Медико-социальная экспертиза и реабилитация лиц с патологией глаз
Слепота — значительное снижение зрения вплоть до его отсутствия. При трактовке слепоты как медико-социального понятия подразумевается состояние, при котором резко снижено или утрачено зрение обоих глаз.
Различают слепоту врожденную и прибретенную. К врожденной относят слепоту, возникшую вследствие нарушения внутриутробного развития органа зрения. Приобретенная слепота может возникнуть в результате различных заболеваний глаз, как локальных, так и обусловленных общими заболеваниями организма и интоксикациями, а также при повреждениях органа зрения, заболеваниях и повреждениях цнс.
При поражении коры головного мозга в области зрительного центра в затылочной доле развивается кортикальная слепота.Абсолютную слепоту, возникшую без видимых анатомических изменений в глазном яблоке, обозначают термином «амавроз» (греч. атаигоз — темный, слепой). Причинами амавроза в большинстве случаев являются врожденная патология (врожденный амавроз) или приобретенные заболевания ЦНС, а также функциональные расстройства, например, при истерии (истерический амавроз).
По уровню зрения различают частичную, или неполную (практическую), слепоту и абсолютную, или полную, слепоту. При частичной слепоте сохранено остаточное зрение от светоощущения до 0,05.
При абсолютной слепоте острота зрения равна нулю и утрачено даже восприятие света.
Нарушения зрения, когда минимальный показатель остроты зрения (с коррекцией) равен или более 0,05, а максимальный — менее 0,3, обозначают как слабовидение.
В зависимости от причины слепота может быть излечимой (возможно частичное или полное восстановление зрения) и неизлечимой.
Причины слепоты в отдельных странах различны, что в значительной степени обусловлено разным уровнем развития, а также социально-экономическими, географическими и демографическими особенностями. В развивающихся странах основными причинами слепоты являются трахома, онхоцеркоз, ксерофтальмия (особенно у детей), кератомаляция и катаракта, в развитых странах - глаукома, диабетическая ретинопатия, атрофия зрительного нерва, макулодистрофия, катаракта, близорукость и тапеторетинальные дистрофии
В России число слепых и слабовидящих 275 000, среди которых 128 000 полностью или практически слепых и 147 000 слабовидящих. Почти 10 000 слепых и слабовидящих — дети до 18 лет. Основными причинами слепоты и слабовидения являются глаукома, дегенеративная близорукость, атрофия зрительного нерва, ретинопатия недоношенных, патология сетчатки, в том числе диабетическая ретинопатия.
Причины слепоты и слабовидения различны в разных возрастных группах Основными причинами детской слепоты и слабовидения служат атрофия зрительного нерва, дегенеративная близорукость, высокая амблиопия, ретинопатия недоношенных, патология сетчатки, дефекты развития органа зрения, врожденная катаракта.
У лиц в возрасте 18—40 лет среди причин слепоты и слабовидения преобладают дегенеративная близорукость, атрофия зрительного нерва, заболевания сетчатки, последствия травмы глаз.
В более старшей возрастной группе основными причинами слепоты служат глаукома, дегенеративная близорукость, дистрофия сетчатки, диабетическая ретинопатия, катаракта. [banner_centerrs] [/banner_centerrs] Социальные последствия тяжелых нарушений органа зрения могут привести к инвалидности, которая служит одним из интегральных показателей здоровья населения.
Основными причинами инвалидности вследствие патологии органа зрения в России являются глаукома, последствия травм глаза, дегенеративная близорукость, заболевания сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва, катаракта.
В России профилактика слепоты и инвалидности по зрению, медико-социальная помощь лицам с тяжелыми зрительными нарушениями рассматриваются как одна из важных государственных задач, к решению которой привлечены научные и практические медицинские учреждения офтальмологического профиля, службы медико- социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации инвалидов, Всероссийское общество слепых и другие ведомства и общественные организации.МСЭ лиц с патологией органа зрения базируется на основных положениях концепции инвалидности и МСЭ.
Эти положения отражены в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в РФ» (№ 181 от 24.01.95), в котором содержатся новые трактовки понятий «инвалидность», «инвалид» и новые позиции определения инвалидности.
В соответствии с ними «инвалид - лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты»«Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящего к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты».
«Ограничение жизнедеятельности — отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение, трудовую деятельность и игровую деятельность (у детей).
Ограничения жизнедеятельности в зависимости от тяжести нарушения здоровья, социальных факторов, способности инвалида осуществлять ту или иную жизнедеятельность ранжируются на 3 степени выраженности.
