Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Распространенность и течение хронического гастрита у сельских жителей районов Карагандинской области, прилегающих к Семипалатинскому ядерному полигону
Автореферат диссертации по медицине на тему Распространенность и течение хронического гастрита у сельских жителей районов Карагандинской области, прилегающих к Семипалатинскому ядерному полигону
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. С.Д. АСФЕНДИЯРОВА
На правах рукописи
ИСКАКОВ Бауржан Самикович
АСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ РАЙОНОВ КАРАГАНДИНСКОЙ ОБЛАСТИ, РИЛЕГАЮЩИХ К СЕМИПАЛАТИНСКОМУ ЯДЕРНОМУ ПОЛИГОНУ
14.00.05 — внутренние болезни
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д.Асфендиярова
Научный консультант: заслуженный деятель науки Республики
Казахстан, доктор медицинских наук, профессор М.И. Даулетбакова
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор P.P. Бектаева
доктор медицинских наук, профессор Н.С. Умбеталина
Семипалатинская государственная медицинская академия
Защита состоится «30» июня 2004 г в 14ю часов на заседании диссер тационного совета Д 09.01.05 при КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова (480012 г.Алматы, ул.Толеби, 88).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова (480012, г.Алматы, ул.Богенбай батыра, 151).
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
Актуальпость темы. В современных условиях глобальным источником об-чения человека, в совокупности с естественным фоном Земли, продолжает гаваться загрязнение окружающей среды радиоактивными осадками, которые разуются при ядерных испытаниях (Б.А. Бенецкий, 1995; Отчет Националь-го Комитета по дейтвию атомной энергетики - НКДАР, 2000 г.). Из всех видов практической деятельности или событий антропогенного ха-ктера атмосферные ядерные взрывы повлекли за собой наибольшие выбросы ционуклидов в окружающую среду. Основное значение в формировании доз лучения имели радиоизотопы 1 11, '"Сб, 908г, После их распада дозы об-чсния формируюся в основном за счет 14С с периодом полураспада 5730 лет. ционуклиды, поступающие в биосферу, становятся источником внешнего, нтактного и внутреннего облучения в самых разных сочетаниях в зависимо-\ от радиационной обстановки и предпринимаемых мер защиты населения Л.Василенко, 1993; С.Б.Балмуханов, 1996).
Испытания атомного оружия, проводившиеся в течение 40 лет на Семипала-нском ядерном полигоне, привели к нарушению экологического равновесия и рязнению радиоактивными продуктами ряда районов Семипалатинской, сточно-Казахстанской, Павлодарской и Карагандинской областей. На при-шичных с полигоном территориях содержание 908г, шСя в почве, воде и ологических объектах в десятки раз превышают значения активности гло-гсьных выпадений (М.К.Кульжанов и др.,1993; С.Б.Балмуханов, 1998). В Казахстане, число людей, пострадавших от взрывов атомных бомб, соста-гю более 1,6 млн. (М.Л.Абишев, Е.Ж.Менлигазиев, 2002). В основном это 1ьские жители, которые подвергались многократному острому внешнему и эпическому внутреннему облучению. У этой когорты населения выявлен 1чительный рост онкопатологии, болезней крови, генетических аномалий, яатических заболеваний и развитие вторичного иммунодефицита '.Т.Алиякпаров и др., 1993; Б.И. Гусев, 1994; Б.А. Жетписбаев, 1996). В соответствии с концепцией международной комиссии по радиологической ците (МКРЗ), радиация, в любом диапазоне доз приводит к возникновению жачественных новообразований и генетических нарушений, причем, у облу-теого контингента лиц они имеют стохастический (вероятностный) характер Я. Василенко, 1993; М.М. Комочков, 1996).
Внутреннее облучение человека обусловлено инкорпорированными радио-клидами, для которых желудочно-кишечный тракт является основным путем поступления (И.Я. Василенко, 1988; М.П. Захараш и др., 1995). Поэтому, учение патологии желудка в условиях воздействия малых доз радиации ДР) приобретает особую значимость.
Репрезентативными эпидемиологическими исследованиями населения, под-эгшегося облучению во время аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), покато, что наряду со значительной распространенностью известных радиацион--зависимых заболеваний кроветворной и эндокринной систем, у них отмеча-:я большая частота патологии желудка (Р.И. Халитов и др., 1995; Материалы
Российского государственного медико-дозиметрического регистра, 1992). Объясняется это особенной чувствительностью слизистой оболочки желудка (СОЖ) к действию инкорпорированных радионуклидов (С.П. Ярмоненко,1988; Е.А. Пирогова, Н.П. Странко,1991; Л.М. Пасиешвили, 1997).
Установлено, что радиоизотопы цезия и стронция способны в течение многих лет сохраняться в различных объектах окружающей среды (И.Я. Василенко, 1993). Попадая в организм человека, ингаляционным и оральным путем, радионуклиды способствуют усилению деструкции эпителия СОЖ и повышают риск возникновения различных заболеваний желудка, в том числе радиационного рака (Н.А.Бирг, 1999; А.Ф.Цыб и др., 1993).
У облученной когорты населения наиболее распространенным заболеванием желудка является хронический атрофический гастрит (Ю.И.Москалев 1991; Ю.Н. Шишмарев и др., 1992). Известно, что эта форма гастрита, обусловленная персистированием Helicobacter pylori (Hp), является предраковым заболеванием и в общей популяции (M.J. Blaser, 1994; C.W. Howden, 1996; J.Danesh, 1999). Международным агентством по изучению рака желудка хели-кобактерная инфекция признана канцерогеном номер один (IARC, 1994).
В морфогенезе хеликобактерного гастрита по мере развития атрофического процесса происходит замещение цилиндрического эпителия СОЖ метаплази-рованными по кишечному типу клетками (A.Nomura et al., 1991; J.G.Fox, et al., 1992). Однако, участие Hp в патогенезе заболеваний желудка у лиц, подвергшихся воздействию МДР, окончательно не выяснено. Мнения исследователей весьма разноречивы - от признания усиления цитотоксических свойств бактерий ионизирующим излучением, до полного исключения ее роли в развитии патологических процессов желудка у облученного Контингента (В .Г. Передерий и др., 1991; О.Ю. Дементьева и др., 1996).
В формировании и развитии патологии желудка важное значение имеет изменение его локального иммунитета (А.С. Логинов и др., 1986; М. Listrom, S.M.Fenoglio-Preiser, 1987). В СОЖ сосредоточено большое количество межэпителиальных лимфоцитов, лимфоидных фолликулов, принимающих непосредственное участие в противоинфекционной, противоопухолевой защите, процессах регенерации и тесно взаимодействующие с иммунным статусом организма (А.В.Кононов, 1999; L.K.Trejdosowiez etal., 1987).
При радиационном воздействий происходит повреждение ДНК лимфоцитов, приобретающих способность к ограниченной пролиферации и появлению злокачественных клонов (К.П. Хансон, Б.Д.Животковский, 1990). Преждевременное "старение" иммунной системы способствует нарушению гомеостаза и ослаблению адаптационно-компенсаторных механизмов (А.А. Михайленко, Т.А.Федотова, 2000; F.Barrat et al., 1995). Ведущая роль в этом процессе принадлежит изменению численности Т-лимфоцитов (Д.З. Шибкова и др., 2002). Показано, что при действии радиации, в начальный период увеличиваются популяции лимфоцитов, сменяющиеся затем депрессией иммунитета (И.М.Беляков и др., 1992; В.А. Малыжев и др., 1993). В СОЖ выявляется дефицит иммунокомпетентных клеток и дистрофические изменения эпителия стромы - фибробластов, ретикулярных клеток (Н.А. Бирг, 1999).
Таким образом, высокая частота атрофических изменений СОЖ, как предра-вого состояния, среди лиц, подвергшихся длительному воздействию МДР, едопределяет целесообразность изучения у них особенностей формирования, ииического течения и морфогенеза хронического гастрита. Кроме того, необ-димым условием является длительный постоянный мониторинг состояния эровья у этого контингента населения и раннее выявление групп повышенно-риска по раку желудка.
Установление причины и разработка клинико-морфологических критериев иней диагностики хронического гастрита у населения, проживающего в ре-энах с повышенным радиационным риском, является одной из актуальных облем изучения отдаленных радиобиологических и медицинских последст-й многолетних испытаний атомного оружия. Необходимость этого определя-;я отсутствием достоверных критериев оценки влияния МДР на состояние зровья людей. Между тем, решение этих вопросов позволит своевременно /ществлять адекватное лечение больных и проводить радикальные профи-<тические мероприятия в экологически неблагополучных районах, а также язить смертность населения от злокачественных новообразований желудка, им определяется актуальность темы.
