Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему: Коррекция окклюзионных взаимоотношений в комплексном лечении синдрома жжения полости рта

Автореферат диссертации по медицине на тему Коррекция окклюзионных взаимоотношений в комплексном лечении синдрома жжения полости рта

На правах рукописи

ЮРЧЕНКО СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

КОРРЕКЦИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ ВЗАИМОТНОШЕНИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОММА ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ»

доктор медицинских наук, профессор Шумский Александр Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Модина Тамара Николаевна доктор медицинских наук, профессор Рабинович Илья Михайлович

Ведущая организация: ФГОУ « Институт повышения квалификации ФМБА России»

Защита состоится « 17 » октября_2011 г. в _14_ час. на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 при ГЪОУ ВПО Первом МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр., д. 49.

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских

наук, профессор Платонова Валентина Вениаминовна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Синдром жжения в полости рта (СЖГТР) в литературных источниках определяется как боль в сочетании с чувством жжения в языке или других участках слизистой оболочки полости рта (Скуридин П.И., Пу-зин М.Н., 2006; Grinspan D. et al., 1995; Buchanan J., Zakrzewska J., 2004; Nasri C. et al., 2007).

В отечественной и иностранной литературе опубликовано большое количество работ по данной патологии, однако отсутствует общепринятое определение данного синдрома, остаются сложности с определением ведущего этиологического фактора, нет единой классификации данной патологии.

Для определения болевого симптома в полости рта авторы используют различные термины - такие как стоматопироз, глоссопироз, стоматодиния, глоссалгия, глоссодиния, болезненный рот, болезненный язык и оральная дизестезия (Рединова Т.П., Никифорова Ю.Н., 1998; Назаров В.М., Трошин В.Д., Степанченко A.B., 2008; Huang W., 1996; Pokupec-Gruden J.S., Cekic-Arambasin A., Gruden V., 2000, Marino R., Capaccio P., Pignataro L., Spadari F., 2009). Большинство ученых указывают на то, что при данном синдроме именно чувство жжения представляет собой ведущий клинический признак среди целого ряда других жалоб, поэтому термин «синдром жжения полости рта» является наиболее подходящим для определения данной патологии (Пузин М.Н., 1990; Castera M.L. et al., 1990; Bergdahl B.J., Anneroth G., Perris H., 1995; Danhauer S.C., Miller C.S., Rhodus N.L., Carlson C.R., 2002).

Несмотря на предложенные методы лечения синдрома жжения полости рта, распространенность данной патологии имеет тенденцию к увеличению (Скуридин П.И., 2007; Eli 1.1994; Guimaraes A.S., 2005). По данным J. Bergdahl (1994) распространенность этого заболевания у лиц в возрасте 35-60 лет составляет от 5 до 18%. Жалобы на чувство жжения в полости рта предъявляют более 35% пациентов, впервые обратившихся к стоматологу по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта (Лукиных JI.M., 2000, Боровский Е.В., Машкилейссон A.JL, 2001; Siccoli М.М., 2006).

Этиопатогенез синдрома жжения в полости рта до настоящего времени остаётся дискуссионным вопросом. Пусковыми моментами для возникновения болевых ощущений могут быть местные раздражающие

факторы и общие причины. По мнению Е.С. Яворской (2007) жжение могут спровоцировать острые края зубов и пломб, некачественные ортопедические конструкции, явления гальванизма при наличии в полости рта разнородных металлов. E.H. Дычко (1990) указывает на роль общих экзогенных (стрессорные воздействия, инфекционно-аллергические, лекарственные раздражители, хирургические вмешательства) и эндогенных (заболевания внутренних органов и систем) факторов в возникновении данной патологии.

Эмоциональные нарушения так часто встречаются с СЖПР, что ряд авторов (Аведисова А. С., Протасенко Т. В., 2001; Bogette F., 1998; Carlson C.R., Miller C.S., Reid K.I., 2000) указывают на ведущую роль психологических факторов в развитии данной патологии.

В том, что СЖПР может быть проявлением различных нозологий, как стоматологических, так и общесоматических, состоит основная сложность диагностики и лечения данной патологии (Lamey P.J., 1994; Kanpolat Y., 2005; López-Jornet P., Camacho-Alonso F., Lucero-Berdugo M, 2008). Часто пациенты не знают, к врачу какой специальности необходимо обращаться за специализированной помощью, что приводит к нарастанию симптоматики (Wright K.R., 2005, Yoshihara Т., 2005).

У 80-90% больных отмечается развитие СЖПР на фоне патологии желудочно-кишечного тракта (Gremeau-Richard С., Woda A., Navez M.L., 2004). Среди общесоматической патологии, играющей роль в возникновении СЖПР, авторы отмечают анемии, климактерические расстройства, патологию сердечно-сосудистой и эндокринной систем (Скуридин П. И., Пузин М.Н., Сорокоумов Г.Л., 2010; Maina G. et al., 2005; Sarlani E„ 2005).

По данным литературы причиной СЖПР могут быть нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов (Сангулия С.Г., 2005; Потапов И.В., 2009; Kahn J., 1998; Barghi N.. 2001). Однако сведений конкретизирующих роль мышечно-суставных дисфункций в возникновении синдрома жжения полости рта нет.

Ряд авторов отмечают, что к возникновению мышечно-суставных дисфункций ведут оютозионные нарушения, что в итоге может быть причиной СЖПР (Пузин М.Н., Вязьмин А .Я., 2002; Петросов Ю.А., 2007; Holmes J.B., 2001; Jagger R.G., 2001). Наиболее информативным методом диагностики нарушений окклюзии на современном этапе является компьютеризированный анализ, позволяющий оценить не только функциональность нагрузки, но и последовательность возникновения контактов, а также характер давления на окклюзионную поверхность,

возникающего при взаимодействии зубов-антагонистов (Орджоникидзе Р., 2008; Kerstein R. В., 2001).

