ИНСТРУКЦИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГОНОРЕИ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГОНОРЕИ. В основу классификации положены длительность заболевания и ин- тенсивность реакции организма на внедрение инфекции, отражением которой является клинической течение болезни. Исходя из этого различают 2 формы гонореи: 1. Свежую (с длительностью заболевания до 2 месяцев), которая в свою очередь подразделяется на: а) острую; б) подострую; в) торпидную. 2. Хроническую гонорею. Свежей торпидной или малосимптомной гонореей считается гоно- рея больных, у которых незначительные симптомы заболевания отме- чаются не более 2 месяцев. Под хронической - вялотекущее заболевание более 2 месяцев или с неустановленной давностью. Следует иметь ввиду возможность обострения хронического процесса. Кроме того определяют локализацию процесса. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального ис- пользования антимикробной терапии, иммунотерапии, местного лече- ния, физиотерапевтических процедур. В острой и подострой стадии неосложненной гонореи у мужчин и гонореи нижнего отдела мочеполовой системы у женщин и детей, ле- чение следует начинать с применения антибиотика, согласно приве- денным ниже схемам. Местное лечение проводится только при противо- показаниях к применению антибиотиков. Во всех остальных случаях местное лечение не проводится. Основные антибиотики - группа пени- циллина. В результате такой терапии воспалительные явления обычно в те- чение 5-7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, слизистыми, гонококков в них не находят. В случае успешного лече- ния по истечении 7--10 дней после окончания введения антибиотика следует приступить к установлению излеченности. Если по истечении 10-12 дней после окончания антибиотикотера- пии и исключения гонококков после провокации, воспалительные яв- ления (выделения из уретры, нити в моче, эрозии шейки матки и др.) сохраняются, то эти явления следует рассматривать гак пос- тгонорейные. Больного или больную следует обследовать и в соот- ветствии с этиологическим и топическим диагноз и приступить к ле- чению. В случае неудачи, наступившей после антибиотикотерапии, кли- ническое улучшение оказывается кратковременным; как правило, воз- никают ранние рецидивы заболевания. Через 3-5 дней (а иногда и позже) в пределах 1 месяца после окончания введения антибиотика выделения из уретры и шейки матки усиливаются и в них могут быть обнаружены гонококки. Для поздних рецидивов, которые встречаются реже, характерно вялое, малосимптомное клиническое течение. При остро протекающих неосложненных рецидивах гонореи сле- дует применять другой антибиотик из группы тетрациклинов, макро- лидов, аминогликозидов и др. У больных с вялым, малосимптомным течением рецидивов, которое наблюдается чаще у женщин при повтор- ных рецидивах, антибиотикотерапию следует проводить лишь после местного лечения и иммунотерапии. Лечение больных с рецидивом го- нореи рекомендуется проводить в стационаре. Осложненную и восходящую гонорею лечат в условиях стационара. В острой стадии заболевания лечение следует начинать с введения бензилпенициллина на фоне аутогемотерапии. Лишь после уменьшения островоспалительных явлений, следует приступить к иммуно- и фи- зиотерапии. Местное лечение проводить после окончания курса анти- биотиков. При вялопротекающих (торпидных) и хронических формах гонореи лечение должно быть комплексным, предпочтительно в стационаре. При лечении таких больных в стационаре назначению антибиотиков должны предшествовать иммунотерапия и местное лечение. В амбула- торных условиях, в целях предотвращения распространения инфекции, антибиотики назначают одновременно с иммунотерапией, с последую- щим назначением местного лечения. Мужчинам и женщинам, предполагаемым источникам заражения или половым контактам, у которых гонококи не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам хронической гонореи. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОГОНОРЕЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ. ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНИЦИЛЛИНА. Препараты группы пенициллина являются основными антибиотиками для лечения гонореи, а остальные - антибиотики резерва. 1. Бензилпенициллин (Bensilpenicillinum) Для лечебных целей обычно применяют натриевую или калиевую соли бензилпенициллина. У мужчин с острым и подострым гонорейным уретритом и у жен- щин с острой и подострой гонореей нижнего отдела мочеполовой сис- темы рекомендуется курсовая доза 3,4 млн. ЕД. При свежих торпидных случаях неосложненной гонореи, острых ос- ложнениях гонореи у мужчин, восходящей и хронической гонорее, курсовая доза должна быть 4.2-6.8 млн. ЕД (в зависимости от тя- жести заболевания). Лечение следует начинать с ударной дозы для создания более вы- сокой концентрации антибиотика в очаге поражения: при первой инъекции вводится 600 000 ЕД, а при последующих по 400 000 ЕД в физиологическом растворе с интервалом в 3 часа без ночного пере- рыва. В исключительных случаях (невозможность повторного посещения) у мужчин с острым и подострым уретритом можно воспользоваться вве- дением одномоментно всей курсовой дозы (3 млн. ЕД) бензилпеници- лина с 5 мл собственной крови или дюрантных препаратов пеницилли- на. Пенициллин в курсовой дозе 4 000 000 ЕД может быть также вве- ден внутримышечно одномоментно (по 2 000 000 ЕД в каждую ягодицу), при этом за 30 минут до инъекции и через каждые 6 ча- сов внутрь назначают этамид по 0,7 г, суммарная доза этамида сос- тавляет 2,8 г. При хронической гонорее у женщин целесообразно воспользо- ваться регионарным введением бензилпенициллина. С этой целью в начале лечения в толщу мышечного слоя шейки матки вводят однок- ратно 200 000 ЕД препарата. Одновременно с этим делаются внутри- мышечные инъекции бензилпенициллина в разовых и курсовых дозах, рекомендуемых при хронической гонорее. Курсовые дозы бензилпенициллина у детей должны быть как и у взрослых. Детям препарат вводится разовыми дозами по 50 000 - 200 000 ЕД ( в зависимости от возраста) с интервалом 4 часа круг- лосуточно. 2. Бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5, (Bicillinum-1, Bicillinum-3, Bicillinum-5). Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы вводят в виде 6 инъекций по 600 000 ЕД с интервалом в 24 часа или по 1 200 000 ЕД через 48 часов в курсовой дозе 3,6 млн. ЕД; больным другими форма- ми гонореи назначают 7-10 инъекций по 600 000 ЕД с интервалом в 24 часа, в курсовой дозе 4,2-6 млн. ДЕ. Инъекции бициллина производят двумоментно - сначала вводят иг- лу в наружно-верхний квадрант ягодицы, а затем, при отсутствии крови из иглы, вводят антибиотик. Как исключение, только при свежем остром и подостром гонорей- ном уретрите у мужчин возможно разовое введение бициллина-3 в до- зе 2 400 000 ЕД (по 1 200 000 ЕД в каждую ягодицу). При этом за 30 минут до инъекции антибиотика больные получат 1,05 этамида (3 табл.). Затем та же доза этамида назначается через 3, 6, 9 часов; всего на курс 4,2 г препарата. Больные острой гонореей с невыясненным источниками зараже- ния, в случае невозможности установить за ними диспансерное наб- людение (лица без определенного места жительства, работы и веду- щие аморальный образ жизни и т. п.) подлежат превентивному проти- восифилитическому лечению в условиях стационара. В тех случаях, когда госпитализацию этих больных не представляется возможной, превентивное лечение проводится амбулаторно одним из дюрантных препаратов пенициллина. Больным гонореей с невыявленными источниками заражения, но имеющими, постоянное место жительства и работы. превентивное про- тивосифилитическое лечение не проводится, но последующий клини- ко-серологический контроль (после лечения гонореи) осуществляет- ся в течение 6 месяцев. 