Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему: Качество жизни пациентов, оперированных по поводу коарктации аорты
Автореферат диссертации по медицине на тему Качество жизни пациентов, оперированных по поводу коарктации аорты
На правах рукописи
Дадаев Адлан Ярасханович
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ.
(14.00.44.- сердечно-сосудистая хирургия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Бокерия
Доктор медицинских наук B.C. Аракелян
Доктор медицинских наук, профессор В.Т. Селиваненко
Доктор медицинских наук, профессор А.А. Гаджиев
Доктор медицинских наук, профессор Л.С. Коков
Ведущее учреждение - Российский Научный Центр Хирургии РАМН
Защита диссертации состоится « 24 » июня 2005 года в « 14 » часов, на заседании Диссертационного совета Д001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН (121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал №3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра. Автореферат разослан « 18 » мая 2005 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук
Коарктация аорты (КА) - врожденное сегментарное сужение аорты, располагающееся в области ее перешейка. Порок встречается в изолированном виде или же в сочетании с другими врожденными или приобретенными пороками сердца и сосудов, что оказывает значительное влияние на характер течения заболевания и прогноз.
КА является один из самых частых врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы у детей. Среди детей первого года жизни с ВПС КА - четвертый по частоте порок и встречается у 7.5% детей, родившихся с
КА может сочетаться с любыми видами пороков сердца и сосудов, а с возрастом КА может осложниться развитием аневризм аорты, коллатеральных сосудов, сосудов головного мозга, а также ишемической болезнью сердца у выживших больных старше 30 лет.
Данный порок характеризуется очень неблагоприятным естественным течением, и его наличие является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Однако, несмотря на достигнутые успехи и накопленный колоссальный опыт оперативного лечения КА, в настоящее время считается, что для объективной оценки результатов лечения, анализ одних только клинических критериев недостаточен.
Эффективность лечения все более и более активно анализируется на международном уровне. После утверждения в США концепции «управляемой медицинской помощи» оценка качества жизни приобрела особенное значение. Растет число многоцентровых исследований, в которые включаются пациенты из разных стран мира, и создание единого метода оценки качества жизни позволило бы с одинаковой достоверностью сравнивать изменения последнего вне зависимости от географических, лингвистических и временных барьеров.
В настоящее время в зарубежной медицинской литературе, в клинических исследованиях определяющим критерием успеха и неудачи сосудистых реконструкций является качество жизни пациента потому, что есть данные о несоответствии клинических показателей результатов лечения с качеством жизни этого контингента больных.
Рост интереса к качеству жизни является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека. По данным некоторых исследователей, «качество жизни- способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни» (КоцЯ.И. с соавт., 1993г).
Очевидно, что изучение результатов сосудистых реконструкций и, в частности, результатов хирургического лечения КА требует использования методики оценки качества жизни больных. Специально разработанного метода определения качества жизни у больных с коарктацией аорты нет. Для этой цели наиболее широко используется как общего назначения 36-пунктная форма (Short form -36), разработанная E.J. Ware и C.D. Sherborn в 1992 году, которую мы и применили. Составленный в виде анкетного листа (опросник), он содержит наряду с такими вопросами, как наличие (отсутствие) болевою синдрома, оценку больными своего физического и психического самочувствия (утомляемость, сон, настроение и т.п.), самооценку здоровья, определение социальной и трудовой активности пациента.
В сущности, основной целью лечения является возвращение пациента к состоянию, когда он способен достигать и поддерживать уровень социальною и общественного функционирования, что отражается на его жизненных приоритетах и общем благосостоянии.
Цель и задачи исследования: Целью настоящего исследования явилось - определение факторов влияющих на качество жизни и отдаленные результаты после хирургического лечения коарктации аорты у больных старшей возрастной группы.
Для достижения этой цели, мы определили следующий круг задач:
1. Изучить качество жизни и отдаленные результаты хирургического лечения изолированной и сочетанной коарктации
2. Определить влияние корригированных и не корригированных сопутствующих пороков сердца на качество жизни и отдаленные результаты резекции коарктации аорты.
3 Определить основные причины рецидивной артериальной гииертензии и ее влияние на качество жизни и отдаленные результаты коррекции коарктации аорты.
4. Изучить качество жизни пациентов после резекции коарктации аорты в зависимости от способа коррекции порока, возраста и пола.
5. Разработать карту клинической оценки состояния больных после резекции коарктации аорты (специальный опросник).
Научная и практическая значимость работы.
1. Выявлены основные факторы, влияющие на отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты у больных старшей возрастной группы.
2. Впервые в отечественной литературе проведен комплексный анализ по изучению качества жизни больных у больных старшей возрастной группы в отдаленном периоде после оперативного вмешательства по поводу коарктации аорты. Выявлены основные факторы, влияющие на качество жизни пациентов.
3. В отдаленные сроки после хирургического лечения коарктации аорты выявлено несоответствие между показателями качества жизни и клиническими критериями.
4. Разработан и апробирован специальный опросник для определения качества жизни у больных после хирургической коррекции коарктации аорты- карта клинической оценки состояния пациента.
5. Показана необходимость определения качества жизни в исследованиях, посвященных изучению результатов лечения пациентов с коарктацией аорты, при этом целесообразно одновременное использование общего и специального опросников по качеству жизни.
Положение, выносимое на защиту
Положением, выносимым на защиту является то, что изучение качества жизни больных старшей возрастной группы после резекции коарктации аорты является необходимым условием для объективной оценки результатов лечения, и должно стать неотъемлемой частью клинического обследования пациентов.
Реализация результатов работы Научные положения и практические рекомендации используются в практической работе отделения хирургического лечения артериальной патологии Научного Центра сердечно- сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
Полученные при выполнении исследования результаты, могут быть рекомендованы в клиническую практику сердечно-сосудистых центров Российской Федерации, занимающихся лечением и диагностикой заболеваний магистральных артерий.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции отделения хирургического лечения артериальной патологии, отделения хирургического нарушений мозгового кровообращения,
отделения микрососудистой и пластической хирургии, отделения хирургии венозной патологии, клинико-диагностического отделения, отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий, отделения рентгенохирургических электрофизиологических методов исследования, лечения и апробаций новых технологий Научного Центра сердечно- сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 9 статей.
