Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему: Синдром Гийена-Барре: эпидемиология, дифференциальная диагностика, патоморфоз, факторы риска
Автореферат диссертации по медицине на тему Синдром Гийена-Барре: эпидемиология, дифференциальная диагностика, патоморфоз, факторы риска
На правах рукописи
СУПОНЕВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА
СИНДРОМ ГИЙЕНА-БАРРЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПАТОМОРФОЗ, ФАКТОРЫ РИСКА
Специальности: 14.01.11 — Нервные болезни 14.03.03 - Патологическая физиология
Автореферат на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор
Пирадов Михаил Александрович Никитин Сергей Сергеевич
Зиновьева Ольга Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра нервных болезней лечебного факультета Государственного образовательного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Левин Олег Семёнович, доктор медицинских наук, профессор, кафедра неврологии Государственного образовательного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования», заведующий кафедрой Карганов Михаил Юрьевич, доктор биологических наук, профессор, лаборатория полисистемных исследований Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии» РАМН, заведующий лабораторией ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «10» декабря 2013 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, дом 80
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, дом 80 Автореферат разослан « 2013 года
Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.006.01 кандидат медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Синдром Гийена-Барре (СГБ) — одно из самых тяжелых заболеваний периферической нервной системы, требующее в каждом пятом случае проведения полномасштабных реанимационных мероприятий, включая искусственную вентиляцию легких (Пирадов, 2003). При этом СГБ обладает рядом уникальных свойств: являясь приобретённым аутоиммунным заболеванием, он характеризуется монофазным самоограничивающим течением и благоприятным прогнозом при правильном лечении. В этой связи СГБ должно уделяться особое внимание врачей, исследователей и организаторов здравоохранения.
СГБ входит в число первых семи приоритетных научно-исследовательских направлений в мировой неврологии, включён в европейский перечень орфанных болезней: заболеваемость на планете составляет в среднем 1,1 — 1,8 человек на 100 ООО населения (McGrogan et al., 2009), однако официальные эпидемиологические данные по России до сих пор отсутствуют, что сдерживает проведение эффективных организационных решений в отечественном здравоохранении.
Ведущим в клинической картине СГБ является синдром острого вялого тетрапареза (ОВТ), причинами которого могут выступать и другие заболевания. Установка точного диагноза в кратчайшие сроки во многих случаях является залогом выздоровления. Однако до сих пор адаптированный для российской популяции дифференциально-диагностический алгоритм обследования данной категории больных не разработан.
За последние 20 лет выделены три основные формы СГБ (Hughes, Cornblath, 2005): острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП), моторная и моторно-сенсорная аксональные нейропатии (ОМАН и ОМСАН). В Европе и странах Северной Америки в большинстве случаев встречается ОВДП (80-90%), тогда как в странах Азиатско-тихоокеанского региона существенную долю занимают аксональные формы - вплоть до 40%
(Kuwabara, 2004). Данные о том, какие формы СГБ наиболее часто встречаются у жителей Москвы и прилегающих к ней областей, где сосредоточена значительная часть населения России, в настоящее время, отсутствуют.
Как показывает опыт работы, за последние десятилетия патологический процесс при СГБ претерпел ряд изменений (Пирадов, Супонева, 2011). Однако в настоящее время нет чёткого представления о том, как именно изменился характер течения этого заболевания. Анализ причин наблюдаемого за последние десятилетия патоморфоза СГБ также является одной из наиболее важных, но все еще нерешенных проблем.