В настоящее время в медицинскую практику внедрен метод компьютерной диагностики функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (Kerstein R.B., Grundset К., 2001; Abramovich К., 2003). Метод компьютерной кинезиографии и миографии позволяет оценить движения нижней челюсти, синхронность работы жевательных мышц, определить электрический потенциал мышц в покое и во время функции (Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии JI.C., Панкратова Н.В., 2009). Компьютерный виброанализ ВНЧС регистрирует малейшие колебания, возникающие в височно-нижнечелюстном суставе, которые не выявляются традиционными способами.

Конкретизация роли окклюзионных нарушений, нарушений функции ВНЧС а также нарушений тонуса жевательной мускулатуры в возникновении синдрома жжения полости рта, а также разработка нового метода лечения СЖПР с помощью их коррекции и послужили поводом для проведения настоящей работы.

Повышение эффективности лечения больных с синдромом жжения полости рта с помощью ранней диагностики нарушений окклюзии, функции ВНЧС и тонуса жевательной мускулатуры, а так же их коррекции с помощью окклюзионных репозиционирующих шин.

1. На основании клинических и лабораторных данных провести мониторинг этиологических фактов синдрома жжения полости рта.

2. Определить частоту окклюзионных нарушений у пациентов с синдромом жжения полости рта и определить их роль в этиопатогенезе исследуемой патологии.

3. На основании данных кинезиографии и миографии жевательных мышц, а также виброанализа височно-нижнечелюстного сустава определить роль нарушения их функций в патогенезе синдрома жжения полости рта.

4. Разработать метод коррекции окклюзионных нарушений в комплексном лечении пациентов с синдромом жжения полости рта.

5. Определить клиническую эффективность метода лечения синдрома жжения полости рта с помощью репозиционирующих шин.

Впервые с помощью компьютерного анализа выявлен характер окклюзионных нарушений при синдроме жжения полости рта.

Определен характер нарушений движений нижней челюсти при синдроме жжения полости

Определен характер нарушения тонуса жевательной мускулатуры при изучаемой патологии.

С помощью компьютерного виброанализа изучены изменения в височно-нижнечелюстном суставе при синдроме жжения полости рта.

Разработан новый метод лечения синдрома жжения полости рта с помощью окклюзионных репозиционирующих шин.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов разработан и предложен в практическое здравоохранение патогенетически обоснованный метод диагностики и лечения синдрома жжения полости рта, включающий коррекцию окклюзионных нарушений и позволяющий достичь стойкой ремиссии и предупредить прогрессирование патологического процесса.

Внедрение результатов исследования

Метод компьютерной диагностики окклюзии, состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава используется в стоматологической клинике ООО «Юрмакс» г. Самары. Метод лечения синдрома жжения полости рта с использованием репозиционирующих шин используется в практике стоматологических клиник ООО «Юрмакс», ООО «Денталика», ООО «Лечебно-учебный центр профессора Шуйского», стоматологических отделений ММУ ГП №1 и ММУ ГП №15 г. Самара.

Новый метод лечения больных с синдромом жжения полости рта внедрён в учебный процесс кафедр стоматологии и последипломного образования Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично проведено обследование 124 пациентов с синдромом жжения полости рта, включающее компьютерную окюпозиографик), кинезиографию, миографию жевательных мышц, анализ состояния височно-нижнечелюстного сустава, разработана анкета-опросник,

проведены анкетирование всех больных и анализ результатов исследований. Автором проведено лечение 64 больных с помощью окклюзион-ных репозиционирующих шин, проведена оценка отдаленных результатов лечения.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологии НОУ ВПО «Самарский медицинский институт РЕАВИЗ», терапевтической стоматологии и детской стоматологии ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет» от 25.03.2011, а также на Международной конференции молодых учёных в г. Самара в 2010г.

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает 300 источников, из них 183 отечественных и 117 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных с синдромом жжения полости рта отмечаются окклю-зионные нарушения, нуждающиеся в коррекции.

При синдроме жжения полости рта отмечается нарушение тонуса жевательных мышц и функции ВНЧС.

Коррекция окклюзии с использованием капп может быть признана одним из эффективных методов лечения больных с синдромом жжения полости рта, позволяющая создать оптимальные условия для достижения стойкой ремиссии и предупреждения прогрессирования патологического процесса.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Объект и методы клинического исследования

Работа выполнена на кафедре стоматологии СМИ « РЕАВИЗ». Для решения поставленных задач проводились наблюдение 124 пациентов в возрасте от 30 до 54 лет с синдромом жжения полости рта, включающее в себя основные и компьютерные методы исследования.

Клиническое обследование включало: сбор анамнеза, общесоматическое, стоматологическое, неврологическое и клинико-психологическое обследование.

Для проведения опроса использовали разработанную анкету пациента. Для субъективной оценки СЖПР изучались анамнестические данные. В процессе опроса выясняли характер диеты, наличие вредных привычек, давность появления субъективных ощущений, их периодичность, суточный ритм и связь с приемом пищи. Выявляли жалобы на повышенную чувствительность слизистой полости рта, на чувство сухости во рту. Выясняли интенсивность неприятных ощущений, их зависимость от времени суток. В данный раздел были включены жалобы на кровоточивость десен, неприятный запах изо рта. Обращали внимание на прием лекарственных препаратов.

Оценка исходного уровня гигиены полости рта проводилась с использованием упрощённого индекса гигиены полости рта OHI-S по Greene-Vermillion (1964) (Иванов B.C., 2001).

Дефекты зубных рядов оценивались по классификации Кеннеди (1925)

Выраженность интенсивности жжения оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). ВАШ основана на субъективной оценке пациентом своих болевых ощущений и предназначена для количественной регистрации интенсивности жжения: от отсутствия болевых ощущений (0 баллов) до невыносимой боли (10 баллов).