Объем и структура работы
Диссертация изложена в традиционном стиле на 254 страницах. Состоит из введения, шести глав, в том числе заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 194 отечественных и 208 иностранных источника и приложений. Иллюстративный материал представлен 32 рисунками, 36 таблицами и 46 диаграммами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
С конца 1994 года до 2004 года в нашем отделении прооперировано 406 пациентов с коарктацией аорты. Из них мужчин - 280 (68,96), женщин -126 (31,04%). Соотношение между лицами мужского и женского пола составило 2,22:1.
Возраст данных пациентов колебался от 3 до 52 лет. Средний возраст в общей популяции составил 11,43±7,23 года, у девочек- 10,65±6,12 лет и у мальчиков- 11,59+7,60 лет. Средний возраст пациентов с КА 1, 2 и 3 типов составил 11,05±8,24, 7,58±3,31, 11,45+7,13 лет, соответственно.
Абсолютно у всех обследованных пациентов, как и стоило ожидать, была выявлена артериальная гипертензия на руках со снижением или невозможностью измерения артериального давления методом Короткова на нижних конечностях. Такой симптом как ослабление или отсутствие пульсации артерий нижних конечностей, также отмечался абсолютно у всех пациентов.
При этом среднее систолическое артериальное давление на руках составило -153,1±15,38 мм.рт.ст., среднее диастолическое- 88,58±11,79 мм.рт.ст.
Патологический градиент артериального давления между верхними и нижними конечностями в обшей популяции составил 52,28+16,51 мм.рт.ст., а у пациентов с КА первого, второго и третьего типов этот показатель равнялся 51,39±15,97; 48,75±19,78; 56,76±16,86 мм.рт.ст., соответственно. Измененный магистральный кровоток в артериях нижних конечностей, а также патологический градиент артериального давления между верхними и нижними конечностями менее 40 мм.рт.ст. (в среднем составил 34,57+6,63) были выявлены у 17,95% пациентов. Коллатеральный тип кровотока в артериях нижних конечностей, а также патологический градиент АД между руками и ногами более 40 мм.рт.ст. (в среднем 61,03±14,03) были выявлены у 82,05% больных. У 31 пациента (7,63%) мы выявили патологический градиент АД между руками, который колебался от 5 до 65 мм.рт.ст. (в среднем составил 17,90+14,87 мм.рт.ст.), обусловленный в 3 случаях отхождением правой подключичной артериии ниже зоны коарктациии аорты, еще в 3 случаях отхождением левой подключичной артерии ниже коарктации, а в остальных случаях данный градиент не может считаться истинным ввиду большого числа пациентов с паракоарктационными аневризмами.
Мы применяли 2 метода защиты спинного мозга и жизненно-важных органов от ишемии при пережатии аорты: умеренную гипотермию и параллельное искусственное кровообращение в условиях гипотермии (бедренная артерия - бедренная вена) при системной гепаринизации организма.
Умеренная гипотермия с помощью обкладывания интраоперационно нисходящей аорты льдом было использовано у 47 больных в нашем наблюдении (11,3%), гипотермическая перфузия - у 5-ти (1,2%).
В настоящем исследовании применялась резекция коарктации аорты с анастомозом конец-в-конец и протезирование дефекта аорты. Предпочтение
отдавалось резекции коарктации аорты с анастомозом конец-в-конец (82,75% в общей популяции), причем за последние годы отмечается значительное увеличение частоты применения данной методики, а с увеличением возраста пациентов процент оперативных вмешательств с протезированием аорты повышается.
Резекция коарктации аорты с протезированием выполнялась в 17,25% случаев. Такую операцию считаем показанной при наличии длинного и узкого престенотического отдела аорты, при диффузных веретенообразных паракоарктационных аневризмах и при наличии дегенеративных изменений стенок аорты, а также после неудачных попыток наложения анастомоза по типу конец-в-конец.
При наличии сочетанной патологии или аномалий подключичных артерий мы являемся принципиальными сторонниками восстановления магистрального кровотока не только в аорте, но и по подключичным артериям. Отхождение правой абберантной подключичной артерии (а.Ьигопа) в нашем наблюдении данное сочетание имело место у 3 пациентов (0,7%). Следует отметить, что диагностика данной аномалии крайне затруднена из-за отсутствия каких-либо жалоб и сохранения магистрального кровотока по артериям верхних конечностей по данным УЗДГ. Поэтому обнаружить подобную аномалию нам удалось лишь интраоперациопно, а методика хирургического вмешательства изменялась в малой степени, за исключением двух обстоятельств: 1) для наложения широкого анастомоза приходилось рассекаться на устье и стенку не левой, а правой - аберрантной - подключичной артерии, и 2) вследствие исходного стил-синдрома через правую позвоночную артерию при вышеуказанных патологических состояниях и появления стил-синдрома через левую позвоночную артерию на этапе пережатия дистального отдела дуги аорты и левой подключичной артерии наступает резкое снижение перфузионного давления в шейно-верхнегрудном отделе спинного мозга.
Все вышеуказанное диктует необходимость выполнения операций в условиях дистальной аортальной перфузии и селективной антеградной перфузии обеих позвоночных артерий, что и производится в нашем подразделении начиная с 2004 года (3 клиничиских случая).
Отхождение левой подключичной артерии от постстенотической части аорты встречалось также достаточно редко - у 3 пациентов (0,7% от общего числа больных с КА). Основными клиническими симптомами при таком сочетании, помимо характерных признаков КА были следующие: ослабленная пульсация артерий левой верхней конечности, коллатеральный характер кровотока в ней по данным УЗДГ, наличие патологического градиента АД между правой и левой верхними конечностями, обычно равного градиенту АД между правой рукой и ногами, подключично-позвоночный «стил-синдром» слева. В подобной ситуации для дифференциации и уточнения диагноза считаем необходимым проведение контрастного исследования. При хирургическом лечении таких больных независимо от характера вмешательства (будь то анастомоз конец-в-конец или протезирование) мы стремились кроме коррекции КА восстановить магистральный кровоток по левой подключичной артерии для полной ликвидации «стил-синдрома».