3.Ампициллин (Ampicillinum) -- полусинтетический антибиотик. Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы, назначается в курсовой дозе 3,О г (по О,5 г через 4 часа в день). Больным дру- гими формами гонореи курсовая доза увеличивается до 8,0 г. 4. Ампиокс (Ampioxum) - смесь двух полусинтетических пеницил- линов (ампициллина и оксациллина). У мужчин с острым и подострым гонорейным уретритом и у женщин с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы препарат назначается внутрь по О,5 г через 4 часа в течение 4--5 дней: при других клинических формах гонореи - 5- 7 дней. Для детей до 12 лет препарат назначают внутрь из рас- чета 0,1 г на кг массы тела, старше 12 лет - в тех же дозах, что и взрослым. Если препарат назначается внутримышечно, суточная доза для но- ворожденных и детей в возрасте до 1 года - О,1 - 0,2 г на 1 кг массы тела; от 1 до 6 лет - до О,1 г; от 7 до 14 лет - О,05 г на 1 кг массы тела; взрослым - 2,О г в сутки. Суточную дозу вводят в 3-4 приема с интервалом 6 - 8 часов. 5. Оксациллин (Oxacillinum) - полусинтетический пенициллин. При свежих и подострых формах заболевания назначается внутрь по О,5 г по 5 раз в день, на курс 10,О г; при других формах гонореи - 14,О г. Препараты - ампиокс и оксациллин активны и по отношению к пе- ницилазапродуцирующим штаммам микроорганизмов. Противопоказанием к применению препаратов пенициллина являет- ся наличие в анамнезе непереносимости к этому антибиотику и ново- каину (при растворении пенициллина в новокаине). ЛЕВОМИЦЕТИН (Levomycetinum). Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинами с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы левомицетин назначают внутрь в курсовой дозе 6 г (по 3 г в день), при других формах гонореи - 10 г (первые 2 дня по 3 г, остальные - по 2 г вдень). Разовые дозы в 0,5 г дают в равные промежутки времени с ночным перерывом 7-8 часов, за30 минут до еды. Детям левомицетин назначают по 0,2-0,25 г 4 раза в день. Кур- совая доза такая же, как и у взрослых т.е 6 г. Побочные явления при указанных дозах препарата наблюдаются редко и проявляются в кратковременном появлении головной боли, понижения аппетита, тошноты, несколько учащенной дефекации, жид- ком стуле, которые отмены не требуют. Лишь у отдельных больных бывают более тяжелые побочные явления, сопровождающиеся повыше- нием температуры, общей слабостью, рвотой, поносом. В таких слу- чаях необходимо отменить дальнейшее применение препарата. В це- лях уменьшения побочных явлений рекомендуется назначать витамины В1, В2, С в виде драже. АНТИБИОТИКИ ТЕТРАЦИКЛИНОВОГО РЯДА. 1. Тетрациклин (Tetracyclinum) 2. Хлортетрациклин (Chlortetracyclinum) 3. Окситетрациклин (Oxytetracyclinum) У мужчин с острым и подострым уретритом и у женщин с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы тетрациклин, хлортет- рациклин, окситетрациклин назначают в курсовой дозе 5 г (5 млн. ЕД). При острой осложненной гонорее у мужчин, восходящей - у жен- щин, а также при хронической гонорее курсовую дозу следует увели- чить до 10 г. первые два дня назначают по О,3 г и последующие дни по О,2 г по 5 раз в день через равные промежутки времени. Ночной перерыв не должен превышать 7-8 часов. Для предупреждения разви- тия кандидоза одновременно следует назначать нистатин по 500 000 ЕД х 4 раза в день или леворин по 250 000 ЕД х х 4 раза в день. Побочные явления при лечении этими антибиотиками в указанных дозах наблюдаются редко. У некоторых больных могут возникать раз- личного рода поражения слизистых оболочек и кожи (стоматит, глос- сит, вульвовагинит и др.), вызванные дрожжеподобными грибами Кан- дида. Кандидоз возникает обычно на 4-10 день после начала приема антибиотика. У отдельных больных дрожжевые поражения могут при- нять затяжное течение. В таких