Оценка по методу ВАШ проводилась следующим образом: на отрезке прямой длиной 10см пациент отмечает интенсивность боли. Начало линии слева соответствует отсутствию болевого ощущения, конец отрезка справа - непереносимой боли. Далее пациент самостоятельно отмечает интенсивность боли на участке прямой, зная, что ноль соответствует отсутствию боли, а конечная цифра шкалы — максимально выраженной боли.

Оценку окклюзионных контактов выявляли с помощью компьютеризированного анализа окклюзии (система компьютеризированного анализа окклюзии T-Scan III, Tekscan Inc., Южный Бостон, Массачусетс, США).

T-Scan III имеет совместимую с Windows® программу, интегрированную в диагностический комплекс, для клинической оценки окклюзии.

Система T-Scan III позволяет регистрировать данные окклюзии с временным шагом в 0,01с При исследовании определяли следующие показатели окклюзии: наличие суперконтактов на естественных зубах и ортопедических конструкциях; направление траектории суммарного вектора окклюзионной нагрузки; баланс окклюзии.

Суммарный вектор окклюзионной нагрузки - условная траектория на графике окклюзиограммы, отражающая последовательность возникновения окклюзионных контактов. В норме на графике вектор должен иметь направление от точки между центральными резцами к условной точке пересечения средней линии и горизонтальной линии, проведенной на уровне дистального края первых премоляров. В зависимости от характера преждевременных контактов, вектор может иметь различное направление.

Среди показателей оценки окклюзионных взаимоотношений одним из важных является сбалансированность окклюзии, то есть процентное соотношение окклюзионных контактов между правой и левой сторонами в завершающий момент смыкания челюстей. Полноценной считали окклюзию с процентным соотношением 50%/50%.

Кроме этого, проводились специальные методы обследования с помощью диагностического комплекса BioPack (Bioresearch, Milwaukee, США). Диагностический комплекс BioPack позволяет фиксировать данные миографии жевательной мускулатуры, траектории движения нижней челюсти, а так же данные вибрационного анализа височно-нижнечелюстного сустава. Исследования мышечно-суставной составляющей жевательного аппарата проводили на диагностическом комплексе BioPack (Bioresearch, Milwauki, США). Диагностический комплекс BioPack позволяет фиксировать данные миографии жевательной мускулатуры, траектории движения нижней челюсти, а так же данные вибрационного анализа височно-нижнечелюстного сустава.

Регистрация траектории движения нижней челюсти проводилась с помощью кинезиографа JT-3D (Jaw Trecker), который отслеживает по-

ложение магнита, фиксированного на адгезионный воск к резцам нижней челюсти.

Методика осуществлялась следующим образом. В области резцов нижней челюсти устанавливался магнитный датчик (активный датчик), а на голове закреплялась «маска» (пассивный датчик - магнитный сенсор). В ходе исследования магнитные сенсоры маски через кабель внешнего модуля улавливали и передавали сигналы, образованные магнитом во время движений нижней челюсти, в персональный компьютер, где они усиливались и преобразовывались в цифровую форму и графики, которые изображались на мониторе и сохранялись в базе данных (Климова Т.В., Набиев Н.В., Персии JI.C., Панкратова Н.В., 2009).

Кинезиографическое исследование заключалось в проведении функциональных проб с последующей оценкой ряда показателей: выявление ограничения открывания рта, гипермобильности, а так же максимальной скорости движения нижней челюсти.

Указанные движения осуществлялись из исходного положения привычного смыкания зубов-антагонистов с возвратом в исходное положение.

Графические записи и цифровые показатели движений нижней челюсти предоставляются в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Для исследования функции жевательных мышц применялась компьютерная электромиография с помощью аппарата EMG. Изучали электрическую активность 4 пар мышц жевательной группы: височных, собственно жевательных, двубрюшных и грудино-кпючично-сосцевидных. Электрическую активность мышц оценивалась в милливольтах (Rohlin М., 1985, Bell W., 1986).

Исследование проводилось следующим образом. На кожу в проекции исследуемой мышцы устанавливали поверхностные накожные электроды, площадью 1 см2, подключенные к компьютерной диагностической системе BioPack.

Исследование жевательных мышц проводили в покое и при напряжении. Для изучения активности мышц во время функции пациентам предлагали напрягать жевательные мышцы. Кроме того, оценивали симметрию сокращения одноименных мышц справа и слева.

Компьютерный анализ звуковых вибраций ВНЧС проводили с помощью аппарата JVA диагностического комплекса BioPack. Данное исследование представляет собой компьютерный мониторинг трения и

вибрации, возникающих в тканях сустава во время его функции. Точность анализа обеспечивают вибрационные датчики, сканирующие колебания и шумы, возникающие в результате взаимодействия различных тканей сустава (Ciancaglini М., 1987, Greenan R., 2007).

Методика проводилась следующим образом. На проекцию суставных головок ВНЧС устанавливали датчики, подключенные к компьютеру, которые осуществляли точную запись всех вибраций в суставе, в том числе и за диапазоном возможностей уха человека.

Характер патологии в суставе выявляли по интегралу колебаний в височно-нижнечелюстном суставе. Интеграл колебаний это условный показатель, отражающий степень выраженности вибраций в суставе и выражающийся в условных единицах. В нашем исследовании выраженность вибраций на основании значения интеграла колебаний условно была поделена на три степени: 1-я степень соответствовала значению интеграла до 100 единиц, 2-я степень - от 100 до 200 единиц и 3-я степень - при значении интеграла более 200 единиц.

Проводилась статистическая обработка полученных результатов.

Математическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ пакета Statis-tica 7.0 for Windows. Представление результатов осуществлялось при помощи программ пакета MS Office 7.0: MS Word 7.0 for Windows; MS Exel 7.0 for Windows.

В зависимости от метода лечения СЖПР больные были разделены на 2 группы. Первую группу (основную) составили 64 пациентов, во вторую (контрольную) вошли 60 больных. В основной группе пациентам для коррекции окклюзионных нарушений изготавливались репози-ционные шины. В контрольной группе пациентам проводилось замещение дефектов зубных рядов традиционным ортопедическими конструкциями.

В обеих группах больным проводилось комплексное лечение СЖПР, включающее мероприятия общего и местного характера.

Общее лечение назначалось врачами-интернистами и включало в себя коррекцию соматической патологии.

Местное лечение проводилось в несколько этапов. На первом этапе проводилась профессиональная гигиена полости рта, обучение и контроль над гигиеной, санация полости рта (лечение кариеса и его осложнений; удаление зубов, не подлежащих лечению; восстановление контактных пунктов; полировка пломб), удаление нерациональных ортопе-

дических конструкций, индивидуальное пришлифовывание зубов с суп-раконтактами, лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта. Нуждающимся пациентам выполнялось хирургическое лечение (френу-лопластика (4 пациента) и вестибулопластика (3 пациента)), временное шинирование подвижных зубов, ортодонтическое лечение и временное протезирование.

Удаление мягких зубных отложений осуществлялось с помощью специальных щёточек и паст. Далее с использованием пародонтологи-ческого набора инструментов и ультразвуковой установки «ЗиргаБоппе». Под местным обезболиванием удалялись твёрдые над- и подцесневые зубные отложения медикаментозно обрабатывались паро-донтальные карманы 0,12% водным раствором хлоргексидина биглюко-ната и 3% раствором перекиси водорода, далее полировались корни зубов и обрабатывались фторсодержащими препаратами.

Для регистрации и обработки клинических и лабораторных данных использовали разработанную специальную карту обследования больного с синдромом жжения полости рта.

Применение различных методов лечения СЖПР позволило в сравнительном аспекте изучить их влияние на исследуемую патологию.

Эффективность проведённого лечения больных с СЖПР с использованием коррекции оккпюзионных взаимоотношений в основной группе и традиционного лечения в группе сравнения оценивалась по данным ближайших и отдалённых результатов лечения.

После фиксации каппы пациенты назначались на контрольный осмотр через 3, 5, 14, 20-25 дней, а так же в отдаленные сроки - через 6 и 12 месяцев.

Важным моментом в предупреждении прогрессирования СЖПР является поддержание гигиены полости рта на достигнутом в ходе лечения высоком уровне. В нашем исследовании значение индекса ОШ-Б через 2 недели и через 6 месяцев после завершения лечения соответствовало хорошему и удовлетворительному гигиеническому состоянию полости рта (табл.1).

Со всеми больными нами были проведены беседы о роли гигиены полости рта в патогенезе СЖПР, осуществлено обучение пациентов

правильному гигиеническому уходу за полостью рта с подбором средств гигиены.

Оценка динамики субъективных методов показала, что в основной группе положительная динамика была более выражена. Уже через 3 дня после установки окклюзионной репозиционной шины в основной группе количество пациентов, предъявляющих жалобы на жжение уменьшилось в 1,5 раза. Больные в первую очередь сообщали об уменьшении продолжительности боли и жжения в языке и снижении интенсивности болевых ощущений. Тогда как в группе сравнения на 3-й день данный показатель составил лишь 1,1 раза.

Значение индекса ОШ-Э у больных с СЖПР в различные сроки

До лечения Через 6 мес Через 12 мес

Контрольная(п=64) 1,50 ±0,26* 1,80± 0,29* 2,10 ±0,28*

Основная (п=60) 1,30 ±0,38* 1,80 ±0,28* 1,90 ±0,25*

На контрольном осмотре через 20-25 дней количество пациентов с жалобами в основной группе уменьшилось в 1,7 раза, а в контрольной всего лишь в 1,2.

Наиболее выраженной разница в эффективности лечения в исследуемых группах была в отдаленные сроки. Так в основной группе спустя 6 месяцев после завершения лечения количество пациентов, предъявляющих жалобы на жжение уменьшилось в 2,5 раза по сравнению с исходными цифрами. В контрольной же группе данный показатель уменьшился лишь в 1,3 раза. (1=2.78, р<0.05)

Из 52 больных основной группы, ранее жаловавшихся на сухость в полости рта, 16% отмечали улучшение саливации уже на 3-й день. В контрольной группе данный показатель на 3-йдень достиг только 1%.

Через 6 месяцев после завершения лечения количество больных, предъявлявших жалобы на сухость в полости рта, в основной группе уменьшилось в 2 раза, тогда как в группе сравнения лишь в 1,3 раза.

Из 59 пациентов основной группы, отмечавших дизгевзию, на 3 день 49% отметили уменьшение неприятных ощущений, в группе сравнения данный показатель составил 5%.

Количество пациентов, имеющих нарушения вкусовой чувствительности через 6 месяцев после завершения лечения в основной группе уменьшилось в 3,2 раза, а в группе сравнения только в 1,2 раза.

Более выраженная положительная динамика субъективных ощущений в основной группе отмечалась и на контрольных осмотрах в более поздние сроки.

Результаты, полученные при изучении динамики основных субъективных ощущений в основной и контрольной группах в различные сроки лечения, представлены в таблице 2 .

Динамика субъективных ощущений у пациентов с СЖПР

Симптомы До лечения 3 день 20-25 день 6 мес

о г к г 0 г к г о г к г о г к г

Жжение 64 60 42 56 36 50 25 43

Ксеростомия 52 54 44 53 33 49 26 39

Дизгевзия 59 62 30 59 28 52 18 44

Таким образом, в основной группе, где в качестве лечебного средства использовались окклюзионные каппы, уменьшение и полное исчезновение субъективных симптомов СЖПР происходило в 2-3,5 раза быстрее, чем в группе сравнения.

