Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Кардиоваскулярные нарушения у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы и оптимизация их лечения
Автореферат диссертации по медицине на тему Кардиоваскулярные нарушения у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы и оптимизация их лечения
На правах рукописи
КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС И ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения «Детская городская больница № 11», г. Екатеринбург
Доктор медицинских наук, профессор Захарова Светлана Юрьевна Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Санникова Наталья Евгеньевна Начальник Отдела организации медицинской помощи матерям и детям Управления здравоохранения Свердловской области к.м.н. Татарева Светлана Викторовна
Ведущая организация: Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д 20В.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом — на сайте академии: www.usma.ru Автореферат разослан « Л » /^МГ/л 2008
Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: на протяжении 20 лет в России заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения остается самой высокой в мире, особенно среди лиц трудоспособного возраста (Ваганов НИ., 1993; Вельтищев ЮЕ, 2000; Таболин В.А, 2001).
В структуре заболеваний сердца в настоящее время первенство принадлежит неинфекционной патологии, в частности, так называемым функциональным кардиоваскулярным расстройствам (Белозеров Ю.М., 2004; Вольская В В, 2007). При этом одним из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, развивающихся с детства, являются дисфункции со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) (Александров А.А, 2004, Белоконь НА, 1987, Курочкин А А, 1999) Характер адаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных определяет состояние их здоровья не только в неонатальном периоде, но и в последующие периоды жизни.
Одной из экстракардиальных причин дизадаптации сердечно-сосудистой системы в периоде новорожденности является хроническая гипоксия и перинатальные поражения ЦНС (Гнусаев СФ, 2006; Евсгифеева Г,Ю, 2005; Козлова Л В., 2000, Котлукова НП., 2003; Симонова ЛВ, 2001; Черданцева ГА., 2001; Черкасов НС., 2003) Последние нередко сопровождаются транзиторной ишемией миокарда, которая более чем в половине случаев протекает субклинически, но нередко является причиной снижения контрактильной и насосной функции сердца, что задерживает реализацию неонатальной перестройки внугрисердечной и центральной гемодинамики и негативно сказывается на питании поврежденных гипоксией отделов ЦНС и восстановлении их функциональной активности (Барашнев Ю.И, 2002)
Несмотря на большое количество исследований и публикаций, касающихся особенностей ранней постнагальной адаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных, в том числе и перенесших перинатальную асфиксию, данные о динамике кардиоваскулярных нарушений на протяжении младенческого и раннего возраста единичны Недостаточно изучены эти аспекты у детей с перинатальными поражениями ЦНС и их резидуальными явлениями Не отработана тактика лечения больных
Научное обоснование необходимости кардиологического мониторинга детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС и оценка его эффективности
1 Изучить особенности состояния сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с резидуальными явлениями ППЦНС, не наблюдавшихся ранее у кардиолога
2. Провести анализ факторов риска, приводящих к раннему возникновению кардиоваскулярных нарушений у младенцев с ППЦНС.
3. Дать клиническую оценку состоянию сердечно-сосудистой системы у детей младенческого возраста с различными формами ППЦНС.
4. Оценить результаты инструментального обследования состояния сердечно-сосудистой системы у детей младенческого возраста с ППЦНС.
5. Провести мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы у детей с ППЦНС на фоне лечения и реабилитации.
6 Оценить эффективность проведенного лечения и реабилитации кардиоваскулярных расстройств у детей с перенесенным ППЦНС. Научная новизна
Впервые проведен мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы у детей с ППЦНС и его резидуальными явлениями Установлено, что у всех детей 3-летнего возраста с резидуальными явлениями ППЦНС, систематически не наблюдавшихся у невролога после одного года жизни и не наблюдавшихся у кардиолога, имеются кардиоваскулярные расстройства Клинически они проявляют себя в виде синдрома вегетативной дисфункции. У 42,3% детей определяются нарушения артериального давления в виде артериальной гипотензии (37,5%) и артериальной гипертензии (4,8%) При инструментальном обследовании у них определяются нарушения сердечного ритма и проводимости, метаболические изменения в миокарде, диспластические изменения сердца, дисфункции клапанного аппарата.
