффективности интенсивной терапии. За последние десять-пятнадцать лет произошел крупный скачок в области знаний патофизиологии больного в критическом состоянии [5, 11, 12]. Связано это с тем, что при травме или сепсисе запускающим механизмом развития системного воспалительного ответа является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) [3, 8, 9, 21, 22].

Осложнения после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения продолжают оставаться серьезной проблемой, несмотря на усовершенствования хирургических методик, достижения в технике и технологии исскуственного кровообращения (ИК), успехи в анестезиологии и реаниматологии за последние годы.

Несмотря на все проводимые традиционные методы лечения, которыми располагает медицина смертность среди тяжелых больных остается высокой. Главным образом это связано с нарушениями в питании и метаболическом равновесии.

Одной из важных нерешенных проблем у больных в критических состояниях является проблема проведения и оценки эффективности нутритивной поддержки пациентов. Своевременная диагностика оценки метаболических нарушений приводящих к «госпитальной кахексии» у больных находящихся на лечении в ОРИТ предоставляет для врачей значительные сложности.

Изучение основных звеньев патогенеза, осложнений после операций на сердце способствует улучшению прогноза и выживания данной категории больных. При обширных оперативных вмешательствах, травмах и сепсисе отмечается повышенное потребление энергии и белка. Уже через 24 часа без питательной поддержки полностью исчерпываются запасы собственных углеводов, и организм получает энергию из жиров и белков. Последствиями дефицита белков могут быть дисфункции органов и систем замедление выздоровления и заживления ран снижение сывороточных белков и сопротивляемости организма к инфекциям, анемия.

Поэтому негативные метаболические изменения в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при исходно имеющейся сердечной недостаточности, после обширных кар-диохирургических оперативных вмешательств. Увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют, на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности.

Все это требует дополнительной питательной поддержки в общей программе лечения тяжелобольных, а знания об основных патофизиологических изменениях больного с хронической сердечной недостаточностью и своевременное использование нутритивной поддержки позволяет оптимизировать реабилитацию пациентов с данной патологией.

Таким образом, современные представления об организации искусственного лечебного питания основаны на знаниях о метаболических расстройствах, возникающих в результате стрессовой реакции, в том числе, в результате хирургического вмешательства.

Эффективность применения современных лечебных мер в значительной степени зависит от знания механизмов нарушения гомеостаза в экстремальных условиях. Коррекция нарушений метаболизма препаратами для энтерального и парентерального питания является наиболее перспективным путем повышения качества профилактической и лечебной помощи пациентам. Адаптационные и компенсационные процессы при голодании не безграничны и их истощение наступает быстро. Задачей врача является адекватная и точная оценка разрушительных эффектов голодания, и ранняя их профилактика, направленная на поддержание нормальных метаболических функций.

Несмотря на то, что своевременно назначенная нутритивная поддержка у больных в критических состояниях рассматривается, как важная составляющая, на сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по проведению нутритивной поддержки и ее мониторинг. Не всегда понятны врачам интенсивной терапии показания и противопоказания к тому или иному виду нутритивной поддержки.

Травмы и оперативные вмешательства вызывают генерацию острофазного ответа и выраженную катаболическую реакцию организма, что сопровождается перераспределением белкового обмена, и приводит к развитию расстройств питания. Сердечная недостаточность, гипертермия, интоксикация вызывают у пациентов серьезные нейропсихиче-ские сдвиги, что проявляется гипо - и анорексией, метеоризмом, понижением переваривающей и всасывательной способностей желудка и кишечника. Вот почему в этот момент появляется острая необходимость в назначении специализированных продуктов для питания больных.

Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении при инфекционном поражении клапанов сердца, многие вопросы, связанные с его патогенезом и реабилитацией, далеки от полного разрешения. Кишечник остро реагирует на ишемию, служит «дополнительными входными воротами» для проникновения патогенной флоры, поэтому отмечается стремительное развитие и обострение гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки, что характерно для больных с сердечной недостаточностью.

Вот почему в этот момент появляется актуальная необходимость в назначении специализированного питания больным. При этом понимание основных патофизиологических механизмов, происходящих в организме больного при критических состояниях, является основным звеном правильного применения нутритивной поддержки.