случаях рекомендуется лечение большими дозами нистатина или леворина, поливитамины, полоскание рта 5% раствором соды с последующим смазыванием языка 3-5% рас- твором сернокислой меди, 10-20% раствором буры в глицерине и др. 4. Метациклин, рондомицин (Methacyclinum, Rondomycinum) синте- тическое производное тетрациклина, При свежих острых и подострых неосложненных формах гонореи назначается внутрь после еды в дозе О,6 г (первый прием), затем по О,3 г каждые 6 часов: на курс ле- чения 2,4 г. При остальных формах гонореи на курс 4,8 г. У мужчин и женщин со свежей неосложненной и осложненной гоно- реей может быть применено лечение метациклином (рондомицином): больным свежей острой гонореей препарат дается в два приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом: на курс лечения 2,4 г. Больным свежей торпидной гонореей назначают в три приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом: на курс лечения 3,6 г, а свежей осложненной гонореей - в четыре приема по 1,2 г после еды с 8-ча- совым перерывом: на курс лечения 4,8 г . 5. Доксициклин (Doxicyclinum). Больным свежими неосложненными острыми и подострыми формами гонореи препарат назначается внутрь по 0,1 г (первый прием 0,2 г) каждые 12 часов, на курс лечения 1,0 г. При остальных формах препарат назначают по этой же методи- ке, но на курс 1,5 г. АНТИБИОТИКИ МАКРОЛИДЫ. 1. Эритромицин (Erythromycinum). Мужчинам с острым и подос- трым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела моче- половой системы эритромицин назначается круглосуточно в курсовой дозе 8,8 млн. ЕД (два дня по 400 000 ЕД 6 раз в сутки и последую- щие дни по 400 000 ЕД 5 раз в сутки). Больным остальными формами гонореи - 12,8 млн. ЕД по той же методике. 2. Олететрин (Oletetrinum). Мужчинам с острым и подострым урет- ритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы олететрин назначают в курсовой дозе 4 млн. ЕД; при ос- тальных формах гонореи - 7,5 млн. ЕД и более. Первый день дают 1250000 ЕД (первый прием 500 000 ЕД и три приема по 250 000 ЕД), а в остальные дни по 250 000 4 раза в сутки через равные проме- жутки времени. 3. Эрициклин (Erycyclinum) - содержит эритромицин и окситетра- циклин по 0,125 г. Больным острым и подострым течением заболева- ния препарат назначается по 0,25 г пять раз в день после еды, на курс 3,0 г; при остальных формах заболевания 6,0 г (осложненных - 7,0 г). АНТИБИОТИКИ АМИНОГЛИКОЗИДЫ. Канамицин (Kanamycinum) - антибиотик широкого спектра действия. Применяется в виде моно- или дисульфата канамицина, хорошо рас- творим в воде. Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы канамицин назначает- ся внутримышечно по 1 000 000 ЕД через 12 часов в курсовой дозе 3 млн. ЕД, при других формах гонореи - 6 млн. ЕД При длительном применении препарат может оказывать нефро- и ототоксическое действие. Канамицин нельзя одновременно назначать с другими антибиотиками, обладающими ото-нефротоксическим дей- ствием. РИФАМПИЦИНЫ Рифампицин (Rifmoicinum) - полусинтетический антибиотик. Муж- чинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гоно- реей нижнего отдела мочеполовой системы препарат назначают внутрь по 0,3 г (первый прием 0,6 г) каждые 6 часов за 30-60 минут до еды; на курс 1,5 г. При остальных формах гонореи - по этой же ме- тодике, на курс 6,0 г. Беременным рифампицин противопоказан. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ Цефалексин (Cephakexinum) - отечественный препарат цефалоспо- ринового ряда, выпускается в капсулах по 0,25 г. В первые два дня по 0,5 4 раза в день, с третьего дня по 0,25 4 раза в день. Кур- совая доза при свежей острой неосложненной гонорее - 5 г, при ос- тальных формах - 7 г. КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ Комплексное, т.