Показано, что факторами риска раннего проявления кардиоваскулярных нарушений у детей младенческого возраста является не только отягощенное течение гестационного периода и родов, способствующее развитию дисплазии сердца, хронической внутриутробной гипоксии, нарушениям церебральной и спинальной гемодинамики, но и отягощенность по заболеваниям системы кровообращения в семье как со стороны матери, так и со стороны отца.
Показано, что у детей с ППЦНС кардиоваскулярные нарушения проявляются рано, с рождения или в течение первых месяцев жизни Клинически они проявляют себя в виде синдрома вегетативно-сосудистой дисфункции, нарушений сердечного ритма, функциональных шумов в сердце Раннему проявлению кардиоваскулярных нарушений
способствуют расстройства церебральной и спинальной гемодинамики, а также дисплазия сердца, формирующаяся внутриутробно
Установлено, что на протяжении первых трех лет жизни детей динамика кардиоваскулярных нарушений неоднозначна и зависит от выраженности клинических проявлений резидуальных явлений ППЦНС. В наиболее неблагоприятной ситуации находятся дети, сформировавшие РЦОН. Наряду с неврологическими расстройствами, кардиоваскулярные нарушения у них носят стойкий характер,
Научно обоснована необходимость комплексной длительной реабилитации детей раннего возраста с ППЦНС, направленной на нормализацию физического развития, ликвидацию, либо уменьшение резидуальных явлений ППЦНС, кардиоваскулярных расстройств и профилактику раннего формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного трехлетнего мониторинга детей с ППЦНС позволили дать объективную прогностическую оценку кардиоваскулярным нарушениям, возникшим с рождения, и выделить их в группу риска по развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы
Отработана и предложена практическому здравоохранению программа лечения кардиоваскулярных нарушений у детей раннего возраста с ППЦНС, позволяющая длительно сохранять удовлетворительные темпы физического развития детей младенческого и раннего возраста, профилактировать прогрессирование неврологических нарушений и расстройств функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Положения, выносимые на защиту
1. Перинатальная патология ЦНС и ее резидуальные явления у детей младенческого и раннего возраста, как правило, сопровождаются нарушениями состояния сердечнососудистой системы
2. Кардиоваскулярные нарушения у детей раннего возраста с ППЦНС носят функциональный характер и развиваются на фоне дисплазии сердца, расстройств мозговой и центральной гемодинамики
3 Мониторинг и лечение кардиоваскулярных расстройств у детей раннего возраста с ППЦНС являются эффективной мерой профилактики раннего формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической педиатрии» (Екатеринбург, 2002); на Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2004» (Москва, 2004); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиоревматологической помощи детям Свердловской области» (Екатеринбург, 2006); на научно-практической конференции «Профилактика и прогнозирование развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с отягощенным семейным анамнезом» (Самара, 2007) По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.
Внедрение результатов работы
Предложенный комплекс лечения детей младенческого и раннего возраста с ППЦНС и их резидуальными явлениями, сопровождающимися кардиоваскулярными нарушениями, внедрены в работу Городского детского кардиоревматологического центра и кардиоревмагологичесюого отделения МУ Детская городская больница № 11 г. Екатеринбурга. Основные положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии и подростковой медицины ФПК и ПП Уральской медицинской академии.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, иллюстрирована 66 таблицами, 9 рисунками, 3 клиническими примерами.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований и обсуждения их результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 271 источник, в том числе 198 отечественной и 72 иностранной литературы.
Материалы и методы обследования
С 2001 по 2006 год мы наблюдали детей младенческого и раннего возраста с перинатальным поражениями ЦНС и их резидуальными явлениями с сопутствующими кардиоваскулярными нарушениями, проводили лечение и реабилитацию больных. Исследоваше проводилось на базе Городского детского кардиоревматологического центра при МУ ДГБ № 11 (главный врач О.Ю Аверьянов) и кафедре педиатрии и подростковой медицины ФПК и ПП УГМА (зав. кафедрой — д.м.н. проф A.M. Чередниченко)
Критерии включения в исследование: возраст детей первые два месяца жизни и три года, неинвалидизирующие формы перинатального поражения ЦНС и их резидуальных явлений, для детей 3-летнего возраста — отсутствие наблюдения кардиолога и систематического наблюдения невролога в период раннего детства
Критерии исключения из исследования: врожденные пороки сердца, органическое поражение ЦНС, наследственные и хромосомные заболевания, ТСЖСН-ассоциированные инфекции, инфекционные поражения сердца, кардиомиопатии, врожденные аномалии почек, патология надпочечников, системные васкулиты.
