Дополнительные критерии оценки острой инфильтрации легких
Мы с ЛГ и Dima продолжили обсуждать в чате, в итоге сформировалось следующее:
При политравме и остром диффузном поражении легких (ОДПЛ) нам надо дифференцировать четыре группы плевро-легочной патологии друг от друга:
1 - я группа - разрыв диафрагмы, напряженный гемопневмоторакс, ателектаз
2 - я - ушиб легкого, гемоторакс в положении лежа,
3 - я - перегрузка жидкостью, кардиогенный отек легких,
4 - я - ОРДС, TRALI, жировая эмболия, пневмония.
Выделены жирным шрифтом наиболее актуальные осложнения. Труднее всего по одному снимку отличить патологию 3-й группы от патологии 4-й, и эти состояния требуют разного лечения. Но, и важную патологию 1-й группы можно, как не диагностировать, так и ошибочно констатировать, если не знать патологии 3-й и 4-й групп.
Даже знание этих патологий нередко требует серьезной дифференциальной диагностики, потому что картина затемнений, при выраженных диффузных поражениях, теряет специфичность и может быть при любой из перечисленных патологий, более того, перечисленные осложнения нередко сочетаются или одно из иних становится осложнением другого. Например, тяжелые обширные ушибы могут осложниться РДСВ, последняя может осложниться левожелудочковой недостаточностью или пневмотораксом из-за баротравмы и т.д. А иногда, декстракардия, ранее перенесенная лобэктомия, туберкулез, пневмофиброз и другие, не связанных с травмой хронические патологии и состояния, одни симулируя смещение средостения, другие острые повреждения легких, создают дополнительные трудности в диагностике.
На основании анализа 5 ранее выставленных типичных рентгенограмм, сформулированы:
5 основных критериев при чтении снимков с ОДПЛ:
1. Качество снимка (при низком качестве, в том числе наполном охвате исследуемых зон, снимок необходимо переделать)
5. Истинное положение средостения с учетом дефекта укладки
Дополнительные критерии:
1. Контуры затемнений: перистость за счет доминирования интерстициальной инфильтрации (усиления легочного рисунка), размытость за счет доминирования парехиматозной инфильтрации.
2. Визуальная плотность инфильтрации : воздушность- легкость, мягкость - пушистость за счет доминирования интерстициальной инфильтрации (усиления легочного рисунка), скомканность-тяжесть за счет доминирования паренхиматозной инфильтрации.
3. Переломы ребер (склоняющие к ушибу легкого)
4. Наличие острых очагов деструкции (склоняющие к пневмонии)
5. Тени не связанные с острой травмой: плотные очаги, каверны, округлы тени и т.д.
Спорным остается 2 пункт дополнительных критериев, по которому мы не пришли пока к консенсусу и надеемся на помощь коллег сайта.
ЛГ считает: " Про 2-й пункт - наверное, не стоит изобретать велосипед))). В рентгенологии есть понятие интенсивности и структурности. Структурность - четкость элементов. Не важно, костной ткани, легочной, стенки трахеи или контуров желудка - в норме мы видим четкие контуры анатомических структур. При появлении перивазального/перибронхиального (интерстициального) отека теряется четкость контуров бронхов и сосудов.
Интенсивность - способность тканей в разной степени задерживать рентгеновские лучи. Максимально плотные естественные ткани - это кости, они будут "белыми", т.е. интенсивными. Минимальная плотность (чернота) у воздуха (кисты, пневмоторакс), далее по степени задержки излучения идет нормальная легочная паренхима. Если нет картины нормальной паренхимы легочной ткани, начинаем оценивать её уплотнение, т.е. степень и размеры интенсивности.
Измененный интерстиций дает усиление легочного рисунка в виде перибронхиальной и перивазальной линейной тени или сетчатость междольковых структур.
Паренхиматозная инфильтрация проявляется затемнением нормальной легочной паренхимы: облаковидная инфильтрация, в виде очагов, в виде участков затемнения неправильной формы, иногда очень плотная за счет избытка жидкости или форменных элементов. А иногда плотность обусловлена полной безвоздушностью, т.е. ателектазом.
Остальные литературные эвфемизмы используются редко"
Спорным остается 2 пункт дополнительных критериев.
ЛГ считает: " В рентгенологии есть понятие интенсивности и структурности. Структурность - четкость элементов. Не важно, костной ткани, легочной, стенки трахеи или контуров желудка - в норме мы видим четкие контуры анатомических структур. При появлении перивазального/перибронхиального (интерстициального) отека теряется четкость контуров бронхов и сосудов.