Стратегия и тактика лечения при СГБ базируются на данных мета-анализов, которые продемонстрировали эффективность монотерапии плазмаферезом или внутривенным иммуноглобулином (van der Meche' et al., 1992; Bril et al., 1996; Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre' Syndrome Trial Group, 1997; Diener et al., 2001). Объективной информации о том, позволяет ли современная оснащённость отечественных клиник выполнять эти рекомендации, и на каком уровне в целом осуществляется медицинская помощь пациентам с СГБ в нашей стране, в настоящее время нет. Известно, что во многих учреждениях для лечения СГБ применяется плазмаферез в небольших объемах, с удалением в среднем 0,5-1л плазмы за один сеанс, показавший свою эффективность по сравнению с плацебо (Tharakan et al., 1990), однако сравнение с высокообъёмным плазмаферезом до сих пор никем не проводилось.
Патофизиология восстановления и остаточных явлений при СГБ требует отдельного изучения, поскольку до сих пор нет ясного представления о том, что лежит в их основе при ОВДП, а что при аксональных формах.
Не менее актуально уточнение значимости известных (Koningsveld, 2007, Walqaard, 2011; Petzold, 2009) и поиск новых предикторов неблагоприятного течения и исхода синдрома Гийена-Барре. Все эти проблемы требуют самого пристального внимания, так как затрагивают основные теоретические и практические аспекты исследуемого заболевания.
Цель работы: исследование эпидемиологии, клиники, патоморфоза и факторов риска тяжёлых форм СГБ.
1. Исследование эпидемиологии СГБ в отдельных городах и регионах страны.
2. Разработка дифференциально-диагностического алгоритма для острых вялых параличей.
3. Исследование причин патоморфоза СГБ в последнее десятилетие.
4. Оценка эффективности патогенетической терапии при разных формах и степени тяжести заболевания.
5. Комплексный анализ возможностей областных, региональных и московских ЛПУ при оказании диагностической и лечебной помощи с оценкой ее качества у больных с СГБ.
6. Раскрытие патофизиологических механизмов восстановления двигательных функций при разных формах СГБ и определение причин остаточных парезов в отдаленном периоде заболевания.
7. Определение клинических, нейрофизиологических и иммунологических предикторов неблагоприятного течения и исхода заболевания.
1. Показана необходимость включения синдрома Гийена-Барре в российский перечень редких (орфанных) болезней.
2. Установлены лидирующие позиции синдрома Гийена-Барре в структуре причин острых вялых параличей в российской популяции.
3. Выделены такие причины патоморфоза СГБ, как изменение спектра триггерных факторов, возрастание доли аксональных форм, улучшение тактики ведения больных в виде проведения патогенетической терапии в большинстве случаев и отказа от кортикостероидов.
4. Показано, что при любых тяжёлых и аксональных формах СГБ достоверно эффективен только плазмаферез в объеме не менее 140 мл/кг.
5. Продемонстрирована необходимость в нейрофизиологическом мониторинге этой категории больных в течение первого года от начала заболевания.
Показана высокая прогностическая значимость этого исследования в отношении острого и восстановительного периода.
6. Выявлены иммунологические и дополнены клинические факторы риска. Наиболее информативным нейрофизиологическим предиктором является значение амплитуды М-ответа локтевого нерва, полученное в первые 2 недели от начала заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Заболеваемость СГБ в России сопоставима с мировыми эпидемиологическими данными. Синдром Гийена-Барре может и должен быть включен в российский перечень редких (орфанных) болезней, учитывая его благоприятный прогноз при правильно организованном лечении.
2. Среди всех причин, вызывающих развитие острого вялого тетрапареза, синдром Гийена-Барре занимает лидирующие позиции.
3. Причинами патоморфоза являются: достоверное изменение спектра основных триггерных факторов, запускающих аутоиммунный процесс при СГБ; изменение тактики ведения таких больных. Установлено изменение характера течения СГБ за последнее десятилетие: форма ОВДП стала протекать достоверно легче. Утяжеление произошло за счет роста доли аксональных форм в структуре заболевания.
4. Патогенетическая терапия как в полном, так и редуцированном объёме, улучшает состояние больных с СГБ. Однако при таких жизнеугрожающих и инвалидизирующих состояниях как ОМАН/ОМСАН и тяжёлые формы ОВДП лечение достоверно эффективно только в полном объёме.