Выраженность интенсивности жжения в обеих группах оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). В нашем исследовании оценивали данный показатель через 3-5 дней, через б мес после начала лечения. Полученные результаты представлены в таблице 3

Динамика оценки степени выраженности СЖПР по шкапе ВАШ __в различные сроки

Степень выраженности До лечения 3 дет, 20-25 день 6 мес

О г кг ог кг о г кг о г к г

1-я степень 12 9 9 9 7 8 2 7

2-я степень 18 20 12 18 8 16 3 15

3-я степень 33 32 30 32 21 29 15 27

Анализ данного показателя на 3-й день показал, что в основной группе количество пациентов с 1-ой степенью уменьшилось в 1,3 раза, со 2-ой степенью в 1,5 раза, а с 3-ей в 1,1 раза. В группе сравнения дан-

ные показатели были менее выражены. Аналогичная динамика сохранялась и в более поздние сроки. Так через 6 месяцев количество больных с 1-ой степенью уменьшилось в основной группе в 6 раз, а в контрольной только в 1,2 раза.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о положительном влиянии изготовления окклюзионных репози-ционных шин на течение СЖПР.

Для сравнения результатов лечения в основной и контрольной группах использовали компьютерный анализ окклюзии.

При исследовании определяли следующие показатели окклюзии: наличие суперконтактов; направление траектории суммарного вектора окклюзионной нагрузки; баланс окклюзии. Указанные показатели оценивали до начала лечения, а так же в отдаленные сроки - через 6 и 12 месяцев после завершения комплексного лечения.

Изготовление репозиционирующих шин положительно сказывалось на всех окклюзионных показателях.

Данные, полученные при обследовании пациентов с СЖПР в отдаленные сроки, представлены в таблице 4.

Характер окклюзионных нарушений у больных с СЖПР _в различные сроки после лечения

До лечения Через 6 мес. Через 12 мес.

§ « и с 1 « В О К М СЗ и § § 1 § 1 £ 3 (Я я с в с к га 3 в 4 е о с

3 & О ё е- о у 1 * Э- а. я и о Ы о н о. я «о И

Естественные зубы 45 52 0 47 0 29

Ортопедические конструкции 140 129 8 107 5 96

Изготовление репозиционных шин положительно сказывалось на всех окклюзионных показателях.

Так, через 6 и 12 месяцев после начала лечения в основной группе у пациентов не отмечалось преждевременных контактов на естественных зубах, а на ортопедических конструкциях их количество уменьшилось в 17 и 28 раз соответственно. В группе сравнения в аналогичные

сроки у 88% и 69% пациентов с СЖГТР были выявлены преждевременные контакты на естественных зубах, а количество суперконтактов на ортопедических конструкциях уменьшилось лишь в 2,8 и 1,3 раза соответственно.

При оценке траектории суммарного вектора окклюзионной нагрузки у пациентов с СЖПР в различные сроки после лечения получены следующие данные (Рис. 1).

25 20 15 10 5 0

основная до лечения

0 корма В отклонения вектора

Рис. 1. Характеристика направления траектории суммарного вектора окклюзионной нагрузки через 6 мес. после начала лечения.

При оценке траектории суммарного вектора окклюзионной нагрузки у пациентов с СЖПР в различные сроки после лечения получены следующие данные. В основной группе через 6 месяцев количество пациентов с нормальным расположением вектора увеличилось в 4,4 раза, а в группе сравнения количество таких пациентов увеличилось лишь в 2,1

раза. При изучении данного показателя в более отдаленные сроки сохранялась аналогичная динамика.

Среди показателей оценки окклюзионных взаимоотношений одним из важных является сбалансированность между правой и левой сторонами. В нашем исследовании определяли баланс окклюзии до лечения, а так же через 6 и 12 мес после завершения комплексного лечения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в основной группе более эффективное восстановление нарушенного баланса окклюзии. Так через 6 мес после фиксации шины баланс 50/50 определялся у 76%, тогда как при традиционном лечении данный показатель составил всего 35%. В более отдаленные сроки наблюдения сохранялась аналогичная тенденция изменения показателя баланса окклюзии (Рис.2)

основная до лечения

□ 50%/50% Ш отклонения вектора

Рис 2. Баланс между правой и левой сторонами у больных с СЖПР в различные

Таким образом, анализ полученных с помощью Т-8сап данных в различные сроки после начала комплексного лечения говорит о том, что у всех обследованных пациентов с явлениями СЖПР в основной группе

окклюзионные нарушения были выражены значительно меньше, чем в группе сравнения.

Исследования движений нижней челюсти у пациентов с СЖПР в различные сроки показали более высокую эффективность лечения в основной группе.

Полученные данные приведены на рисунке 3.

основная до основная 12

ПООР В гипермобильность

Рис. 3. Результаты исследования движений нижней челюсти при открывании рта в различные сроки.

В нашем исследовании через 12 мес после лечения у 3 пациентов основной группы (30%) с СЖПР выявлено ограничение открывания рта, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 70%.

Изучение показателя максимальной скорости движений нижней челюсти через 12 месяцев позволило сделать вывод, что у 40% больных основной группы отмечалась уменьшение брадикинезии нижней челюсти, тогда как в группе сравнения положительной динамики удалось добиться лишь у 13% пациентов.

Полученные данные представлены на рисунке 4.

основная до основная 12

Рис. 4. Результаты исследования максимальной скорости движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта в различные сроки.

Таким образом, кинезиографические исследования показывают более высокую эффективность лечения пациентов с СЖПР окклюзион-ными репозиционными шинами.

