Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Вегетативно-психологические особенности подростков с бронхиальной астмой
Автореферат диссертации по медицине на тему Вегетативно-психологические особенности подростков с бронхиальной астмой
На правах рукописи
ЧУПАК Эльвира Леонидовна
ВЕГЕТАТИВНО - ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»
доктор медицинских наук, профессор Бабцева Альбина Федоровна Официальные оппоненты:
кандидат медицинских наук Слёзка Ирина Евгеньевна
доктор медицинских наук, профессор Осин Александр Яковлевич
Ведущая организация Хабаровский филиал Дальневосточного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства
Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на
заседании диссертационного совета К 208.007.03 при
Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации».
Автореферат разослан «_» ноября 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Обшая характеристика диссертации
Бронхиальная астма продолжает оставаться одной из сложнейших проблем современной медицины, ввиду значительного распространения и повсеместно продолжающегося роста. Доля подростков, страдающих бронхиальной астмой (БА), составляет 36 -40 % всех детей с этой патологией (Юхтина Н.В., Тирси О.Р. и соавт., 2003).
Центральным звеном патогенеза заболевания является неспецифический воспалительный процесс стенки бронха, поддержанию которого наряду с аллергическим, инфекционным и токсическим агентами способствуют «нейрогенные» факторы воспаления, дисбаланс звеньев вегетативной нервной системы (Е.В. Евтушевская, 1996; В.Ф. Жерносек, И.В. Василевский, 1999). Нарушения эмоциональной сферы, изменения надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы (ВНС) усугубляют течение бронхиальной астмы (Ловицкий СВ., Синицина Т.М., Федосеев Г.Б., 1995; Марченко В.Н., Трофимов В.И., Александрии В.Д., 2001; Маркова В.В., 2003). Нервно - психический фактор опосредует свое влияние на функциональное состояние бронхов через симпатические и парасимпатические механизмы регуляции (Вейн А.М., 2003; Жерносек В.Ф., 1999).
В последнее время появились работы, посвященные изучению вегетативного статуса у больных бронхиальной астмой (Орлов В.Н., 1996; Козлова Л.В. и соавт., 2003 и др.). Однако, при изучении показателей вегетативной реактивности организма исследователи не учитывают исходного состояния вегетативного тонуса, что определяет величину активации вегетативной нервной системы при действии возмущающих стимулов. Поэтому актуальной остается проблема изучения особенностей вегетативного реагирования у подростков с бронхиальной астмой с различным исходным состоянием вегетативной нервной системы. Вегетативную дисфункцию нельзя рассматривать в отрыве от эмоционально -личностных изменений, представляющих собой единый психовегетативный синдром (Вейн A.M., 2004). Имеются единичные работы, отражающие состояние эмоциональной сферы подростков с бронхиальной астмой, протекающей на фоне дисбаланса вегетативной нервной системы.
Стрессорное воздействие на организм реализуется посредством активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), интенсивность которых, в свою очередь, отражает активность и глубину патологического процесса при бронхиальной астме (Аматуни В.Г, Сафарян М.Д., 1984). В то же время усиление процессов ПОЛ может, с одной стороны, являться триггерным механизмом развития нейропатологических синдромов, а с другой -поддерживать сам патологический процесс (Алиев М.Н., Рзаев Р.Н и соавт, 1994). Следует отметить, что, несмотря на имеющиеся работы, посвященные исследованию процессов пероксидации при бронхиальной астме, не изучены особенности свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты (АОЗ) при этой патологии у подростков с проявлениями вегетативной дистонии.
Несмотря на значительный прогресс в лечении бронхиальной астмы, связанный с введением в обязательную схему лечения больных базисной терапии, в педиатрической практике недостаточно внимания уделяется методам коррекции вегетативных и психоэмоциональных нарушений у больных. Логично предположить, что их использование, способствуя нормализации
психовегетативных отклонений, окажет положительное влияние на течение основного заболевания у подростка.
Выявить вегетативно - психологические особенности у подростков с бронхиальной астмой в зависимости от исходного состояния вегетативной нервной системы.
1. Изучить показатели вегетативной регуляции у подростков с бронхиальной астмой с учетом исходного состояния вегетативной нервной системы.
2. Выявить клинико - анамнестические особенности подростков с бронхиальной астмой с учетом нарушений вегетативной регуляции.
3. Изучить эмоциональные черты подростков с бронхиальной астмой в зависимости от вегетативной регуляции.
4. Дать характеристику некоторых показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у подростков с бронхиальной астмой при различной организации вегетативной регуляции.
5. Определить влияние пикамилона на состояние вегетативного гомеостаза и эмоциональной сферы у подростков с бронхиальной астмой при использовании его в комплексной терапии заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые у подростков с бронхиальной астмой в зависимости от состояния исходного вегетативного тонуса исследованы
особенности вегетативной регуляции (вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение деятельности). У подростков с исходной симпатикотонией вегетативные сдвиги более значимы и проявляются преимущественно асимпатикотонической вегетативной
реактивностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности. Подросткам с исходной ваготонией более характерными были симпатикотоническая и
гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, а также избыточное и адекватное вегетативное обеспечение деятельности.
Впервые проведен анализ клинико - анамнестических данных у подростков, больных бронхиальной астмой, и определены особенности ее течения в зависимости от состояния исходного вегетативного тонуса. Изучены психологические особенности больных бронхиальной астмой при различной организации вегетативной регуляции.
Впервые выявлена зависимость некоторых показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты от состояния исходного вегетативного тонуса и продолжительности ремиссии у больных бронхиальной астмой. В комплексном лечении бронхиальной астмы у подростков применен ноотропный препарат пикамилон, способствующий у большинства больных нормализации вегетативных нарушений, уменьшению уровня тревожности, увеличению продолжительности ремиссии.
Практическая значимость работы. Предложен способ одновременной коррекции отклонений в вегетативно -психологической сфере и нарушений в системе перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита у подростков с бронхиальной астмой, основанный на применении ноотропного препарата пикамилона, оказывающего вегетотропный, транквилизирующий, антиоксидантный эффект.