5. Более чем у половины пациентов, обследованных в первые 2 недели от начала заболевания, к концу первого месяца регистрируется отрицательная динамика ЭМГ-параметров. ЭМГ-исследование при любой форме СГБ может выявить признаки как аксоно-, так и миелинопатии. Только дисперсия М-ответов является патогномоничным признаком формы ОВДП.
6. Как при ОВДП, так и при ОМАН/ОМСАН патофизиология замедления восстановления двигательных функций всецело определяется степенью вовлечения в патологический процесс аксонального стержня. Поэтому наиболее информативным ЭМГ-параметром являются амплитуда дистального М-ответа и выраженность спонтанной активности.
Разработанный дифференциально-диагностический алгоритм для острых вялых параличей дает возможность практикующим врачам оптимизировать диагностический поиск, ускоряет постановку окончательного диагноза и сокращает сроки до начала проведения эффективной патогенетической терапии.
Результаты анализа особенностей течения и ответа на патогенетическое лечение позволяют дифференцированно подходить к данной категории больных, а также обеспечить адекватный объем терапии при аксональных и тяжёлых формах СГБ с целью создания условий для наиболее эффективного восстановления утраченных функций и профилактики резидуальных явлений.
Анализ качества медицинской помощи СГБ даёт объективное представление о состоянии этой проблемы в России и позволяет организаторам здравоохранения оптимизировать пути решения для преодоления имеющихся трудностей, а также наиболее рационально подходить к тем возможностям, которые есть в настоящее время в каждом из исследованных регионов.
Информация о сроках восстановления ходьбы, динамике регресса двигательных нарушений дает возможность персонализировать программу реабилитации пациентов с СГБ, принимать решения о продлении нетрудоспособности или присвоении группы инвалидности, назначать комплекс адекватной медикаментозной и восстановительной терапии, обосновывать продолжительность проводимого лечения.
Выявленный перечень предикторов неблагоприятного течения и исходов следует использовать для оптимизации лечебной тактики при данном заболевании, а также при учете возможных и необходимых финансовых затрат.
Реализация результатов работы. Алгоритм дифференциальной диагностики ОВТ, учет факторов риска внедрены в практическую работу научно-консультативного, неврологических и реанимационного отделений ФГБУ «НЦН» РАМН. Основные научно-практические положения диссертации используются в процессе обучения ординаторов, аспирантов, а также при проведении выездных школ, мастер-классов и на научно-практических конференциях в различных регионах Российской Федерации.
Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников 1, 2, 3, 4, 5, 6 неврологических отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики; лабораторий ультразвуковой диагностики, клинической нейрофизиологии, профилактики заболеваний нервной системы, патологической анатомии, гемореологии и гемостаза ФГБУ «НЦН» РАМН 12.07.2013 г.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на научных конференциях ФГБУ «НЦН» РАМН (2009, 2011, 2012); заседании Московского Общества неврологов (2010); научно-практической конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2011); I Учредительной конференции Общества специалистов по нервно-мышечным болезням «Актуальные вопросы диагностики и лечения нервно-мышечных болезней» (2012); конференции «Эндокринные и неэндокринные аутоиммунные заболевания: интеграция и междисциплинарный подход» (2012); конференциях «Человек и лекарство» (2010, 2012); Всероссийских Конгрессах «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2009, 2011); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); «Функциональная диагностика - 2012» (Москва); межрегиональном форуме «Клиническая иммунология и аллергология - междисциплинарные проблемы» (Казань, 2012);
конференции «Внутривенная иммунотерапия в неврологии и ревматологии. Теоретические аспекты, отечественный опыт применения» (Ярославль, 2013); «Нейрофизиологические исследования в клинике» (Москва, 2013); международном курсе по ЭМГ (Словения, 2007); международных конгрессах «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2013); «Основные направления фармакотерапии в неврологии» (Судак, 2013); Meeting of The PNS (Франция, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 монографии, 10 глав в книгах и руководствах, 46 статей и тезисов, в том числе 17 в журналах, включенных в «Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук». Получено 3 патента на изобретение.