'чение распространенности, особенностей клинических проявлений, морфо-[еза и течения хронического гастрита у сельских жителей Казыбекбийского и ркаралипского районов Карагандинской области - экологически неблагопо-шого региона, прилегающего к границе бывшего Семипалатинского ядерно-полигона.
Провести популяционные исследования распространенности хронического гастрита в структуре соматической патологии среди сельского населения, проживающего в экологически неблагополучном регионе.
Изучить особенности клинической симптоматики и морфологической структуры слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в ус-повиях воздействия малых доз радиации, обусловленных инкорпорированным 137Cs.
Установить частоту Helicobacter pylori-позитивных и Helicobacter pylori-негативных гастритов у жителей региона радиационного риска; в качестве сравнения изучить частоту выявляемое™ Helicobacter pylori у больных хроническим гастритом экологически «чистого» Нуринского района, не сопряженного с радиационными факторами.
Установить характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в периферической крови у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона.
5. Разработать клинико-морфологические и иммунологические критерии поражений желудка у категории населения, подвергшегося длительному воздействию малых доз радиации.
6. Разработать и внедрить практические рекомендации необходимые для диагностики и реабилитации больных хроническим гастритом в условиях сельских учреждений здравоохранения региона с дестабилизированной радиационной обстановкой.
7. Па оснований результатов комплексного обследования больных через 10 лет после первого исследования изучить клшшко-морфологическую динамик) течения хронического гастрита у населения, проживающего в районах радиационного риска;
8. Составить математическую модель изучения прогноза заболеваемости к темпов прогрессировать хронического гастрита в экологически неблагополучном регионе.
Научная новизна работы:
1. Доказано возрастание частоты радиационно-зависимых заболеваний крови и кроветворных органов, эндокринной системы и органов пищеварения, имеющих линейную корреляционную зависимость с приближенностью проживания больных экологически неблагополучного региона к границе полигона.
2. Впервые в популяционных исследованиях у сельских жителей региона, длительное время подвергавшихся воздействию радиационных факторов Семипалатинского ядерного полигона, установлена высокая распространенность хронического атрофического гастрита, являющегося предраковым заболеванием желудка.
3. В организме у 97,3±1,4% больных хроническим гастритом в сельских районах Карагандинской области, прилегающих к бывшему Семипалатинском) ядерному полигону, впервые установлены высокие содержания I37Cs и 134Cs значительно превышающие НРБ 76/87 и свидетельствующие о продолжающемся внутреннем облучении человека; наиболее высокие уровни накопления радионуклидов обнаружены в организме у пациентов с атрофически^ гастритом.
4. Впервые у сельских жителей дано описание клинических проявлений, особенностей течения и морфогенеза хронического гастрита, обусловленной: воздействием как внешнего, так и внутреннего облучения инкорпорированными радионуклидами 137Cs (Т'/2=30 лет) и 134Cs (Т72=5 лет), являющихся продуктами деления урана.
5. На репрезентативном материале, с параллельным применением трех методо! исследования, установлена редкая выявляемость Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка у сельских жителей экологически неблагополучной региона, свидетельствующая об ограниченной роли бактерии и превалирова-
нии значения воздействия инкорпорированных радионуклидов на формирование атрофической формы хронического гастрита.
6. Впервые на основе 10-летних проспективных наблюдений когорты больных хроническим гастритом, являющегося следствием влияния инкорпорированных радионуклидов цезия, установлены высокие темпы прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка, развития интестиналыюй метаплазии, дисплазии и рака желудка.
7. В Национальный институт интеллектуальной собственности Республики Казахстан подана заявка на предварительный патент к изобретению «Способ диагностики морфологических особенностей хронического гастрита, индуцированного малыми дозами ионизирующего излучения».
Диссертация выполнена в рамках целевой программы научно-исследовательской работы Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Лсфепдирова «Клинико-эпидемиологическая классификация биогеохимических провинций Казахстана». Государственная регистрация №0194РК00940 (по Казахстану) и № 01.9.1001742 (по СНГ).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Хронический гастрит у жителей Казыбекбийского и Каркаралинского районов Карагандинской области обусловлен воздействием инкорпорированного 137Cs и характеризуется высокой частотой распространенности атрофической формы, которая нередко выявляется в молодом возрасте.
2. В этиопатогенезе хронического гастрита у жителей, проживающих в приграничных с ядерным полигоном районах, роль Helicobacter pylori ограничена - выявляемость его на репрезентативном материале (1080 больных) составляет всего 13,1%, против 75,0% контрольного региона.
3. Нарушения иммунного статуса сопровождаются депрессией как клеточного, так и гуморального звеньев в периферической крови, которые имеют высокую степень корреляционной зависимости с уровнем активности радиоизотопа 137Cs в организме больных региона с неблагополучной экологической обстановкой.
4. Выявленные особенности клинических проявлений, эндоскопической визуальной картины и структурных изменений слизистой оболочки, позволили причислить атрофический гастрит у жителей региона, к категории радиаци-онно-индуцированной патологии желудка.
5. Негативная динамика морфогенеза хронического гастрита, установленная проспективным 10-летним наблюдением за течением заболевания у 125 жителей экологически неблагополучного региона, выражается: в уменьшении признаков воспаления в 3,8 раза; увеличении числа эрозий в 2,1 раза; нарастании случаев атрофии с различной степенью дисплазии и кишечной метаплазии II типа в 1,4 раза и на ее фоне 2-х кратным увеличением полипообра-зования и развитием рака желудка.
1. Создан медицинский реестр сельских жителей экологически неблагополучного региона с тяжелыми формами хронического атрофического гастрита, представляющие группы повышенного риска, нуждающиеся в обязательном диспансерном наблюдении и проведении плановых ежегодных лечебно-профилактических мероприятий.
2. Разработаны и внедрены для врачей Карагандинского областного многопрофильного лечебно-диагностического объединения клинические, эндоскопические, морфологические и иммунологические критерии хронического гастрита у сельских жителей районов, прилегающих к границе бывшего Семипалатинского ядерноого полигона.
3. Для врачей районных больниц Казыбскбийского и Каркаралинского районов, в качестве практического руководства, представлены копии медицинских карт 1080 больных с результатами их первичного и 10-летнего динамического медицинского осмотра, а также рекомендации по адекватному лечению с учетом установленных этиологических факторов и клинико-морфо-логических форм хронического гастрита.
4. В эндоскопическое отделение Карагандинского областного многопрофильного лечебно-диагностического объединения внедрен экспресс-метод хромо-гастроскопии, позволяющий визуально обнаруживать метаплазию II типа (толстокишечная) слизистой оболочки желудка у больных хроническим ат-рофическим гастритом, за которыми следует вести наблюдение как за группой риска по раку желудка.
Основные положения диссертационной работы доложены на Международной научной конференции «Экология - радиация - здоровье». - Семипалатинск, 1993; конференции по «Международному научному сотрудничеству Казахстана и России».- Семипалатинск, 1993; научно-практической конференции диагностической медицинской ассоциации «Опыт деятельности диагностических центров». - Омск, 1993; Международной научно-практической конференции «Организация работы в диагностических центрах». - Караганда, 1993; Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине».- Турция (Анталия), 1996; на заседании проблемной комиссии «внутренние болезни» КазПМУ им. С.Д. Асфендиярова. - Алматы, 2002; Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии», посвященной 30-летию Карагандинского государственного университета им. Е.А. Букетова. -Караганда, 2002; II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии». - Караганда, 2003. Международной научно-практической конференции Южно-Казахстанского государственного университета им. М.Ауэзова «Проблемы науки, образования и устойчивого развития общества в начале XXI века». - Шымкент, 2003 г.
1нчнын вклад автора
Автором проводились все клинические исследования во время комплексных !едшдапских осмотров жителей экологически неблагополучного региона и онтрольного района Карагандинской области. В период работы в Карагандин-ком областном диагностическом центре (1991-1997) лично организовывал и озглавлял работу экспедиции врачей диагностического центра. Совместно с отрудниками кафедры биологии КарГУ им. Е.А. Букетова осуществлял радио-[стрические замеры территории населенных пунктов, находящихся в непо-редственной близости от полигона.