Исследование проводилось в 2 этапа На первом этапе нами проведено одномоментное клиническое и инструментальное обследование 104 детей 3-летнего возраста, обратившихся или направленных в Городской детский кардиоревматологический центр Эти дети никогда ранее не осматривались кардиологом, не получали лечения, были сняты с диспансерного учета невролога по достижении возраста 1 года жизни. В дальнейшем для оценки эффективности проводимых нами мероприятий эта группа детей явилась сравнительной.
На 2 этапе исследования нами было проведено когортное клиническое и инструментальное обследование 104 детей первых 2 месяцев жизни с различными клиническими формами ППЦНС до достижения ими возраста 3-х лет и на фоне проводимой терапии оценена его эффективность Набор материала проведен сплошным методом В ходе исследования взятые под наблюдение младенцы разделились на подгруппы в соответствии с клиническими проявлениями ППЦНС: первую подгруппу составили 42 ребенка (40,4%) с гипоксически — ишемическими поражениями ЦНС различной степени тяжести, вторую - 26 детей (25%) с ишемически — геморрагическими (нетравматическими) поражениями ЦНС, третью — 36 детей (34,6%) с травматическими повреждениями шейного отдела спинного мозга. Контрольную группу составили 24 здоровых ребенка первых месяцев жизни, которых наблюдали до 1 года Клиническое и инструментальное исследование детей проводилось в соответствии со стандартами обследования больных изучаемого профиля.
У всех наблюдаемых больных были проанализированы жалобы, анамнестические данные с использованием разработанной нами формализованной карты и карты индивидуального развития ребенка (форма 112).
Для проведения мониторинга состояния здоровья и кардиоваскулярных нарушений дети регулярно осматривались на протяжении 1,2, 3 года жизни' на первом году жизни — 1 раз в 3 месяца (ежеквартально), на втором и третьем году жизни — 2 раза в год В наблюдении за детьми принимали участие педиатр, невролог, офтальмолог, вертебролог, другие специалисты по показаниям.
Всем детям, взятым под наблюдение, проводили оценку физического развития и прослеживали ею динамику
Состояние артериального давления оценивали по методу Короткова с использованием стандартных возрастных манжет. Полученные результаты оценивали с учетом пола, возраста,
данных физического развития (перцентилем роста) В соответствии с рекомендациями Национального института сердца, легких и крови (США), Международного общества по артериальной шпертензии и ВОЗ нормативным уровнем ЛД считали значение менее 90 перцентиля для соответствующего возраста, пола и роста За артериальную гипертензию принимали значение, превышающее 95 перцентиль Для обозначения АД, находящегося в пределах 90 — 95 перцентиля использовали термин «высокое нормальное давление». За артериальную гипотензию принимали значение менее 25 перцентиля кривых распределения АД у детей в зависимости от возраста (Юрьев В.В, 2000) Оценка проводилась по уровню систолического артериального давления (САД) в период бодрствования ребенка
Всем детям 3-летнего возраста с помощью родителей и медицинского персонала проводилась клиноортостатическая проба (КОП) по стандартной методике (H.A. Белоконь, 1987), в результате которой определяли нормальный или патологический варианты КОП с избыточным включением симпагико-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический), с недостаточным включением симпагико-адреналовой системы (асимпатикотонический, гипердиасголический) и смешанные варианты (симпатикоастенический, асггеносимпатический)
Клиническая оценка исходного состояния вегетативной нервной системы проводилась с использованием оценочных таблиц А М Вейна (2000 г), включающие в себя вопросник для выявления признаков вегетативных дисфункций (тест 1), заполняемый родителями, и схему обследования для выявления признаков вегетативных нарушений (тест 2), заполняемую врачом. Оценка результатов проводилась по балльной шкале. По результатам теста 1 сумма баллов, превышающая 15, может свидетельствовать о наличии синдрома вегетативной дисфункции По результатам теста 2 при сумме баллов, превышающей 25, можно констатировать наличие клинических проявлений вегетативных расстройств
Наряду с динамическим осмотром больных были использованы инструментальные методы исследования, направленные на изучение состояния сердечно-сосудистой и нервной системы (по назначению невролога)
Электроэнцефалографию (ЭЭГ) проводили электроэнцефалографом цифровым «ЭЭГЦ-104», Санкт-Петербург, 1996 с использованием системы «Телепат», ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи — многофункциональным ультразвуковым сканером «Caris Plus», Екатеринбург, 2005, рентгенографию шейного отдела позвоночника -рентгеновским аппаратом «9 А-5», Россия.