Для исследования функции жевательных мышц применялась компьютерная электромиография с помощью аппарата EMG. Изучали электроактивность в покое и напряжении, а так же симметрию сокращений мышц жевательной группы в различные сроки от начала лечения.

Данные представлены на рисунках 5, 6.

0 брадикинезия Штахикинезия

Рис. 5. Электрическая активность жевательных мышц в покое в различные

Рис. б.Электрическая активность жевательных при напряжении в различные

Так, через 12 месяцев после завершения лечения в основной группе у 100% пациентов значение электрических потенциалов жевательных мышц в покое соответствовали нормальным показателям, тогда как в группе сравнения лишь у 74% пациентов произошло восстановление данного показателя. Исследование электрических потенциалов жевательных мышц при напряжении показало восстановление данного показателя до нормальных значений в основной группе у 96% пациентов, тогда как в группе сравнения у 29% пациентов потенциалы жевательных мышц оказались ниже нормальных значений.

Для выявления роли дисфункций жевательных мышц в возникновении СЖПР изучали симметричность сокращений указанных мышц. Симметричность сокращений оценивали путем измерения процентного соотношения электрических потенциалов одноименных мышц справа и слева. Исследования показали, что в основной группе у 65% пациентов произошло улучшение показателя симметрии жевательных мышц. В контрольной группе положительной динамики удалось добиться лишь у 5% пациентов (Рис. 7).

основная до основная 6

Рис. 7. Характеристика симметричности сокращений собственно жевательных мышц в различные сроки

Таким образом, изучение функции жевательных мышц в различные сроки после завершения комплексного лечения позволяет сделать вывод о более эффективном восстановлении нарушенных функций в основной группе.

Одним из симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава являются вибрации в области сустава при открывании и закрывании рта.

Данные, полученные при исследовании интеграла вибраций у пациентов с СЖПР представлены на рисунке 8.

Изучение данного показателя в различные сроки позволяло сделать вывод о более высокой эффективности лечения, проводимого в основной группе. Так, в срок 6 месяцев после лечения в основной группе количество пациентов с 1-ой степенью интеграла уменьшилось в 2,1 раза, со второй степенью - в 3,1 раза, а с третьей степенью - в 4 раза. В группе сравнения данный показатель составил соответственно в 1,2; 1,2 и 1,3 раза.

основная до основная 12 лечения мес

ЕЗ до 100 0100-200 □ более 200

Рис. 8. Интеграл колебаний ВНЧСу пациентов с СЖПР в различные сроки Таким образом, у больных с СЖПР, которым проводилось комплексное лечение репонирующими шинами, констатирован выраженный терапевтический эффект, подтверждённый клиническими данными и компьютерными исследованиями. Предложенный нами способ лечения СЖПР с использованием окклюзионных репозиционных капп безопасен, не имеет побочных эффектов. Он позволяет в короткие сроки _ уменьшить выраженность болевого симптома, нормализовать функцио- р нальное состояние жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, обеспечивает стойкую ремиссию и предотвращает прогресси-рование СЖПР.

Использование предложенного метода позволяет сократить сроки | лечения в 1,5 раза, а так же уменьшить количество осложнений и побочное действие лекарственных препаратов. I

Мониторинг компьютерной окклюзиографии больных синдромом жжения полости рта (СЖПР) с помощью аппарата Т-Бсап во всех случаях (100%) выявил окклюзионные нарушения в виде преждевременных контактов, а также смещения суммарного вектора окклюзионной нагрузки (94%) и нарушения баланса окклюзии (94%).

На основании данных электромиографии мышц при СЖПР выявлены: увеличение электрических потенциалов жевательных мышц в покое (44%), уменьшение потенциалов при напряжении (73%), а также нарушения синхронности работы мышц (97%). Данные кинезиографии при СЖПР указывают на ограничение открывания рта (16%) и уменьшение максимальной скорости движений нижней челюсти (43%). Компьютерный виброанализ ВНЧС при синдроме жжения полости рта выявил нарушение функции сустава у 92% пациентов.

Патогенетическая направленность коррекции окклюзии в комплексном лечении СЖПР подтверждается не только терапевтическим эффектом в виде уменьшения или исчезновения жжения, ксеростомии, дизгевзии, но и нормализацией показателей электромиографии мышц и виброанализа ВНЧС уже к 25-му дню лечения.

Комплексное лечение синдрома жжения полости рта с использованием репозиционных шин позволяет повысить эффективность лечения СЖПР в 2,2 раза, сократить продолжительность лечения в 1,5-2 раза, тем самым обеспечить стойкую ремиссию и предотвратить про-грессирование СЖПР.

Для диагностики одного из ведущих этиологических факторов СЖПР и для оценки эффективности лечения рекомендуется проведение компьютерной окклюзиографии на аппарате Т-8сап с целью выявления суперконтактов, смещения суммарного вектора окклюзионной нагрузки и нарушения баланса окклюзии.

Для раннего выявления функциональных нарушений жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава у больных с СЖПР рекомендуется исследование на диагностическом комплексе ВюРаск.

Для оптимизации эффективности комплексного лечения СЖПР целесообразно использовать индивидуальные окклюзионные репозици-онные шины сроком 6-12 месяцев.

Перечень работ опубликованных по теме диссертации

1. Юрченко С.Ю., Шумский A.B., Мацкевич A.A. T-scan в диагностике неврогенных заболеваний полости рта // Клиническая стоматология. -2011. -№2 (58). -С.76-78.

2. Юрченко С.Ю., Шумский A.B., Мацкевич A.A. Ортопедическое лечение синдрома жжения полости рта // Клиническая стоматология. -2011. -№3 (58). -С.72-75.

3. Юрченко С.Ю., Шумский A.B., Мацкевич A.A. Нарушение окклюзионных взаимоотношений как причина синдрома жжения полости рта // Клиническая стоматология. -2011. -№3 (58). -С.75-78.

