Урологические манипуляции: катетеризация уретры у мужчин
Предмет урологии состоит в диагностике и лечении различных расстройств и болезней мочеполовых путей у мужчин и мочевыводящих путей у женщин. Хотя в клинической практике ежедневно встречается широкий спектр урологических заболеваний, огромное количество усилий тратится на лекарственное и хирургическое лечение расстройств мочевыделения. Чаще всего уролог встречает пациентов с острой задержкой мочи, которые нуждаются в своевременном вмешательстве с целью уменьшения обструкции.
1. Показания: а. Лечебные: • Задержка мочи • Мониторирование мочевыделения • Удаление сгустков крови • Внутрипузырная химиотерапия • Послеоперационное восстановление просвета уретры (бужирование)
b. Диагностические: • Забор мочи для исследований • Ретроградное введение контрастных веществ (цистоуретрография) • Уродинамические исследования
2. Противопоказания: a. Острый простатит b. Подозрение на разрыв уретры в связи с тупой или проникающей травмой • Кровь в мочеиспускательном канале • Гемоскротум (мошонка, наполненная кровью) • Кровоподтеки промежности • Недоступная пальпации предстательная железа • Невозможность мочиться c. Выраженная стриктура уретры
3. Анестезия: Не требуется
4. Оснащение: a. Набор для катетеризации уретры (включает катетер Foley, раствор повидон-иодина, смазка в ввиде желе, шприц 10 мл, перчатки, стерильные салфетки и емкость для сбора мочи). b. Рекомендуется катетер Foley 18 калибра для мужчин и 16 для женщин.
5. Положение: Мужчины на спине, женщины в "позе лягушки" (на спине с разведенными полусогнутыми ногами) .
6. Техника катетеризации у мужчин: a. Оберните пенис стерильными салфетками (рис. 6.1).
b. Оттяните крайнюю плоть (если она имеется). Захватите пенис неосновной рукой сбоку и вытяните его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, чтобы распрямить передний отдел уретры. c. Обработайте головку пениса повидон-иодином, пользуясь основной рукой. Соблюдайте правила асептики в течение всей процедуры. d. Смажьте катетер желеобразной смазкой и возьмите его основной рукой. Зачастую бывает полезно перед введением катетера ввести в уретру 10 мл водорастворимого желе (или 2% желе лидокаина). e. Прилагая небольшое, равномерное усилие, продвигайте катетер в уретру, пока наконечник катетера не достигнет мочевого пузыря и не появится моча. Наполните баллон катетера 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. f. Если моча не появилась, попытайтесь ввести жидкость через катетер, чтобы убедиться в правильном местонахождении, прежде чем заполнить баллон. g. Возвратите на место крайнюю плоть. Соедините катетер с емкостью для сбора мочи h. Если катетер легко провести не удается, используйте способы катетеризации, описанные ниже.
7. Технические приемы при затрудненной катетеризации у мужчин: Если в процессе продвижения катетера встречается сопротивление, пальпируйте рукой кончик катетера, чтобы определить место обструкции на протяжении уретры (рис. 6.3). После установления локализации и характера препятствия, разработайте способ его обхода.
а. Обструкция переднего отдела уретры — стриктура уретры, концентрическое сужение просвета рубцовой тканью. Может встречаться в ладьевидной ямке, луковице уретры или на протяжении пенильной уретры. • Этиология: болезни, передаваемые половым путем; предшествовавшие манипуляции на уретре, включая трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП); травма. • Признаки: скошенная и/или медленная струя, напряжение при мочеиспускании. • Способ катетеризации при стриктуре пенильного отдела уретры: (1) Используйте катетер Foley с прямым кончиком 16 калибра или меньше. (2) При отсутствии эффекта консультируйтесь с урологом.
• Способ катетеризации при стриктуре бульварного отдела уретры: (1) Такой же, как описано выше. (2) При безуспешности — используйте катетер Coude 16 калибра, который лучше сможет преодолеть естественный угол бульбомембранозного перехода. Катетер Coude имеет изогнутый кончик, что позволяет ему легче проеодолевать S-образную кривизну бульбомембранозного перехода или огибать увеличенную предстательную железу, затрудняющую прохождение катетера. Чтобы ввести катетер Coude, всегда удерживайте его изогнутый кончик направленным краниально и действуйте в соответствии с пунктами 6a-h.
b. Обструкция заднего отдела уретры • Спазм наружного мочевого сфинктера (1) Этиология: сокращение произвольного сфинктера вследствие тревоги или боли. Частая причина безуспешности катетеризации у мужчин моложе 50 лет. (2) Признаки: когда кончик катетера приближается к сфинктеру, пациент испытывает напряжение и жалуется на боль. (3) Способ катетеризации: (а) Введите 10 мл смазки (водорастворимое желе действует так же хорошо, как и 2% желе лидокаина). (b) После достижения сфинктера подтяните катетер назад на несколько сантиметров, (с) Отвлеките пациента беседой и рекомендуйте ему глубоко дышать, (d) Плавно продвигайте катетер Foley, когда пациент расслабится.
• Аденома предстательной железы (ДГТТЖ) (1) Следует заподозрить при возрасте пациента старше 60 лет, ТУРП, использовании финастерида (Proscar) или теразозина (Hytrin) в анамнезе.
(2) Симптомы: колеблющаяся, прерывистая и/или медленная струя, напряжение в области мочевого пузыря, ощущение неполного опорожнения.
(3) Способ катетеризации: (а) Необходим большой катетер (18 или 20 калибра), обеспечивающий дополнительную жесткость, чтобы преодолеть обструкцию. Часто для прохождения угла между луковичной и мембранной частями уретры полезен катетер Coude. (b) Используйте методику работы вдвоем: когда катетер проводится обычным способом, ассистент помещает смазанный указательный палец в прямую кишку и пальпирует верхушку простаты. Обычно кончик катетера можно нащупать чуть дистальнее верхушки. Указательным пальцем нажимают кпереди, поднимая верхушку и выпрямляя место обструкции.
• Рак предстательной железы: обычно не является единственной причиной затруднений при катетеризации, пока опухоль имеет небольшие размеры. Способ катетеризации аналогичен таковому при АПЖ.
• Контрактура шейки мочевого пузыря (1) Этиология: предшествовавшие открытая или радикальная ретропубикальная простатэкто-мия, рассечение шейки мочевого пузыря или ТУРП (2) Симптомы: колеблющаяся, прерывистая и/или медленная струя, напряжение в области мочевого пузыря, ощущение неполного опорожнения. (3) Способ катетеризации: (а) Попытайтесь провести катетер Coude 16 калибра, следуя пунктам 6a-h. (b) Консультируйтесь с урологом.