Также в одном случае левая подключичная артерия отходила от дуги аорты одним стволом с левой общей сонной артерией.
При сочетании коарктации аорты и паракоарктационных аневризм тактика хирургического лечения предусматривает одномоментную коррекцию коарктации и устранение паракоарктационных аневризм. Методика операций заключалась в резекции коарктации и аневризмы с протезированием или анастомозом конец-в-конец в зависимости от локализации и размера паракоарктационных аневризм. Так, при прекоарктационных, мешковидных аневризмах чаще удавалось наложить анастомоз конец-в-конец с рассечением стенок престенотического отдела либо по направлению к дистальной части душ аорты, либо на устье левой подключичной артерии. Как правило, при
посткоарктационных диффузных, веретенообразных аневризмах наложить анастомоз конец-в-конец не удавалось. В этих случаях применялась методика резекции коарктации и паракоарктационной аневризмы с протезированием аорты. Мы считаем необходимым отметить, что даже в настоящее время при наличии высокоинформативных методов диагностики обнаружить паракоарктационную аневризму аорты до операции удалось только в 22 случаях (5,41%), тогда как еще в 41 наблюдении (10,09%) данное сочетание явилось чисто интраоперационной, весьма неприятной находкой, т.е. наличие паракоарктационных аневризм имело место у 63 пациентов (15,5%).
Аневризмы устий межреберных артерий в нашем наблюдении имело место у 4 пациентов. Данная патология, являясь в некоторых случаях причиной сдавления основной артерии спинного мозга с развитием спинальных осложнений, опасна еще и возможностью развития серьезного кровотечения во время оперативного вмешательства при ее повреждении. Так как эти артерии анатомически лишены мышечного слоя в своих стенках, что чревато диссекцией стенки при пережатии, мы прошивали устье межреберной артерии с захватом адвентиции аорты, перевязывали его и дистальный отдел артерии и лишь потом пересекали между двумя лигатурами.
При коарктации аорты в сочетании с аневризмой восходящей аорты с наличием выраженной аортальной недостаточности мы выполняли одномоментную и радикальную коррекцию коарктации аорты и аневризмы восходящей аорты. Причем первым этапом выполнялась коррекция коарктации аорты. Для этого, бригадой кардиохирургов производилась срединная стернотомия и подготавливались бедренные сосуды и полые вены для введения канюль аппарата искусственного кровообращения. Далее пациента поворачивают на правый бок и из левостороннего торакотомического доступа по 4-му межреберью бригадой сосудистых хирургов выполняется хирургическая коррекция коарктации аорты по общепринятой стандартной
методике. После чего больного снова переворачивают на спину и бригадой кардиохирургов выполняется свой этап- операция Бенталла-де-Боно.
В нашем исследовании было четыре случая одновременной хирургической коррекции коарктации аорты с сочетанной аневризмой восходящей части аорты с двустворчатым аортальным клапаном.
Ранний послеоперационный период в некоторых случаях сопровождался определенными осложнениями. Наиболее частым осложнением явился гидроторакс (в 5 случаях), который удалось устранить правильно подобранной медикаментозной терапией и, при необходимости, выполнением пункции плевральной полости.
У 4 пациентов наблюдался хилоторакс, с которым также удалось благополучно справиться.
Послеоперационное нагноение раны, которое встречалось в 4 случаях, было также вылечено назначением современных антибиотиков.
Что касается такого грозного осложнения, как спинальное расстройство в виде вялого нижнего парапареза, то оно имело место в 3 наблюдениях. Из них у 2 пациентов в отдаленном периоде отмечалась значительная регрессия спинальной симптоматики, а у третьего больного улучшение не наступило. По данным литературы данное осложнение имеет место в 0,4-0,6%. В нашем наблюдении этот показатель не намного превышает эти цифры и составляет 0,73%. Причем отсутствие регрессии неврологической симптоматики мы наблюдали только в 0,24%. В нашем случае причиной развития данного осложнения явилась обнаруженная во время операции а.Ьигопа, кровообращение по которому прекращалось при пережатии аорты выше и ниже коарктации. Считаем, что для предупреждения этого осложнения следует точнее определить отхождение ветвей от дуги аорты, оценить степень развития коллатерального кровообращения и при его недостаточности применить дополнительные методы защиты.
Осложнение со стороны ЦНС в виде приходящего психоза наблюдалось в 1 случае и было пролечено без последствий для пациента.
В нашем наблюдении в 1 случае имела место интраоперационная летальность и в 2-х случаях- летальность в ближайшем послеоперационном периоде. В первом случае у больного 13 лет с полной формой сочетанной коарктации аорты и кистозным медионекрозом интраоперационно возник разрыв аорты у места наложения проксимального зажима. Причиной смерти второго пациента, 25 лет, также с полной формой сочетанной коарктации аорты в сочетании с расслаивающейся аневризмой аорты 3 типа, явилась сердечнососудистая недостаточность с развитием отека мозга после выполненной резекции коарктации аорты с протезированием нисходящей грудной аорты. В ближайшем послеоперационном периоде умер еще один больной от развившегося кровотечения из пищевода, источником которого явился пролежень от прилегавшей паракоарктационной аневризмы. Таким образом, летальность составила 0,73% (3 пациента).
Мы исследовали в стационаре и амбулаторно 181 пациентов после операции в сроки в большинстве случаев свыше 1 года.
Наиболее важным показателем эффективности оперативного вмешательства по поводу коарктации аорты на сегодняшний день является исчезновение патологического градиента артериального давления между верхними и нижними конечностями по данным УЗДГ исследования, восстановление магистрального кровотока в артериях нижних конечностей и характер гипотензивного эффекта после реконструкции. В настоящем исследовании в абсолютном большинстве случаев отмечается достоверное снижение и нормализация артериального давления с восстановлением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей и исчезновение патологического градиента артериального давления между верхними и нижними конечностями. Так, в 82,88% случаев систолическое давление стало ниже 140 мм.рт.ст., у 13,81% больных артериальное давление снизилось, но
продолжает сохраняется на уровне 140/80 мм.рт.ст. и выше. У 3,31% пациентов появилась рецидивная артериальная гипертензия (до операции систолическое давление было ниже 140 мм.рт.ст, а после операции стало выше).