Предложен способ прогнозирования продолжительности ремиссии у подростков с бронхиальной астмой с учетом показателей психовегетативного гомеостаза.
Положения, выносимые на защиту.
1. У подростков с бронхиальной астмой имеется сдвиг вегетативного равновесия в сторону более выраженного преобладания в исходном вегетативном тонусе ваготонии или симпатикотонии, что определяет дальнейшие реакции организма (вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение деятельности) на воздействие различных факторов окружающей среды.
2. Подростки, больные бронхиальной астмой, с преобладанием симпатического исходного вегетативного тонуса в период ремиссии заболевания имели более высокие показатели тревожности, значительный дисбаланс в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита с усилением свободнорадикальных процессов. У подростков с исходной ваготонией отмечается более тяжелое течение заболевания.
3. Применение в комплексной терапии бронхиальной астмы пикамилона способствует нормализации вегетативных сдвигов, снижению тревожности, уменьшению симптомов бронхиальной астмы.
Апробация диссертации. Материалы диссертации представлены на научно - практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2001, 2002 г.); Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2001); областной научно - практической конференции «Современные технологии в профилактике детской инвалидности» (г. Благовещенск, 2003 г.); городской научно - практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Благовещенск, 2004 г.); научно - проблемной комиссии охраны материнства и детства ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии (2004 г.).
Внедрение результатов исследования в практику. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ. В работе отделений детской муниципальной клинической больницы используются: 1) методические рекомендации для врачей, интернов, студентов «Диагностика синдрома вегетативной дистонии»; 2) рационализаторские предложения: «Способ прогнозирования
продолжительности ремиссии бронхиальной астмы у подростков». -Удостоверение №1424 от 20. 11.2003, «Применение ноотропного препарата пикамилона в терапии подростков, больных бронхиальной астмой, в период ремиссии заболевания с целью коррекции психовегетативных нарушений». - Удостоверение №1470 от 19.04. 2004.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 185 отечественных и 95 иностранных источников. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, включает 49 таблиц, 6 рисунков.
Работа выполнялась в рамках комплексной программы научно -исследовательской работы кафедры детских болезней Амурской государственной медицинской академии по теме «Кардиореспираторная заболеваемость подростков и разработка мероприятий по ее профилактике», номер индивидуальной государственной регистрации 01200002177.
Материалы и методы исследования: Для реализации цели и задач работы было обследовано 106 больных бронхиальной астмой в возрасте 12-17 лет (в среднем 14,7 ± 0,35), получавших лечение в пульмонологическом отделении детской муниципальной больницы г. Благовещенска. Изучаемая группа была представлена мальчиками (71,7 %) и девочками (28,3 %). Среди них больных бронхиальной астмой легкой - 31,1 %, средней - 61,3 %, тяжелой степени тяжести -7,6 %. В эту группу вошли подростки с преобладанием симпатического исходного вегетативного тонуса (ИВТ) - 1 группа (55); парасимпатического ИВТ - 2 группа (51). Контрольную группу составили 40 здоровых подростков этого же возраста (в среднем 14,3+0,3), с таким же соотношением мальчиков (70%) и девочек (30%), которые были разделены на 2 подгруппы с учетом исходного вегетативного тонуса: 3 А - пациенты с доминированием симпатикотонии в ИВТ (20); 3 Б - пациенты с доминированием парасимпатикотонии в ИВТ (20).
Все больные бронхиальной астмой обследовались в постприступном и межприступном периодах. Методы оценки общего
состояния пациентов включали: клинические (жалобы, анамнестические данные по специально разработанной анкете); лабораторные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические и иммунологические анализы крови); функциональные (электрокардиография (3 - канальный электрокардиограф «Кардимак», произ - во Япония); исследование функции внешнего дыхания (спирограф «Microlab», произ - во Англия; пикфлоуметрия). Больные были осмотрены неврологом, по показаниям - аллергологом, оториноларингологом.
Комплекс методик психологического обследования включал в себя определение личностной и реактивной тревожности тестом Ч. Спилбергера (Ю.Л. Ханина, 1976), типов отношения к болезни по методике ЛОБИ (Личностный опросник Бехтеревского института, 1983).
Оценка состояния вегетативной нервной системы проводилась в процессе исследования исходного вегетативного тонуса (алгоритм Г.Г. Осокиной, 1988), вегетативной реактивности (по результатам стандартного метода кардиоинтервалографии), вегетативного обеспечения деятельности (по реакции организма на клиноортостатическую пробу). Также определялись вегетативные индексы (ВИ) Кердо, Хильдебранта.
Состояние процессов липопероксидации в организме оценивали по содержанию вторичного продукта свободнорадикального окисления липидов - малонового диальдегида (МДА) по цветной реакции с тиобарбитуровой кислотой в цельной крови (1987).
Для оценки состояния АОЗ определяли активность ферментов -глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и каталазы. Метод исследования глюкозо - 6 - фосфатдегидрогеназы основан на реакции восстановления НАДФ глюкозо - 6 фосфатдегидрогеназой в присутствии глюкозо - 6 - фосфата. Увеличение концентрации НАДФН измеряли спектрофотометрически на длине 340 нм (Мешкова Н.П., Северина С.Е., 1979). Активность каталазы определяли в гемолизатах крови на основе способности Н2О2 образовывать окрашенный комплекс с молибдатом аммония (Королюк М.Д., 1988).
Статистическая обработка результатов наблюдений проводилась с помощью специального пакета программы «STATISTICA 6.0». При обработке результатов рассчитывались следующие показатели:
средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (m), корреляционный анализ Спирмена, U - критерий Mann - Whitney и тест Вилкоксон. Выбор непараметрических методов обусловлен отсутствием нормального распределения в изученных выборках.
В связи с выявленными нарушениями вегетативно -психологической сферы 16 подросткам с БА проводилась ноотропная коррекция пикамилоном в суточной дозе 60 - 100 мг, 2-3 раза в день, в течение 1 месяца дополнительно к комплексной терапии.