Согласно Постановлению Правительства РФ № 965 от 13.08.96 «О порядке признания граждан инвалидами», инвалидность определяется учреждениями МСЭ. В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности устанавливается инвалидность. Пили III группы, а лицу в возрасте до 16лет (с 1999г.-до 18 лет) - категория «ребенок-инвалид».
Критерии определения инвалидности изложены в Постановлении Минтруда, социального развития РФ и Минздрава РФ № 1/30 от 29.01.97, где также представлены классификация основных категорий жизнедеятельности, их ограничений по 3 степеням выраженности и классификация нарушений основных функций организма с рубрикацией на 4 степени выраженности.На учреждения МСЭ, помимо определения группы и причины инвалидности, возлагается разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов как формы их социальной зашиты.Реабилитация инвалидов — процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.
Целью реабилитации являются восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.
Вопрос о направлении в бюро МСЭ и установлении инвалидности рассматривается после проведения всех диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Определение инвалидности базируется на оценке комплекса клинико-функциональных, социально-бытовых, профессиональных, психологических факторов. Тщательное рассмотрение этих факторов необходимо для правильного клинического и социального диагнозов, клинического и социального прогнозов, выяснения реабилитационного потенциала, имеющегося у больного, формирования индивидуальной программы реабилитации.
В целях объективной оценки состояния здоровья и степени социальной адаптации используют результаты всестороннего обследования, данные функциональных и лабораторных методов исследования, проводят осмотр больного и беседу с ним, изучают представленные документы.
Освидетельствование лиц с патологией органа зрения на предмет определения инвалидности осуществляется в специализированных офтальмологических бюро МСЭ или бюро общего профиля.
Офтальмологическая экспертиза имеет специфические особенности.
Зрение — сложнейший психофизиологический процесс, необходимый для нормальной жизнедеятельности человека. Поскольку' 90% информации о внешнем мире поступает через зрительный анализатор, он имеет первостепенное значение среди других сенсорных систем интегрированной деятельности человека.
- наследственной отягощенности;
- анамнеза и катамнеза заболевания, особенностей его течения;
- сроков наступления зрительных расстройств;
- нозологической формы офтальмопатологии;
- детальной характеристики структурных нарушений органа зрения;
- состояния и динамики зрительных функций;
- электрофизиологических характеристик зрительно-нервного аппарата;
- данных зрительной работоспособности;
- сведений о сопутствующей патологии других органов и систем организма;
- оценке возможности и эффективности восстановительного лечения, коррекции зрения.
На основе сопоставления результатов подобного комплексного анализа с содержанием основных категорий жизнедеятельности и выносится суждение о способности освидетельствованного лица к жизнедеятельности. При этом учитывают все медицинские, социальные и психологические факторы.
Ограничения жизнедеятельности, вызванные зрительными расстройствами, можно определить при правильной диагностике клинической (нозологической) формы заболевания, изменений структур глазного яблока, анализе зрительных и иных функций зрительного анализатора, определении клинического прогноза, адаптации к зрительному дефекту, состояния иных сенсорных систем, важных для частичного замещения или компенсации нарушенных зрительных функций.
Способность человека к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению зависит главным образом от остроты зрения и поля зрения.
При визометрии — исследовании остроты зрения оценивают способность заметить, различить, опознать, для чего применяют буквенные таблицы, политесты, оптотипы, двухразрывные кольца, штриховые миры, нистагм-аппарат и др.Ценную информацию о разрешающей способности глаза дает исследование контрастной чувствительности с применением визоконтрастометрии, результаты которой позволяют судить и о частотно-контрастных характеристиках, и о разрешающей способности глаза
Для исследования поля зрения используют современные методы кинетической и статической периметрии. При различных формах офтальмопатологии встречаются разнообразные нарушения периферических границ поля зрения, а также скотомы в его центральных зонах, что уменьшает способность к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации.
Зрительные определяются при моно- и бинокулярном предъявлении испытательных тестов, но при МСЭ выраженность их нарушений оценивается по состоянию функций лучше видящего или единственного глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции
К этим функциям относятся световая чувствительность (темновая адаптация), цветоощущение, состояние бинокулярного зрения, острота зрения вблизи, аккомодация. зрительное утомление, зрительная продуктивность и другие офтальмоэргономические характеристики.
Иногда, особенно при аметропии, заболеваниях ЦНС, расстройствах мышечного аппарата глаза, патологии зрительно-нервного аппарата даже при относительно хороших показателях остроты и поля зрения патологическое зрительное утомление, низкая зрительная продуктивность снижают способность к работам зрительного профиля, в том числе требующим постоянного использования компьютеров.
