Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему: Закономерности и механизмы формирования диабетических макулярных отеков, классификационные признаки и патогенетические принципы лечения
Автореферат диссертации по медицине на тему Закономерности и механизмы формирования диабетических макулярных отеков, классификационные признаки и патогенетические принципы лечения
На правах рукописи
ЯКИМОВ Алексей Петрович ' Э ЯНВ 2004
ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКИХ
МАКУЛЯРНЫХ ОТЕКОВ, КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
14.00.16 - патологическая физиология
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Иркутском филиале Государственного учреждения Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
доктор биологических наук, профессор
кандидат медицинских наук
Малышев Владимир Владимирович Щуко Андрей Геннадьевич
Гутник Игорь Нэрисович Соловьева Вера Васильевна
Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г.Томск
Защита состоится «_» _ 2004 г. в _ часов
на заседании диссертационного совета Д 001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН»
Автореферат разослан «_»_2003 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук
ВГД - внутриглазное давление
ВРТ - витрео-ретинальная тракция
ГОБ — гемато-офтальмический барьер
ГПК - глубина передней камеры
КЧСМ - критическая частота слияния мельканий
03 - острота зрения
ОСТ - оптическая когерентная томография (Optica! Cogerent Tomography)
ПЗО - передне-задняя ось
ПЭЧ - порог электрической чувствительности
ТХ - толщина хрусталика
ЭЛ - электрическая лабильность
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Диабетический макулярный отек (ДМО) является одной из наиболее тяжелых, прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению форм диабетической ретинопатии (ГлинчукЯ.И. с соавт., 1996). На сегодняшний день известно, что ключевым звеном патогенеза ДМО является скопление жидкости и макромолекул в экстрацеллюлярном пространстве сетчатки вследствие дисбаланса ге-мато-ретинального барьера (ГРБ) (Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999; Дедов И.И. с соавт., 2002). Гемато-ретинальный барьер, в первую очередь, представлен клетками эндотелия капилляров сетчатки. У пациентов с диабетической ретинопатией гибель перицитов сосудов сетчатки ведет к формированию микроаневризм и диффузному проникновению жидкости через сосудистую стенку (Engerman R. et al., 1977; DitzelJ., 1980).
В качестве медиаторов, повреждающих ГРБ, могут выступать сосудистый эндотелиальный фактор роста (Ozaki Н. et al., 1997), гиста-мин (GardnerТ.W. et al., 1995), инсулиноподобный фактор роста (Grant M.B. et al., 1993), опухолевый некротический фактор (Luna J.D. et al., 1997), простагландины, поражающие не только ГРБ, но и барьер кровь-водянистая влага (Miyake К., 1984). Постоянная гипергликемия приводит к проникновению через поврежденный гемато-ретинальный барьер и накоплению в ретинальной ткани сорбитола и фруктозы, что способствует развитию гипоксии и отеку сетчатки в маку-лярной области (Дедов И.И. с соавт., 2002).
Вместе с тем, появившиеся в последние годы публикации свидетельствуют о том, что не менее важным звеном механизма повреждения ретинальной ткани являются тракции со стороны измененного стекловидного тела (TachiN., Ogino N., 1996; Sato Y., 2000; Lewis H.,
2001). По мнению N. Tachi (1998) в патогенезе ДМО ведущим является воздействие задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) на ретинальные сосуды, т.е. на внутренний гемато-ретинальный барьер, что требует, по мнению автора, обязательного удаления ЗГМ в случае даже минимального воздействия последней на сетчатку в макулярной области.
Т. Ikeda et al. (1999) показал эффективность удаления задней гиалоидной мембраны при лечении кистевидного макулярного отека.
По данным разных авторов частота встречаемости ДМО составляет от 3 до 84 % в зависимости от типа и длительности течения сахарного диабета (Klein R. et al., 1984). Так, например, G.H. Bresniket al. (1986) отмечают, что с увеличением тяжести диабетической ретинопатии пропорционально увеличивается и частота диабетического макулярного отека: при ранней непролиферативной ретинопатии это состояние встречается в 3 % случаев; при умеренной и выраженной стадиях непролиферативной диабетической ретинопатии в 38 %; при пролиферативной в 71 % случаев. A.M.P. Hamilton et al. (1996) установил, что изменения ретинальной ткани в макулярной области являются причиной стойкого снижения зрения у 75 % пациентов с диабетом II типа.
Однако, несмотря на высокую распространенность диабетического макулярного отека и существование различных методов лазерного и хирургического воздействия на отечную ткань сетчатки, результаты лечения этого состояния остаются неудовлетворительными (Плюхова O.A., 1988; ETDRS, 1991; Guyer R.D. et al., 1992).