Существует много экспериментальных доказательств того что, эн-теральное питание способно предотвратить или, по крайней мере, уменьшить процесс транслокации бактерий и эндотоксинов, развивающееся после хирургического вмешательства в результате метаболических ответных реакций, однако подобные сведения достаточно спорны при исследованиях у больных, особенно в кардиохирургической практике, что требует дальнейших доказательных исследований.

Негативные изменения метаболизма у пациентов в критических состояниях, усиливают интерес к этой теме, а также ставят проблему питания как важную составляющую интенсивной терапии. Поэтому, данное исследование направлено на предотвращение выраженной ката-болической реакции организма больного на фоне стресса с помощью рациональной и своевременной нутритивной поддержки.

Критерии оценки метаболических расстройств больных, находящихся на лечении в ОРИТ, до настоящего времени недостаточно разработаны и научно основаны, а в ряде случаев отсутствует возможность их применения на практике. Существующие классификации оценки тяжести метаболических расстройств, как правило, базируются на оценке величины отклонений фактической массы и роста пациента от стандартных показателей, что не всегда уместно в условиях интенсивной терапии и у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Вследствие этого нередко происходит запоздалая диагностика нутритивной недостаточности, когда она уже достигла тяжелой степени и трудно поддается коррекции.

В связи с этим, разработка комплексного подхода выявления метаболических расстройств на ранних этапах у больных в критическом состоянии, а также своевременная и полноценная коррекция выявленных расстройств, является актуальной проблемой современной реаниматологии и интенсивной терапии.

Улучшить качество лечения кардиохирургических больных, послеоперационный период которых осложнился развитием синдрома полиорганной недостаточностью с помощью средств нутритивной поддержки.

Учитывая сложность и многоплановость этой проблемы, в настоящей работе поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексную оценку нутритивного статуса больных с хронической сердечной недостаточностью в до- и раннее послеоперационном периодах на основе соматометрических показателей и характера метаболических изменений.

2. Определить влияние нутритивной поддержки на метаболизм и выявить оптимальные условия для ее проведения у больных с СПОН после хирургических вмешательств.

3. Выявить основные звенья нутритивных расстройств у пациентов в критическом состоянии и разработать способы их коррекции.

Впервые проведено комплексное (клиническое, соматометрическое, биохимическое и инструментальное) обследование нутритивного статуса кардиохирургических больных с клапанной патологией и ИБС.

Установлено, что у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью, в дооперационном периоде имеет место резкое снижение питания, характеризующееся значительным уменьшением массо-ростовых показателей, толщины кожно-жировой складки трицепса, окружности плеча и мышц плеча, а также низким содержанием альбумина в сыворотке крови. Обосновано, что все больные с первых суток после операции, независимо от вида кардиохирургической вмешательство, имеют высокий риск развития метаболических расстройств, которые выражаются негативными изменениями в белковом, жировом, углеводном и вводно-электролитном обменах.

Определена важная роль нутритивной поддержки как основного параметра комплексной терапии, установлены важные составляющие полноценного биохимического мониторинга. Впервые установлена корреляционная зависимость между некоторыми биохимическими параметрами и назначением адекватного исскуственного питания. Доказана необходимость своевременного назначения нутритивной поддержки, начиная со 2-х суток раннего послеоперационного периода. Эффективность использования раннего энтерального питания подтверждена достоверным повышением концентраций белковой фракции - альбумина, трансферрина.

Ежесуточные потребности в основных питательных ингредиентах мы определяли с помощью формулы Харриса и Бенедикта с учетом поправок на температуру тела больного, наличие операционного или травматического стресса, а также двигательного режима пациента. При постановке диагноза или при подозрении на сепсис пользовались уравнением, предложенным Айретоном - Джонсоном. Доказана необходимость своевременного назначения нутритивной поддержки специализированными лечебными смесями на основе гидролизованного молочного белка больным, начиная со 2-х суток раннего послеоперационного периода. Предложен комплекс информативных критериев (клинических, биохимических и инструментальных) для оценки проводимого питания.

Установлена высокая эффективность энтерального питания в ранние сроки после операции, что способствует предотвращению развития катаболизма и сокращает сроки пребывания больного в отделении интенсивной терапии и реанимации, приводит к снижению дней нахождения на ИВЛ, уменьшает летальность, что в конечном итоге совершенствует дальнейший период реабилитации, оптимизирует качество лечения кардиохи-рургических больных в критических состояниях.