В 2002 году, в рамках проведения государственной программы «Год здоро-ья» принимал непосредственное участие в повторном обследовании населения кологически неблагополучного региона Карагандинской области.
Автор лично проводил: анализ и систематизацию данных о заболеваемости а основе материалов Карагандинского областного управления здравоохране-ия; оценку радиационной обстановки в области по данным радиологической аборатории областной санитарно-эпидемиологической станции; статистиче-куго обработку и научный анализ результатов комплексных медицинских ос-ютров сельских жителей исследуемых и контрольного района.
1недренин в практику
Для врачей лечебно-профилактических учреждений Каркаралинского и Ка-ыбекбийского районов Карагандинской области и Карагандинского много-рофильного лечебно-диагностического объединения разработаны и внедрены линические, эндоскопические, морфологические и иммунологические крите-ии диагностики «радиационного» гастрита; экспресс-метод хромогастроско-ии с метиленовой синью для выявления в слизистой оболочке желудка кишеч-ой метаплазии II типа; рекомендации по диагностике и дифференциорованной актике лечения хронического гастрита у сельских жителей экологически не-лагополучного региона.
Структура п объем диссертации
Диссертация изложена на 181 страницах текста, содержит 46 таблиц, 25 ри-унков, 12 фотоснимков, написана на русском языке и состоит из введения, 7 пав собственных результатов, заключения и обсуждения полученных резуль-атов, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 242 на-ваний на русском языке и 186 на иностранном.
Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №2 и скорой и неотлож-ой медицинской помощи Казахского национального медицинского универси-ета им. С.Д.Асфендиярова (ректор д.м.н., профессор Т.А. Муминов).
Клинические и лабораторно-инструментальпые исследования выполнены на азе Карагандинского областного диагностического центра (КОДЦ), с 1997 г. ереименованного в Карагандинское областное многопрофильное лечебно-иагностическое объединение (директор - к.м.н. Е.К. Рахишев).
Материал и методы
Для проведения исследований были определены Казыбекбийский и Карка-ралинский сельские районы (с 1996 г они объединены в единый Каркаралин-ский район) Карагандинской области, прилегающие к бывшему Семипалатинскому ядерному полигону. В качестве контрольного был определен Нуринский район, расположенный в 450 км от полигона.
С учетом радиационного загрязнения региона и дозой облучения населения от 7 до 35 бэр за весь период испытаний, Казыбекбийский (Егиндыбулакский) район причислен к зоне повышенного радиационного риска. Каркаралинский район, с дозой облучения населения за весь период от 0,1 до 7 бэр отнесен к зоне минимального радиационного риска (Закон Республики Казахстан "О социальной защите граждан, пострадавших вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском испытательном ядерном полигоне").
Для решения задач исследования изучено групповое здоровье населения трех районов по данным обращаемости в ЛПУ (1992-1994 г.г.). Основным методом изучения заболеваемости явился комплексный медицинский осмотр. В Казыбекбийском районе обследованы жители поселков Едрей, Караколь, Ко-мосмол, Коянды, им.Мади, им.Нурмакова, им.Таттимбета, им.40-летия Казахстана, Мьгржык. В Каркараяинском районе обследовано население поселков Догалан, Вахты, им. Н. Абдирова, Коктас, им.Т. Аубакирова, Матак.
Обследование населения осуществлялись в 1992-1996 г.г. бригадами врачей КОДЦ, при нашем участии.. Для этого использовался передвижной диагностический центр на базе автобуса ЛИАЗ, оснащенный портативной аппаратурой и лабораторной техникой. Иммунологические и морфологические исследования проводились в лабораториях КОДЦ. Всего в 15 населенных пунктах исследуемых районов осмотрено 8046 жителей, из которых у 3565 диагностирована терапевтическая патология. В контрольном районе обследовано 1400 человек, из них у 768 выявлены соматические заболевания. В изучаемых районах патология желудка выявлена у 1342 жителей в возрасте от 19 до 76 лет (в среднем 42,5±2,3 года).
В процессе серии экспедиционных выездов на местах проводилось измерение инкорпорированных 137Cs и 134Cs на спектрометре «Скринер-ЗМ».
При наличии у обследуемых клинических симптомов патологии желудка проводились эндоскопические исследования фиброгастродуоденоскоиом "Olympus". Визуальная картина оценивалась по критериям эндоскопического раздела "Сиднейской системы" (J.J.Misicwicz et al., 1990). Морфологическую оценку биопгатов антрального отдела и тела желудка проводили по критериям Хьюстенской модификации "Сиднейской системы" (M.Dixon et al., 1996). Консультативная помощь в интерпретации гистологических препаратов любезно оказана заведующим кафедрой патологической анатомии второго Ташкентского медицинского института д.м.н., профессором Исраиловым Р.И., за что автор выражает глубокую благодарность.
Состояние локального иммунитета оценивалось по наличию в гистологичес-их препаратах межэпителальных лимфоцитов (МЭИ), лимфоцитов, плазмати-еских клеток и лимфоидных фолликулов (Л.И.Аруин, 1993). Выявление Hp роводилось бактериоскопическим («золотой стандарт») и уреазным методами, с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
Для оценки иммутюго статуса определяли абсолютное и относительное со-ержание лейкоцитов, лимфоцитов, Т- лимфоцитов (Тл), Т-хелперов (Тх), Т-упрессоров (Тс) и B-лимфоцитов (Вл) в периферической крови методом розет-ообразования (И.Д.Понякина, К.Л.Лебедев, 1983). Содержание в сыворотке рови IgA, IgM, IgG определяли на автоанализаторе фирмы "Beckman".
Результаты исследований обработаны статистически с помощью стандарт-ого пакета программ Microsoft Excel, 97. Проведен корреляционно-регресси-нный и дисперсионный анализ результатов, математическое моделирование акторов влияющих на формирование хронического гастрита, создана прогно-гическая модель этой патологии в районах радиационного риска.
Результаты исследований и их обсуждение
Реальная картина распространенности терапевтической патологии среди гльских жителей области получена при анализе «исчерпанной заболеваемо-ги». В экологически неблагополучном регионе она составила 3322,8°/0о, в 4,7 иа превысив данные контрольного района (табл.1). В структуре общей забо-гваемости в исследуемых районах первое ранговое место заняли заболевания эганов пищеварения, составив 909,4 °/0о, в контрольном районе они оказались î 4-м месте (96,4 °/00).
«Исчерпанная» заболеваемость населения изучаемых районов
Больные изучаемых районов
Классы болезней (МКБ-Х) исследуемых контрольного
на 1000 в % к на 1000 в %к
населения итогу населения итогу
[I - болезни крови и кроветворных органов 593,7 17,8 53,1 7,5
V—болезни эндокринной системы, расстройств 146,6 4,4 10,4 1,5
;итания, нарушения обмена веществ
X - болезни системы кровообращения 712,9 21,5 127,6 18,1
С - болезни органов дыхания 233,4 7,1 215,9 30,4
CI - болезни органов пищеварения 909,4 27,4 96,4 13,6
CIII- болезни костно-мышечной системы и 354,2 10,6 96,0 13,5
[IV - болезни мочеполовой системы 372,6 11,2 109,3 15,4
Итого 3322,8 100,0 708,7 100,0
Для уточнения влияния радиационных факторов на состояние здоровья на-еления, мы распределили классы болезней по их наибольшей распространен-ости в каждом населенном пункте (табл.2).