Вклад автора в проведённое исследование: лично автором сформулирована идея, составлен план, выбраны методы, проводились социологические, клинические и нейрофизиологические исследования, проспективное наблюдение, анализ медицинской документации, статистический анализ и интерпретация результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации, подготовлены публикации, доклады, осуществлено внедрение результатов работы в практику и образовательную деятельность.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 7 глав, отражающих результаты собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, научной новизны, теоретической и практической значимости, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (16 отечественных и 354 зарубежных источников). Работа содержит 58 таблиц и 34 рисунка.
Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН. Протокол №3/13 от 24.03.2013 года.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для расчёта и анализа заболеваемости собирались сведения (метод социологический - анкетирование) о числе новых случаев СГБ, установленных по критериям ВОЗ (1999) за отчётный период (2010 год) из лечебно-профилактических учреждений 29 городов и областей страны. Число случаев СГБ в городе/области умножалось на 100 тысяч и делилось на численность населения (сведения взяты из предварительных итогов Всероссийской переписи населения 2010 года, опубликованных на сайте www.perepis-2010.ru).
Всего в исследование было включено 422 пациента и 32 человека контрольной группы. Для оценки патоморфоза заболевания исследовано 287 пациентов с установленным диагнозом СГБ (146 мужчин и 141 женщина в возрасте от 12 до 79 лет; средний возраст 43±16 лет, стандартная ошибка средней 0,98). Пациенты разделены на 2 группы: основная - заболели в период с 2000 по 2010 годы (187 человек) и группа сравнения - до 2000 года (100 человек). Форма СГБ устанавливалась согласно международным электрофизиологическим критериям Я.НасЫеп (1999) с последующим анализом ЭМГ-протоколов в динамике в случаях, когда форму при первичном обследовании установить было трудно.
Для создания алгоритма дифференциальной диагностики синдрома ОВТ в исследование включены 135 пациентов, обратившихся в научно-консультативное отделение ФГБУ «НЦН» РАМН в период с 2004 по 2008 годы. Критерии включения: остро (до 4 недель) развившаяся мышечная слабость в конечностях не уточнённого генеза. Критерии исключения: снижение уровня бодрствования, наличие пирамидной симптоматики (расширение рефлексогенных зон, клонусы, симптом Бабинского), соматическая патология в стадии декомпенсации. Метод исследования - ретроспективный (анализ медицинской документации). В группу контроля вошли 32 здоровых добровольца, сопоставимых по полу и возрасту.
1. Клиническое исследование в остром периоде.
Анализ триггерных факторов, сезонности, тяжести заболевания в острый период (Североамериканская шкала двигательных нарушений - САШ, 1985) проведены всем больным основной группы. Те же сведения получены при анализе медицинской документации пациентов группы сравнения. Оценка неврологического статуса (шкалы N1S и MRC sum score) и инвалидизации (шкалы INCAT и R-ODS, индекс Бартель) до и после курса патогенетической терапии выполнены всем больным основной группы. Оценивались необходимость и продолжительность ИВЛ и зондового кормления. Сравнивались значения клинического анализа выраженности неврологического дефицита по шести шкалам оценки неврологического статуса и инвалидизации до и после проведённого лечения, продолжительности периода восстановления ходьбы с опорой (III стадия по САШ). Проведенное лечение считалось эффективным, если уже на фоне терапии или сразу после было зафиксировано улучшение неврологического статуса, с коротким (< 2 недель) периодом плато или его отсутствием. Эффект был классифицирован как недостаточный, если проведённое лечение позволило предотвратить нарастание симптоматики, но по окончании терапии улучшения не наступало, а продолжительность периода плато была > 2 недель. Терапия считалась неэффективной, если состояние больного продолжало ухудшаться, несмотря на лечение.
