Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Отдаленные результаты и качество жизни больных после различных видов хирургического лечения калькул#зного холецистита
Оглавление диссертации Салем, Хуссейн Зейн Кассим Аль-Шабхи :: 2005 :: Москва
Глава I. Обзор литературы
I. I Исторические аспекты холецистэктомии.
1.2 Отдаленные результаты выполнения традиционной холецистэктомии—
1.3 Отдаленные результаты выполнения современных вариантов холецистэктомии
1.4 Постхолецистэктомический синдром
1.5 Качество жизни больных после холецистэктомии.
Глава II. Характеристика клинического материала и методы изучения отдаленных результатов и качества жизни
2.1 Клиническая характеристика больных.
2.2 Изучение отдаленных результатов.-.
2.3 Изучение качества жизни у изучаемой группы пациентов
Глава III. Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения калькулёзного холецистита
3.1 Отдаленные результаты и качество жизни больных после традиционной холецистэктомии.
3.2 Отдаленные результаты и качество жизни больных после холецистэктомии из минидоступа.
3.3 Отдаленные результаты и качество жизни больных после лапароскопической холецистэктомии с применением лапаролифта.
3.4 Отдаленные результаты и качество жизни больных после ЛХЭ
3.5 Сравнительное изучение отдаленных результатов и качества жизни больных до и после различных видов хирургического лечения калькулёзного холецистита.
глава IV. Заключение
Введение диссертации по теме "Хирургия", Салем, Хуссейн Зейн Кассим Аль-Шабхи, автореферат
А кту алы i ость
Калькулёзный холецистит - заболевание хирургическое, единственным «правильным и радикальным методом лечения» которого является холецистэк-томия (С.П.Фёдоров, 1934).
Несмотря на появление консервативных методов лечения желчнокаменной болезни (лекарственное растворение, экстракорпоральная волновая литот-рипсия и др.), хирургический метод остается пока ведущим и достаточно патогенетически обоснованным (55, 56, 57).
До середины 80-х годов классическим методом оперативного лечения оставалась традиционная холецистэктомия, выполняемая из широкого лапаро-томного доступа (2, 110, 143 ). Достаточный обзор операционного поля, свободные действия хирургов при выполнении хирургических манипуляций позволяли осуществить все известные операции на желчном пузыре и, следовательно, вылечить больного. Однако широкая лапаротомия, значительно разрушающая нервно-мышечную структуру, является, прежде всего, большой травмой, приводящей в послеоперационном периоде к ограничению подвижности передней брюшной стенки, значительному болевому синдрому и ухудшению показателей функции дыхания, что особенно опасно у больных пожилого возраста (80). Данные обстоятельства неизбежно замедляют процесс восстановления трудоспособности у больных до 2-3 месяцев (156). Это диктует необходимость поиска новых технологий, обеспечивающих менее травматичное выполнение операции.
Благодаря развитию новых современных технологий, инструментария, видеотехники, а также стремление к минимальной травме с одновременным достижением адекватного результата в лечении больных калькулёзным холециститом, появились малоинвазивные хирургические методики: лапароскопическая холецистэктомия и операции из минидоступа (40, 86, 171,213 ).
Данные методы оперативного лечения, как и традиционная холецистэк-томия, приводят к выздоровлению пациента. Однако, они менее травматичны, легче переносятся больными, позволяют уменьшить сроки нетрудоспособности и обеспечивают значительно лучшие в косметическом отношении результаты (40, 86, 158, 173, 175, 197,210).
Однако ряд литературных данных свидетельствует о негативном влиянии на организм больного напряженного карбоксиперитонеума при выполнении ЛХЭ (11, 20, 148, 170, 186, 187, 218). У лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы данное влияние особенно опасно вследствие снижения компенсаторных возможностей организма.
Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-легочную систему больного, привел к появлению «безгазовых» методов выполнения лапароскопической холецистэктомии (20, 165, 185, 191, 208, 221). Одним из вариантов решения этой проблемы явилось использование лифтинговой технологии, позволяющей создать оперативное пространство в брюшной полости путем подъёма передней брюшной стенки. Многие хирурги предлагают использовать этот вид оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологией. Однако необходимость наличия дополнительного оборудования и недостаточное совершенство лифтинговых конструкций тормозит достаточно широкое распространение лапароскопической холецистэктомии без применения напряженного карбоксиперитонеума.