4. Юрченко С.Ю., Шумский A.B. Коррекция окклюзионных взаимоотношений в комплексном лечении синдрома жжения полости рта// Современная ортопедическая стоматология. -2011. №15. -С.14-18.

5.Шумский A.B., Мацкевич A.A., Юрченко С.Ю. Лечение синдрома жжения полости рта,- Методическое пособие для студентов. -Самара: Изд-во СМИ «РЕАВИЗ», 2011. -27 с.

6. Шумский A.B., Мацкевич A.A., Юрченко С.Ю. Клиника и диагностика синдрома жжения полости рта. Методическое пособие для студентов. -Самара: Изд-во СМИ «РЕАВИЗ», 2011. - 35 с.

7. Шумский A.B., Мацкевич A.A., Юрченко С.Ю. Синдром жжения полости рта. Монография.-Самара. Изд-во СМИ «РЕАВИЗ», -2011. -132 с.

Подписано в печать:

Заказ № 5894 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Юрченко, Сергей Юрьевич :: 2011 :: Москва

Глава 1. Синдром жжения полости рта: этиология, патогенез, клиника, лечение (обзор литературы).

1.1. Этиология развития синдрома жжения полости рта.

1.1.1. Роль факторов общего характера в развитии синдрома жжения полости рта

1.1.2. Роль факторов местного характера в развитии синдрома жжения полости рта.

1.1.3. Анатомические предпосылки возникновения СЖПР при патологии височно-нижнечелюстного сустава.

1.2. Клинические особенности СЖПР.

1.3. Общие принципы лечения синдрома жжения полости рта.

1.3.1. Общее лечение СЖПР.

1.3.2. Физиотерапии в лечении СЖПР.

1.3.3. Местное лечение СЖПР.

Глава 2. Материалы и методы клинического исследования больных с

2.1. Материалы и методы клинического исследования.

2.2 Метод лечения СЖПР с использованием репозиционных деком-прессионных шин.

2.3. Характеристика исследуемых групп больных с СЖПР.

2.4. Дополнительные методы исследования.

2.4.1. Компьютерная окклюзиография.

2.4.2. Компьютерная кинезиография.

2.4.3. Электромиография жевательных мышц.

2.4.4. Вибрационный анализ височно-нижнечелюстного сустава.

2.5. Статистическая обработка.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Общая характеристика больных с синдромом жжения полости рта.

3.2. Анализ результатов компьютерной окклюзиографии.

3.3. Анализ результатов компьютерной кинезиографии.

3.4. Анализ электромиографии жевательных мышц.

3.5. Анализ результатов обследования височно-нижнечелюстного сустава

Глава 4. Результаты коррекции оюслюзионных взаимоотношений в комплексном лечении пациентов с синдромом жжения полости рта.

4.1. Результаты лечения пациентов с синдромом жжения полости рта в основной и контрольной группах.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Юрченко, Сергей Юрьевич, автореферат

Синдром жжения полости рта (СЖПР) в литературных источниках определяется как боль в сочетании с чувством жжения в языке или других участках слизистой оболочки полости рта (Скуридин П.И., Пузин М.Н., 2006; Grinspan D. et al., 1995; Buchanan J., Zakrzewska J., 2004; Nasri C. et al., 2007).

В отечественной и иностранной литературе опубликовано большое количество работ по данной патологии, однако отсутствует общепринятое определение изучаемого синдрома, остаются сложности с определением ведущего этиологического фактора, нет единой классификации этой патологии.

Для определения болевого симптома в полости рта авторы используют различные термины - такие как стоматопироз, глоссопироз, стоматодиния, глоссалгия, глоссодиния, болезненный рот, болезненный язык и оральная ди-зестезия (Рединова Т.Л., Никифорова Ю.Н., 1998; Назаров В.М., Тро-шинВ.Д., Степанченко A.B., 2008; Huang W., 1996; Pokupec-Gruden J.S., Cekic-Arambasin А., Gruden V., 2000; Marino R., Capaccio P., Pignataro L., Spa-dari F., 2009). Большинство ученых указывают на то, что при данном синдроме именно чувство жжения представляет собой ведущий клинический признак среди целого ряда других жалоб, поэтому термин «синдром жжения полости рта» является наиболее подходящим для определения этой патологии (Пузин М.Н., 1990; Castera M.L. et al., 1990; Bergdahl В.J., Anneroth G., Perris H., 1995; Danhauer S.C., Miller C.S., Rhodus N.L., Carlson C.R., 2002).

Несмотря на предложенные методы лечения синдрома жжения полости рта, распространенность данной патологии имеет тенденцию к увеличению (Скуридин П.И., 2007; Eli I. 1994; Guimaraes A.S., 2005). По данным J. Bergdahl (1994), распространенность этого заболевания у лиц в возрасте 35-60 лет составляет от 5 до 18%. Жалобы на чувство жжения в полости рта предъявляют более 35% пациентов, впервые обратившихся к стоматологу по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта (Лукиных Л.М., 2000; Боровский Е.В., Машкилейссон А.Л., 2001; Siccoli М.М., 2006).

Этиопатогенез синдрома жжения полости рта до настоящего времени остаётся дискуссионным вопросом. Пусковыми моментами для возникновения болевых ощущений могут быть местные раздражающие факторы и общие причины. По мнению Е.С. Яворской (2007), жжение могут спровоцировать острые края зубов и пломб, некачественные ортопедические конструкции, явления гальванизма при наличии в полости рта разнородных металлов. E.H. Дычко (1990) указывает на роль общих экзогенных (стрессорные воздействия, инфекционно-аллергические, лекарственные раздражители, хирургические вмешательства) и эндогенных (заболевания внутренних органов и систем) факторов в возникновении изучаемой патологии.