Результаты исследований В обеих группах преобладали больные бронхиальной астмой средней степени тяжести (60,0 % - в 1 группе, 62,7 % - во 2 группе). Средняя продолжительность заболевания (в годах) у подростков с исходной симпатикотонией составила 7,1 ± 0,5, с исходной ваготонией 9,6 ±0,5 (р<0,05)
Показатели вегетативной регуляции у подростков с бронхиальной
астмой по данным кардиоинтервалографии
Показатели Группы больных
Больные бронхиальной астмой Контрольная группа
1 группа 2 группа ЗА ЗБ
Mol 0,59±0,03* 0,94±0,07 0,71 ±0,02 0,78±0,07
Мо2 0,52±0,02* 0,59±0,03 0,56±0,03 0,62+0,02
AMol 47,7±1,3* 31,8±3,9 30,0±1,9 28,4±2,8
АМо2 58,1±1,1* 49,2±6,2 35,4±1,5 36,6±4,1
АМо2/АМо1 1,22±0,05- 1,56+0,06* 1,18+0,1 1,28±0,03
ДХ1 0,18±0,03 0,38±0,01* 0,16±0,03 0,31 ±0,02
АХ2 0,22+0,03* 0,21+0,01 0,11±0,01 0,24±0,01
АХ2/ЛХ1 1,22±0,1*- 0,57±0,05* 0,69±0,07 0,75±0,04
ИН1 190,1 ±30,68 35,7±3,8 114,3±9,3 31,5±4,39
ИН2 470,5±48,0 207,1±31,5 478,8±36,4 135,45+10,2
ИН2/ИН1 2,47+0,3* 5,8±0,8 4,2±0,5 4,3±0,6
Индекс Кердо 6,8+0,65*- -5,1 ±1,34* 4,1 ±0,93 1,5+1,4
* достоверность отличий показателей 1 и 2 групп от показателей контрольной группы (р<0,05);
- достоверность отличий в сравниваемых 1 и 2 группах (р<0,05)
Проведенное исследование вегетативного гомеостаза выявило, что у подростков с исходной симпатикотонией показатели кардионтервалографического исследования, характеризующие состояние покоя, указывали на то, что симпатические влияния в покое были более выраженными (по сравнению с группой контроля). Об этом свидетельствовали более высокие значения AMol ф<0,05), индекса напряжения в покое (р<0,05), индекса Кердо (р<0,05). Анализ исследований у этих больных позволил установить значительные изменения состояния вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. В отличие от контроля нагрузку эти подростки переносили на фоне значительного усиления вагусного влияния (АХ2/АХ1, р<0,05), при недостаточной активности симпатического отдела (AMo2/AMol) BHC (Табл.1). У 41,8 % больных с исходной симпатикотонией регистрировалась асимпатическая вегетативная реактивность (Табл. 2).
Типы вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографии у подростков, %
Типы вегетативной реактивности Группы больных
Больные бронхиальной астмой Контрольная группа
1 группа, п=55 2 группа, п=51 3 А, п=20 3 Б, п=20
Нормальный 40±6,6* 35,2±7,1 70±10,2 50,0+11,1
Гиперсимпа-тикотоничес. 18,2±5,2- 49,0+7,0 25+9,7 40,0+10,9
Асимпатико-тонический 41,8+6,7*- 15,6±5,1 5±4,9 10,0±6,7
* - достоверность отличий показателей 1 и 2 групп от
показателей группы контроля (р<0,05);
- достоверность отличий в сравниваемых 1 и 2 группах (р<0,05) При различной продолжительности ремиссии у этих больных, тем не менее, нормализации вегетативной реактивности не происходило, наоборот, увеличивалось число больных с асимпатикотонической реактивностью: при ремиссии 2-3 месяца - у 63,6 %, 4 - 6 месяцев - у 58,8 %. Вегетативное обеспечение деятельности характеризовалось преимущественно патологическими реакциями вегетативной нервной системы на клиноортостатическую
пробу, которые у большинства больных отражали недостаточное включение симпатоадреналовой системы в период нагрузки, в отличие от контрольной группы (р<0,05), где переход в ортоположение сопровождался преимущественно адекватным ответом ВНС. По - видимому, действие стрессирующих факторов приводит к истощению симпатического тонуса, что сопровождается его альтернативной компенсаторной несостоятельностью с дефицитом вегетативного реагирования - асимпатикотонией. Полученные нами данные подтверждают снижение компенсаторных и адаптационных резервов у больных 1 группы.
Подростки с исходной ваготонией, больные бронхиальной астмой, имели выраженное доминирование п. vagus в покое (р<0,05) по сравнению с группой контроля, избыточную симпатическую (р<0,05) и низкую парасимпатическую (р<0,05) активность при переходе в ортоположение, что отражено в табл. 1. Почти у половины пациентов регистрировалась гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность (49,0 %), отраженная в таблице 2. Увеличение продолжительности ремиссии у большинства из них сопровождалось нормализацией вегетативной реактивности: при ремиссии 4-6 месяцев - у 70,0 %. У больных этой группы регистрировались реакции на клиноортостатическую пробу с избыточным включением симпато - адреналовой системы: при ремиссии до 1 месяца - у 67,9 %, более 1 месяца - у 47,8 %. То есть, у ваготоников с БА за счет избыточного подключения симпатического звена ВНС происходит чрезмерное расходование функционального резерва адаптации сердечно - сосудистой системы, что, в конечном итоге, может привести к срыву компенсаторных механизмов.
Следовательно, у подростков с БА имеется сдвиг вегетативного управления в сторону более выраженного преобладания в исходном вегетативном тонусе активности симпатического или парасимпатического отделов ВНС. В свою очередь, состояние ИВТ имеет значение для дальнейших реакций организма на воздействие различных факторов.
Изучив показатели кардиоинтервалографии у подростков с различной степенью тяжести бронхиальной астмы, отметили, что в первой группе у больных с легким течением заболевания в покое симпатикотония более выражена в сравнении с группой контроля (р<0,05), вегетативное обеспечение ортостаза характеризовалось
избытком симпатического влияния (р<0,05). При средней и тяжелой степени тяжести БА нарастает симпатический тонус в покое (р<0,05), однако влияние симпатической активности при переходе в вертикальное положение выражено в меньшей степени, чем при легком течении БА (р<0,05). В то время как тонус парасимпатического отдела ВНС выше, чем у подростков с легким течением БА при обеспечении ортостаза (р<0,05).
