Мочекаменная болезнь. Нефростома справа
Паспортные данные и жалобы пациента на момент курации. История развития заболевания. Данные объективного обследования больного, результаты. Диагноз: мочекаменная болезнь, нефростома справа. Анамнез заболевания и жизни пациента. План лечения болезни.
Рубрика Медицина Вид история болезни Язык русский Дата добавления 26.05.2013 Размер файла 18,5 K Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную нижеСтуденты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра урологии лечебного факультета
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь
Осложнения: нефростома справа
Паспортная часть
Возраст: 30лет (21.01.1982 г.р.).
Образование: Медицинский университет
Профессия и место работы: врач
Постоянное место жительства: ________________
Дата поступления: 7.12.2012 г.
Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь
Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.
Жалобы при поступлении: на приступообразные боли в поясничной области, преимущественно слева, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,4 0С, общую слабость, тошноту, сухость во рту.
Жалобы на момент курации: на незначительные двусторонние боли в поясничной области постоянного характера, болезненность при мочеиспускании.
История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен с 2011 г., когда впервые отмечает внезапное появление приступообразных болей в поясничной области, появление затрудненного болезненного мочеиспускания, сухости во рту, тошноты и общей слабости. Самостоятельно принимал спазмолитические препараты ("Но-шпа"), положительный эффект незначительный. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, направлен в урологический стационар, госпитализирован, выставлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Правосторонняя почечная колика. В результате проводимого лечения отмечал улучшение состояния, был выписан из стационара для продолжения лечения и наблюдения амбулаторно. В 30.9.2012 гг. был повторно госпитализирован с аналогичной клинической картиной, в результате лечения отмечал улучшение состояния. В 6.10.2012 г. вновь отмечал развитие почечной колики, был госпитализирован, проводимая консервативная терапия положительного эффекта не имела. Было выполнено оперативное вмешательство: люмботомия справа, уретолитэктомия и наложение циркулярной нефростомы справа. Течение послеоперационного периода без особенностей. В результате проводимого лечения отмечал улучшение состояния. Был выписан из стационара под амбулаторное наблюдение уролога. Последнее ухудшение самочувствия отмечает с 6.12.2012 г., когда появились жалобы на приступообразные боли в поясничной области, преимущественно слева, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,4 0С, общую слабость, тошноту, сухость во рту. Обратился за медицинской помощью 7.12.2012 г. в поликлинику по месту жительства, направлен на стационарное лечение в урологическое отделение. 7.12.2012 г. госпитализирован в урологическое отделение ОКБ
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Профессиональные вредности в анамнезе отрицает. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, уролитиаз с 2011 г. Оперативные вмешательства: люмботомия справа, уретолитэктомия и наложение циркулярной нефростомы справа (2012 г.). Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
Данные объективного обследования больного (Status praesens)
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила в норме. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность и эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, границы и подвижность нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечнососудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Перкуторно границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Система органов пищеварения: язык влажный, чистый. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено. При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 3-4 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.