Это в первую очередь связано с тем, что до сих пор неизвестны закономерности изменения параметров зрительной системы при ДМО, не ясны механизмы формирования диабетического макулярного отека и роль задней гиалоидной мембраны и ретинальной ткани в развитии этого процесса. К моменту начала работы остается несовершенной, не учитывающей ряд объективных признаков, классификация ДМО. В литературе отсутствует клинический анализ методов хирургического лечения диабетического макулярного отека, что не позволяет выработать патогенетически обоснованные принципы лечения различных типов ДМО.
Все это и определило цель настоящей работы: выяснение закономерностей изменения анатомо-функционального состояния зрительной системы при диабетических макулярных отеках, обоснование их классификации и принципов лечения.
Для реализации поставленной цели в работе последовательно решались следующие задачи:
1. Выяснить закономерности изменения параметров зрительной системы у пациентов с ДМО без наличия витрео-ретинальных трак-ций и у пациентов с наличием витрео-ретинальных тракций.
2. Изучить изменения показателей анатомо-функционального состояния зрительной системы у пациентов в исследуемых группах при помощи корреляционного и регрессионного анализа.
3. Выявить количественные закономерности классификационных признаков и наиболее информативные показатели, характеризующие пациентов с ДМО и контрольной группы с помощью многофакторного дискриминантного анализа.
4. Разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов формирования макулярного отека и витрео-ретиналь-ных тракций.
5. Патогенетически обосновать принципы хирургического лечения различных типов диабетического макулярного отека.
На основании анализа данных ОСТ было установлено, что все больные с ДМО достаточно объективно разделяются по характеру изменений витрео-макулярного комплекса на две группы: с наличием витрео-ретинальных тракций и без них. Впервые доказано, что параметры анатомической структуры глаза и показатели функций зрительной системы у пациентов с диабетическим макулярным отеком значительно отличаются от показателей лиц контрольной группы. Это выражается не только в достоверном увеличении объема сетчатки в макулярной области, но и в существенном снижении констант, отражающих состояние макулярной области и проводимость по аксиальному пучку зрительного нерва, что в итоге и определяет значительное снижение остроты зрения. Новыми являются данные о том, что витрео-ретинальные тракции у больных с ДМО обусловливают совершенно иные закономерности изменения функций зрительной системы, чем у пациентов с ДМО без ВРТ.
Впервые выяснено, что отличительными особенностями показателей в контрольной группе является наличие у обследуемых лиц определенного количества значимых корреляционных взаимосвязей, что характеризует оптимальную функциональную систему, имеющую определяющее значение для обеспечения зрительной функции. Уменьшение количества корреляционных связей в группе с ДМО без ВРТ свидетельствует о разрушении, сложившейся в процессе фило- и онтогенеза, функциональной системы и формировании патологической системы по Г.Н. Крыжановскому. У пациентов с ДМО и наличием ВРТ выявлено еще большее количество корреляционных связей. Увеличение количества взаимосвязей между показателями, характеризующими состояние зрительной системы, указывает на формирование другой, отличной от макулярного отека без тракций, патологической системы. Приоритетными являются данные о том, что су-
ществование различий в изменениях функций зрительной системы у больных с ДМО с тракциями и без них подтверждено многофакторным регрессионным и дискриминантным анализом. Выявлены показатели, характеризующие состояние зрительной системы у больных с ДМО с наличием и отсутствием ВРТ. На основании полученных данных разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития диабетического макулярного отека и формирования витрео-ретинальных тракций, что и определяет патогенетическую направленность предложенной новой классификации ДМО и, соответственно, разные принципы хирургического лечения этого заболевания. Доказана высокая клиническая эффективность применения жидких перфторуглеродов в сочетании с эндолазеркоагуляцией сетчатки у больных ДМО без ВРТ и необходимость удаления задней гиалоидной мембраны у пациентов с ДМО и ВРТ.
По теме работы получен патент Российской Федерации № 2192213 «Способ удаления коры стекловидного тела», 2002 год.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов ОСТ и анализа анатомо-функци-онального состояния зрительной системы доказано существование двух типов диабетического макулярного отека, обоснованы различные механизмы их формирования, разработана концептуальная схема патогенеза диабетических макулярных отеков и на этом основании предложены клинически эффективные, патогенетически обоснованные, методы хирургического лечения этого заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с диабетической ретинопатией формируется два типа макулярного отека, отличающиеся по целому комплексу структурно-функциональных изменений зрительной системы: без витрео-ретинальных тракций и с наличием витрео-ретинальных тракций. Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития диабетических макулярных отеков и витрео-ретинальных тракций.
2. Патогенетически обоснованы 2 клинически эффективных метода лечения диабетического макулярного отека:
• при диабетическом макулярном отеке без наличия витрео-ре-тинальных тракций применяется трансцилиарная витрэктомия с проведением эндолазеркоагуляции сетчатки и кратковременной тампонадой витреальной полости перфторорганическими соединениями;
• при диабетическом макулярном отеке с наличием витрео-рети-нальных тракций методом выбора является трансцилиарная витрэктомия с одномоментным удалением задней гиалоидной мембраны.
