К вопросу о клинике, диагностике и лечении гриппа и ОРВИ
Проблема гриппа, вызванная новым вариантом вируса А (H1N1) California /04/2009./ (т. н. «свиного гриппа»), ее приобретение размаха пандемии. Описание пандемия гриппа H1N1 2009.
К.А. АИТОВ, д.м.н., профессор, Иркутский государственный медицинский университет
Грипп и ОРВИ — одни из важнейших инфекционных заболеваний, регистрируемых в России, — и по экономическим потерям, и по тому ущербу, который они наносят здоровью популяции. В амбулаторной практике врача-терапевта обращаемость по поводу острых респираторных вирусных инфекций составляет около 6% всех посещений, а в период эпидемии она возрастает в 8-10 раз. Своевременная диагностика и назначение адекватной терапии может предотвратить развитие заболевания и его осложнений.
Ключевые слова: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, диагностика, лечение, АнвиМакс, Инфлюнет.
Грипп — острое инфекционное заболевание с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением, которое характеризуется выраженным токсикозом и поражением верхних дыхательных путей и легких. Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae) и являются пневмотропными вирусами. Это относительно большие, сферические, реже овальной формы частицы 80-120 нм в диаметре, хотя свежие штаммы могут иметь форму нитей, достигая в длину 4 мкм [1, 3].
Грипп и другие респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее массовыми заболеваниями, которые, по данным многих специалистов, занимают ведущее место в структуре инфекционных болезней и составляют 80-90% всех случаев инфекционной патологии. Если учитывать способность вируса гриппа вызывать частые эпидемии и даже пандемии в масштабах всего земного шара, то можно утверждать, что он является проблемой мирового значения. В период эпидемии в разные годы болеет от 5 до 20% населения. При пандемиях, когда происходят резкие изменения свойств вируса, заболевает каждый второй человек. В России ежегодно регистрируется более 37 млн больных ОРЗ, в т. ч. и гриппом [2, 4, 6].
Сегодня остро возникла очередная проблема гриппа, вызванного новым вариантом вируса А (H1N1) California /04/2009./ (т. н. «свиного гриппа»), которая приобретает размах пандемии. Это типичная эмерджентная инфекция (от англ. emergency — неожиданно возникший, непредвиденный случай), которая объясняется переходом известного возбудителя на нового хозяина. Пандемия возникла в условиях продолжительной одномоментной циркуляции разных серотипов вирусов гриппа A (H3N2), A (H1N1) и разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серотипа с нарастанием активности других респираторных вирусов, микоплазм, хламидий и бактерий [3, 4, 11, 20].
Российские ученые еще в 2004 г. предположили возникновение пандемии гриппа, которая, скорее всего, будет вызвана мутацией вируса «птичьего» гриппа (H3N2), который может мутировать в результате объединения с вирусом обычного гриппа, и такая реакция может произойти в организме свиньи. При этом было установлено, что свиньи одинаково легко заражаются вирусами человеческого и птичьего гриппа. При одновременном заражении этими двумя вирусами происходит реассортация со способностью передаваться от человека к человеку с развитием пандемии [1, 15, 16].
Когда стало ясно, что пандемия гриппа H1N1 2009 не должна привести к катастрофическим уровням заболеваемости и смертности, которые были зарегистрированы при пандемии испанки в 1918 г., в обществе в значительной степени снизилось чувство напряженности. У большинства больных по-прежнему отмечается легкое и неотложненное течение гриппа, однако у части пациентов наблюдается тяжелая форма заболевания, которая часто сопровождается развитием быстро прогрессирующей пневмонии, дыхательной недостаточности, рефрактерного шока и в некоторых случаях смерти [18, 19]. Однако показатели заболеваемости в мире на сегодняшний день не дают повода для успокоения (табл. 1).
В межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лабораторно с помощью специфических диагностических тестов, в т. ч. полимеразной цепной реакцией (ПЦР), выделением вирусной культуры, увеличением в 4 раза титров вирус-нейтрализующих антител [7-9, 13].