Гипотензивный эффект в первую очередь зависел от возраста на момент операции, типа коарктации, способа коррекции порока, от устранения сопутствующего порока сердца и т.д.
Наилучший статистически достоверный гипотензивный эффект был получен в группе пациентов, оперированных в возрасте 5-9 лет, а наихудший эффект- у больных после резекции порока в возрасте старше 20 лет. Нормализация артериального давления у больных после резекции коарктации аорты I типа (в том числе с открытым артериальным протоком) и с сочетанной коарктацией отмечается в одинаковой мере, но в последнем случае динамика снижения выглядит более убедительна (10,7% против 4,7% в первом случае). При анализе динамики артериального давления у больных с резекцией коарктации аорты по типу «конец-в-конец» (п=153) в отдаленные сроки 37,5+27,8 месяцев оно оказалось 123,00117,55 на 70,01 ±10,12 мм.рт.ст., вместо исходного- 136,11±17,06 на 83,03±9,50 мм.рт.ст. У пациентов после протезирования аорты (п=28) в отдаленные сроки 25,51122,93 месяцев артериальное давление в среднем составило 140,00+17,48 на 84,4112,73 мм.рт.ст., вместо 154,28121,46 на 86,66118,97 мм.рт.ст.- исходно. В обоих случаях отношение исходные цифры артериальной гипертензии/возраст пациентов относительно сопоставимы. А вот снижение среднесистолического давления в первом случае составило 9,5%, а во втором- 8,9%. При анализе регрессии артериальной гипертензии в отдаленном периоде у пациентов с корригированными (6 случаев - 4,92% от общего количества больных) и некорригированными сопутствующими пороками сердца мы установили, что в первой группе больных артериальное давление составило 141,66+7,63 на 85,0+7,07 мм.рт.ст. до операции и 115,0015,00 на 72,5+4,66 мм.рт.ст. после
операции, а во второй группе пациентов АД до операции составило 138,87±19,07 на 84,16±11,51 мм.рт.ст, после операции- 125,81±18,64 на 85,0± 17,60 мм.рт.ст. Снижение диастолического давления у обоих групп пациентов статистически не достоверно. Получается, что в первой группе больных снижение систолического давления составляет 18,5%, а во второй группе- только 10%.
В отдаленном периоде у части пациентов отмечался градиент артериального давления между верхними и нижними конечностями, который колебался от 5 до 25 мм.рт.ст. Средний возраст на момент операции у данной группы пациентов составил 9,98+4,11 лет. Реконструкция аорты по типу конец-в-конец выполнялась у 82,4% пациентов из этой группы, а протезирование аорты - у 17,6%. Сохранение градиента артериального давления после коррекции коарктации аорты на уровне от 5 до 15 мм.рт.ст. (в среднем 7,54±2,52 мм.рт.ст.) имело место у 26,7% обследованных пациентов, и мы считаем, что это в пределах допустимой ошибки метода, поэтому во внимание принимался лишь остаточный градиент АД от 15 мм.рт.ст и выше (в среднем 21,17±7,18 мм.рт.ст.), который наблюдался у 8,9% больных.
Актуарная выживаемость пациентов оперированных по поводу коарктации аорты свидетельствует, что через 10 лет после хирургической коррекции порока более 99% больных прибывают в добром здравии. Если учесть, что летальность в настоящем исследовании связана с интраоперационным и ранним послеоперационным периодами, то выживаемость в отдаленные сроки составила 100%.
Таким образом, результаты инструментального исследования говорят о высокой эффективности операции коррекции коарктации аорты.
По нашему мнению, для полного понимания влияния заболевания и лечения на качество жизни необходимо одновременное применение общих и специальных опросников по качеству жизни. Мы изучали качество жизни 185
пациентов с помощью опросников по качеству жизни: опросника общего назначения, для определения КЖ у больных с самой различной патологией -SF-36, и разработанного нами специального опросника по КЖ для пациентов оперированных по поводу коарктации аорты.
Отдаленный период изучения качества жизни пациентов составил от 6 месяцев до 9,5 лет (в среднем 4,70+2,80 лет), а средний возраст больных вошедших в исследование КЖ составил 16,40±7,09 лет, т.е. достаточный срок, когда можно судить о качестве жизни.
Чтобы выяснить оптимальный возраст для операции ориентируясь на показатели КЖ по опроснику SF-36 и специальному опроснику, мы проанализировали качество жизни у пациентов оперированных в возрасте до 5 лет, 5-9 лет, 10-14 лет, 15-19 лет и старше 20 лет (табл.1).
Из таблицы 1 видно, что наиболее высокие показатели качества жизни по опроснику SF-36 получены у пациентов, оперированных в возрасте 15-19 лет, далее - у пациентов 10-14 лет, 5-9 лет, до 5 лет и наихудшие показатели у больных, оперированных в возрасте старше 20 лет.
При анализе данных специального опросника по качеству жизни мы видим аналогичную картину (табл. 1). Наиболее высокие показатели КЖ имеются у больных, оперированных в возрасте 15-19 лет, далее по убывающей-у пациентов в возрасте 10-14 лет, 5-9 лет, до 5 лет. Наихудшие данные получены у пациентов оперированных в возрасте старше 20 лет. Таким образом, показатели обоих опросников для пациентов соответствующих возрастных категорий совпадают практически по всем параметрам, за исключением двух случаев: 1) жалобы со стороны сердца более выражены у больных оперированных в возрасте 5-9 лет, чем у пациентов оперированных в возрасте до 5 лет и 2) пациенты, у которых резекция коарктации аорты выполнялась в возрасте 15-19 лет больше жалуются на боли со стороны нижних конечностей, чем больные, которым данный порок корригировался в возрасте
10-14 лет, что в целом говорит о высокой достоверности полученных нами данных.