Для оценки эффективности патогенетической терапии пациенты также были разделены на подгруппы в зависимости от объёма медицинской помощи: получившие лечение в «редуцированном» (37 человек) и «полном» (109 человек) объёме. В первом случае проводился плазмаферез с удалением плазмы не более 70 мл/кг веса на курс лечения. Терапия была оказана в полном объёме при удалении за курс программного плазмафереза не менее 140 мл/кг веса или внутривенной иммунотерапии в дозе 2 г/кг веса (объединены в одну группу в связи с равной эффективностью этих двух методов иммунотерапии по данным международных клинических исследований Hughes et al., 1993). Эффективность патогенетической терапии изучалась в основной группе и в группе сравнения, а
также отдельно при ОВДП и ОМАН/ОМСАН. Исследование проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии (заведующий - член-корр. РАМН М.А.Пирадов) и научно-консультативном отделении ФГБУ «НЦН» РАМН (заведующий - к.м.н. В.В.Шведков).
2. Иммунологическое исследование проведено 91 больному основной группы. В остром периоде СГБ (до 4 недель от начала) до курса специфической терапии в сыворотке у всех больных определялись суммарные аутоантитела (IgM+G) к ганглиозидам asialo-GMl, GM1, GM2, GDI a, GDlb, GQlb методом иммуноферментного анализа (ИФА) с применением диагностических наборов GanglioCombi EIA (BUHLMANN, Швейцария). Ответ считался позитивным при уровне аутоантител к ганглиозидам больного по отношению к уровню антиганглиозидных антител стандарта > 30%. В этот же период обследовалась сыворотка больных методом ИФА на содержание антител классов IgA и IgG к Campylobacter jejuni (MIKROGEN diagnostic, Германия) и CMV (БИОХИММАК). Ответ считался позитивным при уровне показателя оптической плотности > 0,24 и > 0,20 соответственно. Исследование осуществлялось в лаборатории гемореологии и нейроиммунологии с клинической лабораторной диагностикой ФГБУ «НЦН» РАМН (завлабораторией - проф. В.Г.Ионова, исполнители - к.м.н. А.А.Шабалина и врач-лаборант М.В.Костырева), лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ МГМСУ (зав.лабораторией - проф. И.П.Балмасова), лаборатории клинической иммунологии ФГБУ «РДКБ» Минздрава РФ (зав.лабораторией - д.м.н. Л.А.Грачева, исполнитель - врач-лаборант Л.П.Быкова), лаборатории диагностики аутоиммунных заболеваний НМЦ по Молекулярной медицине СпбГМУ им. акад. И.П.Павлова (зав. лабораторией — к.м.н. С.В.Лапин).
3. Нейрофизиологическое исследование проведено в остром периоде СГБ всем больным основной и группы сравнения в лаборатории клинической нейрофизиологии ФГБУ «НЦН» РАМН (зав.лабораторией - проф. В.В.Гнездицкий, исполнители - Н.А.Супонева, Э.В.Павлов, Н.Г.Савицкая,
Д.А.Гришина). Комплексное ЭМГ исследование проводилось с использованием стандартных встроенных программ на электромиографах Viking Select (фирма Nicolet, США) и Keypoint Clinical System (фирма Medtronic, США) по стандартной методике (Kimura, 2001; Касаткина, Гильванова, 2010; Николаев, 2011). Пациенты основной группы были обследованы в остром периоде дважды (при поступлении в стационар до 2 недель от начала заболевания и к концу острого периода - 1 месяц от начала заболевания). Исследовались двигательные порции n.n. medianus, ulnaris, peroneus и tibialis. При стимуляционной ЭМГ оценивались характеристики М-ответов (латентность дистального М-ответа, амплитуда негативной фазы, наличие блоков проведения (БП) и дисперсии М-ответа), значения скоростей проведения возбуждения по моторным волокнам (СРВ) на дистальных участках. За нормативные значения принимались международные нормы (De Lisa, 1994). БП диагностировался по международным критериям R.OIney (AAN, 1999), дисперсия М-ответа - при увеличении длительности негативной фазы на 30% и более. При игольчатой ЭМГ m.tibialis anterior оценивалось наличие и выраженность спонтанной активности мышечных волокон. Совокупная выраженность потенциалов фибрилляций (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ) ранжировалась по степеням: лёгкая (единичные ПФ/ПОВ в одной-двух точках вкола), средняя (ПФ/ПОВ в двух-трёх точках) и выраженная (ПФ/ПОВ в более чем трёх точках вкола).