Удельный вес (%) и структура заболеваемости жителей в населенных пунктах экологически неблагополучного региона
2 Классы заболеваний (МКБ-Х )
№ Наименования населенных пунктов ё Н о с ЕГ В! е-Л о ч и £ § О а а Рн III класс - болезни крови и кроветворных органов IV класс - болезни эндокринной системы IX класс - болезни системы кровообращения X класс - болезни органов дыхания XI класс - болезни органов пищеварения XIII класс -болезни костно-мьппечой системы XIV класс - болезни мочеполовой системы
1 Мыржык 10 26,0 12,2 13,6 1,5 38,1 2,5 6,1
2 им.Мади 30 24,8 10,9 15,0 0,7 37,9 2,9 7,8
3 им.Таттимбета 40 24,1 10,0 18,4 3,1 35,5 2,0 6,9
4 Едрей 45 22,9 6,5 16,9 5,6 36,6 1,5 10,0
5 Догалан 55 20,6 - 5,3 17,3 8,2 31,3 7,4 9,9
6 Вахты 60 17,9 3,9 20,4 4,3 33,0 7,9 12,5
7 им.Нурмакова 70 19,1 4,0 21,9 5,4 29,7 8,1 11.9
8 им.Н.Абдирова 80 16,4 4,2 28,5 7,3 24,8 5,2 13,8
9 Караколь 85 15,2 , 3,3 23,6 8,3 28,3 7,3 13,1
10 Комсомол 100 14,5 : 1,7 25,4 8,0 23,1 9,0 16,9
И Коянды 110 15,7 2,6 20,4 7,2 23,0 11,6 19,5
12 40 л.Казахстана 120 15,8 1,7 23,0 4,6 20,8 12,8 21,3
13 им.Аубакирова 160 16,0 2,9 22,7 1,4 21,4 18,9 16,7
14 Коктас 160 13,5 2Д 24,0 2,0 22,0 13,4 23,0
15 Матак 170 12,0 2,9 23,0 1,4 21,9 12,3 26,5
Средние значения 18,3 5,1 20,9 4,6 28,5 8,2 14,4
Проведенными клинико-эпидемиологическими исследованиями установлены специфические особенности распространенности терапевтической патологии, обусловленные радиационными последствиями многолетнего испытания атомного оружия на полигоне. К этим особенностям относятся:
• высокая распространенность "критических" по отношению к радиации заболеваний пищеварительной, кроветворной и эндокринной систем;
• в структуре соматической заболеваемости на первом месте по частоте стоит патология пищеварительной системы;
• по мере приближения населенного пункта к полигону отмечается возрастание "радиационно-индуцированной" патологии.
0 причастности МДР на выявленные особенности структуры и распростра-шости терапевтической патологии среди населения районов радиационного :ка указывает следующее:
согласно данным литературы, в различные периоды проведения ядерных испытаний жители районов, прилегающих к Семипалатинскому ядерному полигону, получили облучение от 50 до 250 Р, которое дополнялось инкорпорированными радионуклидами (С.Б.Балмуханов, 1998);
проведенные нами радиометрические замеры выявили повышение у-фона от 20 до 50 мкР/ч и более в населенных пунктах наиболее близко расположенных к границе бывшего Семипалатинского ядерного полиогона; с помощью анализа паспортной части формализованных кодированных медицинских карт установлено, что 99,3% обследованных пациентов родились и постоянно проживают в этом регионе.
Для подтверждения этого положения, проведен корреляционный анализ за-;имости уровней распространения классов заболеваний (X) в регионе и при-шенности населенного пункта к границе полигона (У). Вычисление коэффи-знта корреляции (г) проводили с учетом уровня значимости (а), равной 0,05,
1 линейном типе распределения генеральной совокупности Х? При анализе шых получена отрицательная зависимость, то есть, по мере сокращения рас-1яния расположения населенного пункта к границе полигона наблюдалось ¡растанис частоты III, IV и XIII классов заболеваний (рис.1).
п u о, о, о 0,4 0,2-
III IV XI IX XIII XIV X
классы заболеваний (МКБ-Х)
Рисунок 1. Распределение корреляционных зависимостей соматической патологии среди жителей экологически неблагополучного региона
Статистический анализ материала показал, что эти признаки имеют весьма высокую обратную корреляцию по классу заболеваний органов пищеварения (г=-0,912) и высокую обратную зависимость по классам болезней крови и кроветворных органов (г=-0,888) и эндокршшой системы (г=-0,792). По другим классам выявлена противоположная закономерность - прямая корреляционная связь с высокими уровнями взаимодействия факторов X и Г. Так, коэффициент корреляции по IX классу - болезни системы кровообращения составил 0,888, по XIII классу - болезни костно-мышечной системы - 0,899 и по XIV классу - болезни мочеполовой системы - 0,932. Это означает, что по мере удаления населенных пунктов от границы Семипалатиснкого ядерного полигона, увеличивается частота этих заболеваний.
В материалах Российского государственного медико-дозиметрического регистра (1992) также указывается, что патология желудка является одной из распространенных среди населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях. Одним из главных патогенетических механизмов поражения желудка признано действие МДР на лимфоидную ткань СОЖ, ответственную за состояние местного иммунитета и весьма чувствительную к инкорпорированным радионуклидам (И.Я.Василенко, 1993). При попадании в организм человека изотопы сохраняются в течение многих лет, что было доказано гистора-диографическими исследованиями гастробиоптатов и изучении накопления радионуклидов в аутопсийном материале отдельных органов и тканей облученного контингента населения (И.К.Деденко и соавт, 1992; В.Н.Васильев и соавт., 1995; Л.М. Кириллов и соавт., 2000).
В связи с целевой установкой данного научного исследования наше внимание привлекла гастродуоденальная патология, которая была выявлена при комплексных медицинских осмотрах сельских жителей исследуемых и контрольного районов у 1342 человек. Из этого количества хронический гастрит был диагностирован у 1220, в том числе из экологически неблагополучного региона у 1080 (88,5%), контрольного района-у 140 (11,7%) человек (табл.3).
Структура и уровень гастродуоденальной патологии у жителей изучаемых сельских районов Карагандинской области
№/№ Больные изучаемых районов
Нозологии исследуемых контрольного всего
абс в%к итогу абс в%к итогу абс в%к итогу
1 Хронический гастрит 1080 93,8 140 81,0 1220 90,2
2 Язва 12-перстной кишки 57 3,0 23 13,3 80 6,0
3 Язва желудка 17 0,8 8 4,6 25 1,8
4 Рак желудка 25 2,4 2 1,1 27 2,0
Итого 1179 100,0 173 100,0 1352 100,0
Наиболее частой патологией в исследуемых районах оказался хронический атрофический гастрит, частота которого зависела от близости места проживания больных к границе полигона. Объясняется это непосредственным воздействием инкорпорированных радионуклидов на СОЖ. Среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС также выявлена выокая частота атрофического гастрита (Р.И.Халитов и соавт., 1993). В контрольном районе чаще наблюдалась неатрофическая форма хронического гастрита (50,4%).
С учетом различий в распространенности среди населения исследуемых районов отдельных кпинико-морфологических форм хронического гастрита, особый интерес представляло изучение корреляционных связей их частоты с расстоянием населенных пунктов к границе полигона (табл. 4).
Распространенность и корреляция частоты различных форм хронического гастрита с расположением населенных пунктов к границе полигона
№ Наименование населенного пункта Расстояние до полигона (км) Частота формы хронического гастрита (М±т)
неатрофиче-ский п=170 эрозивный п=249 атрофический п=661
1 Мыржык 10 6,5±1,1 12,0±3,0 16,б±1,1
2 им.Мадн 30 5,3*0,9 10,8±2,2 15,2±1,1
3 им.Таггимбета 40 4,1±1,1 9,6±2,7 12,4±1,8
4 Едрей 45 5,9±0,9 6,8±1,7 9,1±1,6
5 Догалан 55 5,3±0,8 4,8±1,2 10,0±1,6
6 Вахты 60 4,7±0,8 6,0±1,5 7,1±1,4
7 им.Нурмакова 70 5,9±1,1 7,2±1,8 5,1±1,3
8 им.Н.Абдирова 80 6,5±1,1 6ДШ,5 4,510,9
9 Караколь 85 7,1±1,2 4,0±1,0 4,2±0,8
10 Комсомол 100 7,6±1,3 4,4±1,1 4,1 ±0,9
11 Коянды ПО 5,9±1,2 5,2±1,3 2,9±0,9
12 40 Л.Казахстана 120 10,6±1,8 6,4±1,6 2,7±0,8
13 им.Аубахирова 160 8,8±1,5 5,6±1,6 2,6±0,7
14 Коктас 160 7,1±1,2 6,8±1,4 2,2±0,5
15 Матак 170 8,8±1,3 4,0±0,9 1,8±0,2
Коэффициент корреляции (г) X, У = 0,700 Х2У =-0,638 Х3У = -0,877
При анализе полученных данных мы получили отрицательную зависимость Х3У (г=-0,877) в группе пациентов с атрофическим гастритом, то есть, по мере сокращения расстояния населенного пункта к границе полигона, наблюдалось закономерное возрастание частоты заболевания. Несколько низкая обратно пропорциональная зависимость по этим признакам наблюдалась у пациентов с
хроническим эрозивным гастритом (г=-0,638). Статистический анализ материала показал, что связь частоты гастрита и расстояния до границы полигона имеет высокую прямо пропорциональную корреляцию в группе больных с неатрофи-ческой формой (г=0,700), то есть, ее удельный вес наиболее высокий в отдаленных населенных пунктах, где население подвергалось радиационному воздействию в меньшей степени
Результаты корреляционного анализа материала подчеркивают тесную связь атрофических изменений желудка с воздействием МДР. Данные литературы также указывают на облучение высокими дозами жителей, проживающих в непосредственной близости от полигона (С.Б.Балмуханов, 1998).