Качество жизни по опроснику БР-36 и специальному опроснику пациентов, оперированных по поводу коарктации аорты в зависимости от возраста (в баллах). _____
До 5 лет 5-9 лет 10-14 лет 15-19 лет Старше 20 лет
ФА 70,3±20,8 78,3±16,9 84,8113,9 86,4+14,3 69,6123,6
РФ 75,0±24,0 74,6±30,6 75,7129,9 85,2123,9 44,6136,9
СА 61,6±23,2 70,2±21,3 74,3120,7 84,0115,5 58,6123,6
БФ 75,0124,9 75,2±23,5 78,2122,0 87,3+18,3 59,2126,0
ПЗ 60,3±13,8 63,9±17,4 64,2117,7 72,5115,0 51,7116,5
РЭ 59,5±37,4 59,8141,1 66,6136,3 80,3135,1 45,2140,5
же 61,4+16,6 64,1117,0 66,5116,8 70,2113,8 45,7115,9
ОЗ 46,7±11,9 50,3117,3 57,2117,5 64,7117,0 46,9+14,4
стороны 78,57±21,61 73,82131,31 80,98127,21 84,09129,42 55,35140,64
стороны 73,21 ±22,92 75,39124,19 76,40+21,91 80,68+17,13 57,14131,66
стороны 67,85±28,46 72,26129,91 84,85120,03 81,81+26,92 66,07141,14
Время п/о в годах 4,38±2,14 5,3312,44 5,1213,06 2,9112,30 2,8212,46
Число б-х 14 64 71 22 14
% 7,7 34,5 38,2 11,9 7,7
Нам удалось изучить качество жизни наших больных по обоим опросникам в зависимости от наличия различных факторов (табл.2 и 3).
КЖ по опроснику SF-36
Параметры ФА РФ CA БФ ПЗ РЭ же оз
Резекция КЛ с анастомозом конец-в-конец оо 43* +i о о" 00 v© о C*1 +1 rn p- о о § ГО 51 r-хэ r- 00 +i oo oo" ГЛ -H r-- V© о 43" НН im" ЧО 53.5±17,8
Резекция КА с протезированием аорты СП оо +! оо оГ 00 rn (N о +1 r-- 72,1 ±23,7 00 tA -H m v© r-- Os" +i im ¡3 ^ oo +1 rn r- г--" +1 os" щ so" +i ЧО so" in
КА I типа in +i 1Л> ГЛ m -H oo TT я rf я CJ im +i tri Os sO* 1Л <N im" +! +1 in
t— о ЧО r- vo so so in
К Л III типа ГП Г-* +i SO r-o4 ГЛ +! rn V» П +1 ci CN m Г4 +1 m 43 Г-" +1 n 00 c-> +1 CO rl- +i N -H in
оо r«- vi чо so im
Полная форма КА Ti ON o< ГЛ rn -H rf г- fn я r-f^ 76,4±23.2 ON 4> з s ; 62.4±39,2 iN Г-" Os so Г-" +i ГО* im
Неполная форма КА +t oo oo oo in oo OO я C3 *f ', t— 5-1 те ©" OO rl +1 »Ci »л os" г» +i о о" Г4 -H о
oo «Ti ri ЧО 00 о Ol so" +1 oo ЧО 00 +1 vo Tf' ^
Мужчины +i rsl o" oo +1 & c-f r- ГЧ Й <N CN +1 SO +i 00 43 СП +1 во" 43
Женщины 00 Г-" oo 00 Q\ rs +1 r- ГП CS CS -H w1 ö гч (N s vD r-- 4? 00 £ W1 о" те -н in m" m Ы +! <N rn sO rn so +i ri rn U-J
Продолжение таблицы 2
Без сопутствующей соматической патологии о +1 о гч" 00 75,0±30.8 о 51 СП г-- 77,4+22,9 СП +) 3 00 я ■ч; •Г)" 40 65,3+17.1 ЧО к- +1 00Л V 'Г
С сопутствующей соматической патологией СТ\ ■ч-" гч а. 66,7+31,0 "Л. 51 сч о Г) +1 о +5 О чО V) Оч" ГП ни СП 1Г) с-чс +1 оо' V» чо' +1 о 1/1
Длительность операции до 3 часов "О оо" +1 гч о\ г» СП +1 см гч г- ГЦ о* с— СП 51 сп г- О. оо +1 СП гч ЧО ЧО о тг +1 гч 00 Оч_ +1 ■ч; СП ЧО СП о' +1 СП о и-1
Длительность операции свыше 3 часов о гч" 00 <> 51 СП «о с- 00 о" 3 00 СИ г^ оо п" 51 СП оч' г» СП чо" +1 VI чО СП чтг ч ЧО о" (-■ •ч; чо" +1 1П ЧО г---' м оо* "л
Пациенты без артериальной гипертензии V© ю" +) о о 00 СП +1 (Л г- оч оч" $ сп гч" 51 \о оо г- +1 Г-- чо о" ■ч-+1 оо >Г. с^ чо" +н 5" ОЧ 1—" +5 о"
Пациенты с артериальной гипертензией сп нн сэ 00 ОО СП сп +1 о ю СИ о" а ч* г- СП СИ 51 СП оо +! чо 00 о" * во г--' VI СП оо" +н СП Оч" •г. СП -ч-" нн ЧО »Г1
Пациенты с корригированными пороками сердца +1 00 о ?; о о" о го ГО +1 о оч оо" -н СП ш 00 ЧО* СП гч ЧО о ?; о о" о >г, СП +1 о" о о +1 чОг
Пациенты с некорригированными пороками сердца гч, к м о оо Оч о сп -И т сп" г- СП гч +! чо' I— СП Г--" +! СП ЧО 00 оо СП +1 гч СП ЧО о +1 ■Ч; ■Ч-* чО +1 СП ■ч-'
КЖ по специальному опроснику Таблица 3
Параметры Голова Сердце Н/К Голова Сердце Н/К
Резекция КА с анастомозом Ы У О с> <4 С4 -Н гч о Г-" гч +1 00 Длительность операции до 3 часов <ч о< гч -н с- 00 (ч я сч ЧО г--' гм +1 о
конец-в-конец Г--г- г- 1П чн г-- 10
Резекция КА с протезированием сн +1 г-« сз ЧО я о оГ с-ч -н о Длительность операции свыше 3 гч ЧО чо +1 г-- 00 к гч +1 00
аорты гн г- "Т 00 часов СП г- о 00
КА I типа 00 СЛ +1 00 00 г! ч СО сч чг гч +1 ГО Пациенты без артериальной •ч-о" я СП си я го г^ ЧО О) +1 р-
00 чо о г- о г^ гипертензии г- ГЧ г» р
КАШ типа 00 оС п +1 ^ СП ГЧ -н сн 00 Г-* гч +1 Пациенты с артериальной +1 чо Оч" м оо \о го +1 о
г- 10 г- оо гипертензией 1Л) ^о о
Полная форма КА ОО СО 5-1 оо" Г1 +1 >п Без сопутствующей соматической ГО о" го +1 СП г*Г 51 00 р^" гч +1 щ
со Г-- чо Г-- патологии чо р- г- 00
Неполная форма КА г^ N ■ч--н чо о-" 84,6+16,3 | ^ УО о* о\ С сопутствующей соматической патологией 00 о" ГО +1 оо р- 1 ! 69,4+24,4 00 о" го +1 ГО р
Мужчины сч о" гч +1 -о го гч +1 О! -н 00 Пациенты с корригированными р- г-' +1 ип СН +! о ? о
00 гч 00 г- пороками сердца Г-)" ЧО ин Г-- «о
Женшины г Г го £ го ГЧ* гч +1 Г"- Г'-, -н ЧС Пациенты с некорригиро ванными ■ч- о" ГО +1 «о СП 51 о- к -н 1/1
сч г- 00 ■ч- пороками сердца чо Р- ч- г-.