4. Оценка качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с СГБ в России, проведена социологическим методом.
5. Проспективное клинико-нейрофизиологическое наблюдение.
Пациенты основной группы в последующем были осмотрены каждые 3 месяца в течение первого года (180 человек), затем каждые 6 месяцев при сохранении остаточных явлений. Срок наблюдения составил в среднем 3 года, максимум - 10 лет. Отслеживались сроки восстановления ходьбы с и без опоры, изучены остаточные двигательные нарушения (мышечная сила в ногах по шкале MRC) через 1 год и более от начала СГБ. Оценивалась динамика
изменений электрофизиологических показателей, фиксировались сроки нормализации и исчезновения патологических электрофизиологических феноменов.
6. Статистическая обработка результатов проводилась в программе Statistica 6.0. (Statsoft Inc, USA). Качественные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. После теста на нормальность распределения (тест Shapiro-Wilks W) количественные данные были представлены в виде среднего арифметического и стандартного квадратического отклонения (M+SD) или медианы и интерквартильного размаха (Me [Me 25%; Me 75%]). Ассоциация качественных показателей оценивалась с помощью критерия yl Pearson, у2 Pearson с поправкой Yets, точного критерия Fisher. Если распределение количественных данных отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики. Группы сравнивались с помощью Mann-Witney U теста (гипотеза о различиях между группами принималась при р<0,05). Взаимосвязь разных параметров оценивалась с помощью корреляционного анализа (коэффициент корреляции Spearmen (R)). С помощью Receiver Operator Characteristic (ROC) анализа пакета программ MedCalc 12.2.1 (MedCalc Software, Бельгия) определялись пороговые значения ЭМГ-показателей. Учитывались модели с AUROC > 0,7 при оптимальных значениях чувствительности и специфичности. Для установления зависимости исходов сразу от нескольких предикторов использовались методы нелинейной регрессии.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1. Эпидемиология синдрома Гийена-Барре в Российской Федерации.
Из 29 включенных в исследование городов и регионов РФ в расчёты были включены 10 (35%), предоставивших сведения обо всех новых случаях СГБ, зарегистрированных в 2010 году. Таким образом, нами была исследована популяция в 9 659 414 человек. Заболеваемость СГБ составила от 0,3 до 2,5 на 100 000 (таблица 1). Наиболее точно отражают общую ситуацию в стране данные по Ярославскому региону (1,8 на 100 000), т.к. его основные демографические показатели (численность и состав населения, общие показатели воспроизводства) соответствуют средним по России (Росстат, 2010). Таким образом, заболеваемость СГБ в России не отличается от таковой по всему миру (МсСк^ап е1 а1., 2009).
Результаты эпидемиологического исследования СГБ в городах РФ (2010).