Электрокардиографию детям до 1 года проводили с использованием одноканального электрокардиографа «Heart Miror liko», Венгрия, 2003, по стандартной методике в положении
лежа, 1 раз в 3 месяца Детям после 1 года ЭКГ проводилась 1-2 раза в год (по показаниям чаще) лежа и в оргоположении 3-канальным электрокардиографом «Кардиовит AT 1» (SCHILLER), 1995 Детям 3-х лет дополнительно проводили пробу с физической нагрузкой (10 приседаний).
Эхокардиографию проводили на аппарате Siemens Sonoline «CL-450», 1995, Германия в M и В режимах по стандартной методике с использованием датчика на 5 МГц По ЭХО-КГ определяли конечно-диастолический и конечно-систолический размеры (КДР и КСР) и объемы (КДО и КСО) левого желудочка, ударный (УО) и минутный (МОК) объемы кровообращения, фракцию изгнания (ФИ) и фракцию циркулярного укорочения волокон (ФУ), скорость аортального кровотока (САК) и легочного кровотока (CJIK) Полученные результаты сравнивали с нормативными показателями для детей изучаемой возрастной группы С помощью полученных результатов определяли сердечный индекс (СИ), который вычисляли как отношение минутного объема кровообращения в литрах к площади поверхности тела в квадратных метрах (В Ш. Зардалишвили, 1983, И В Леонтьева, 2000). В дальнейшем показатели СИ использовали для определения типов центральной гемодинамики С помощью метода ЭХО-КГ также выявляли наличие функционирующих фетальных коммуникаций и "малых" аномалий развития сердца
Кардиоинтервалографию (КИГ) проводили детям 3-х лет с помощью электронного блока «КАД-03», Тверь, 1998 по стандартной методике (метод Баевского) в положении стоя и лежа Оценивались следующие показатели средняя ЧСС, средняя продолжительность интервала RR, Mo (мода) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризующее гуморальный канал регуляции; А X (вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервала RR, отражающая уровень активности парасимпатического отдела ВНС, индекс напряжения (индекс Баевского), рассчитываемый по формуле
ИН = АМо(%)/(2МО * Д Х(с))
ИН менее 30 усл.ед свидетельствует о ваготонии, 30-90 уел ед - об эйтонии, более 90 уел ед - о симпатикотонии Для оценки состояния компенсаторных возможностей организма и типа вегетативной реактивности определяли соотношение исходного ИН и ИН сразу после перехода в вертикальное положение с помощью клиноортостатической пробы, вычисляя соотношение ИН2/ИН1, где ИН2 - индекс напряжения в положении стоя, ИН1 - индекс напряжения в положении лежа Определяли 3 варианта вегетативной реактивности (BP) нормальный (симпагикотонический, ИН2/ИН1 =0,7- 1,5), гиперсимпагакотонический ( ИН2/ИН1>1,5) и асимпатикотонический ( ИН2/ИН1<0,7)
Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере с использованием пакета программ "Microsoft Exel" и "Statistica", версия 6.0. Обработка полученных при исследовании данных проводилась по критериям вариационно-статистического анализа. При нормальном характере распределения данные представлены в виде средних величин (М), стандартного отклонения (а), ошибки средней величины (га). Значимость различий определяли по параметрическим критериям проверки гипотез о средних и дисперсиях по t-критерию Стьюдента Если характер распределения отличался от нормального, использовали непараметрический критерий Манна-Уитни Для оценки качественных признаков, значимости долей (процентов) использовали непараметрический критерий х2 (хи-квадрах), а в случае малой численности вариант — точный критерий Фишера Для выявления взаимосвязи между переменными использовался коэффициент парной корреляции Пирсона, для непараметрических и качественных показателей применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена.