Эмоциональные нарушения так часто встречаются с СЖПР, что ряд авторов (Аведисова A.C., Протасенко Т.В., 2001; Bogette F., 1998; Carlson C.R., Miller C.S., Reid K.I., 2000) указывают на ведущую роль психологических факторов в развитии данной патологии.

В том, что СЖПР может быть проявлением различных нозологии, как стоматологических, так и общесоматических, состоит основная сложность диагностики и лечения данной патологии (Lamey P.J., 1994; Kanpolat Y., 2005; López-Jornet P., Camacho-Alonso F., Lucero-Berdugo M., 2008). Часто пациенты не знают, к врачу какой специальности необходимо обращаться за специализированной помощью, что приводит к нарастанию симптоматики (Wright K.R., 2005; Yoshihara Т., 2005).

У 80-90% больных отмечается развитие СЖПР на фоне патологии желудочно-кишечного тракта (Gremeau-Richard С., Woda A., Navez M.L., 2004). Среди общесоматической патологии, играющей роль в возникновении СЖПР, авторы отмечают анемии, климактерические расстройства, патологию сердечно-сосудистой и эндокринной систем (Скуридин П.И., Пу-зин М.Н., Сорокоумов ГЛ., 2010; Maina G. et al., 2005; Sarlani E., 2005).

По данным литературы, причиной СЖПР могут быть нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов ВНЧС (Сангулия С.Г., 2005; Потапов И.В., 2009; Kahn J., 1998; Barghi N., 2001). Однако сведений, конкретизирующих роль мышечно-суставных дисфункций в возникновении синдрома жжения полости рта, нет.

Ряд авторов отмечают: к возникновению мышечно-суставных дисфункций ведут окклюзионные нарушения, что в итоге может быть причиной СЖПР (Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002; Петросов Ю.А., 2007; Holmes J.B., 2001; Jagger R.G., 2001). Наиболее информативным методом диагностики нарушений окклюзии на современном этапе является- компьютеризированный-анализ, позволяющий оценить не только функциональность нагрузки; но и, последовательность возникновения контактов, а таюке характер давления на окклюзионную поверхность, возникающего при взаимодействии зубов-антагонистов (Орджоникидзе Р., 2008; Kerstein R.B., 2001).

В настоящее время в медицинскую практику внедрен метод компьютерной диагностики функции жевательных мышц и височно-нижнечелюст-ного сустава (Kerstein R.B., Grundset К., 2001; Abramovich К., 2003). Метод компьютерной кинезиографии и миографии позволяет оценить движения-нижней челюсти, синхронность работы жевательных мышц, определить электрический потенциал мышц в покое и во время функции (Климова Т.В., Наби-ев Н.В., Персии JI.C., Панкратова Н.В., 2009). Компьютерный виброанализ ВНЧС регистрирует малейшие колебания, возникающие в височно-нижнечелюстном суставе, которые не выявляются традиционными способами.

Конкретизация роли окклюзионных нарушений, нарушений функции ВНЧС, а также нарушений тонуса жевательной мускулатуры в возникновении синдрома жжения полости рта и разработка нового метода лечения СЖПР с помощью их коррекции и послужили поводом для проведения настоящей работы.

Повышение эффективности лечения больных с синдромом жжения полости рта с помощью ранней диагностики нарушений окклюзии, функции ВНЧС и тонуса жевательной мускулатуры, а таюке их коррекции с помощью окклюзионных репозиционных шин.

5. Определить клиническую эффективность метода лечения синдрома жжения полости рта с помощью окклюзионных репозиционных шин.

Определен характер нарушений движений нижней челюсти при синдроме жжения полости рта.

Определен характер нарушения тонуса жевательной мускулатуры при изучаемой патологии.

С помощью компьютерного виброанализа изучены изменения в височ-но-нижнечелюстном суставе при синдроме жжения полости рта.

Разработан новый метод лечения синдрома жжения полости рта с помощью окклюзионных репозиционных шин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метод компьютерной диагностики окклюзии, состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава используется в стоматологической клинике ООО «Юрмакс» г. Самары. Метод лечения синдрома жжения полости рта с использованием репозиционных шин используется в практике стоматологических клиник ООО «Юрмакс», ООО «Денталика», ООО «Лечебно-учебный центр профессора Шумского», стоматологических отделений. ММУ ГП №1 и ММУ ГП №15 г. Самары.

Новый метод лечения больных с синдромом жжения полости рта внедрён в учебный процесс кафедр стоматологии и последипломного образования Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», кафедры и клиники че-люстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У всех больных с синдромом жжения полости рта отмечаются окк-люзионные нарушения, нуждающиеся в коррекции.

2. При синдроме жжения полости рта отмечается нарушение тонуса жевательных мышц и функции ВНЧС.

3. Коррекция окклюзии с использованием капп может быть признана одним из эффективных методов лечения больных с синдромом жжения полости рта, позволяющая создать оптимальные условия для достижения стойкой ремиссии и предупреждения прогрессирования патологического процесса.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором лично проведено обследование 124 пациентов с синдромом жжения полости рта, включающее компьютерную окклюзиографию, кинезиографию, миографию жевательных мышц, анализ состояния височно-нижнечелюстного сустава, разработана анкета-опросник, осуществлены анкетирование всех больных и анализ результатов исследований. Автором проведено лечение 64 больных с помощью окклюзионных репозиционных шин, проанализированы отдаленные результаты лечения.

Материалы доложены и обсуждены на научных конференциях профессорско-преподавательского состава СМИ «РЕАВИЗ» и СВМИ в 2008-2010 гг. и на Международной конференции молодых учёных в г. Самаре в 2010 г.

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в центральной печати; оформлено 1 рационализаторское предложение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 301 источник, из них 183 отечественных и 118 зарубежных авторов.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