У подростков с исходной ваготонией при легком течении заболевания по показателям, характеризующим состояние покоя и активность отделов ВНС в период адаптации к ортоположению, отличий от показателей группы контроля не выявлено. Однако, по мере утяжеления заболевания (при среднетяжелом и тяжелом) усиливается ваготоническая направленность вегетативной регуляции сердечного ритма в состоянии покоя по сравнению с таковыми показателями подростков с легким течением заболевания (р<0,05). Отмечена значительная реакция симпатического отдела ВНС при нагрузке на фоне недостатка ваготонических влияний по сравнению с группой контроля (р<0,05).
Выявленные изменения вегетативного статуса свидетельствуют о том, что при легком течении заболевания формируются вегетативные нарушения с выраженным напряжением вегетативных эрготропных механизмов, как адаптационной реакции организма на болезнь. При дальнейшем прогрессировании заболевания, когда компенсаторные механизмы истощаются, проявления вегетативной дисфункции становятся более выраженными: усиливается парасимпатическая направленность, что создает условия для мощной, но кратковременной, быстро истощающейся активации эрготропных механизмов. Симпатическая активность замещается
парасимпатическим расслаблением в сфере основных функциональных систем. ВНС обусловливает низкую резистентность больных БА к возмущающим факторам среды.
Изучение клинико - анамнестических данных показало ряд особенностей течения бронхиальной астмы у подростков при различном состоянии исходного вегетативного тонуса (Табл. 3). Более легкое течение приступа отмечалось у подростков 1 группы (р<0,05), у большинства диспноэ нарастало в течение нескольких минут (р<0,05), и продолжительность бронхообструкции не превышала 1 часа (р<0,05). Для купирования приступа
использовались либо - агонисты короткого действия, либо тактика «пассивного ожидания». В качестве триггеров, как правило, выступали бытовые аллергены (у 47,3 %), эмоциональные нагрузки (у 16,4 %). Половина подростков с исходной симпатикотонией отмечали возникновение ночных эпизодов бронхоспазма редко.
Во 2 группе приступ, предшествовавший настоящей ремиссии, протекал более длительно и у части больных по степени тяжести был среднетяжелым или тяжелым и требовал госпитализации. Триггером обострения чаще являлись ОРВИ. Диспноэ характеризовалось более продолжительным нарастанием. Также характерно развитие ночных приступов (29,4 %). Их возникновение имело место у подростков с асимпатикотонической ВР, что не противоречит данным В.Ф. Жерносек, И.В. Василевского (1999), которые указывают на более значительную роль состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы в генезе ночной обструкции бронхов. У подростков этой группы в период ремиссии отмечается возникновение симптомов астмы.
Клинические особенности последнего приступа БА у больных
1 - ой и 2 - ой групп(%)
Клинические особенности последнего приступа БА Больные бронхиальной астмой
1 группа 2 группа
Степень тяжести приступа:
Легкая 45,5+6,7* 17,7+5,3
Средняя 54,5±6,7 72,5+6,3
Преобладание удушья/кашля 92,7±3,5/7,3+3,5 82,4±5,3/17,6±5,3
Скорость нарастания диспноэ минуты/часы 96,4±2,5/3,6±2,5* 58,8±6,9/41,2 ±6,9
Средняя длительность приступа:
До 1 часа 61,8+6,6* 17,7±5,3
До 2 часов 34,6±6,4 31,4+6,5
2 часа и более 3,6+2,5 50,9±7,0*
Медикаментозные средства для купирования
Не использовались 38,2+6,6 15,7±5,1
Использовались 61,8±6,6 84,3±
* - достоверность отличий в сравниваемых группах (р<0,05)
Изучение анамнеза позволило установить, что для большинства подростков с исходной ваготонией характерно более раннее начало бронхообсруктивного синдрома. В этой группе преобладали больные, у которых первый эпизод обструкции развился в раннем и дошкольном возрасте (р<0,05). У 84,3 % подростков этой группы встречались заболевания желудочно - кишечного тракта, в значительной степени способствующие развитию аллергических проявлений и поддерживающие их. Этому способствует парасимпатическая направленность вегетативной регуляции в гастроинтестинальной системе (Вейн A.M., 2003). У подростков с исходной симпатикотонией проявления бронхообструктивного синдрома возникали в школьном возрасте (у 52,7 %). Сопутствующую патологию ЖКТ имели 56,4 % пациентов (р<0,05).
У подростков с БА, имеющих функциональную патологию ВНС, в 89,1 - 92,2 % случаев отмечались в анамнезе проявления перинатальной энцефалопатии, при которой в результате ликвородинамических и сосудистых нарушений формируется вегетативная дисфункция.
Анализ родословных подростков показал значительную роль наследственного фактора в развитии вегетопатий. Среди подростков с исходной симпатикотонией как с БА, так и группы контроля преобладали пациенты (43,7 % - в первой, 65,0 % - в контроле), у которых имеется наследственная отягощенность по патологии с эрготропным сдвигом либо у родственников прослеживаются как заболевания симпатоадреналового, так и вагоинсулярного характера (32,7 % - в первой группе, 15,0 % - в контроле). По - видимому, отягощенный семейный анамнез по симпатикотонии обусловливает у этих подростков исходное состояние вегетативного тонуса.
Во 2 группе, где преимущественно у родственников встречается патология, реализуемая через трофотропный сдвиг (41,2 %), или в сочетании с патологией симпатоадреналового характера (31,4 %), также достоверных отличий от группы контроля не выявлено. Наличие в родословной патологии вагоинсулярного характера предполагает ваготоническую направленность вегетативного управления.
Таким образом, больные бронхиальной астмой имели дизадаптивный тип регуляции вегетативной нервной системы, имеющий наследственно - конституциональную природу.
Следует отметить, что отягощенная наследственность по заболеваниям с трофотропным сдвигом способствовала раннему началу заболевания во 2 группе, на что указывала прямая корреляционная связь начала заболевания и наличия в родословной заболеваний с трофотропным сдвигом ^=0,47, p<0,05).