Интенсивность - способность тканей в разной степени задерживать рентгеновские лучи. Максимально плотные естественные ткани - это кости, они будут "белыми", т.е. интенсивными. Минимальная плотность (чернота) у воздуха (кисты, пневмоторакс), далее по степени задержки излучения идет нормальная легочная паренхима. Если нет картины нормальной паренхимы легочной ткани, начинаем оценивать её уплотнение, т.е. степень и размеры интенсивности.
Измененный интерстиций дает усиление легочного рисунка в виде перибронхиальной и перивазальной линейной тени или сетчатость междольковых структур.
Паренхиматозная инфильтрация проявляется затемнением нормальной легочной паренхимы: облаковидная инфильтрация, в виде очагов, в виде участков затемнения неправильной формы, иногда очень плотная за счет избытка жидкости или форменных элементов. А иногда плотность обусловлена полной безвоздушностью, т.е. ателектазом.
Остальные литературные эвфемизмы используются редко"
Я ответил: "Не хотелось бы изобретать велосипед. но мне, как нерентгенологу в обсуждаемых снимках "воздушность- легкость, мягкость - пушистость", отражающие стадию отека с доминированием интерстициальной инфильтрации (усиления легочного рисунка) более понятно и точнее отражает характер затемния, чем просто "интерстициальная инфильтрация".
Не знаю, как часто подобными словами"мягкость-пушистость" пользуются в англоязычной рентгенологической литературе, но факт пользования ими есть:
Академические - "облаковидные затемнения в виде очагов и участков затемнений неправильной формы", отражающие доминирование паренхиматозной инфильтрации, видимо, нуждаются в дополнительной характеристике, возможно, не словами "скомканные и тяжелые", а другими?
Ведь Дмитрий именно по "этим" чертам паренхиамтозной инфильрации диагностировал пневмонию на пятом снимке. Вы же пневмонию на пятом снимке диагностировали по объективному факту - наличию "кольцевидной тени деструкции" - это убедительнее. Но в случае отстствия деструкции или ее скрытости, дополнительные, предложенные Димой характеристики парехматозной инфильтрации, могут помочь в дифференциальной диагностике. "
ЛГ считает: "Для меня употребление "лишних" прилагательных загромождает протокол рентгенолога. В рентгенологии и с простыми признаками существует большая путаница и субъективизм восприятия теневой картины, а уж если пользоваться неофразеологизмами, так тем более будет мало понятного. Но, возможно, это лишь моё субъективное мнение.
облаковидные затемнения; в виде очагов; участки затемнений неправильной формы - это три вида различных изменений, их можно заменить любыми словами, лишь бы было понятно ну хотя бы еще одному рентгенологу. Какими - не знаю. Для меня фразы о легкости, пушистости, скомканности и тяжести не несут смысловой нагрузки, хотя это, скорее всего, дело привычки. Думаю, тут надо обращаться с разъяснениями непосредственно к Диме, как к автору терминов "
Добавлю кое-что. Перечитала несколько раз, возможно поняла неправильно.
Не говорилось в 5 основных критериях снимков про наличие выпота/ гидроторакса и его симметричность/отсутствие таковой
При наличии интерстициальной инфильтрации (диф диагноз между перегрузкой жидкостью/ОРДС/ легочным кровоизлиянием (контузия)) его распределение по легочным полям: возле корней (ядерная/корковая зоны), на периферии (плащевая зона), доминирование в верхних/средних/нижних отделах легочных полей.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Добавлю кое-что. Перечитала несколько раз, возможно поняла неправильно.
Не говорилось в 5 основных критериях снимков про наличие выпота/ гидроторакса и его симметричность/отсутствие таковой
При наличии интерстициальной инфильтрации (диф диагноз между перегрузкой жидкостью/ОРДС/ легочным кровоизлиянием (контузия)) его распределение по легочным полям: возле корней (ядерная/корковая зоны), на периферии (плащевая зона), доминирование в верхних/средних/нижних отделах легочных полей.
Гидроторакс при острой травме чаще будет гемотораксом, который, будучи в большом количестве обычно односторонний и не вызывает затруднений в диагнозе, а будучи в малом количестве с двух сторон в положении лежа на спине, скорее затрудняет диагностику более значимых осложнений, чем поможет в их дифференциальной диагностике.
Второе дополнение важное и было бы хорошо продемонстрировать ее практичность на приведенных снимках.
конечно, в частном случае травмы, будет гемоторакс (+сломаные ребра+ мб пневмоторакс и эмфизема мягких тканей), это понятно.