е. одновременное лечение несколькими антибиотика- ми, назначают при тяжело протекающих формах, осложненной и восхо- дящей гонорее, гонорее прямой кишки, наличии смешанной инфекции или подозрении на таковую и безуспешном лечении несколькими пос- ледовательно примененными антибиотиками; курсовые дозы и методи- ка такие же, как и при раздельном применении антибиотиков. Рекомендуемые комбинации:пенициллин+стрептомицин, оксациллин+ам- пициллин (ампиокс), карбенициллин+канамицин, цефалексин+ампицил- лин (оба препарата внутрь), цефалоспорины+канамицин, цефалоспори- ны+метронидазол, канамицин+левомицетин, бисептол+канамицин, тет- рациклин+нистатин или леворин. ИММУНОТЕРАПИЯ Иммунотерапия является вспомогательным методом лечения гонорей- ных заболеваний и применяется с другими видами терапии с целью повышения реактивности организма в борьбе с инфекцией. Специфическая иммунотерапия Вакцинотерапия. Применение гонококковой вакцины показано больным после безуспешной антибиотикотерапии при вялопротекающих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания, мужчинам с осложненной и женщинам с восходящей гонореей ( по сти- хании острых воспалительных явлений). В амбулаторных условиях вакцинотерапия назначается одноврем- енно с антибиотиками; в условиях стационара антибиотики назна- чают во время или в конце вакцинотерапии. Вакцину вводят внутри- мышечно в ягодичную область или внутрикожно. Реакция на введение гоновакцины бывает общей (недомогание, головные боли, общая сла- бость); температурной, очаговой(усиление выделений, болезнен- ность в пораженных органах, помутнение мочи); и местной (болез- ненность в области инъекций). При осложненной гонорее вакцинацию следует начинать с 200-250 млн. микробных тел. При осложнениях, сопровождающихся высокой температурой, нарушением общего состояния организма, резкой бо- лезненностью в пораженном органе, необходимо При торпидной и хро- нической формах гонореи начальные дозы гоновакцины - 300-400 млн. микробных тел. Инъекции гоновакцины делают с интервалами в 1-2 дня в зависи- мости от реакции, а дозу увеличивают каждый раз на 150-300 млн. микробных тел. Допустимая максимальная разовая доза не должна превышать 2 млрд. микробных тел, а количество инъекций до 6-8. У женщин с торпидной и хронической формами гонореи можно при- менять очаговую вакцинацию в подслизистую шейки матки, уретры. В этих случаях вакцинацию начинают с малых доз: от 50 млн. микроб- ных тел, постепенно повышая до 150-200 млн. Этот метод вакцина- ции может сопровождаться очень бурной общей и температурной реак- цией, наступающей через 20-30 минут после введения вакцины. Оча- говую вакцинацию следует применять только в условиях стационара и строго учитывать противопоказания к ней (беременность, менструа- ция, острый воспалительный процесс). У детей начальная доза гоновакцины не должна превышать 50-100 млн. микробных тел. Высшая однократная доза 500 млн. микробных тел. Детям до 3 лет вакцинотерапия не проводятся. Противопоказания: активный туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжелые за- болевания почек и печени, истощение, выраженная анемия, аллерги- ческие заболевания, менструация. Неспецифическая иммунотерапия. Пирогенал применяется с целью неспецифической иммунотерапии у больных со свежими торпидными и хроническими формами гонореи и негонорейных воспалительных заболеваний нижнего отдела мочеполо- вых органов, а также при осложнениях (простатит, эпидимит, аднек- сит, периаднексит и др.). Противопоказания: острые лихорадочные заболевания, беремен- ность, гипертоническая болезнь, активный туберкулез, менструация. Больным сахарным диабетом и лицам старше 60 лет препарат назна- чают с осторожностью, начиная с уменьшенных доз и повышая их только в зависимости от реакции. Препарат назначают с 25-50 МПД у женщин и с 50 - -75 МПД у мужчин в виде внутримышечных инъекций, которые повто- ряют через 1-2 дня. Доза пирогенала при последующих инъекциях увеличивается