Грипп, оказывая вред здоровью человека, снижает защитные силы организма и может быть причиной разнообразных заболеваний верхних и нижних отделов дыхательных путей, центральной нервной системы, почек и др. Кроме того, грипп способен обострять течение других сопутствующих заболеваний, что чрезвычайно опасно для людей с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, поджелудочной железы, центральной нервной системы и др. Особенно опасен грипп для людей пожилого возраста и новорожденных [5, 8, 10].
Заболевание всегда начинается остро. Основные проявления: высокая температура, озноб, сильная головная боль, слезотечение, боль при движении глазных яблок, ломота в мышцах и суставах. На 2-3-й день присоединяются катаральные симптомы. Грипп может проявляться и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, жидким учащенным стулом. Выраженная интоксикация, бред, галлюцинации, потеря сознания, судороги, повторная рвота являются симптомами тяжелого течения гриппа и требуют немедленного обращения за медицинской помощью [6, 7, 13, 17].
Тяжелое течение чаще наблюдается у маленьких детей и пациентов с сопутствующими заболеваниями (включая астму, ожирение и беременность), а также у больных с иммуносупрессией, хотя тяжелый грипп может развиться и у людей без явных факторов риска [4, 5, 7]. Лечение таких больных представляет трудную задачу и проводится в отделениях интенсивной терапии.
Катаральные явления в виде ринита или заложенности носа, сухого кашля служат постоянными симптомами гриппа, возникают к концу первых суток и бывают, как правило, умеренно выраженными. Характерна диффузная гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, дужек, задней стенки глотки, у трети больных — с цианотичным оттенком. Трахеит — один из важных симптомов гриппа.
Активация вирусом всей системы протеолиза и повреждение клеток эндотелия капилляров приводит к повышенной проницаемости сосудов, кровоизлияниям и дополнительному повреждению ткани. Вирус, попадая в кровь, вызывает угнетение кроветворения и иммунной системы, развивается лейкопения и другие осложнения [5-7, 9]. Геморрагический синдром, развивающийся при выраженной интоксикации, проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии.
Диапазон нарушений со стороны нервной системы достаточно широк: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэн-цефалитов. Функциональные расстройства имеются даже при легких формах болезни (вегетативно-сосудистые нарушения, лабильность сосудистого тонуса, внутричерепная гипертензия).
Картина периферической крови при неосложненном гриппе характеризуется склонностью к лейкопении, которая наиболее выражена на 3-4-й день болезни; отмечается небольшой моноцитоз, эозинопения. Другие показатели, как правило, соответствуют нормальным значениям. В случае присоединения осложнений появляется лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.
Наиболее частым осложнением гриппа является пневмония, причем, как правило, это вторичная бактериальная инфекция (вызванная Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Staphylococcus aureus). Более редко встречается комбинированная инфекция (вирусная и бактериальная пневмония). Первичная вирусная пневмония — это редкое осложнение, характеризующееся высокой смертностью. Она возникает в случае, если грипп вызван вирусом высочайшей вирулентности. При этом развиваются «молниеносные» смертельные геморрагические пневмонии, продолжающиеся не более 3-4 дней. Истинная первичная гриппозная пневмония может наблюдаться прежде всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, сопровождающимися застойными явлениями в легких.
Другие вторичные бактериальные инфекции, часто возникающие после гриппа — это ринит, синусит, бронхит, отит. Осложнение в виде синдрома Рея встречается практически исключительно у детей (в основном после заболевания гриппом А) после употребления салицилатов (в т. ч. ацетилсалициловой кислоты) и проявляется сильной рвотой, которая может привести к коме в связи с отеком мозга. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы чаще встречаются у лиц пожилого возраста. Может развиться миокардит и перикардит.
После гриппа типа В могут развиться мышечные осложнения, выражающиеся в миозите и других мышечных заболеваниях. Такие осложнения чаще бывают у детей и выражаются в мышечных болях в течение нескольких дней.
Парагрипп. Сезонность: конец зимы — начало весны. Характеризуется невысокой лихорадкой, слабовыраженными симптомами токсикоза, поражением дыхательных путей. Одним из основных симптомов служит ларингит, выражающийся болью в горле, сухим грубым кашлем, осиплостью голоса вплоть до афонии.