Результаты работы позволяют активно использовать методику ранней нутритивной поддержки у кардиохирургических больных в отделении интенсивной терапии и реанимации, а также в отделениях торакальной хирургии, кардиологического профиля и в периоде реабилитации.

Предложен комплекс информативных критериев для оценки недостаточности питания у больных с хронической сердечной патологией. Определены критерии риска развития питательных расстройств у этих больных, начиная с первых суток после проведения операции.

Впервые предложены различные формулы для расчета необходимо калоража при отсутствии в отделении ОРИТ метаболографа. Ежесуточные потребности в основных питательных ингредиентах определяли с помощью формул Харриса и Бенедикта с учетом поправок на температуру тела больного, наличие операционного или травматического стресса, а также двигательного режима пациента. При постановке диагноза или при подозрении на сепсис пользовались уравнением, предложенным Айретоном -Джонсоном.

Определены биохимические критерии, оценки эффективности нутритивной поддержи. Представлено, что у больных в критическом состоянии, наиболее надежными и диагностически значимыми являются биохимические показатели, наиболее информативный среди них - содержание альбумина и трансферрина. У больных с хронической сердечной недостаточностью, наряду с биохимическими показателями, не утрачивают своей ценности соматометрические методы исследования.

Установлена высокая эффективность назначения кипяченой воды, что позволяет подготовить ЖКТ к приему энтерального питания в ранние сроки после операции, и позволяет не использовать синтетические проки-нетики.

Доказана необходимость назначения энтерального питания смесями на основе гидролизатов белка больным с низким сердечным выбросом. Определена необходимость постановки зонда для энтерального питания у больных с низким сердечным выбросом, ПОН и с инфекционно-септиче-скими осложнениями.

Экономический и социальный эффект, анализ рынка сбыта позволяет добиться экономии бюджетных средств за счет грамотного применения ЭП: -сокращение затрат на препараты крови, достоверное снижение частоты инфекционных осложнений - снижение затрат на дорогостоящие антибиотики, сокращение пребывания пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации на 4-5 дней, сокращает пребывание пациентов в коечном отделении на 13,7 дней, сокращение затрат на лечение анафилактических реакций и гемо-плазмо - трансфузионных осложнений.

Внедрение результатов в практику:

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Основные положения диссертации обсуждены на X ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева на Всероссийской конференции молодых ученых, секция «Диагностика и лечение послеоперационных осложнений» (май 2006г., Москва).

Материалы работы использованы для разработки инструкции «Современный взгляд на проблему нутритивной поддержки в комплексе интенсивной терапии в кардиохирургии» для врачей кардиореаниматологов, кардиохирургов, кардиологов, нутрициологов, врачей широкого профиля.

Комплексная программа оценки нутритивного статуса пациентов используется в отделении реанимации и других клинических отделениях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН г. Москвы. Методика раннего назначения нутритивной поддержки и коррекции метаболических расстройств у кардиохирургических больных, может быть рекомендована для широкого применения в кардиологии, отделениях кардиохирургической реанимации и интенсивной терапии.

Место выполнения работы:

Работа выполнена в Научном Центре Сердечно Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук (генеральный директор - академик РАМН, профессор JI. А. Бокерия) в отделении реанимации и интенсивной терапии (зав. отделением профессор, д.м.н. Г.В. Лобачева). Автор выражает искреннюю благодарность научным руководителям академику РАМН, профессору Л.А.Бокерия и профессору, д.м.н. Г.В.Лобачевой, без помощи, которых данная работа не могла бы состояться, а так же профессорам М.Б. Ярустовскому, И.И.Ско-пину, Р.М.Муратову, д.м.н. Р.Г.Григорьянц, Н.Н Самсоновой, к.м.н. М. к.м.н. М. В.Абрамян, А.В.Харькину и Н.Н. Елисееву. Благодарю весь коллектив отделения реанимации и интенсивной терапии (врачей, ординаторов, научных сотрудников, медицинских сестер), сотрудников биохимической экспресс - лаборатории и лаборатории гематологии за понимание и поддержку во время проведения исследования.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