Способность к выполнению работ зрительного профиля, связанных с постоянным использованием компьютерной техники, ограничена у лиц с высокой аметропией, одноглазием. нистагмомВажное значение имеют данные о состоянии гидродинамики и гемодинамики глаза, особенно при оценке способности к труду, связанному с большой физической и нервно-эмоциональной нагрузкой
Таким образом, оценка способности освидетельствуемого к обучению (в том числе приобретение профессии) и к трудовой деятельности основана на соответствии всех параметров его клинико-функционального состояния требованиям, предъявляемым к нему характером и условиями обучения и труда, в том числе санитарно-гигиеническими и психофизиологическими факторами учебной, трудовой деятельности, содержанию и объему выполняемой работы или учебного процесса.
Особенно важны показатели ЭФИ при заболеваниях зрительного нерва, сетчатки в случаях, когда визуальные методы исследования (офтальмоскопия, офтальмобиомикроскопия, офтальмохромоскопия) не выявляют изменений.
Столь же необходимы данные ЭФИ при помутнениях преломляющих сред, когда визуальное исследование структур глазного дна невозможно. Наряду с контрольными методами исследований зрительных функций результаты ЭФИ дополняют суждение о достоверности показаний освидетельствуемого и его способности к осуществлению жизнедеятельности.
Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора с учетом международной классификации зрительных расстройств (Международная классификация болезней X пересмотра) позволяет рубрицировать тяжесть его нарушений на 4 степени:
- I — малая степень слабовидения,
- II — средняя степень слабовидения;
- III — высокая степень слабовидения;
- IV — практическая или абсолютная слепота.
Инвалидность I группы устанавливается преимущественно при ограничении жизнедеятельности, обусловленной полной или практической слепотой.
Инвалидность II группы определяется в основном при ограничении основных категорий жизнедеятельности в связи с высокой степенью слабовидения.
Инвалидность III группы устанавливается главным образом при ограничении способности к профессиональной деятельности, обусловленной слабовидением средней или малой степени либо иными умеренными зрительными нарушениями.
При определении инвалидности, помимо состояния органа зрения, учитывают, как указано выше, многие социальные и психологические факторы, клинический и реабилитационный прогнозы.
Помимо определения инвалидности, в задачи бюро МСЭ входит формирование индивидуальной программы реабилитации больных. В проведении реабилитационных мероприятий инвалидов по зрению должны участвовать лечебно-профилактические учреждения, службы социальной помощи, предприятия, сами инвалиды и их семьи, а также правления и предприятия Всероссийского общества слепых.
В России создана научно обоснованная система медико-социальной реабилитации слепых и инвалидов по зрению, включающая комплекс медицинских, психологических. социологических, педагогических, профессионально-трудовых программ, поэтапное и взаимосвязанное применение которых всемерно способствует восстановлению здоровья, трудоспособности и социальной интеграции незрячих.
Большое значение имеет также элементарная реабилитация слепых: развитие мобильности. сенсорного восприятия, овладение навыками ориентировки в пространстве, самообслуживания, домоводства, обучение письму и чтению по точечной азбуке Брайля (комбинации 6 выпуклых точек создают 63 знака, достаточных для обозначения букв, цифр, знаков препинания, а также математических и нотных знаков), овладение средствами тифлотехники приспособлениями, приборами и системами, компенсирующими частичную или полную потерю зрения.
Реабилитации способствует психологическая коррекция, преодоление психологического комплекса неполноценности. Для осуществления элементарной реабилитации созданы специальные школы, а также организована соответствующая служба при правлениях и на предприятиях обществ слепых.
Профессиональное обучение или переобучение слепых и слабовидящих для социально-трудовой реабилитации осуществляется в специальных техникумах, профессионально-технических училищах, а также непосредственно на предприятиях обществ слепых.
Незрячие дети проходят курс элементарной реабилитации в специальных школах-интернатах, где они получают общее среднее образование. Обучение и воспитание в этих школах строятся с учетом своеобразия развития детей при разных формах нарушения зрения. Существуют раздельные школы для слепых и слабовидящих детей. Обучение в школах ведется по типовым и специальным программам, основанным на принципах тифлопедагогики.
В школах-интернатах осуществляется и трудовая подготовка, имеющая политехническую направленность. Выпускники школ-интернатов работают на предприятиях обществ слепых либо на государственных предприятиях. Многие из них продолжают обучение в высших или средних учебных заведениях и по их окончании работают в различных отраслях народного хозяйства.
Эффективная разносторонняя реабилитация инвалидов со зрительными нарушениями создает предпосылки для достижения равных (со зрячими) возможностей получения общего и специального образования, разностороннего развития, активного участия в производстве и общественной жизни общества, полноценной социальной интеграции.