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Сезонность — холодное время года. Начало болезни постепенное, симптомы токсикоза выражены слабо или отсутствуют. Лихорадка обычно невысокая, продолжается от 2 до 7 дней. Типично раннее развитие клинических признаков бронхита.
Аденовирусная инфекция. Сезонность — летне-осенний период. Конъюнктивит — один из важных симптомов, позволяющих дифференцировать аденовирусное заболевание от других респираторных инфекций. В отличие от других ОРВИ, сопровождается лимфаденопатией — увеличением шейных, подчелюстных, иногда медиастинальных или мезентериальных лимфатических узлов. Аденовирусной инфекции свойствен «ползучий» характер, что определяет длительное, волнообразное течение болезни.
Риновирусная инфекция. Сезонность — осень — зима. Характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки и легким течением. Инкубационный период — 2-3 дня. С первых часов болезни ведушим симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым, который длится от 7 до 14 дней («заразный насморк»).
Коронавирусная инфекция. Сезонность — преимущественно зима — весна. Протекает с выраженным ринитом и поражением нижних дыхательных путей, легким недомоганием, нормальной температурой тела. Кишечные формы протекают по типу гастроэнтеритов. Продолжительность болезни — 5-7 дней.
Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ приведена в таблице 2.
Чтобы подтвердить диагноз грипп, необходимо вирусологическое исследование с выделением вируса гриппа. Но проводить всем заболевшим дорогостоящие вирусологические исследования не может позволить себе ни одна страна. Поэтому в амбулаторно-поликлинических условиях в эпидемический по гриппу период всем больным ставят диагноз грипп, а в межэпидемические периоды — ОРВИ.
Лечение. Главной задачей врача амбулаторно-поликлинической сети является раннее обеспечение этиотропной терапии больного в случае оставления его на дому и организация противоэпидемических мероприятий. Непременным условием является соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный режим.
Для уменьшения интоксикации показано введение достаточного количества жидкости (1 500-1 700 мл/сут). Положительное влияние оказывает одновременное насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами С и РР (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимон и др.). В первые дни болезни калорийность рациона снижают до 1 600-1 800 ккал/сут. Рекомендуют частый прием пищи (6-7 раз в сутки), преимущественно в жидком или хорошо измельченном виде.
Фармакотерапия. Согласно современным взглядам препараты, применяемые для терапии респираторных вирусных инфекций, должны способствовать элиминации возбудителя, стимулировать защитные силы организма и корректировать возникающие в процессе болезни функциональные нарушения [4, 10, 11]. Таким требованиям отвечают многие современные препараты. Среди них следует отметить комбинированный противовирусный препарат АнвиМакс и комбинированный антиоксидантный противопростудный препарат Инфлюнет.
АнвиМакс обладает противовирусным, интерфероногенным, жаропонижающим, обезболивающим, антигистаминным и ангиопротекторным эффектами благодаря входящим в его состав лекарственным средствам.
Так, парацетамол обладает обезболивающим и жаропонижающим действием, он характеризуется высокой абсорбцией и способностью проникать через ГЭБ. Метаболизируется парацетамол в печени путем конъюгации с глюкуронидами, конъюгации с сульфатами и окисления микросомальными ферментами печени. Выводится почками в виде метаболитов, преимущественно конъюгатов, и только 3% в неизмененном виде. По результатам проведенных клинических исследований T1/2 парацетамола равен 2,73 ± 0,76 ч. У пожилых пациентов снижается клиренс препарата и увеличивается T1/2.
Аскорбиновая кислота участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, способствует нормальной проницаемости капилляров, свертываемости крови, регенерации тканей, играет положительную роль в развитии иммунных реакций организма, восполняет дефицит витамина С. Связывание с белками плазмы составляет 25%. Аскорбиновая кислота легко проникает в лейкоциты, тромбоциты, а затем и во все ткани; наибольшая концентрация достигается в железистых органах, лейкоцитах, печени и хрусталике глаза; проникает через плацентарный барьер. Концентрация аскорбиновой кислоты в лейкоцитах и тромбоцитах выше, чем в эритроцитах и в плазме. Метаболизируется преимущественно в печени в дезоксиаскорбиновую и далее в щавелево-уксусную кислоту и аскорбат-2-сульфат. Выводится почками, через кишечник, с потом в неизмененном виде и в виде метаболитов.
