Опыт применения повторного стереотаксического облучения в режиме гипофракционирования при рецидивах рака головы и шеи

Рецидивы рака головы и шеи развиваются более чем у половины больных после агрессивного первичного лечения. Хирургический метод лечения рецидива обеспечивает наилучшие результаты, однако не всегда осуществим. В связи с этим повторное облучение при рецидивах остается актуальной проблемой современной онкологии. Цель: изучение переносимости и непосредственной эффективности по критерию локального контроля повторной стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования у больных с локальными и регионарными рецидивами рака головы и шеи. Материал и методы: в исследование включены 8 пациентов с локальными и регионарными рецидивами рака головы и шеи, ранее получившие курс лучевой терапии в составе первичного лечения. Пациентам проведен повторный курс лучевой терапии в режиме гипофракционирования (35 Гр за 7 фракций). Объемы облучения формировались с использованием ПЭТ-КТ с 18 F-ФДГ, МРТ и КТ. Подведение дозы осуществлялось с применением методик объемно-модулированной терапии конформными арками (VMAT) c использованием средств IGRT (ортогональные рентгеновские снимки и КТ в конусном пучке) для контроля позиционирования пациента. Результаты: ранние лучевые реакции были выражены в виде лучевого мукозита I‒II степени, лучевого дерматита I‒II степени. Один пациент погиб из-за развития профузного кровотечения через 3 нед. после окончания лучевого лечения. Объективный ответ был достигнут у 6 из 8 пациентов. При медиане наблюдения 11 мес. не возникло развития поздних лучевых осложнений, приводящих к снижению качества жизни. Заключение: повторная стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования у пациентов с локорегионарными рецидивами рака головы и шеи является хорошо переносимым видом лечения, обеспечивающим высокие показатели локального контроля с сохранением удовлетворительного качества жизни. Тем не менее риск развития фатальных постлучевых осложнений определяет необходимость тщательного отбора кандидатов для данного вида лечения.

Ключевые слова: повторное облучение, рак головы и шеи, рецидив, гипофракционирование.

Для цитирования: Михайлов А.В., Воробьев Н.А., Сокуренко В.П. и др. Опыт применения повторного стереотаксического облучения в режиме гипофракционирования при рецидивах рака головы и шеи. РМЖ. 2017;16:1190-1194.

Experience in applying stereotaxic reirradiation in the mode of hypofractionation in cases of head and neck cancer recurrence Mikhailov A.V. 1 , Vorobiev N.A. 1 - 3 , Sokurenko V.P. 4 , Smirnova E.V. 1 , Martynova N.I. 1 , Gutsalo Yu.V. 1

1 Medical and Diagnostic Center of International Institute of Biological Systems named after Berezin Sergei, St. Petersburg 2 North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov, St. Petersburg 3 St. Petersburg State University 4 Russian Research Center of Radiology and Surgical Technologies named after Acad. A.M. Granova, St. Petersburg

Recurrences of head and neck cancer develop in more than half of patients after aggressive primary treatment. Surgical treatment in these cases provides the best results, but it is not always feasible. In this regard, reirradiation remains an actual problem of modern oncology. Aim to study the tolerability and immediate efficacy according to the criterion of local control of stereotaxic reirradiation in the mode of hypofractionation in patients with local and regional relapses of head and neck cancer. Patients and methods: 8 patients with local and regional head and neck cancer recurrences were included in the study, who received a course of radiotherapy as part of the initial treatment. Patients underwent a repeated course of radiation therapy in the mode of hypofractionation (35 Gy for 7 fractions). Volumes of irradiation were formed using PET-CT with 18 F-FDG, MRI and CT. The dose was administered using the techniques of volumetric modulated arc therapy (VMAT) using IGRT (orthogonal X-ray and CT in a conical beam) to monitor the positioning of the patient. Results: early radiation reactions were expressed in the form of radial mucositis I-II degree, radiation dermatitis I-II degree. One patient died due to development of profuse bleeding after 3 weeks after the end of radiation treatment. An objective response was achieved in 6 of 8 patients. With a median follow-up of 11 months, there was no development of late radiation complications leading to a decrease in the quality of life. Conclusion: stereotaxic reirradiation in the mode of hypofractionation in patients with locoregional recurrence of head and neck cancer is a well tolerated type of treatment that provides high local control results while maintaining a satisfactory quality of life. Nevertheless, the risk of developing fatal post-radiation complications determines the need for careful selection of candidates for this type of treatment.