Кроме того, сравнительно недавно в распоряжение хирургов появилась другой малоинвазивный метод выполнения холецистэктомии - операция из ми-нидоступа (125, 159, 160). Опыт использования данного вмешательства доказал, что по травматичности и косметическим результатам она приближается к лапароскопической холецистэктомии (194, 214). Пространственные характеристики минидоступа позволяют оптимально сочетать применение различного инструментария (традиционного, эндоскопического, специального) для выполнения оперативных манипуляций на желчевыводящих путях. В России в большинстве хирургических клиник используется инструментарий фирмы «САН» (124, 125, 126, 158, 159, 160). Показаниями к данной операции чаще всего служат наличие противопоказаний к ЛХЭ, невозможность её выполнения и необходимость конверсии во время выполнения лапароскопического вмешательства.
В настоящее время накопленный опыт применения вышеуказанных методов оперативного вмешательства на желчном пузыре позволяет осуществить дифференцированный подход к выбору варианта хирургического вмешательства с целью улучшения результатов лечения больных с калькулёзным холециститом. Однако до недавнего времени для сравнения эффективности применения различных вариантов холецистэктомии в основном учитывались отдаленные результаты, оцениваемые по следующим параметрам: болевой синдром, расстройства пищеварения, прогрессирование фоновых сопутствующих и конкурирующих заболеваний, приводящих к ухудшению общего состояния больных (7, 219).
При этом часто упускалось из виду то обстоятельство, что для каждого конкретного пациента имеет существенно большее значение не только динамика симптомов заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований, сколько достигаемый уровень удовлетворения человеком своим физическим, психическим и социальным состоянием, определяемый как качество жизни (46, 67, 163, 167, 177, 179, 225).
Данное обстоятельство делает актуальным сравнительное изучение эффективности применения дифференцированного подхода к выбору различных методов хирургического лечения калькулёзного холецистита путем комплексного анализа отдаленных результатов оперативных вмешательств и показателей качества жизни больных данной патологией после лапароскопической холецистэктомии, холецистэктомии с применением лифтинговой методики, операции из минидоступа и традиционного вмешательства.
Сравнительное изучение отдаленных результатов и показателей качества жизни больных калькулёзным холециститом после различных видов оперативного вмешательства и определение эффективности дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения.
1. Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных калькулёзным холециститом после традиционной холецистэктомии, холецистэктомии из минидоступа, стандартной лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической холецистэктомии с использованием лапаролифта.
2. Провести сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов с калькулёзным холециститом до и после различных видов холецистэктомии, а также в зависимости от характера отдаленных результатов, возраста и занятости пациентов.
3. Проследить тенденции в изменении показателей качества жизни пациентов с калькулёзным холециститом в различные сроки после оперативного вмешательства.
4. На основании полученных данных уточнить дифференцированный подход к выбору различных вариантов холецистэктомии у больных калькулёзным холециститом.
Впервые произведен комплексный анализ показателей качества жизни после различных вариантов хирургического лечения калькулёзного холецистита до и после оперативного вмешательства. Изучено влияние характера отдаленных результатов различных видов холецистэктомии, возраста и занятости на качество жизни пациентов с калькулёзным холециститом. Для данной цели использован международный опросник SF-36, как наиболее адаптированный для России. Произведено уточнение показаний к различным видам холецистэкто-мии на основании достигаемых показателей качества жизни.
Изучение показателей качества жизни больных калькулёзным холециститом с помощью опросника SF-36 после оперативного вмешательства позволяет адекватно оценить результаты хирургического лечения. Сравнительный комплексный анализ показателей качества жизни позволяет оптимизировать дифференцированный выбор метода выполнения холецистэктомии у больных ЖКБ, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с данной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Улучшение показателей качества жизни больных калькулёзным холециститом после оперативного вмешательства позволяет расширить показания к хирургическому лечению среди пациентов с данной патологией.
2. Приоритетным направлением в хирургии калькулёзного холецистита является разработка и использование малоинвазивных методик.
3. Достигаемая степень качества жизни после различных вариантов хо-лецистэктомий свидетельствует о целесообразности использования дифференцированного подхода к выбору вида оперативного вмешательства.
4. Учет показателей качества жизни позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с калькулёзным холециститом.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании научно-практического общества хирургов (г.Тверь), на 4-м Российском научном форуме «Гастро-2002» (С.Петребург).
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 1 в центральной печати. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Содержит 48 таблиц, 6 диаграмм и 5 графиков. Библиографический указатель содержит 231 источников, в том числе 160 работ отечественных и 71 работа иностранных авторов.