Из представленных собственных и литературных данных следует, что пищеварительная система человека обладает не меньшей чувствительностью к действию МДР, чем кроветворная, иммунная и эндокринные системы. Частота рака желудка среди облученного контингента выше, чем в популяции (П.Н. Люб-ченко и др., 1990; Е.А. Пирогова, Н.П. Странко, 1991; Дж.Гофман, 1994). Поэтому, важной проблемой является разработка критериев ранней диагностики предраковых состояний и заболеваний желудка у населения пострадавшего от воздействия радиации.
Среди больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона мужчин было 675 (62,5%), женщин - 405 (37,5%). Средний возраст пациентов составил 42,5±2,3 года. В контрольном районе мужчин было 86 (61,4%) и женщин - 54 (38,6%), в возрасте 46,2+3,0 лет. Оценка клинических симптомов в различных половых группах не выявило отличительных признаков заболевания. В связи с этим сравнительный анализ распространенности заболеваемости хроническим гастритом по половому признаку не проводился.
Наше внимание привлекло сравнительное изучение особенностей хронического гастрита в различных возрастных группах жителей районов радиационного риска. Неатрофическая форма гастрита встречалась преимущественно в группах пациентов до 20 и 21-29 лег, составив соответственно 20,6% и 27,6%, с тенденцией к постепенному снижению по мере увеличения возраста. Эрозивный гастрит чаще диагностировался в руппе пациентов 40-49 лет, составив 33,4%, а у лиц молодого возраста - до 20 лет и 21-29 лет он составил 5,6% и 8,4% соответственно. Возрастание частоты атрофической формы гастрита было прямо пропорционально увеличению возраста, с наиболее высокими значениями у больных 60 лет и старше (41,5%). Однако, настораживает тот факт, что она нередко наблюдалась и в молодом возрасте, составив в группе 21-29 лет - 3,8% и в группе 30-39 лет - 4,2%.
Таким образом, нашими исследованиями установлено, что отличительной особенностью хронического гастрита у жителей экологически неблагополучного региона являются высокая частота атрофического гастрита (61,2%), в 2,3 раза превышающая данные контрольного района. Аналогичных сведений в источниках литературы мы не обнаружили.
Не менее важным разделом нашего исследования явился анализ клинических проявлений хронического гастрита, что позволило установить особенности симптомов заболевания, обусловленные воздействием МДР (табл.5).
Частота (%) клинических синдромов у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона (М±т)
Синдромы Больные хроническим гастритом Р
неатрофи-ческий эрозивный атрофи-ческий
1 (п=170) 2 (п=249) 3 (п—661) 1-2 2-3 1-3
Болевой 24,1±1,3 30,9±2,5 10,3±1,6 <0,05 <0,001 <0,01
Диспепсический 26,2±1,1 28,3±2,1 25,6-tl,9 >0,001 >0,001 >0,001
Астеновегетативный 69,4±1,8 72,5±2,7 83,8±3,2 >0,01 <0,05 <0,01
Представленные данные свидетельствуют, что в клинике различных форм гастрита статистически значимые различия касаются только болевого синдрома. Частота его при эрозивной форме была наиболее высокой (30,9±2,5%), достоверно отличаясь от неатрофической (р<0,05) и атрофической формы р|<0,001). Диспепсический синдром при всех формах гастрита наблюдался тримерно с одинаковой частотой. При атрофической форме выявлена высокая гастота астеновегетатавного синдрома (83,8±3,2%).
Сравнительный анализ клинических симптомов по всем формам хрониче-;кого гастрита у больных изучаемых районов представлен на рисунке 2.
1 2 □ болевой с-м О диспепсический с-м О астеновегетативный с-м
1. данные экологически неблагополучного региона; 2 - данные контрольного района
Рисунок 2. Частота основных клинических синдромов у больных хроническим гастритом изучаемых районов
Как видно из рисунка, у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона, превалирующим в клинике оказался астеновегетатив-ный синдром, составивший в среднем 78,8%±3,9%, затем, диспепсический -30,3±2,8%, в то время как болевой синдром у пациентов наблюдался лишь в 17,2±1,8% случаев. У больных контрольного района в клинической симптоматике преобладали болевой (63,5±2,6%) и диспепсический (57,8±1,8%) синдромы. Вегетативные нарушения выявлены у 35,0±2,2% больных, что оказалась в 2,2 раза ниже, чем у жителей экологически неблагоплучного региона.
Представленные данные показывают, что в диагностике хронического гастрита субъективные признаки заболевания малонадежны. Поэтому, диагноз гастрита главным образом основывался на данных визуальной оценки картины СОЖ (табл.6) с последующим морфологическим подтверждением.
Результаты эндоскопии желудка жителей изучаемых районов (М±т)
% Визуальные изменения СОЖ исследуемые районы п=1179 контрольный район п=173 Р
! 1 Отек 105 8,9±0,7 85 49,1±2,4 <0,05
2 Гиперемия 128 10,8±1,1 94 54,3±2,9 <0,05
3 Геморрагии 89 7,5±0,4 59 34,1±1,9 <0,001
4 Эрозии (хронические) 271 23,0±1,2 55 23,0±1,5 >0,01
5 Истончепие стенок 660 55,9±2,7 29 20,8±1,3 <0,01
6 Усиление видимости сосудистого рисунка 761 64,5±3,8 37 21,3±1,6 <0,01
7 Гиперплазия складок 465 39,4±1,6 29 16,7±1,2 <0,05
8 Язва желудка 23 1,9±0,09 8 4,6±0,6 <0,01
9 Язва 12 перстной кишки 51 4,3±0,3 23 13,3±0,4 <0,01
10 Полипы желудка 169 14ДЫ,1 11 6,4±0,3 <0,01
11 Рак желудка 25 2,1±0,8 2 1,1±0,3 <0,05
У больных экологически неблагополучного региона визуальные признаки воспаления СОЖ (отек, гиперемия, геморрагии) имелись у небольшой части больных, косвенные признаки атрофии (истончение стенок, усиление видимости сосудистого рисунка) встречались значительно чаще. Особую настороженность вызывает частота полипоза (14,3±1,1%) и рака желудка (2,1±0,8%). В контрольном районе, у жителей значительно чаще выявлялись воспалительные изменения СОЖ, чем атрофические. Полипы и рак желудка у них обнаруживались реже (соответственно в 2,2 и 1,9 раза).
Учитывая, что хронический гастрит представляет высокий риск развития рака при воздействии малых доз ионизирующего излучения, мы провели сравнительный анализ эндоскопических изменений при его различных формах у больных экологически неблагополучного региона и контрольного района (табл.7).
Эндоскопическая характеристика хронического гастрита у больных экологически неблагополучного региона и контрольного района
Больные экологически Больные
Эндоскопическая неблагополучного контрольного
характеристика форм региона п=1080 района п=140 Р
хронического гастрита абс % абс
Неатрофический - всего 170 15,8±1,8 70 50,4±2,2 <0,001
из них с активностью:
-минимальной 106 62,5±3,6 15 21,6±1,1 <0,001
-умеренной 50 29,3±1,9 33 47,8±2,5 <0,01
-выраженной 14 9,2±0,8 22 30,6±1,8 <0,001
Эрозивный - всего 249 23,0±1,2 32 22,8±1,5 >0,001
из них с эрозиями:
-плоскими 129 12,0±0,5 12 45,3±2,6 <0,001
-полными 29 35,4±1,4 9 31,7±1,7 >0,001
| -множественными 88 52,6±2,6 11 34,0±1,9 <0,05
Атрофический - всего 661 61,2±2,8 38 26,6±2,3 <0,001
-очаговый 232 35,2±1,1 25 67,1 ±3,9 <0,05
-мультифокальный 429 64,8±3,3 13 32,9±1,7 <0,01
В экологически неблагополучном регионе неатрофический гастрит установлен у 15,8±1,8% жителей. У большинства из них (62,5±3,6%) диагностирован очаговый неатрофический гастрит с минимальной активностью. Умеренно выраженный гастрит антрального отдела желудка был отмечен у 29,3±1,9% и выраженный - только у 9,2±0,8% пациентов.