но если не было травмы, случилось ОРДС/кардиогенный отек легких/ТЭЛА либо другого генеза эмболия/ etc, то наличие выпота и его симметричность вполне себе может помочь в дифдиагнозе
начсет выпота в положении лежа - согласна, его наличие мешает оценивать достоверно пневматизацию паренхимы. Но когда стоит вопрос - есть ли вобще выпот - УЗИ в помощь.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
дело здесь видимо в масштабах изначальногоповреждения легочной паренхимы.
В 1 и 3 случаях есть признаки сочетания травмы с отеком легких, есть гравитационный эффект, симметричное поражение,ядерно-корковые зоны, интенстициальнын инфильтраты. не было ли в 1 случае аспирации?
во 2 случае больше похоже на сочетание с ОРДС, поражение корковой - плащевой зон (больше слева), но есть признаки его разрешения (гомогенность инфильтрации), зона корней чистая.
в 4 случае человек уже хорошо так полежал в реанимации уже. Слева зона альвеолярной инфильтрации в корковой-плащевой зоне (нет ли там гематоцеле? круглит что-то), средние отделы зоны, субплевральное расположение, +перибронховаскуоярные муфты (отек вокруг сосудов), в прикорневых зонах 2х сторон.
5 случай - одностороннее поражение, средние-нижние отделы поля, корково-плащевая зона, альвеолярные сливающиеся инфильтраты, подозвеваю что там есть присоединение осложенений (пневмония?), но для этого вся серия снимков нужна.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
перечитала коментарии в том посте, увидела пататомич и не только исходы. мдя. видимо дело в опыте.
я ориентируюсь на распределение симметричных инфильтратов по легочным полям главным отбразом для отделения кардиогенного отека от ОРДС (при кардиогенном они преимущственно в прикорневой зоне, при ОРДС - преимущственно корковая и плащевая зоны) + гравитационный эффект
а с четвертым, прмазала насчет времени "лежания". Остаюсь при своем мнении о возможном наличии гематоцеле , несмотря на наличие плотных очагов и каверн.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
А мне понравилось. ! Не традиционно, свежо, не глупо. И описания типа : легкости, пушистости. Не надо изображения, сиречь - рисунки, линейкой мерить. "Хирургически сделал все правильно. патанатом подтвердил". Это не про искусство визуализации. Четкие критерии это типа: "есть -нет"( электроток есть - тока нет ). И даже в хирургии - почему взял иглой левее? скальпелем правее? Не по схеме! Но прав оказался (что? не бывало?). Это ж не двигатель авто перебирать. Да в рентгене уже более 100 лет все хотят "орднунг" навести. Кстати на западе,и без стеснения уж совсем, иногда вотще бредовые идеи выкладывают, не смущаясь. А мы - да. Интересно. А если наш ваня-дима - фу!
Вот потому и пишем всякие типа умные ХОБЛ! БОБЛ!
"ох, не зная клиники - неблагодарная это задача. " Да уж, знал бы прикуп. Т.е. описывать клинику надо как-бы, не снимки.
И поехали: "обширные зоны инфильтрации (как интерстициальной, так и альвеолярной).
перибронховаскулярные муфты (отек перибронховаскулярного интерстиция).
Обширные зоны интерстициальой инфильтрации преобладающие в нижних отделах.
Интерстициальные инфильтраты в ядерной-корковой зонах"
Это по обзорной рентенограмме. Или вскрытия описание?
Кто понял про что это - сочувствую - потому что от рентгена тут ничего нет, тут токо патанатом поймет.
А мне с моей тупостью расейской - токо лапти плести осталость, токо в рентгенснимках мал-мал кумекаю.
перечитала коментарии в том посте, увидела пататомич и не только исходы. мдя. видимо дело в опыте.
я ориентируюсь на распределение симметричных инфильтратов по легочным полям главным отбразом для отделения кардиогенного отека от ОРДС (при кардиогенном они преимущственно в прикорневой зоне, при ОРДС - преимущственно корковая и плащевая зоны) + гравитационный эффект
а с четвертым, прмазала насчет времени "лежания". Остаюсь при своем мнении о возможном наличии гематоцеле , несмотря на наличие плотных очагов и каверн.
По непонятной мне причине, качество именно этих пяти снимков (с острым диффузным поражением легких) на сайте резко снизилось, а именно, при увеличении снимка появляется зернистость и падает контрасность, раньше этого не было. Не знаю, как отображаются эти снимки у Вас, если так же плохо и Вы при этом правильно интерпретировали все снимки, кроме четвертого - это говорит о том, что можно и нужно описывать подобные одиночные снимки с предположением той или иной патологии. Естетствкенно с требованием снимков в динамике и сопоставления с клиникой.