Как показал анализ жалоб, предъявляемых родителями пациентов 3-летнего возраста, наиболее часто выявляемыми оказались быстрая утомляемость, плохая переносимость транспорта, повышенная потливость, глубокие вздохи, головные боли и другие, свидетельствующие о дисфункции вегетативной нервной системы. Более чем у половины пациентов данные субъективные ощущения затрудняли жизненную активность и познавательную деятельность.
При анализе физического развития выявлено 46,2% детей со средними его показателями, 30,8% детей (преимущественно девочки) имели показатели выше средних, 23,1% (также преимущественно девочки) имели показатели физического развития ниже средних
При клинической оценке состояния ВНС с помощью оценочных таблиц Вейна признаков СВД не было выявлено только у 4,8% пациентов Практически с одинаковой частотой регистрировался СВД по ваготоническому (39,4%) и симпагикотоническому типу (30,8%), несколько реже - по смешанному типу (25%) Тип функционального состояния ВНС коррелировал с выраженностью резидуальных проявлений ППЦНС (г=+0,64), которую оценивали посиндромно. РЦОН включала в себя наличие синдромов минимальной стагико-моторной недостаточности, резидуальных изменений в ШОП (ротационный подвывих I шейного позвонка), нарушений сна, энуреза, нарушений речевого развития и их комбинаций. Наиболее тяжелым проявлением РЦОН считали наличие у ребенка синдрома нарушений гемоликвородинамики в сочетании с другими.
При РЦОН преобладал ваготонический тин СВД (44,6%).
По результатам проведенной КОП мы выявили нормальный ее вариант только у 37,5% детей В структуре патологических вариантов примерно с одинаковой часто гой определялись варианты с избыточным (30,8%) и недостаточным (26,9%) включением симпаго-адреналовой системы, и в единичных случаях - смешанного (4,8%) При гипердинамическом расстройстве детства более половины детей (53,8%) имели нормальный вариант КОП, а в структуре патологических преобладал гиперсимпатикотонический вариант (38,5%) У детей с РЦОН только 27,7% имели нормальный вариант, а в структуре патологических преобладали варианты с недостаточным включением симпато-адреналовой системы, в том числе инаиболее прогностически неблагоприятный - гипердиастолический (4,6%).
Оценка АД в соответствии с изложенными критериями показала, что только у 52% детей 3-х лет АД было нормальным, у 37,5% детей была выявлена артериальная гипотензия, у 5,7% - высокое нормальное АД и у 4,8% - артериальная гипертензия При этом имел значение характер резидуальных явлений ППЦНС. Так, среди детей с гипердинамическим расстройством преобладали пациенты с нормальным АД (66,7%) Артериальная гипотензия найдена у 28,2% детей В единичных наблюдениях регистрировались высокое нормальное АД (2,6%) и артериальная гипертензия (2,6%) У детей с РЦОН с одинаковой частотой (43,1%) встречалось нормальное АД и артериальная гипотензия При этом в 3 раза больше было выявлено детей с высоким нормальным АД (7,7%) и в 2 раза больше - с артериальной гипертензией (6,1%). Уровень систолического артериального давления обратно коррелировал с выраженностью резидуальных проявлений ППЦНС (г=-0,41)
Проведенное по рекомендации невролога нейрофизиологическое обследование детей (электроэнцефалография и УЗДГ сосудов головы и шеи) позволило выявить с высокой частотой общемозговые изменения и нарушения кровотоков в системе сонных артерий и вертебробазилярном бассейне.