При оценке качества жизни по опроснику БР-Зб у пациентов в зависимости от метода коррекции коарктации аорты оказалось, что при резекции коарктации аорты с анастомозом конец-в-конец (п=149) выше
показатели роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности, болевой фактор, психическое здоровье и жизнеспособность. При протезировании дефекта аорты (п=36) у пациентов превалировали показатели физической активности, социальной активности, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности и общее здоровье. Получается, что по четырем показателем качество жизни лучше у пациентов с анастомозом конец-в-конец, а по остальным четырем параметрам КЖ преобладает у пациентов с протезированием аорты, и поэтому говорить о преобладании в целом самочувствия по данным опросника SF-36 пациентов в первой или во второй группе не представляется возможным. По данным специального опросника у наших больных мы также не видим убедительного преобладания качества жизни при том или ином способе коррекции порока. Жалобы со стороны сердца и головы более выражены у пациентов с резекцией коарктации с протезированием дефекта аорты, а жалобы связанные с нижними конечностями преобладают у больных после резекции коарктации аорты с анастомозом конец-в-конец. Причем в последнем случае разница в жалобах значительная, тогда как отличие по первым двум показателям спецопросника несущественна.
При изучении качества жизни по опроснику SF-36 у пациентов с I (п=16) и ПТ (п=169) типом коарктации аорты, оказалось, что, как это не парадоксально, показатели почти всех параметров, за исключением болевого фактора, пусть статистически незначимо, но выше у больных с сочетанной коарктацией. Возможно, последнее обстоятельство объясняется нормализацией внутрисердечной гемодинамики после устранения препятствия кровотоку в аорте. По данным специального опросника также статистически незначимо выше все показатели качества жизни у больных с резекцией коарктации аорты III типа. Таким образом, оба опросника подтверждают объективность полученных данных и свою валидность.
У пациентов с неполной формой коарктации аорты (п=13) качество жизни по данным опросника SF-36 оказалось выше, что логично, практически по всем
показателям, за исключением психического здоровья, при сравнении с таковыми данными при полной форме (п=172) коарктации аорты, при которой изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и гемодинамики выраженнее. По данным спецопросника по качеству жизни у больных с неполной формой коарктации аорты менее выражены жалобы со стороны сердца и нижних конечностей, а жалобы на головные боли предъявляют в большей мере, чем при полной форме коарктации.
При изучении качества жизни по опроснику 8Р-36 у пациентов по половой принадлежности мы выяснили, что по одним показателям КЖ выше у женщин (п=61), по другим- у мужчин (п=124), хотя в обоих случаях сравнения статистически незначимы и разница незначительна. По таким параметрам как физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, болевой фактор и психическое здоровье у женщин показатели лучше, в то время как показатели социальной активности, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, жизнеспособности и общего здоровья выше у мужчин. По данным спецопросника у женщин больше жалоб со стороны головы и нижних конечностей, а у мужчин больше жалоб связанных с дискомфортом в области сердца, т.е. мы не видим наглядного преобладания качества жизни у той или иной группы больных. Таким образом напрашивается вывод о том, что качество жизни наших пациентов практически не отличается по половому признаку.
Качество жизни больных без сопутствующей соматической патологии (п=158) убедительно выше по всем параметрам, чем у пациентов страдающих различными сопутствующими заболеваниями (п=27). Из них показатель физической активности статистически значимо лучше, тогда как превалирование остальных параметров в первой группе статистически незначимо. По спецопроснику также видно, что у данных групп больных жалобы на головные боли практически одинаковы, тогда как со стороны сердца и нижних конечностей соматически здоровые пациенты выражают меньше
жалоб. Таким образом получается, что соматически здоровые пациенты лучше оценивают свое состояние.
В зависимости от различных хирургических ситуаций продолжительность операции по резекции коарктации аорты была разная. У 106 (57,9%) больных мы укладывались менее чем за 3 часа (в среднем 158,87±21,44 минут), у 77 (42,1%) пациента операция затягивалась более 3-х часов (в среднем 244,39±77,34 минут). В связи с такой разницей в продолжительности хирургического вмешательства, нам представилось интересным, не влияет ли длительность операции на качество жизни в отдаленные сроки. Оказалось, что у больных с длительностью операции более 3 часов показатели качества жизни по данным опросника SF-36 не только не хуже, а напротив лучше. Причем, у данной группы больных статистически значимо выше такие параметры КЖ как общее здоровье и роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, тогда как остальные показатели только статистически незначимо лучше. Но в связи с тем, что длительность операции никак не может плодотворно отражаться на качестве жизни, считаем, будет правильней полагать, что сама продолжительность операционного процесса не отражается на самочувствии наших больных. Это также подтверждается данными из спецопросника по качеству жизни, где жалобы со стороны головы и нижних конечностей у больных с длительностью операции более 3 часов выражены в меньшей мере, а дискомфорт в области сердца- чуть в большей степени.