Вегетативные дисфункции нельзя рассматривать в отрыве от эмоционально - личностных изменений, представляющих собой единый психовегетативный синдром.
Проведенный опрос выявил значимые различия между больными БА и здоровыми подростками, имеющими проявления вегетативной дисфункции, по уровню личностной тревожности (р<0,05). У больных БА личностная тревожность соответствовала высокому уровню (46,3 ± 0,85). Доля высокотревожных личностей среди больных БА составила 66,9 % (р<0,05), значительно отличаясь от здоровой популяции, где их число не превышало 27,5 %. По показателю реактивной тревожности (РТ) различий не выявлено, она не превышала умеренный уровень (39, 3 ±0,8 - у больных БА; 37,2 ±1,6 - в контрольной группе).
При анализе влияния ИВТ на выраженность тревожности установлены достоверные отличия по уровню реактивной тревожности как в контрольной группе между подростками с исходной симпатикотонией (41,4±1,5) и подростками с исходной ваготонией (33,0±2,7), так и между больными 1 группы (44,9±0,87) и больными 2 группы (33,8±1,6) (Табл.4).
Сравнительная характеристика подростков по уровню тревожности (в баллах)
Тревожность Группы больных
Больные БА Контрольная группа
1 группа 2 группа ЗА ЗБ
Реактивная 44,9±0,87* 33,8±1,6- 41,4+1,5* 33,0+2,7
Личностная 46,7±1,2* 45,9±1,3* 42,7±1,6 40,9±1,9
* - достоверность отличий показателей 1 и 2 групп от показателей контрольной группы (р<0,05)
- достоверность отличий в сравниваемых 1 и 2 группах (р<0,05)
Это указывает на то, что активность симпато - адреналовой системы при возрастании уровня тревожности изменяется. Не выявлено значимых различий в отношении личностной тревожности
у пациентов с исходной симпатикотонией и ваготонией, больных БА, уровень которой у них соответствует умеренному, ближе к высокому. В подгруппах контрольной группы также не выявлены достоверные отличия по личностной тревожности. У них данный показатель достоверно ниже (р<0,05), чем у больных БА с аналогичными типами вегетативной реактивности. Следовательно, на эмоциональный фон ребенка влияют как наличие соматического заболевания (БА), так и дисбаланс в функционировании ВНС (A.M. Вейн, 2003; Ю.Л. Мизерницкий,2003; Е.М. Гурьянова, 2000). То есть, БА, сопровождаясь психическими нарушениями в виде устойчивой склонности воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и реагировать на такие ситуации состоянием тревоги, может приводить к дальнейшим изменениям функционального состояния ВНС путем напряжения эрготропного аппарата с последующим срывом компенсаторных механизмов.
Нами установлено, что утяжеление болезни характеризовалось усилением личностной тревожности как у симпатикотоников, так и у ваготоников. В то же время «симпатикотоники» показали более высокую реактивную тревожность при тяжелом (р<0,05) и среднетяжелом (р<0,05) течении заболевания, в отличие от «ваготоников», у которых при различной тяжести БА реактивная тревожность не превышала порога умеренного показателя.
Следует отметить, что при увеличении длительности ремиссии у «симпатикотоников» с БА уменьшение РТ менее выражено, чем у «ваготоников». Сохраняясь на умеренном уровне, приближаясь к высокому, РТ способствует мобилизации симпатического отдела ВНС на обеспечение психической деятельности. В то же время активация симпатического отдела ВНС поддерживает повышенный фон тревожности у подростков.
У больных БА 2 группы выраженность РТ снижается, приближаясь к низкому показателю, при увеличении срока ремиссии. По - видимому, ваготоническая направленность вегетативной регуляции способствует снижению уровня РТ, что подтверждает отрицательная корреляционная связь между р<0,05). Корреляционная связь между
р<0,05) указывает на возможность сильной активации эрготропных механизмов при возрастании уровня тревожности.
При оценке психологических особенностей нельзя не учитывать «внутреннюю картину болезни». Фоном, определяющим «внутреннюю картину болезни», служит тип отношения больного к болезни (ТОБ). Анализ ТОБ показал, что у больных БА лишь в 63,4 % случаев отмечаются «чистые» типы, в остальных 36,6 % диагностированы «смешанный» (сочетание трех типов) и «диффузный» (сочетание более трех типов) типы отношения к болезни.
Оценивая ТОБ у больных БА на фоне исходного изменения вегетативного тонуса, выявлены некоторые особенности. У подростков с исходной симпатикотонией несколько чаще, чем у «ваготоников» встречаются эргопатический (р<0,05), анозогнозический (р<0,05) ТОБ, при которых наименее выражена социальная дезадаптация больного в связи с заболеванием.
В группе с исходной ваготонией одним из частых ТОБ в чистом виде, так и в сочетании с другими отмечена сенситивная реакция больного на заболевание (14,7 %), характеризующаяся интерпсихическим типом реагирования. Также у пациентов с БА, имеющих парасимпатический исходный вегетативный тонус, установлены тревожный (44,4 %), а у «ваготоников» без БА -ипохондрический (23,1 %), тревожный (46,2 %) ТОБ, которые относятся к типам с интрапсихической направленностью. В группе лиц с симпатическим ИВТ выявлены множественные корреляционные связи АМо2/АМо1 со следующими типами отношения к болезни: отрицательная с гармоничным (Я=-0,55, р<0,05), сенситивным (Я=-0,49, p<0,05); положительная с эргопатическим (Я=0,73, p<0,05).
Среди подростков с исходной ваготонией личностная тревожность имела наибольшее число корреляционных связей. Положительные связи были выявлены между личностной тревожностью и ИН2/ИН1 (Я=0,29, p=0,039). Также ЛТ напрямую связана с наличием у подростков ночных приступов (Я=0,29; p= 0,036). Уменьшение тревожной реакции на ситуацию сопровождалась усилением парасимпатических влияний на регуляцию ритма сердца, что подтверждалось отрицательной связью
р<0,05). Описанные результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи характера вегетативной регуляции с особенностями организации эмоциональной сферы. Значительное напряжение
регуляторных механизмов является сопровождением вегетативных проявлений тревожности, ставшей устойчивой личностной характеристикой, приводящей к избыточной активации эрготропных структур, даже при незначительном воздействии.