Эрозивный гастрит эндоскопически был установлен у 23,0±1,2% обследованных. Эрозии локализовались в основном в зоне выраженного воспаления. У 52,б±2,6% больных на фоне гиперемии и отека СОЖ антрального отдела выявлены множественные эрозии. "Полные" эрозии обнаружены у 35,4±1,4% пациентов, дно которых было покрыто фибринозным налетом, с ровными краями, размерами от 1 до 3 мм.
Атрофический гастрит диагностирован у 661 (61,2±2,8%) обследованных пациентов. Из них мультифокальный атрофический гастрит был выявлен у 64,8±3,3%, характеризовавшийся, кроме указанных визуальных изменений, также избытком желудочной слизи, зиянием пилоруса, вялой перистальтикой, нарушением эвакуации и уменьшением или исчезновением складок во всех отделах желудка. Очаговые атрофические изменения СОЖ у больных выявлялись с меньшей частотой (35,2±1,1%).
Выборочно проведенная у 250 пациентов специальная эндоскопическая методика - хромогастроскопия с применением 0,5% раствора метиленового синего позволила у 23,0±1,3% больных с мультифокальным атрофическим гастритом выявить толстокишечную метаплазию, являющуюся предраковым состоянием, подтвержденную затем при морфологическом исследовании.
У жителей контрольного района воспалительные процессы СОЖ выявлялись чаще (50,4±2,2%), чем у пациентов исследуемых районов (р<0,001). Среди сравниваемых групп населения эрозивные процессы в СОЖ наблюдались с одинаковой частотой, соответственно 22,8±1,5% и 23,0±1,2% (р>0,001). Визуальные эндоскопические признаки, характеризующие атрофические изменения СОЖ выявлены лишь у 26,6±2,3% больных контрольного района (р<0,001).
Гистологические исследования гастробиоптатов уточнили и, во многом подтвердили результаты эндоскопических исследований желудка. Сравнительный анализ результатов исследования позволил установить отсутствие воспалительных изменений у 58,6% жителей районов радиационного риска (табл.8).
Сравнительная оценка активности воспаления СОЖ у больных экологически неблагополучного региона и контрольного района
Наличие и Выраженность воспаления Больные хроническим гастритом Р
исслсдуемыс районы п=1080 контрольного района п=140
абс в % к итогу абс в % к итогу
jI степень 312 28,8 20 14,3 <0,01
II степень 116 10,7 49 35,0 <0,001
III степень 21 1,9 33 23,6 <0,001
Нет воспаления 631 58,6 38 27,1 <0,01
Выраженность ее у большинства из них соответствовала I степени (28,8%), у остальных отмечалась II (10,7%) и III (1,9%) степени активности. В группе пациентов контрольного района воспалительные изменения СОЖ обнаруживались с большей частотой и морфологически установлены у 72,9%, причем, у большинства из них они соответствовали II (35,0%) и III степени (23,6%) активности, и только у 27,1% больных воспалительная реакция отсутствовала.
Нами проведен анализ характера воспалительных изменений СОЖ при различных формах хронического гастрита по результатам морфологических исследований гастробиоптатов пациентов районов радиационного риска и контрольного района.
Из представленных в таблице 9 материалов следует, что при неатрофиче-ском гастрите воспалительная реакция в СОЖ выявлена у всех пациентов, но выраженность ее у 87,7% была слабой и умеренной и только у 12,3% установлены признаки выраженного воспаления с «внутриямочными абсцессами». При эрозивной форме хронического гастрита воспалительная реакция в СОЖ больных была главным образом слабая, хотя эрозирование было выраженным. У больных с атрофическим гастритом воспалительная инфильтрация отсутствовала в 95,5% случаев, а в остальных 4,5% - была скудной. Морфологически выявлялась десквамация плоского эпителия, нарушение базального расположения ядер, раздвинутость фундальных желез, разрастание в базальной части гладко-мышечных волокон и эластической ткани.
Морфологические признаки воспаления СОЖ у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона
Наличие и выраженность воспаления СОЖ Формы хронического гастрита
неатрофический п=171 Эрозивный п=248 агрофичсский п-661
абс п%к итогу абс в%к итогу абс в % к итогу
I степень 106 62,0 186 75,0 20 3,0
II степень 44 25,7 62 25,0 10 1,5
III степень 21 12,3 - - - -
Нет воспаления - - - - 631 95,5
Итого 171 100,0 248 100,0 661 100,0
Примечание:* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 статистически значимые различия с данными контрольного района
Низкая частота воспалительной реакции у больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона факт не случайный. Вероятно, это можно расценивать как одно из проявлений действия МДР на СОЖ.
В соответствии с целями исследования у больных с хроническим атрофиче-ским гастритом был проведен анализ структурных изменений СОЖ (табл.10).
Сравнительная оценка морфологических изменений у обследованных больных хроническим атрофическим гастритом
Обследованные группы больных Атрофические изменения СОЖ
тип кишечной метаплазия степень дсплазии
полная неполная слабая тяжелая
абс % абс % абс % абс %
1. исследуемые районы л=661 481 * 72,8±4,1 150 22,7±2,5 310 46,8±3,7 17 *** 2,6±0,8
2. контрольный район п=37 19 51,3±2,7 1 2,7±0,3 2 5,4±1,3 - -
Примечание: процентное соотношение рассчитано к общему числу пациентов; * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 статистически значимые различия с данными контрольного района;
В исследуемых районах кишечная метаплазия выявлена у 631 (95,5%) па-циена, из которых у 72,8±4,1% она была полной (тонкокишечная). Толстокишечная метаплазия обнаружена у 22,7±4,1% больных, что в 10 раз превысило контрольные показатели. Тяжелая степень дисплазии СОЖ обнаружена также только у 2,6±0,8% больных районов радиационного риска. Эти изменения, как известно, относятся к предраковым состояниям желудка (С.11иЬю, е! а1., 1987).
Гистологические исследования СОЖ позволили дать морфологическую характеристику хронического гастрита у жителей районов радиационного риска. Так, при неатрофическом варианте, наряду с известными признаками воспаления, наблюдаются структурные изменения, захватывающие эндокринные железы - разрыхление железистых трубочек, белковая и вакуольная дистрофия главных и париетальных клеток. При атрофической форме, наряду с мукоидизаци-ей, кишечной метаплазией I и II типов, деформацией ямок, имеющих место при хеликобактерном атрофическом гастрите, обнаруживается тотальная атрофия желез, аденоматозная гиперплазия пилорических желез с признаками диспла-зии железистого эпителия и фиброзирование собственной соединительно-ткашюй стромы.
Состояние локального иммунитета СОЖ характеризуется образованием вторичных лимфоидных фолликулов с светлым центром пролиферации, сконцентрированных в шеечном отделе желез и состоящих из лимфоцитов с примесью единичных макрофагов и плазмоцитов; диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрацией соединительно-тканной стромы. В толще покровного эпителия и железистых структур выявляется большое количество лимфоцитов, расположенных в межэндотелиальном и интраэпителиальном пространствах. Эти клетки являются Т-лимфоцитами (Т-киллеры), которые оказывая цитотоксическое действие приводят к лизису и некрозу эпителиоцитов желудка. По-видимому, радиационный эффект снижает толерантность рецепторов собственной пластинки, что способствует трансформации эпителиальных клеток в аутоантиге-ны, против которых происходит стимуляция Т-киллеров, то есть формируется аутоиммунный процесс, усуглубляющий и распространяющий атрофические изменения в СОЖ.
Результаты проведенных исследований позволили разработать клинико-морфологические критерии хронического гастрита у населения, подвергшегося длительному воздействию МДР, отнесенного нами к радиационному гастриту. Критериями его являются:
• стертость клинической картины, характеризующаяся отсутствием в 82,7% случаев болевого абдоминального синдромы, умеренным проявлением диспепсического синдрома преимущественно дисмоторной направленности, доминированием астено-вегетатитвного синдрома (78,8±3,9%);
• высокая распространенность атрофических форм (61,2%) с метаплазией специализированных клеток СОЖ по пилорическому и кишечному типам; среди случаев интестинальной метаплазии 22,7±2,5% относятся ко И типу (неполная кишечная метаплазия), признанному как предраковое состояние;
• слабая выраженность воспалительной реакции СОЖ, которая при неатрофическом гастрите обнаружена у 62,0%, при эрозивном - у 75,0%, при атрофическом - у 3,0% обследованных; отсутствие воспаления у 95,5% больных с атрофической формой гастрита;
• изменение локального иммунитета СОЖ характеризуется образованием вторичных фолликулов с широким светлым центром пролиферации, увеличением в толще покровного эпителия и железистых структур Т-лимфоцитов, расположенных в межэндотелиальном и интраэпителиальном пространствах.