Извините меня не рентгенолога за банальные вопросы, можете привести схему или ссылку, где четко указаны границы прикорневой, ядерной/корковой и плащевой зоны? А также указать на снимке 4 гематоцеле.
вы очень добры ачет моих интерпретаций))) спасибо.
начсет качества фото - все фото в этом посте достойного качества, не наговаривайте.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
А мне понравилось. ! Не традиционно, свежо, не глупо. И описания типа : легкости, пушистости. Не надо изображения, сиречь - рисунки, линейкой мерить. "Хирургически сделал все правильно. патанатом подтвердил". Это не про искусство визуализации. Четкие критерии это типа: "есть -нет"( электроток есть - тока нет ). И даже в хирургии - почему взял иглой левее? скальпелем правее? Не по схеме! Но прав оказался (что? не бывало?). Это ж не двигатель авто перебирать. Да в рентгене уже более 100 лет все хотят "орднунг" навести. Кстати на западе,и без стеснения уж совсем, иногда вотще бредовые идеи выкладывают, не смущаясь. А мы - да. Интересно. А если наш ваня-дима - фу!
Вот потому и пишем всякие типа умные ХОБЛ! БОБЛ!
"ох, не зная клиники - неблагодарная это задача. " Да уж, знал бы прикуп. Т.е. описывать клинику надо как-бы, не снимки.
И поехали: "обширные зоны инфильтрации (как интерстициальной, так и альвеолярной).
перибронховаскулярные муфты (отек перибронховаскулярного интерстиция).
Обширные зоны интерстициальой инфильтрации преобладающие в нижних отделах.
Интерстициальные инфильтраты в ядерной-корковой зонах"
Это по обзорной рентенограмме. Или вскрытия описание?
Кто понял про что это - сочувствую - потому что от рентгена тут ничего нет, тут токо патанатом поймет.
А мне с моей тупостью расейской - токо лапти плести осталость, токо в рентгенснимках мал-мал кумекаю.
Господи, да что вы на виды инфильтрации-то взъелись? Существует их 2 типа по рентген-семиотике, это же азы. И перибронховаскулярные муфты не весь какое открытие. я правда насчет их наличия в данном конкретном случае не требую со мной соглашаться. Я вижу уплотнения по ходу бронхососудистых пучков, вы-нет? Ок.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
"Дополнительные критерии оценки острой инфильтрации легких".
Прошу конечно "пардону", а чем "инфильтрация", чем лёгкие инфильтрированы7
"Инфильтрация" - это чей термин более? Скиалогический, патологоантомический, а может быть патологоанатомический при микроскопии?
При политравме и остром диффузном поражении легких (ОДПЛ) нам надо дифференцировать четыре группы плевро-легочной патологии друг от друга:
1 - я группа - разрыв диафрагмы, напряженный гемопневмоторакс, ателектаз
2 - я - ушиб легкого, гемоторакс в положении лежа,
3 - я - перегрузка жидкостью, кардиогенный отек легких,
4 - я - ОРДС, TRALI, жировая эмболия, пневмония.
Наши братья украинцы, по такому поводу, по всей видимости, высказались в таком плане - "Я не всижу и не влежу и раскидаю одежу. "
.На основании анализа 5 ранее выставленных типичных рентгенограмм, сформулированы:
5 основных критериев при чтении снимков с ОДПЛ:
1. Качество снимка (при низком качестве, в том числе наполном охвате исследуемых зон, снимок необходимо переделать)
2. Двусторонность
3. Симметричность
4. Гомогенность
5. Истинное положение средостения с учетом дефекта укладки
По всей видимости, Вы решили "дополнить" Линденбратена и Наумова, а по-пути забить "баки" Розенштрауху и Виннеру?
Я думаю, что это "желаемое" не будет реализовано.
Оказывается, что снимки "читают", не знал я этого.
Следовательно, специальность - "врач-рентгенолог" должна быть переименована в "снимочник-чтец"
Дополнительные критерии:
1. Контуры затемнений: перистость за счет доминирования интерстициальной инфильтрации (усиления легочного рисунка), размытость за счет доминирования парехиматозной инфильтрации.
2. Визуальная плотность инфильтрации : воздушность- легкость, мягкость - пушистость за счет доминирования интерстициальной инфильтрации (усиления легочного рисунка), скомканность-тяжесть за счет доминирования паренхиматозной инфильтрации.