Стрессорное воздействие на организм реализуется посредством активации процессов перекисного окисления липидов,
интенсивность которых в свою очередь отражает активность и глубину патологического процесса при бронхиальной астме (Аматуни В.Г, Карагезян Г.Г. Сафарян М.Д., 1980). В связи с этим нами изучены изменения в системе перекисное окисление липидов -антиоксиданты у подростков, больных БА. Полученные результаты отражали общую направленность изменений в системе ПОЛ в сторону активации данного процесса у больных БА и, безусловно, подтверждали существующее мнение об усилении ПОЛ при этой патологии (Климова Н.В., 2002; Гурьянова Е.М.. 2000). Содержание МДА в крови у больных БА на 36,9 % превышало контрольные величины (р<0,05). При этом достоверных отличий активности антиоксидантных ферментов от показателей контроля не выявлено, хотя активность каталазы у подростков с бронхиальной астмой несколько снижена. Известно, что наиболее интенсивное и продолжительное усиление ПОЛ в липидном слое биологических мембран наблюдается при гипоксии в центральной нервной системе (Прилипко Л.Л., 1982). Учитывая, что усиление процессов ПОЛ может, с одной стороны, являться триггерным механизмом развития нейропатологических синдромов, а с другой - поддерживать сам патологический процесс (Алиев М.Н. и соавт., 1994), нами определено состояние ПОЛ и АОЗ у больных БА в период ремиссии заболевания на фоне имеющихся нарушений вегетативного гомеостаза (Табл. 5).
Установлены различия в интенсивности ПОЛ - АОЗ в зависимости от исходного состояния вегетативной нервной системы. Выявлено значительное увеличение уровня МДА в крови у подростков с БА, имеющих симпатикотонический тонус в отличие от показателей группы контроля (р<0,05), больных БА с ваготоническим ИВТ (р<0,05). Подростки контрольной группы с исходной симпатикотонией показали более высокие значения малонового диальдегида по сравнению с «заготониками», но данные недостоверны.
Показатели ПОЛ и АОЗ у подростков_
Показатели Больные БА Контрольная группа
1 группа 2 группа ЗА ЗБ
МДА, нмоль/мл 2,8±0,14* 2,22±0,14* 1,96±0,07 1,73±0,17
Каталаза, ммоль л"'с"' 119,1+1,69 128,3±1,6 126,9±4,9 129,6±4,3
Г - 6 - ФДГ, мкмоль НАДФ с'1 л'1 крови 4,43+0,1 4,49±0,12 4,49+0,19 4,47+0,2
* - достоверное отличие показателей 1 и 2 групп от показателей группы контроля (р<0,05)
р<0,05; р>0,05 - достоверность отличий в сравниваемых 1 и 2 группах
Важной особенностью антиоксидантного потенциала плазмы оказалось его некоторое истощение в группе подростков -«симпатикотоников» с бронхиальной астмой. Несмотря на более выраженное усиление процессов ПОЛ у симпатикотоников с бронхиальной астмой, активность каталазы у них ниже, чем у «ваготоников» (р<0,05). В контрольной группе также прослеживается тенденция к снижению активности каталазы у больных с симпатикотоническим ИВТ (р>0,05).
Дальнейшее исследование процессов ПОЛ - АОЗ показало, что у подростков 1 группы в фазу ремиссии, при различной ее продолжительности, параметры, характеризующие уровень липидной пероксидации продолжали оставаться стабильно высокими на фоне сниженной антиоксидантной активности, более выраженной у больных с ремиссией до 1 месяца. Имеющееся снижение активности каталазы у больных БА при выраженной интенсивности ПОЛ, особенно при сроке ремиссии от нескольких дней до 1 месяца говорит об истощении компенсаторных возможностей АОЗ организма. На это также указывает выявленная отрицательная корреляционная связь МДА и активности каталазы (Я=-0,49, р<0,05).
У больных БА с исходной ваготонией в период ремиссии с увеличением ее длительности активность процессов липопероксидации снижается, о чем свидетельствует более низкое содержание МДА, приближающееся к значениям группы контроля
при ремиссии 4-6 месяцев. Активность антиокислительных ферментов в этой группе не имела достоверных отличий от контрольных показателей.
По - видимому, интенсификация процесов свобод-норадикального окисления у больных БА в период ремиссии заболевания на фоне симпатикотонии может быть следствием усиления деятельности симпатико - адреналовой системы, что также подтверждается наличием прямой корреляционной связи между МДА и АМо1 (11=0,62, р<0,05), МДА и АМо2/АМо1 (11=0,61, р<0,05).
Интенсивность перекисного окисления липидов и состояние АОЗ организма при БА зависят не только от длительности ремиссии, но и от эмоциональных влияний. С учетом высокого показателя тревожности в 1 группе, мы предполагаем влияние на систему ПОЛ -АОЗ эмоционального напряжения, реализующего свой эффект через «ферменты стресса» - посредством активации свободнорадикального окисления липидов (корреляционная связь между МДА и РТ ^=0,57, р<0,05), а также активации симпато - адреналовой системы. У больных с ваготоническим ИВТ отмечалась зависимость между количеством продуктов ПОЛ в крови и степенью личностной тревожности ^=0,68, p<0,05). Согласно литературным данным, повышенное количество в плазме МДА в сочетании со снижением антиоксидантной активности в стадии ремиссии БА создает условия для рецидива болезни (Аматуни В.Г., Сафарян М.Д. и соавт., 1984).
Изменения вегетативного статуса, эмоциональной сферы у больных БА требовали проведения адекватной коррекционной терапии. С этой целью нами определена клиническая эффективность ноотропной коррекции у подростков с бронхиальной астмой в период ремиссии заболевания. Подростки с бронхиальной астмой были разделены на 2 группы: основная группа - 16 больных, получавших наряду с базисной терапией ноотропную коррекцию; группа сравнения - 16 больных, которым дополнительного назначения ноотропного препарата не проводилось. Основную группу и группу сравнения составили подростки со среднетяжелым течением заболевания. На прием ноотропного препарата осложнений и побочных эффектов у пациентов мы не отметили. У подростков основной группы после проведенного курса терапии ноотропным препаратом отмечалось улучшение состояния вегетативно -психологической сферы (Табл. 6).