Как известно, ионизирующее излучение, даже в малых дозах, может привести к развитию рака желудка. Поэтому, у когорты насления экололгически неблагополучного региона, в сравнении с контролем, особое внимание следует акцептировать на частую трансформацию метаплазированпого эпителия в рак желудка кишечного типа. В наших наблюдениях впервые злокачественные новообразования были диагностированы у 25 обследованных (2,1±0,8%), в том числе: I - II стадии - в 16, III стадии - в 5 и IV стадии - в 2-х случаях. Возраст больных с адеонкарциономой желудка составил в среднем 49,3±2,5 года. Мужчин было 22 (88,0%) и женщин 3 (12,0%). В 25 (100,0%) случаях при гистологическом исследовании гастробиоптатов в СОЖ обнаружена толстокишечная метаплазия и дисплазия тяжелой степени. У 23-х из них морфологически подтверждено наличие рака кишечного типа. Инвазия Нр ни у одного больного не была обнаружена. Средний уровень активности накопленного в организме больных радиоактивного цезия составил 31,9±5,6 nku.
Выявленная нашими исследованиями высокая частота гастродуоденальной патологии, в том числе и злокачественных новообразований желудка, в экологически неблагополучном регионе Карагандинской области, предопределили изучение связи радиационных факторов и хеликобактерной инфекции в механизмах формирования хронического гастрита у населения, подвергшегося облучению МДР за счет инкорпорированных радионуклидов цезия.
Общепризнанным этиологическим фактором всех форм хронических гастритов, язвенной болезни и рака желудка признана хеликобактерная инфекция (Л.И. Аруин, 1993; M.J. Blaser, 1994; C.W. Howden, 1996; J. Danesh, 1999). Вместе с тем, в развитии патологии желудка, важное значение придается и воздействию радиации (Ю.И.Москалев, 1991; К.К.Комптон, 1998). При обследовании населения, пострадавшего во время аварии на ЧАЭС, установлено повышение уровня l37Cs в организме. В биоптатах СОЖ и конкрементах облученного контингента, через несколько лет после аварии было обнаружено высокое содержание радионуклидов (В.Н. Васильев и др., 1995; И.К. Деденко и др., 1992).Установлено, что по степени радиочувствительности СОЖ стоит на одном из первых мест. Так как она реагирует быстрее и на меньшие дозы радиоактивных излучений (Е.И. Суслов, В.В. Доскуч, 1991; Gunter-Smith P.J., 1990).
Допускается, что у обследованных нами жителей, в формировании и увеличении уровня гастродуоденальной патологии немаловажное значение имеют поступившие через желудочно-кишечный тракт радионуклиды, не исключая и другие общеизвестные патогенетические факторы. Хотя провести четкую грань между отдельными факторами риска в механизмах развития патологии желудка представляется трудным, прежде всего, мы попытались остановиться на роли малых доз ионизирующего излучения.
С этой целью у всех 1220 пациентов хроническим гастритом экологически неблагополучного региона и контрольного района определялось содержание накопленного в организме ,34Cs и 1 7Cs Измерения активности радионуклидов у больных, проживающих в Казыбекбийском и Каркаралинском районах, проводились в 1992-1994 гг., то есть, через 3-5 лет после последнего атомного взрыва на Семипалатинском ядерном полигоне.
В районах радиационного риска содержание 137Сн было повышено у 97,7±1,4% больных. В частности, у 49,0°/о больных активность радионуклида составила 9,0+0,5; у 36,0% -19,8±1,1 и у 15,0% - 27,7±0,9 пки. Следует отметить, что пределом годового поступления (в результате естественного радиационного фона) шСб для населения, согласно нормам радиационной безопасности (НРБ-76/87), является 16,0 мкКи, то есть 1,33 мкКи в месяц.
Проведенные исследования показали (табл.11), что содержание радионуклида в организме мужчин оказалось выше, чем у женщин в обоих исследуемых районах (15,7±1,7 и 10,1±1,9 пки в Казыбекбийском и 11,1±1,3 и 7,5±0,8 пки в Каркаралинском районе). Достоверность между группами статистически значима. Этот факт, по-видимому, можно объяснить тем, что мужская часть населения, в большей степени контактировала с радиоактивно "зараженными" объектами, в силу характера занятости в сельском хозяйстве и получило более высокие дозы внешнего и внутреннего облучения.
Содержание инкорпорированного радионкулида 137Сз (пки) и его корреляционная зависимость с возрастом и полом больных
Возрастные группы (лет) Уровень активности 1J'Cs (nku) в организме больных исследуемых районов (М±т) Р
Казыбекбийский район Кар карат и п с к и й район
муж (1) жен (2) муж (3) жен (4) 1-2 3-4
15-19 10,2±1,9 10,Ш,6 8,4±1,2 5,1±0,6 >0,001 <0,01
20-29 11,9±2,2 8,7±1,4 8,7±0,9 4,3±0,4 <0,01 <0,01
30-39 13,9±1,6 11,1±1,3 14,3±1,8 8,9±1,5 >0,01 <0,01
40-49 16,3±2,1 16,8±1,6 10,3±1,7 7,9±1,2 >0,001 <0,05
50-59 20,4±1,8 8,5±1,1 12,6±1,3 9,3±0,9 <0,001 <0,05
60 лет и старше 21,4±2,3 7,1±0,8 12,1±1,1 7,6±1,3 <0,001 <0,05
Итого 15,7±1,7 10,Ш,9 и,ш,з 7,5±0,8 <0,05 <0,0 5
Коэффициент корреляции (г) 0,984 -0,135 0,575 0,696
Анализ распределения радионуклида в возрастном аспекте показал, что средняя активность инкорпорированного цезия закономерно повышается по мерс увеличения возраста больных. Корреляционно-регресионный анализ позволил установить высокую прямо пропорциональную связь уровня 137Cs с возрастом больных в группе мужчин Казыбекбийского района (rXiY=0,984). В группе женщин статистически значимая зависимость этих факторов отутствует (rX2Y=-0,135). В Каркаралинском районе корреляционная связь указанных факторов как среди мужчин, так и среди женщин была низкой (rX3Y=06575 и rX4Y=0,696 соответственно). В целом содержание радионуклида в организме больных Казыбекбийского района, оказалось выше, чем у пациентов Каркара-линского района (12,7±1,8 nku и 9,3±1,1 nku соответственно, р<0,005).
Высокое содержание '"Ся в организме больных Казыбекбийского района, по-видимому, обусловлены близостью расположения большинства его населенных пунктов к границе полигона. Представленные в таблице 12 данные указывают на высокие корреляционные связи распределения инкорпорированных радионуклидов и расстояния населенных пунктов до границы полигона. Так, для инкорпорированного шСя г=-0,965, а для П4Сз г=-0,84. Статистический анализ показал, что по мере приближения места жительства больных к границе полигона в организме у них закономерно возрастает содержание шСз.
Содержание шСз и 134Сз (пки) в организме больных и их корреляционная зависимость с расположением населенного пункта к границе полигона
Название населенного пункта Расстояние до границы полигона (км) Содержание 137Cs (M±m) Содержание l34Cs (M±m)
1 Мыржык 10 18,7±1,3 11,8±0,8
2 им.Мада 30 15,4±0,9 9,1±1,1
3 им.Таттимбета 40 13,5±2,0 6,8±0,6
4 Едрей 45 12,1±1,1 4,8±0,3
5 Догалан 55 12,6±1,0 4,3±0,2
6 Вахты 60 10,9±1,3 ■ 3,6±0,2
7 им.Нурмакова 70 10,6±0,7 2,3±0,3
8 им.Н.Абдирова 80 8,7±1,6 0,9±0,1
9 Караколь 85 7,9±0,8 0,8±0,1
10 Комсомол 100 8,1±1,2 1,1 ±0,2
11 Коянды 110 7,5±0,4 0,4±0,05
12 им.40 лет Казахстана 120 5,0±0,7 -
13 им.Т.Аубакирова 160 4,7±0,3 -
14 Коктас 160 3,5±0,3 -
15 Матак 170 2,7±0,2 -
Среднее 7,8±0,6 2,3±0,3
Коэффициент корреляции (г) -0,965 -0,848
Примечание: населенные пункты ранжированы по приближенности к полигону
Из материалов таблицы следует, что- наиболее высокое распределение плотности инкорпорированной активности 137Сб приходится на жителей поселков Мыржык, Догалан, Вахты, Едрей, которые максимально близко расположены к границе полигона. При измерений активности шСз с периодом полураспада до 5 лет также наблюдалась аналогичная закономерность, свидетельствующая о продолжающемся поступлении радионуклидов в организм человека.