У 17,1% обследованных нами пациентов в отдаленном периоде была отмечена систолическая артериальная гипертензия выше 140 мм.рт.ст. Еще A.B. Покровский говорил, что не во всех случаях сердечно-сосудистая система больного успевает перестроиться к новым условиям гемодинамики после резекции коарктации аорты, и, что у части пациентов сохраняется так называемая «резидуальная» артериальная гипертензия, которая для наших больных может считаться нормальным. В связи с таким обстоятельством мы
решили определить влияние остаточной артериальной гипертензии на качество жизни по данным опросника БР-Зб. Оказалось, что больные без остаточной гипертензии (п=74) в меньшей мере страдают болями и у них выше показатель жизнеспособности, в то время как у пациентов второй группы (п
15) лучше показатель физической и социальной активности, психического и общего здоровья и высока роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Таким образом, мы не получили убедительной, статистически значимой разницы в показателях качества жизни у больных с артериальной гипертензией и без нее по данным опросника 8Р-36. По данным спецопросника у больных без артериальной гипертензии качество жизни выше по всем параметрам. Также видно, что пациенты с остаточной гипертензией больше предъявляют жалоб на головные боли и меньше жалуются на дискомфорт в ногах, что характерно для артериальной гипертензии. В данном случае мы видим, что специальный опросник оказался более чувствительным, чем опросник 8Р-36 и выявил то «скрытое» преобладание качества жизни в первом случае, что в очередной раз оправдывает его разработку и применение в настоящем исследовании на ряду с опросником 8Р-36.
Нам представилось интересным изучить и сравнить качество жизни больных с корригированными и некорригированными пороками сердца. Здесь мы только отметим факт, что у этих шести больных с корригированными пороками сердца по данным опросника БР-36 лучше показатели физической и социальной активности, и невелика ропь физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. У пациентов с некорригированными пороками сердца по данным того же опросника выше показатели болевого фактора, жизнеспособности и психического и общего здоровья. По данным специального опросника у больных с некорригированными пороками сердца, в целом, качество жизни лучше.
В заключение необходимо отметить, что в настоящее время, подавляющее большинство исследователей при изучении результатов лечения
ориентируются не только на клинические показатели, но и изменения качества жизни. Если 10-15 лет назад понятие «качество жизни» использовалось только в онкологии, то сейчас большинство исследований результатов лечения самых различных заболеваний обязательно включает в себя изучение качества жизни. Необходимость изучения качества жизни в медицинских исследованиях, в настоящее время не вызывает сомнений.
1. Показатели КЖ больных после резекции КА III типа незначительно, но выше практически по всем параметрам обоих опросников, чем у пациентов после резекции КА I типа (по SF-36: с КА III типа- 80,6; 74,3; 72,3; 76,3; 64,2; 63,8; 64,4; 54,5, а с КА I типа- 79,7; 68,8; 67,9; 79,5; 60,5; 62,5; 63,1; 50,5), (по спец.опроснику с КА TII типа- 77,5; 75,3; 78,1, а с КА I типа- 68,8; 70,3; 70,3). Нормализация артериального давления у больных после резекции КА I типа (в том числе с открытым артериальным протоком) и с КА III типа отмечается в одинаковой мере, но в последнем случае динамика снижения выглядит более убедительно (10,7% против 4,7%).
2. По данным опросника SF-36 показатели КЖ у больных с корригированными и некорригированными сопутствующими пороками сердца в целом не отличается (в первой группе- 85,0; 100; 75,0; 51,3; 62,0; 100; 50; 41,6, а во второй группе- (80,5; 73,5; 71,9; 76,9; 63,9; 63,2; 64,4; 54,3), тогда как по данным специального опросника КЖ выше во второй группе (76,9; 74,9; 77,5 против 62,5; 75,0; 75,0). У больных после резекции КА с одновременной или отсроченной хирургической коррекцией сопутствующего порока сердца, также как и у пациентов с некорригированным сопутствующим пороком сердца имеется отчетливое снижение АД. Но в первом случае его значение более приближено к норме и составляет в динамике 18,5%, а во второй группе- только 10%.
3. Данные клинических и лучевых методов обследования позволили исключить рекоарктационный синдром в этиологии рецидивной АГ у 6 больных в отдаленные сроки после операции. Показатели КЖ по данным специального опросника в отдаленном периоде у больных с АГ ниже (61,7; 65,0; 70,0), чем у пациентов с нормальным АД (76,7; 72,3; 77,7), тогда как по данным опросника SF-36 убедительной разницы у данных групп больных не выявлено (с АГ - 84,0; 65,0; 74,2; 71,3; 65,5; 57,8; 59,3; 56,1 и без АГ - 80,9; 75,7; 69,6; 78,6; 61,7; 58,5; 64,1; 50,7).
4. По данным опросника ЯР-Зб и специального опросника на показатели КЖ не оказывают влияние форма порока, способ его коррекции, а также принадлежность по половому признаку. По данным клинического обследования результаты коррекции коарктации зависят от формы порока и способа его коррекции: при неполной форме, а также при ее резекции с наложением анастомоза по типу «конец-в-конец» эффективность операции выше.
5. Показатели КЖ наиболее высокие у пациентов, оперированных в возрасте 15-19 лет (по БР-Зб- 86,4; 85,2; 84,0; 87,3; 72,5; 80,3; 70,2; 64,7, по спец.опроснику- 84,0; 80,7; 81,8). По клиническим критериям оптимальным для хирургической коррекции коарктации аорты является возраст 5-9 лет.
6. Специальный опросник для определения качества жизни у пациентов, оперированных по поводу коарктации аорты обладает высокой внутренней согласованностью и приемлемостью, имеет достаточную чувствительность и специфичность.