При проведении ЭКГ изменений не было обнаружено только у 5,8% детей У остальных с высокой частотой выявлялись нарушения сердечного ритма и проводимости в виде синусовой тахикардии (19,2%) и брадикардии (26,9%), миграции водителя ритма (7,7%), синоагриальной блокады II ст. (11,5%), АВ блокады I ст (5,8%), предсердной и желудочковой экстрасистолии (6,7%), а также метаболические изменения в миокарде в виде синдрома ранней реполяризации желудочков (67,3%), изменений характеристики зубца Т в грудных отведениях (У4-У6) (11,5%), удлинения интервала ОТ (О"Гс=460 пв и более) (3,9%), депрессии или подъема сегмента БТ в отведениях II, АУИ, У4-У6 (4,8%) Характер изменений
на ЭКГ коррелировал с выраженностью неврологических нарушений (г=+0,86). При РЦОН изменения чаще носили сочетанный характер, наблюдались и метаболические изменения, и нарушения сердечного ритма и проводимости. При гипердинамическом расстройстве нарушения сердечного ритма и проводимости наблюдались реже (10,6%, р<0,05).
Результаты эхокардиографического исследования показали, что у 19,2% детей к 3-летнему возрасту продолжало функционировать овальное окно. У всех детей найдены диспластические изменения сердца в виде множественных (43,3%) и единичных (56,7%) аномальных хорд левого желудочка, дисфункции клапанного аппарата в виде митральной (16,3%) и трикуспидальной (35,6%) регургитации 1-11 ст., реже - аневризмы межпредсердной перегородки (без перфорации). В большинстве случаев изменения носили сочетанный характер (58 детей - 55,76%). Минимальными проявлениями СТД сердца считали единичные апикальные хорды левого желудочка. Выраженность диспластических изменений сердца коррелировала со степенью выраженности резидуальных неврологических расстройств (г=+0,74).
2 - митральная регургитация, ПМК I ст.
3 - трикуспидальная регургитация 1-Н ст.
4 - множественные АХЛЖ
5 - единичные апикальные АХЛЖ
При оценке гемодинамических показателей сердца достоверных различий с нормой нами не обнаружено. При анализе типов центральной гемодинамики установлено, что преобладающим оказался эукинетический тип (55,8%). У 36,5% детей зарегистрирован гиперкинетический, а у 7,7% - гипокинетический тип, который может свидетельствовать о снижении сократительной способности миокарда. Данный тип гемодинамики в 2 раза чаще выявлялся у детей с явлениями РЦОН. Уровень СИ обратно коррелировал со степенью выраженности неврологических расстройств (г=-0,65).
Структурные особенности сердца у детей 3-х лет с резидуальными явлениями ППЦНС по данным
Для объективизации данных о состоянии ВНС нами проводилась кардиоинтервапография. Количественные показатели КИГ свидетельствовали о достоверно более высокой активности как симпатического, так и парасимпатического ее отделов по сравнению с нормативными показателями, что мы связали с возрастными особенностями детей. Далее с целью оценки компенсаторных возможностей ВНС определяли типы вегетативной реактивности Нормальный ее вариант имели 25% детей, у большей части детей определялся гиперсимпатикотонический вариант (55,8%), свидетельствующий о бурной реакции симпатического отдела ВНС на ортостаз. У 19,2% детей определялась асимпатикотония, что, по нашему мнению, явилось прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим об истощении компенсаторных возможностей ВНС у детей с резидуальными явлениями ППЦНС. 1/3 именно этих больных составили пациенты с гипокинетическим типом гемодинамики, а 2/3 из числа этих детей составили больные с РЦОН Выявлена прямая корреляционная зависимость показателя ВР и СИ (г=+0,76).