Изменения показателей кардиоинтервалографии у подростков с _БА, получавших ноотропный препарат_
Показатели Исходная симпатикотония Исходная ваготония
Исходные данные В динамике Исходные данные В динамике
АМо1 44,8+2,27* 31,4±2,99 28,5+3,04 24,2±3,9
АХ1 0,19+0,02 0,2310,03 0,22±0,01 0,25±0,02
ИН2/ИН1 2,16±0,45* 5,35±1,48 3,2+0,55 5,58+1,1*
* - достоверность отличий в сравниваемых группах до лечения ноотропным препаратом и после курса терапии (р<0,05)
У подростков с исходной симпатикотонией с БА, получавших ноотропный прапарат, на фоне достоверного уменьшения симпатических влияний в состоянии покоя (р<0,05), недостоверного усиления ваготонии отмечалась более выраженная (р<0,05) активация симпатического отдела ВНС при переходе в ортоположение.
В основной группе больных с исходной ваготонией изменения в вегетативном статусе характеризовались недостоверным усилением ваготонии в покое (р>0,05), при этом реактивность вегетативной нервной системы при нагрузке значительно усиливалась (р<0,05).
В группе сравнения у пациентов с исходной симпатикотонией, хотя и недостоверно, отмечалась тенденция к усилению симпатических влияний на регуляцию ритма сердца в покое, на фоне чего имелась склонность к асимпатикотонии при переходе в вертикальное положение (р>0,05). У больных с исходным парасимпатическим ИВТ на фоне традиционной терапии сохраняется выраженная ваготония (р>0,05), при этом некоторое усиление симпатических реакций на ортостаз (р>0,05).
Для оценки динамики вегетативного обеспечения деятельности мы наблюдали за подростками, имевшими недостаточное и избыточное вегетативное обеспечение деятельности (ВОД). По распределению типов ВОД в группе сравнения и основной группе достоверных отличий не было. В динамике достоверными были изменения ВОД преимущественно у подростков, получавших ноотропный препарат: из 4 больных с недостаточным ВОД и 12 - с избыточным к концу курса лечения ноотропным препаратом у 10 из них регистрировалась адекватная реакция организма на
клиноортостатическую пробу (р<0,05). В то время как у пациентов группы сравнения типы ВОД оставались в исходном соотношении.
Динамика уровня реактивной тревожности у подростков
Группа Исходная симпатикотония Исходная ваготония
Исходные данные В динамике Исходные данные В динамике
Реактивная тревожность 43,6±2,9* 34,4±2,9 41,5±1,9* 30,5±3,1
Реактивная тревожность 43,6±3,1 38,3±3,3 42,8±2,8* 35,8±1,9
* достоверность отличии в сравниваемых группах исходных данных и в динамике (р<0,05)
Улучшение психологических характеристик прослеживалось более в основной группе, причем как у симпатикотоников, так и у ваготоников (Табл. 7). Исходный уровень РТ у них, соответствовавший умеренному, ближе к высокому, к концу курса ноотропной коррекции приближался к низкому (32,45 ± 3,0). В группе сравнения отмечалось некоторое снижение РТ, достоверно выраженное у больных с исходной ваготонией (р<0,05). При исходной симпатикотонии наметилась лишь тенденция к ее снижению (р>0,05).
Исследование в динамике показателей пероксидации показало достоверное снижение концентрации МДА в основной группе как у подростков с исходной симпатикотонией (с 3,2 ± 0,36 нмоль/мл до 2,1 ± 0,3 нмоль/мл, р<0,05), так и с исходной ваготонией (с 3,35 ± 0,47 нмоль/мл до 1,88 ± 0,3 нмоль/мл, р<0,05). В то же время при симпатикотоническом ИВТ уровень МДА, имея тенденцию к снижению, тем не менее не достигает показателей здоровых подростков (1, 96 нмоль/мл), тогда как при парасимпатическом ИВТ содержание МДА в крови практически соответствует таковому у подростков, не болеющих БА (1,73 ± 0,17). Значительных изменений активности антиоксидантных ферментов не отмечено как в основной группе, так и в группе сравнения.
На фоне улучшения вегетативно - психологических показателей, уменьшения активности перекисного окисления
липидов в основной группе достоверно реже отмечались приступы затрудненного дыхания (р<0,05), ночные приступы (р<0,05). У 81,3 % обострения БА не отмечалось в течение 2-3 недель. Во время приема ноотропного препарата достоверно улучшились (р<0,05) показатели пиковой скорости выдоха (98,4±1,5 против 91,8±2,3), уменьшились колебания пиковой скорости выдоха (р<0,05). В группе сравнения достоверных отличий в показателях пиковой скорости выдоха до начала и в ходе исследования не выявлено (94,2 ± 2,1 против 90,4 ± 1,4) (р>0,05).
Таким образом, в процессе комплексного лечения больных бронхиальной астмой с дополнительным назначением пикамилона коррегируются важные вегетативные, психологические, нарушения, которые патогенетически, во многом определяют характер течения основного заболевания.
1. При бронхиальной астме вегетативная регуляция покоя осуществляется со значительным преобладанием симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. У подростков с БА при исходной симпатикотонии вегетативная реактивность характеризуется значительным усилением вагусного влияния, вегетативное обеспечение деятельности - недостаточным включением симпато - адреналовой системы при нагрузке (у 45,5 %). Подросткам с исходной ваготонией более характерными были симпатикотоническая (у 35,2 %) и гиперсимпатикотоническая (у 49,0 %) вегетативная реактивность, а также избыточное (у 58,8 %) и адекватное (у 23,6 %) вегетативное обеспечение деятельности.
2. У подростков с БА при исходной ваготонии наблюдаются более раннее возникновение бронхообструктивного синдрома (в возрасте 1-6 лет), тяжелое течение последнего приступа, наличие заболеваний желудочно - кишечного тракта (84,3 %); при исходной симпатикотонии — более позднее развитие бронхообструктивного синдрома, реже больные имели патологию гастроинтестинальной системы.