3. Переломы ребер (склоняющие к ушибу легкого)
4. Наличие острых очагов деструкции (склоняющие к пневмонии)
5. Тени не связанные с острой травмой: плотные очаги, каверны, округлы тени и т.д.
"Контуры" - это контуры, контуры, именно "тени". И эти контуры прекрасно расшифрованы авторами "почифора" и "инрикос", и нечего всякий бред выдумывать.
"Перистость". это с перьями связано, или по типу "короны малигна"?
Это с каких пор, банальное "усиление легочного рисунка" стало говорить об интерстициальной инфильтрации? Вы это серьёзно?
Вот и термин "размытость" появился. Это с мытьем полов мистером Пропером связано, али термин из лексикона Эллочки Людоедки?
2. Визуальная плотность инфильтрации : воздушность- легкость, мягкость - пушистость за счет доминирования интерстициальной инфильтрации (усиления легочного рисунка), скомканность-тяжесть за счет доминирования паренхиматозной инфильтрации.
3. Переломы ребер (склоняющие к ушибу легкого)
4. Наличие острых очагов деструкции (склоняющие к пневмонии)
5. Тени не связанные с острой травмой: плотные очаги, каверны, округлы тени и т.д.
Далее комментировать расхотелось.
Вы это с пьяну, али сдуру апмдумали?
Может температура у Вас высокая?
Валентин Львович, Мурата Максутовича как клинициста интересует рентгенокартина острых состояний органов грудной полости у пациентов с политравмой. По-моему, этот интерес стоит уважения и поддержки, а также конструктивного обсуждения. А как Вы считаете?
Ясно, как Вы считаете, вопросов больше нет.
По всей видимости, Вы решили "дополнить" Линденбратена и Наумова, а по-пути забить "баки" Розенштрауху и Виннеру?
Я думаю, что это "желаемое" не будет реализовано.
Валентин Львович, укажите на источники, если Вам известны таковые, где перечисленные Вами авторы на рентгенограммах демонстрируют дифференциальную диагностику острых диффузных поражений легких при политравме, я буду Вам очень благодарен.
"Контуры" - это контуры, контуры, именно "тени". И эти контуры прекрасно расшифрованы авторами "почифора" и "инрикос", и нечего всякий бред выдумывать.
"Перистость". это с перьями связано, или по типу "короны малигна"?
Это с каких пор, банальное "усиление легочного рисунка" стало говорить об интерстициальной инфильтрации? Вы это серьёзно?
Це ж : "При одновременном повреждении плевры газ из плевральной полости поступает в мягкие ткани грудной стенки. На фоне этих тканей и легочных полей на снимках появляется своеобразный «перистый» рисунок — результат расслоения мышечных волокон газом." Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк. МЕДИЦИНСКАЯ РАДИОЛОГИЯ (основы лучевой диагностики и лучевой терапии) Издание второе, переработанное и дополненное. Рекомендовано Управлением научных и образовательных медицинских учреждений Министерства здравоохранение Российской Федерации в качестве учебника дл» студентов медицинских вузов Москва "Медицина" 2000 by ShtrumpelУДК 615.849.1+616-073.75] (075.8)
И для Максудовича уважаемого: резекция кишки при непроходимости. Вы измеряете содержание О2 и др. в тканях кишки во время операции? Или пульсация + цвет кишки? А как точно определить скоко оставить и скоко отрезать( сохраним или выкинем?) Коллега, м.б. я не прав и туп, но насколько я понимаю, эта проблема и сегодня в хирургии стоит и смертность велика (сколько лет уже?) М.з.: " кишка розовая?!" Не так ли хирург определяет жизнеспособность?( ну, про пальпацию пульсации и др.субъективные! признаки молчу) М.б. у Вас новые объективные приборы уже есть и Вы их применяете? А то как-то розовая, розоватая, синяя, синюшная, черная и т.д.( сплошные прилагательные) Ну разберитесь и дайте критерии ( желательно в см., кг, и мм) - и стопудово докторская! А Вы хотите точные критерии изображения при рентгенограмме. Вы в руке держите кишку и думаете - резать скоко? А от рентгенолога требуете точности! Да все хотят этого, к этому стремятся!
А про травмы легких, кстати, ни Розенштраух, ни Линденбратен четкого написания не имели( IMHO!), и по этому, про травму там читать нечего. Помню чуть не дрались за вечер почитать "Рентгеновский атлас по травматологии" Надя. Доцент Мария Фогель и д-р Золтан Надь из Будапештского универа и института травматологии ( отмечу, что без особых степеней по рентгенологии создали атлас, который и сегодня актуален. (иногда ей-бо! пересматриваю!)