7. Результаты хирургического лечения коарктации аорты следует признать хорошими. Госпитальная летальность составила 0,75%. Выживаемость больных в отдаленном периоде до 10 лет составила 100%. У 82,88% обследованных больных АД нормализовалось и стало ниже 140/80 мм.рт.ст. У 13,81% АД снизилось, но продолжает сохраняться на уровне 140/80 мм.рт.ст. и выше, и только у 3,31% пациентов появилась рецидивная АГ (до операции систолическое давление было ниже 140 мм.рт.ст, а после операции стало выше).
1. Для изучения результатов оперативного лечения коарктации аорты кроме общепринятых клинических и инструментальных методик необходимо использовать показатели качества жизни, так как обнаружено некоторое несоответствие между самочувствием пациентов и данными клинических и объективных методов обследования.
2. В связи с тем, что в опроснике БР-36 не полностью отражены показатели качества жизни, характерные для больных с коарктационным и гипертензионным синдромами, рекомендуется одновременное применение и специального опросника (карты клинической оценки).
3. Показатели качества жизни в отдаленные сроки указывают на то, что одномоментная коррекция коарктации аорты и устранение аневризмы восходящей аорты показана пациентам старше 20 лет в случае тяжелых, не коррегируемых медикаментозно сопутствующих пороках аортального клапана. В остальных случаях первым этапом рекомендуется выполнение резекции коарктации аорты.
4. Пациенты, у которых имеется расхождение между критериями клинической оценки и показателями качества жизни, требуют более тщательного обследования.
5. Аберрантное отхождение ветвей дуги аорты (а. Ьигопа) является показанием для применения специальных методов защиты головного и спинного мозга на этапе пережатия аорты.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Спиридонов А.А., Аракелян B.C. Тутов Е.Г., Дадаев А.Я. Современные аспекты хирургической коррекции коарктации аорты. // Тезисы докладов и сообщений ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 16-18 мая, 2004, т.5, №5, стр.141.
2. Аракелян B.C., Дадаев А.Я. Отдаленные результаты хирургического лечения изолированной коарктации аорты. // Тезисы докладов и сообщений ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 16-18 мая, 2004, т.5, №5, стр.149.
3. Аракелян B.C., Никонов С.Ф., Оганесян С.С., Дадаев А.Я., Думпе А.Н. Оценка частоты встречаемости извитостей внутренних сонных артерий у больных с коарктацией аорты. // Тезисы докладов и сообщений десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10-13 ноября, 2004, т.5, №11, стр. 101.
4. Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Дадаев А.Я. Хирургическая коррекция сочетанной коарктации аорты. // Тезисы докладов и сообщений десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10-13 ноября, 2004, т.5, №11, стр. 101.
5. Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Дадаев А.Я., Тужикова Л.Р., Оганесян С.С. Качество жизни пациентов, оперированных по поводу коарктации аорты в отдаленные сроки. // Тезисы докладов и сообщений десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10-13 ноября, 2004, т.5, №11, стр. 119.
6. Аракелян B.C., Дадаев А.Я., Тутов Е.Г., Тужикова Л.Р., Оганесян С.С. Результаты хирургического лечения изолированной коарктации аорты в отдаленном периоде. // Тезисы докладов и сообщений десятого
Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10-13 ноября, 2004, Т.5, №11, стр. 119.
7. Малашенков А.И., Аракелян B.C., Русанов Н.И., Быкова В.А., Терещенко В.И., Рычин C.B., Дорофеев A.B., Дадаев А.Я. Тактика хирургического лечения аневризм восходящей аорты и коарктации аорты. // Анналы Хирургии, 2005, №1, стр. 30-36.
8. Дадаев А.Я., Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Абдулгасанов P.A., Тужикова Л.Р., Насыров И.М., Хубулова Д.А., Терещенко В.И., Оганесян С.С. Анализ результатов хирургической коррекции коарктации аорты в зависимости от различных параметров. // Анналы Хирургии, 2005, №1, стр. 37-41.
9. Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Дадаев А.Я. Коарктация аорты- краткий исторический очерк, клиника, диагностика и хирургическое лечение. // Бюллетень им. А.Н. Бакулева РАМН, Заболевания сердца и сосудов, 2005, Т.6, №1, стр. 5-15.
10. Дадаев А.Я., Аракелян B.C., Беспаев А.Т. Современные аспекты хирургического лечения коарктации аорты. II Бюллетень им. А.Н. Бакулева РАМН, Заболевания сердца и сосудов, 2005, т.6, №1, стр. 15-19.
11. Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Дадаев А.Я., Гамзаев Н.Р., Насыров И.М. Некоторые интраоперационные находки при резекции коарктации аорты. // Бюллетень им. А.Н. Бакулева РАМН, Заболевания сердца и сосудов, 2005, т.6, №1, стр. 20-22.
12. Бокерия Л.А., Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Дадаев А.Я., Абдулгасанов P.A., Оганесян С.С., Азарян A.C., Тахтаров А.Ш. Понятие «качество жизни» и методы его оценки. // Бюллетень им. А.Н. Бакулева РАМН, Заболевания сердца и сосудов, 2005, т.6, №1, стр. 23-29.
13. Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Дадаев А.Я., Мамырбаев A.A., Чшиева И.В., Шахинян А.Р., Тахтаров А.Ш. Качество жизни пациентов после хирургического лечения коарктации аорты. // Бюллетень им. А.Н. Бакулева РАМН, Заболевания сердца и сосудов, 2005, т.6, №1, стр. 29-32.
14. Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Абдулгасанов P.A., Дадаев А.Я., Тужикова JT.P., Насыров И.М., Хубулова ДА., Терещенко В. Оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу коарктации аорты по опроснику SF-36 в отдаленные сроки. // Бюллетень им. А.Н. Бакулева РАМН, Заболевания сердца и сосудов, 2005, т.6, №1, стр. 32-38.
15. Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Дадаев А.Я., Гамзаев Н.Р., Шагинян А.Р., Хубулова Д.Ш., Оганесян С.С., Терещенко В.И. Качество жизни больных после хирургической коррекции коарктации аорты в зависимости от различных факторов. // Бюллетень им. А.Н. Бакулева РАМН, Заболевания сердца и сосудов, 2005, т.6, №1, стр. 39-43.
РНБ Русский фонд
Принято к исполнению 12/05/2005 Заказ № 856
Исполнено 13/05/2005 Тираж! 00 экз
ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www autoreferat ru