Key words: reirradiation, head and neck cancer, relapse, hypofraction. For citation: Mikhailov A.V., Vorobiev N.A., Sokurenko V.P. et al. Experience in applying stereotaxic reirradiation in the mode of hypofractionation in cases of head and neck cancer recurrence // RMJ. 2017. № 16. P. 1190–1194.

В статье представлен опыт применения повторного стереотаксического облучения в режиме гипофракционирования при рецидивах рака головы и шеи

Введение Материал и методы

В исследование включены 8 пациентов (5 мужчин, 3 женщины) с морфологически подтвержденными рецидивами рака головы и шеи, получившие повторное стереотаксическое облучение в ЛДЦ МИБС им. С. Березина с 2013 по 2017 г. Возраст пациентов составил 38 лет – 72 года. Данные по локализации опухоли приведены в таблице 1, гистологическому типу рецидивной опухоли – в таблице 2. Период времени с момента первичного облучения составил от 6 до 38 мес. Суммарная доза при первичном облучении варьировала от 44 до 66 Гр в режиме обычного фракционирования.

С целью исключения отдаленного метастазирования, а также для более точного определения границ области рецидива на фоне постлучевых и послеоперационных фиброзных изменений всем пациентам выполнялась позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) всего тела с 18 F-фтордезоксиглюкозой ( 18 F-ФДГ). Для иммобилизации пациентов использовались термопластические маски. При проведении предлучевой подготовки пациентам выполнялись КТ, МРТ с контрастированием и ПЭТ-КТ с 18 F-ФДГ с последующим совмещением изображений. Объем GTV (Gross Tumor Volume) формировался на основании данных ПЭТ-КТ (рис. 1), оконтуривание критических органов и структур выполнялось по КТ и МРТ. С целью компенсации ежедневных погрешностей позиционирования создавался отступ для PTV (Planned Treatment Volume) до 5 мм от GTV с уменьшением до 1 мм в области критических структур.

Предписанная суммарная доза составила 35 Гр, доза за фракцию – 7 Гр, число фракций – 5, ритм облучения – ежедневно. Данный режим облучения эквивалентен 70 Гр в режиме обычного фракционирования по поздним лучевым повреждениям. Расчет эквивалентных доз для поздних лучевых повреждений производился по линейно-квадратичной модели с помощью формулы

где D1 – суммарная доза в режиме обычного фракционирования, D2 – суммарная доза в режиме модифицированного фракционирования, d1 – доза за фракцию в режиме обычного фракционирования, d2 – доза за фракцию. Дозиметрическое планирование проводилось с использованием программного обеспечения Eclipse 10 (Varian) и Multiplan 8.0 (Accuray). Пример дозного распределения при облучении рецидива назофарингеальной карциномы носоглотки представлен на рис. 2. Определяя максимально допустимые дозы на критические органы при планировании повторного облучения, мы руководствовались литературными данными [11], согласно которым считается, что практически полное восстановление толерантных доз для структур ЦНС (ствол мозга, зрительные нервы и их перекрест, спинной мозг) происходит в течение 1,5–2 лет с момента первичного облучения. Другие авторы описывают безопасное подведение к мягким тканям шеи до 60 Гр при повторном облучении через год после первичной лучевой терапии [12]. При планировании лучевой терапии толерантные дозы критических органов и тканей были соблюдены.

Облучение пациентов проведено на установках TrueBeam STx (Varian) и CyberKnife (Accuray). Для контроля точности позиционирования использовались ортогональные рентгеновские снимки и КТ в конусном пучке ежедневно, отклонения не превысили 1 мм. Лучевые реакции и поздние осложнения лечения оценивались по критериям EORTC/RTOG. Непосредственный эффект лечения оценивался через месяц после окончания лучевой терапии в соответствии с критериями RECIST по данным КТ и МРТ-исследования и у части пациентов по данным ПЭТ-КТ с 18 F-ФДГ.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