Курение и употребление этанола ускоряют разрушение аскорбиновой кислоты (превращение в неактивные метаболиты),резко снижая запасы в организме.Выводится при гемодиализе.
Кальция глюконат как источник ионов кальция предотвращает развитие повышенной проницаемости и ломкости сосудов, обуславливающих геморрагические процессы при гриппе и ОРВИ, оказывает противоаллергическое действие (механизм неясен). Около 20% выводится почками, остальное количество (80%) — кишечником.
Римантадин обладает противовирусной активностью в отношении вируса гриппа А. Блокируя М2-каналы вируса гриппа А, нарушает его способность проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид, ингибируя тем самым важнейшую стадию репликации вирусов. Индуцирует выработку интерферонов альфа и гамма. При гриппе, вызванном вирусом В, римантадин оказывает антитоксическое действие. После приема внутрь почти полностью всасывается в кишечнике. Абсорбция — медленная. Метаболизируется в печени.
Рутозид является ангиопротектором. Уменьшает проницаемость капилляров, отечность и воспаление, укрепляет сосудистую стенку. Тормозит агрегацию и увеличивает степень деформации эритроцитов.
Лоратадин — блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, предупреждает развитие отека тканей, связанного с высвобождением гистамина.
АнвиМакс взрослым назначают внутрь по 1 пакетику 2-3 раза/сут после еды в течение 3-5 дней (не более 5 дней) до исчезновения симптомов болезни. Либо можно применять комплекс капсул красного и синего цветов, в синей капсуле содержится парацетамол (от приема которого в случае отсутствия температуры можно отказаться), а в красной — все остальные компоненты.
При отсутствии улучшения самочувствия прием препарата следует прекратить и обратиться к врачу. Содержимое 1 пакетика следует растворить в половине стакана кипяченой теплой воды и выпить сразу после растворения. Перед употреблением раствор нужно размешать.
Инфлюнет — комбинированный препарат, обладающий жаропонижающим, ангиопротекторным, антиконгестивным и антиоксидантным действием. Используется для симптоматического лечения простудных заболеваний и гриппа, сопровождающихся повышением температуры тела, головной болью, ознобом, заложенностью носа, болями в горле и носовых пазухах.
Инфлюнет, как и АнвиМакс, содержит парацетамол, аскорбиновую кислоту, рутозид, а также янтарную кислоту и фенилэфрин.
Янтарная кислота усиливает биохимические и физиологические восстановительные процессы. Обладает гепатопротекторным, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. Активирует энергетические процессы в митохондриях, нормализует проницаемость клеточных мембран, является интермедиантом цикла Кребса. В сочетании с лекарственными средствами усиливает их положительное действие и уменьшает проявления токсических эффектов.
Фенилэфрин стимулирует постсинаптические α-адренорецепторы, уменьшает отек и гиперемию слизистой оболочки носа, восстанавливает свободное дыхание, понижает давление в параназальных полостях и среднем ухе.
Препарат Инфлюнет принимают внутрь, после еды через 4-6 ч, но не более 4 раз/сут в течение 3 дней. Максимальная суточная доза — 4 пакетика (8 капсул).
Содержимое одного пакетика необходимо растворить в 1 стакане кипяченой горячей воды и принимать в горячем виде. Перед применением раствор размешать. Если в течение 3 дней после начала приема препарата не наступит улучшения самочувствия, следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу. При применении в рекомендованных дозах и продолжительности препарат хорошо переносится, побочные эффекты развиваются крайне редко. Длительность применения препарата без консультации врача не должна превышать 3 дней.
Таким образом, своевременное применение комбинированных препаратов этиопатогенетического (АнвиМакс) и симптоматического (Инфлюнет) действия позволяет избежать осложнений гриппа и ОРВИ и ограничить протекание заболевания легкой формой.