Город/регион Число новых случаев СГБ (чел.) Численность населения Заболеваемость СГБ чел. на 100 000 населения [доверительный интервал]
Брянская область 16 1 278 000 1,3 [0,8-2]
Ставропольский край 37 2 786 084 1,3 [1-1,8]
Ярославский регион 24 1 272 485 1,8 [1,3-2,8]
Волгоград 12 1 021 244 1,2 [0,7-2,1]
Пенза 6 517 137 1,2 [0,5-2,5]
Самара 4 1 165 025 0,3 [0,1-0,9]
Сургут 3 306 703 1,0 [0,4-2,9]
Ханты-Мансийск 2 79 410 2,5 [0,8-9,1]
Челябинск 12 1 130 273 1,0 [0,6-1,9]
Элиста 2 103 053 1,9 [0,6-7]
2. Дифференциальная диагностика синдрома острого вялого тетрапареза.
Анализ 135 случаев ОВТ показал, что самой частой его причиной являются полинейропатии (86%, 116 человек), значительно реже - гипокалиемия (6%), острая цервикальная миелопатия (1-7е сутки заболевания) (5%), кризовый дебют миастении (2%), тимогенный миозит (1%). Среди полинейропатий первое место занимает СГБ (69%, 93 человека), на последующих - порфирия (5%), васкулиты (4%) и другие (8%) (рисунок 1).
Более детальный анализ позволил выделить причины, не позволившие лечащим врачам установить точный диагноз до обращения в ФГБУ «НЦН» РАМН. Ошибки были связаны с невозможностью проведения ЭМГ-исследования, а также его недостаточная информативность; отсутствием МР-томографа с величиной электромагнитной индукции > 1 Т для исключения очагового поражения спинного мозга; невозможностью проведения в стационаре необходимых лабораторных и инструментальных тестов (качественная реакция мочи на порфобилиноген, спинальная ангиография).
Рисунок 1. Структура причин острого вялого тетрапареза.
Во многих случаях были выявлены дефекты сбора анамнеза и отсутствие чёткого представления о тактике обследования пациентов с данным видом патологии. Последнее обстоятельство послужило основанием для разработки нами алгоритма дифференциальной диагностики ОВТ (рисунок 2), который с 2009 по 2012 гг. был внедрён в практику консультирования сотрудниками ФГБУ «НЦН» РАМН всех пациентов с ОВТ, в том числе с подозрением на СГБ. В результате внедрения алгоритма дифференциальной диагностики ОВТ сократилась доля ошибочных диагнозов, как по уровню поражения, так и по этиологии ОВТ, с 30% (40 случаев из 135) до 3% (4 случая из 190) (р=0,00001; Мапп-\УИ:пеу).
Рисунок 2. Дифференциально-диагностический алгоритм острого вялого тетрапареза.
3. Исследование патоморфоза синдрома Гийена-Барре.
Проведён анализ основных клинико-анамнестических характеристик СГБ в основной и группе сравнения. При том, что литературные данные указывают на преобладание мужского пола при этом заболевании (McGrogan et al., 2009), соотношение по полу в основной группе (после 2000 г.) было 1:1 (92 мужчины и 96 женщин), также как и в группе сравнения (50 и 50 соответственно; р=0,79 Pearson Chi-square), что, видимо, можно рассматривать как тендерную особенность нашей страны. Возраст пациентов основной группы оказался достоверно старше - 47 лет [33; 58], чем в группе сравнения 36 лет [23; 50] (р=0,00002; Mann-Whitney U-Test). Вероятнее всего это связано с постарением населения во всём мире, в том числе и в России (Демографический ежегодник России, 2010).
За последнее десятилетие изменилась структура СГБ: достоверно увеличилась доля аксональных форм (р<0,05) (рисунок 3). В связи с этим другие сравнения проводились с учётом формы заболевания. Оказалось, что ОВДП как в период до, так и после 2000 г. возникает равномерно в течение всего года, тогда как частота ОМАН/ОМСАН в летний период увеличилась в 2 раза (р=0,005; Pearson Chi-square) (рисунок 4).
□ до 2000 ■ после 2000
Рисунок 3. Структура СГБ до (п=187) и после (п=100) 2000 года (*р<0,05).