3. Для подростков с исходной симпатикотонией типична высокая личностная тревожность. Усиление реактивной тревожности сопровождается активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. При исходной ваготонии показатель личностной тревожности несколько ниже и зависит от выраженности
парасимпатической направленности вегетативной регуляции в покое.
4. Выраженность изменений в системе ПОЛ - АОЗ зависит от вегетативной регуляции. Максимально выраженные нарушения ПОЛ - АОЗ установлены у подростков с исходной симпатикотонией, сохраняющиеся в течение продолжительного времени после приступного периода.
5. Использование пикамилона в комплексном лечении подростков с бронхиальной астмой приводит к снижению уровня тревожности, гармонизации вегетативных параметров, улучшению течения заболевания, выражающемуся в уменьшении количества приступов у 81,3 %, увеличению продолжительности ремиссии на 2-3 недели.
1. В комплексное обследование больных бронхиальной астмой следует включать оценку вегетативного гомеостаза с последующим индивидуальным подбором коррекционных меропрятий для нормализации показателей вегетативной регуляции.
2. Для прогнозирования длительности ремиссии заболевания у подростков с бронхиальной астмой возможно использование уравнений: у подростков с исходной симпатикотонией: Y = 291,6 -3,0 х AMol - 2,8 х РТ; где Y - длительность ремиссии (в днях), AMol - амплитуда моды в покое (по данным кардиоинтервалографии, в процентах); РТ - уровень реактивной тревожности по тесту Ч.Д. Спилбергера (в баллах); у подростков с исходной ваготонией: У = -83,2 + 482 х АХ1 + 4,6 х ИН2/ИН1; где Y - длительность ремиссии (в днях); ДХ1 - вариационный размах (по данным кардиоинтервалографии, в секундах); ИН2/ИН1 - вегетативная реактивность (усл. ед.).
3. С целью коррекции вегетативных нарушений у больных бронхиальной астмой в комплексную терапию эффективно включение ноотропного препарата пикамилона, что способствует улучшению самочувствия больных, нормализации вегетативных сдвигов, увеличения продолжительности ремиссии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Особенности вегето - сосудистой дистонии у детей с бронхо -легочной патологией // Сборник научных работ, посвященный 55 -
летию педиатрического факультета. - Томск, 2000. - С. 132. (соавт. Бабцева А.Ф., Хомитова О.В.).
2. Качество жизни подростков с вегето - сосудистой дистонией в оценке состояния здоровья // Матер. Российско - японского медицинского симпозиума. - Благовещенск, 2000. С. 100. (соавт. Бабцева А.Ф., Фомина А.Г., Бунтова Т.Н.).
3. Особенности эмоциональной сферы у подростков с психосоматической патологией // Материалы IX съезда педиатров России.- Москва, 2001.-С. 57. (соавт. А.Ф. Бабцева).
4. Особенности вегетативных нарушений у подростков с патологией желудочно - кишечного тракта // Материалы 7 конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - Москва, 2002. - С. 245. (соавт. Романцова Е.Б.).
5. Реабилитация подростков, страдающих вегето - сосудистой дистонией // Матер. Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Тульские педиатрический чтения». - Тула, 2001. - С. 39. (соавт. Бабцева А.Ф.).
6. Роль вегетативных нарушений у подростков в оценке тяжести течения бронхиальной астмы // Матер, научно - практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2002. - С. 151.
7. Распространенность синдрома вегетативной дистонии у подростков г. Благовещенска // Сборник трудов 111 региональной научно - практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск, 2002. - С. 141 - 142.
8. Распространенность и клинические особенности бронхиальной астмы у подростков г. Благовещенска// Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 50 - летию АГМА «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека». - Благовещенск, 2002. - С. 127. (соавт. Шамраева В.В, Романцова Е.Б.).
9. Вегетативный статус у подростков с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы // Сборник трудов областной научно-практической конференции «Современные технологии в профилактике детской инвалидности». - Благовещенск, 2003. - С. 122. (совт. Романцова Е.Б.).
10. Психологические отношения в семьях детей - инвалидов по бронхиальной астме / /Сборник трудов областной научно-практической конференции «Современные технологии в профилактике детской инвалидности». - Благовещенск, 2003. - С. 143. (соавт. Романцова Е.Б.).
11. Показатели распространенности бронхиальной астмы среди школьников г. Благовещенска // Материалы конгресса «Новые технологии в педиатрии». - Москва, 2003. - С. 237. (соавт. Шамраева В.В.).
12. Вегетативный гомеостаз и некоторые параметры окислительного стресса у подростков с бронхиальной астмой // Сборник итоговой научно - практической конференции «Дети -здоровье - общество». - Благовещенск, 2004. - С.244 - 246.
13. Вегетативно - психологические особенности подростков с бронхиальной астмой // IX конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2004. - С. 116. (соавт. Бабцева А.Ф.).
14. Вегетативная регуляция у подростков с бронхиальной астмой // IV межрегиональная научно - практическая конференция молодых ученых - педиатров. - Томск, 2004. - С. 183. (соавт. Бабцева А.Ф.).
15. Коррекция психовегетативных нарушений у детей с бронхиальной астмой // Региональный конгресс «Человек и лекарство». - Владивосток, 2004. - С. 56. (соавт. Романцова Е.Б.).
Список используемых сокращений АМо - амплитуда моды АОЗ - антиоксидантная защита БА - бронхиальная астма ВНС - вегетативная нервная система ВОД - вегетативное обеспечение деятельности Г - 6 - ФДГ - глюкозо - 6 - фосфатдегидрогеназа МДА - малоновый диальдегид ПОЛ - перекисное окисление липидов РТ - реактивная тревожность ТОБ - тип отношения к болезни вариационный размах
ЧУПАК Эльвира Леонидовна
ВЕГЕТАТИВНО - ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Отпечатано ЧП Кубышкин Ю.В. св-во № 502 РП от 07.09.94 г. Благовещенск, ул. Ломоносова 225. заказ 128. Тираж 100 экз.