Основные положения работы доложены и обсуждены:
* на конференции «Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаза», г. Красноярск (1999 г.);
* на Восточно-Сибирской региональной конференции «Патогенетически обоснованные технологии профилактики, лечения и реабилитации в офтальмохирургии», г. Иркутск (2000 г.);
х на 2-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, г. Екатеринбург (2001 г.);
х на Сибирском Российско-Американском витрео-ретинальном конгрессе, г. Новосибирск (2001 г.);
х на конференции «Современные технологии лечения витрео-ретинальной патологии», г. Москва (2002 г.);
х на 3-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, г. Екатеринбург (2003 г.);
х на межрегиональной конференции офтальмологов посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края, г. Красноярск (2003 г.)
х на расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова совместно с обществом патофизиологов г. Иркутска, (2003 г.)
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации
Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, три главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы. Список литературы содержит 182 источника, из них 65 отечественных и 117 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 таблицами, 14 рисунками.
Использованные методы исследования позволяют наиболее объективно оценить состояние витрео-ретинального комплекса, в том числе изменения, свойственные диабетическому макулярному отеку. Больным выполнялась биомикроскопия с использованием бесконтактной (90 диоптрий) и контактных линз (панфундусскоп и трехзер-
кальная линза Гольдмана). Для определения параметров глазного яблока и акустической прозрачности его сред применялось ультразвуковое А- и В-сканирование с использованием прибора фирмы «Mentor» (США). Для оценки ретинальной и увеальной гемодинамики, выявления нарушений гематоофтальмического барьера была использована флюоресцентная ангиография, выполнявшаяся на фун-дус-камере «Zeiss FF 450» (Германия). Этот же прибор применялся для фотодокументации изменений глазного дна. Оптическая когерентная томография (ОСТ), позволяющая диагнстировать изменения ретинальной ткани и прилежащего стекловидного тела проводилась на томографе ОСТ-2000 фирмы «Humphrey» (США). Для оценки зрительных функций использовались кераторефрактометр KR-3500 фирмы «Торсоп» (Япония), фороптор АСР-6 фирмы «Topeoп» (Япония), компьютерный анализатор полей зрения «Humphrey» (США) с использованием программы 30-2, тонометрия с использованием тонометра Маклакова, электрофизиологические исследования проводились на приборе «Нейрон» (Россия).
Статистический анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 5.0». Применялись дескриптивный, корреляционный, многофакторный регрессионный и дискриминантный анализ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
Проведено обследование 42 пациентов (82 глаза) с диабетическим макулярным отеком в возрасте от 20 до 75 лет. Большинство больных были женщины — 38 (92,7 %). В 81,2 % случаев процесс носил двусторонний характер. Степень выраженности макулярных отеков на парных глазах примерно в половине случаев была одинаковая, что особенно характерно для пациентов страдающих диабетом II типа. Непролиферативная ретинопатия встречалась у 22 пациентов (53,7 %). Пролиферативная — в виде папиллярной и ретинальной неоваскуля-ризации у 19 (46,3 %). По площади отека сетчатки (по классификации Я.И. Глинчука с соавт., 1997) пациенты распределились следующим образом: II степень — 6 (14,6 %), III степень — 22 (53,6 %), IV степень — 13 (31,7 %). У всех пациентов наблюдались центральные включения с отложением экссудатов, интраретинальные геморрагии и кисты. Парциальный гемофтальм выявился у 9 (21,9%) пациентов. Инсу-линзависимый сахарный диабет (ИЗСД) наблюдался у 12 (29,3 %) пациентов, инсулиннезависимый сахарный диабет — у 29 (70,7 %) пациентов, причем у 17 (58,6 %) из них заболевание перешло во вто-
ричный ИЗСД. Сопутствующими глазными заболеваниями являлись глаукома — 3 глаза, катаракта различной степени зрелости — 15. Среди сопутствующих заболеваний других органов и систем наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, полинейро-патия и хроническая почечная недостаточность. Контрольную группу составили 15 пациентов (15 глаз) того же возраста, без диабета и сколько-нибудь серьезных поражений структуры глазного яблока.
Согласно данным оптической когерентной томографии все больные были распределены на 2 группы. К первой группе отнесены пациенты с макулярным отеком, у которых задняя гиалоидная мембрана стекловидного тела прилежала к поверхности сетчатки и наличие вит-рео-ретинальных тракций выявлено не было. Вторую группу составили пациенты, у которых макулярный отек сопровождался частичной отслойкой задней гиалоидной мембраны с наличием витрео-ретиналь-ных тракций.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе работы произведен дескриптивный анализ показателей зрительной системы у пациентов с ДМО с отсутствием и наличием витрео-ретинальных тракций и лиц контрольной группы, а также сравнительный анализ между группами по /- и /-критериям.
Изменение показателей зрительной системы у больных с ДМО и без ВРТ
Показатели Контроль (М±т) ДМО без ВРТ (М±/п)