В целом показатели состояния сердечно-сосудистой системы у детей 3-х лет с резидуальными явлениями ППЦНС, ранее не наблюдавшихся кардиологом, по данным клинического и инструментального обследования выглядели следующим образом (табл. 1)
Показатели состояния сердечно-сосудистой системы у детей 3-летнего возраста с резидуальными явлениями ППЦНС, не наблюдавшихся ранее кардиологом
Изучаемый показатель Количество детей, п=104
Нарушения артериального давления 50 48,1
Патологические варианты КОП 65 62,5
Патологические изменения на ЭКГ 98 94,2
Диспластические изменения сердца (кроме апикальных единичных хорд) 64 61,5
Дисфункции клапанного аппарата 54 51,9
Патологические варианты вегетативной реактивности 78 75,0
Таким образом, нарушение состояния сердечно-сосудистой системы найдено у всех детей Частота и тяжесть кардиоваскулярных нарушений возрастала параллельно выраженности резидуальных явлений ППЦНС.
На втором этапе исследования нами было взято под наблюдение 104 ребенка 1-2 месяцев жизни с ППЦНС. Все дети родились в родильных домах г Екатеринбурга и Свердловской области Доношенными были 72,1% детей, недоношенными гестационного возраста 34-36 нед - 27,9% детей. Уровень жизни семей этих детей, как правило, был средним. Возраст родителей в среднем составил 27 лет - у матерей и 30 лет у отцов
При изучении наследственной отягощенности по патологии сердечно-сосудистой системы, установлено, что такие заболевания, как артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, ИБС, инфаркты миокарда, артериальная гипотензия по обеим линиям регистрировалась часто, достоверных различий, в том числе с родственниками детей контрольной группы, не найдено.
При анализе состояния здоровья родителей было выявлено, что оно было хуже у матерей. У них достоверно чаще (р<0,05) регистрировались болезни эндокринной системы (патология щитовидной железы и ожирение), болезни мочеполовой системы, глаз, органов дыхания Ведущее место в структуре заболеваемости (64,4%) занимала патология вегетативной нервной системы в виде нейроциркуляторной дистопии, сопровождающейся нарушениями АД У отцов достоверно чаще (15,4%, против 0,96% у матерей) регистрировалась артериальная гипертензия, а у матерей - миокардиодистрофия (4,8% против 0,96% отцов, р<0,05).
При анализе антенатального периода мы установили, что беременность у матерей данным ребенком, как правило, протекала с осложнениями, ведущими из которых являлись гестозы, хроническая ФПН, анемия, угроза невынашивания Только у 2 матерей (менее 2%) беременность протекала без особенностей
Анализируя интранагальный период мы выявили, что только 20,2 % детей родились в результате физиологических родов. У остальных женщин роды имели отклонения от физиологического течения, в том числе были и оперативными.
Из родильных домов все дети переводились в отделения патологии новорожденных, где получали лечение в течение первого месяца жизни.
В структуре ППЦНС преобладали гипоксические поражения ЦНС (65,4%), из них у 40,4% регистрировались гипоксически-ишемические поражения, сопровождающиеся церебральной ишемией I, II, реже III ст, а у 25% детей найдены кровоизлияния в мозг нетравматической этиологии (пери- и интравентрикулярные), последние преобладали у недоношенных детей, составивших 27,9% со сроком гесгации 34-36 недель У 34,6% детей диагностирована интранатальная травма шейного отдела спинного мозга.
Клинически у большинства детей был выявлен синдром вегетативно-сосудистой дисфункции (96,2%), у всех выслушивался систолический шум неорганического характера. Часто выявлялись нарушения сердечного ритма (71,1%) и изменения сердечных тонов при аускультации (78,8%) в виде их приглушенности, либо акцентуации, наличия акцента II тона над легочной артерией. Частота изменений напрямую коррелировала со степенью тяжести
неврологических расстройств (г=+0,46): при кровоизлияниях и травматических повреждениях ШОП изменения были более выражены.
Всем детям проводилось измерение АД. Средние показатели АД при гипоксически-ишемических и травматических поражениях достоверно не различались. У детей, перенесших церебральные кровоизлияния, оно было достоверно выше, При индивидуальной оценке состояния АД было выявлено, что у 63,5% оно было нормальным и не зависело от характера ППЦНС. У 16,3% детей зарегистрировано повышенное АД. Это были преимущественно дети, перенесшие церебральные кровоизлияния. У 20,2% детей найдено снижение АД. Эту группу составили преимущественно дети со спинальной травмой и перенесшие ишемию мозга (рис. 2.)