Зависимость уровней накопления "долгоживущего" и "короткоживущего" цезия у жителей населенных пунктов исследуемых районов наглядно демонстрирует гистограмма (рис.3). Представленные данные показывают, что по мере приближения населенного пункта к границе полигона отмечается несомненное увеличение содержания радионуклидов в организме обследованных больных.
Примечание: обозначенные па диаграмме расстояния до границы полигона соответствуют названиям населенных пунктов, приведенных в таблице 12
Рисунок 3. Распределение уровней 137Св и |31Сб в организме больных в зависимости от расстояния населенных пунктов к границе полигона
; Как видно, жители населенных пунктов, наиболее близко расположенных к границе полигона, в большей степени подвержены негативному воздействию радиационных факторов вследствие внутреннего облучения. По данным анкетирования оказалось, что 95,6% обследованных родились и постоянно жили в этих районах. Из этого следует, что больные в возрасте 40 лет и старше, родившиеся в период активного проведения воздушных и наземных ядерных испытаний, подверглись значительному внешнему и внутреннему облучению различными дозами ионизирующего излучения. Это оказало существенное влияние на высокое распространение различных заболеваний у этой когорты и, особенно, на частоту хронического атрофического гастрита.
Для установления роли МДР в механизмах формирования хронического гастрита нами проведен анализ распределения активности радионуклида 137Сз в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания у больных региона, прилегающего к границе Семипалатинского ядерного полигона (рис.4). Наибольшее содержание 137Сз было обнаружено у больных атрофическим гастритом - 13,5±1,9 пки, против 5,3±0,7 пки при неатрофической и 10,1±1,2 пки -при эрозивной форме (р<0,01). По-видимому, высокая частота атрофического гастрита обусловлена воздействием инкорпорированных радионуклидов на СОЖ обследованного контингента больных. В контрольном районе лишь у 3,4±0,6% больных хроническим гастритом выявлен незначительный уровень радиоактивного 137Сб (2,2±0,8 пки).
Хронический гастрит 1-неатрофический; 2 - эрозивный; 3 - атрофический
Рисунок 4. Уровень активности инкорпорированного цезия у больных с различными формами хронического гастрита
Результаты собственных исследований и данные литературы позволяют заключить, что цезий может рассматриваться в качестве главной причины патологии желудка. В пользу этого постулата свидетельствуют: постоянное проживание этой когорты в районах, отнесенных к региону экологического бедствия; высокий уровень активности радионуклидов 37Сб и 134Сб в организме больных; содержание радионуклидов в пищевых продуктах, питьевой воде и объектах окружающей среды, превышающие показатели других районов области.
Вместе с тем, по данным мировой литературы, признание инфекции Нр у 90% больных хроническим гастритом - факт общепризнанный (В.Т.Ивашкин, 1997; М., В1аяег1997; Р^рропеп, 1997). В этой связи, при расстановке акцентов над факторами риска возникновения хронического гастрита, с помощью методов, отнесенных к «золотому стандарту», нами изучена контаминация Нр у больных изучаемых районов.
В экологически неблагополучном регионе Нр обнаружен лишь у 76 (44,7%) больных с неатрофическим гастритом, в том числе с I степенью обсемененно-сти (Нр+) - у 34,1%), со II сепенью обсеменененности (Нр++) - у 10,7% (табл.13). При эрозивном гастрите Нр-позитивных случаев было еще меньше — 16,5%, из них у 2/3 обсемененность была I степени. При атрофическом гастрите Нр-позитивные случаи были единичные, составив всего 3,8%, в основном со слабой степенью обсемененности. Обращает на себя внимание отсутствие высокой степени колонизации Нр при всех клшшко-морфологических формах гастрита. Среди всех пациентов хроническим гастритом (1080) Нр был обнаружен у 142 (13,1%), у остальных 938 (86,9%) обследованных микроорганизм не выявлен.
Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Нр у больных хроническим гастритом изучаемых районов
Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Нр Больные х юническим гастритом исследованных районов
неатрофичс-кий Эрозивный атрофичес-кий Всего
абс в%к итогу абс в % к итогу абс в%к итогу абс в %к итогу
I степень (+) II степень (++) III степень (+++) 58 18 34,1 10,6 33 8 13,3 3,2 19 6 2,8 0,9 110 32 10,2 2,9
Нр-позшивные (всего) 76 44,7 41 16,5 25 3,8 142 13,1
Нр-негативные (всего) 94 55,3 208 83,5 636 96,2 938 86,9
Итого 170 100,0 249 100,0 661 100,0 1080 100,0
Больные хроническим гастритом контрольного района
I степень (+) II степень (++) III степень (+++) 15 20 29 21,1 28,2 40,8 10 9 4 31,3 28,1 12,5 12 6 32,4 16,2 37 35 33 26,4 25,0 23,6
Нр-позитивные (всего) 64 90,1 23 71,9 18 48,6 105 75,0
Нр-негативные (всего) 7 9,9 9 28,1 19 51,4 35 25,0
Итого 71 100,0 32 100,0 37 100,0 140 100,0
У больных контрольного района полученные результаты соответствовали популяционным данным, что позволило квалифицировать у них хронический гастрит как хеликобактер-ассоциированный. Наиболее высокая частота контаминации СОЖ наблюдалась у больных с неатрофическим гастритом (90,1%), среди которых высокая степень обсемененности была у 40,8%, умеренной - у 28,2% и слабой - у 21,2%. При эрозивной форме Нр-позитивных случаев было 71,9%, в основном со слабой (31,3%) и умеренной (28,1%) степенью обсемененности. Нр выявлен у 18 (48,6%) пациентов с атрофическим гастритом, из которых у 32,4% была слабая и у 16,2% умеренная степень колонизации СОЖ.
Что касается вопроса низкой выявляемое™ Нр среди больных хроническим гастритом экологически неблагополучного региона, то он требует дополнительного рассмотрения. Известно, что Нр может переходить из вегетативной в кокковую форму при неблагоприятных для его жизнедеятельности условиях. Можно полагать, что одним из таких условий явилось воздействие радионуклидов на СОЖ. Однако, результаты бактериоскопического метода обнаружения Нр в СОЖ и параллельного применения метода ИФА для определения в капиллярной крови специфических антител класса к изучаемому микробу, дали сопоставимые результаты и позволили исключить влияние этого феномена.
Низкая выявляемость Нр у больных хроническим гастритом региона радиационного риска явилось поводом к проведению анализа зависимости частоты Нр-позитивности и уровня инкорпорированного шСб (табл.14).
Частота выявляемости Н.ру1оп+ (%) и корреляционная зависимость ее с уровнем инкорпорированного 137Ся
Распределение больных по уровню инкорпорированного 13 Сб Нр-ПОЗИТИВПЫЙ п=142 Нр-негатив1П>ш п=938
1-5 пКи 74 52,1±3,6 110 11,7±2,2 <0,001
6-10 пКи 44 31,0±2,9 154 16,5±1,8 <0,001
11-15 пКи 10 7,1±1,3 195 20,8±2,1 <0,001
16-20 пКи 8 5,6±1,3 218 23,3±2,9 <0,001
21 - 40 и > пКи 6 4,2±1 Д 261 27,7±2,5 <0,001
т - коэффициент корреляции (Х/У) Х,¥ = -0,833 Х2У = 0,975
Анализ данных свидетельствует о высокой степени достоверности различий в сравниваемых группах больных с Нр-позитивным и Нр-негативным гастритом (р<0,001). Кроме того, прослеживается линейная связь уровня накопления в организме 137Сэ с частотой обнаружения Нр. Корреляционный анализ результатов пкоказал, что у больных выявляемость Нр обратно пропорционально уровню накопления радионуклида в организме то есть, чем меньше содержание П7Сз, тем больше частота Нр-позитивных (гХ