на 25-50-100 МПД (в зависимости от реакции). Макси- мальная доза (разовая) не должна превышать 1 000 МПД. Курс лече- ния состоит из 10-15 инъекций. Следует добиваться повышения тем- пературы тела в пределах одного градуса. При чрезмерно высоком повышении температуры, резком ознобе, головной боли, рвоте, боли в пояснице и внизу живота (эти явления продолжаются обычно 6-8 часов и исчезают без лечения), рекомендуется не снижать дозу пре- парата, а увеличить интервал между инъекциями (на 1-2 дня) или повторить последнюю дозу. Применяется также пирогенал одновременно с гоновакциной. При этом начальная доза пирогенала 25-50 МПД, гоновакцины 200--300 млн. микробных тел. Затем разовые дозы пирогенала увеличивают на 50--150 МПД, гоновакцины на 150--300 млн. микробных тел. Макси- мальная доза пирогенала 1 000 МПД, гоновакцины 1,2 млрд микроб- ных тел. Оба препарата назначают в одном шприце. Продигиозан - неспецифический иммуностимулятор, повышает ин- тенсивность репаративно-восстановительных процессов. Показания к применению те же, что и пирогенала а также при длительных гоно- кокковых процессах, не поддающихся лечению антибиотиками. Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы. Продигиозан вводят внутримышечно. Дозу устанавливают ин- дивидуально, в зависимости от переносимости препарата, начиная с 15 мкг. Затем дозы увеличивают на 10-15 мкг в зависимости от, реакции организма (общей, местной, очаговой). На курс лечения 4 инъекции с интервалов 4-5 дней. Максимальная разовая доза 75 мкг. Аутогемотерапия. Показания: гонорейные осложнения, сопровож- дающиеся резкой болезненностью, и пораженном органе, высокой тем- пературой и тяжелым состоянием больного. После прекращения болей, снижения температуры и улучшения общего состояния следует перей- ти более активной иммунотерапии вакциной. При лечении собственной кровью больного клинические реакции (общая, температурная, местная, очаговая) обычно отсутствуют. По своей терапевтической эффективности аутогемотерапия уступает го- новакцине, но в отличие от нее, обладает выраженным обезболиваю- щим действием, которое наступает через 5-6 часов-после инъекции. Левамизол - применяют внутрь циклами. Назначают по 150 мг один раз в сутки в течение 3 дней. После 4-дневного перерыва цикл пов- торяют. На курс лечения - 4 цикла. Левамизол назначают при пов- торных заболеваниях гонореей, торпидном и хроническом течении го- нококковой инфекции, осложненный гонорее. Калия оротат - стимулирует восстановительные процессы в воспа- лительно-измененных тканях. Больным гонореей назначают-внутрь по 0,5 4 раза в сутки в течение 20-30 дней. Метилурацил-стимулирует выработку антител,повышает фагоцитар- ную реакцию,ускоряет обратное развитие воспалительных процес- сов,оказывает противовоспалительное действие.Принимают внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в день,на курс лечения 10-14 дней БИОГЕННЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ Применяют для ускорения рассасывания инфильтратов в уретре и половых железах. Противопоказания:сердечно-сосудистые заболевания,гипертония,ос- трые желудочно-кишечные расстройства, нефрозонефрит, цирроз пече- ни,беременность свыше 7 месяцев. Экстракт алоэ - назначают в виде ежедневных подкожных инъекций по 1 мл,на курс 15-30;максимальная суточная доза 3-4 мл.При бо- лезненности инъекций вводят предварительно 0,5 мл 2% раствор но- вокаина. ФИБС - вводят под кожу по 1 мл 1 раз в день,на курс 15-20 инъекций. Пелоидодистилат - показания к применению, дозы, длительность курса лечения и противопоказания такие же,как для препарата ФИБС. Стекловидное тело - вводят под кожу ежедневно по 2 мл в тече- нии 15-20 дней. Примечание: все виды иммунотерапии рациональнее проводить до назначения антибиотиков.При амбулаторном лечении, с учетом эпиде- мической настороженности, антибиотики и иммунотерапия назначают- ся одновременно. ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ Перед назначением терапии целесообразно определить чувстви- тельность гонококкам к антибактериальным препаратам. 1.Доксициклин 0,1 г (первый прием 0,4 г) каждые 12 часов. На курс 1,0 г препарата. Одновременно с первым приемом доксициклина дается внутрь 4 таблетки (1,92 г) бисептола и далее по 4 таблет- ки через 8 часов, на курс 16 таблеток (7,68). Одновременно или за 4 дня до назначения этиотропной терапии назначают левамизол по 1 таблетке 0,15 одни раз в неделю, на курс 8 таблеток. 2. Эрициклин внутрь по 0,25 5 раз в день, на курс 6,0 г. Одновременно сульфатон по 4 таблетки 1,4 г одни раз в день, на курс 5,6 г. 3. На фоне применения антибиотика одновременно внутримышечно вводится трипсин по 5 мг 2 раз в день или 10 мг 1 раз в день в течение 6 дней. ЛЕЧЕНИЕ СМЕШАННОЙ ИНФЕКЦИИ (гонорейно-хламидийной, гонорейно-трихомонадной и др.) При гонорейно-трихоманадной инфекции при острой и подострой форме заболевания проводят одновременно противогонорейное и про- тивоцистодное лечение; при хронических, осложненных и затянувших- ся случаях в начале проводят противотрихомонадное лечение на фо- не специфической и неспецифической иммунотерапии и местного лече- ния, по окончании местной терапии назначают противогонорейное ле- чение. При гонорейно-уреоплазменной инфекции назначается доксициклин 0,3 первый прием, за тем по 0,1 через 12 часов; на курс 1,0 г. Или метациклин 0,6 г на первый прием, за тем по 0,3 через 6 ча- сов; на курс для мужчин 3,9-4,8 г, для женщин 7,1 г. При гонорейно-хламидийно-уреоплазменной инфекции может быть назначено комбинированное применение антибиотиков рифампицина и эритромицина. При такой методике рифампицин назначается однократ- но 0,9 г в первый день, 2-3 день - по 0,15 4 раза в день, 4-5 день - по 0,15 3 раза в день, на курс 3,0 г. Одновременно дается эритромицин внутрь по0,5 4 раза в день, на курс 12,0 г. На фоне антибиотико терапии вводят внутримышечно дезоксирибонуклеазу ежедневно по 25 мг в сутки в течение 6 дней. При торпидных и хронических случаях назначают иммунотерапию и местное лечение. Антибиотики применяют в середине или в конце им- муностимуляторов. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ГОНОРЕЯ Гонорейный проктит. Встречается у женщин и девочек, больных гонореей, и сочетается с поражением мочеполовых органов. Может быть и у мужчин пассивных гомосексуалистов. Субъективные симпто- мы при гонорейном поражении прямой кишки в большинстве случаев отсутствуют, однако у некоторых больных отмечаются зуд, жжение, небольшая болезненность при дефекации, выделения из прямой кишки, слизь, гной, кровь в кале. Иногда отмечается гиперемия и мацера- ция анальной области, утолщение складок сфинктера. ' Антибиотики применяют в курсовой дозе, как при осложненных и хронических формах гонореи с обязательным последующим проведе- нием местного лечения: свечи с протарголом (по О,02 г протаргола на свечу), в прямую кишку из спринцовки или резиновой груши вво- дят 40-50 мл 2-5% раствора протаргола или колларгола через день, всего на курс 5-6 процедур. 1. Бензилпенициллин в курсовой дозе 6 млн. ЕД с последующим назначением левомицетина перорально в течение 3 дней, в суммар- ной дозе 10 г (1 день - 4 г; 2-3 дня по 3 г в сутки). - 2. Бициллин-3 в курсовой дозе 6 млн ЕД с последующим назначе- нием 10 г левомицетина по вышеуказанной методике. Орофарингеальная гонорея. При этом у мужчин и женщин пора- жаются преимущественно слизистая оболочка миндалин и глотки, наб- людается гиперемия и отек слизистой иногда на миндалинах отме- чается гнойный налет, регионарный аденит. У некоторых больных встречаются гингивиты и стоматиты. Лечение: антибиотики назначают в курсовой дозе, как при ос- ложненной и хронической гонорее. ГОНОРЕЯ ГЛАЗ Взрослые заражаются при несоблюдении правил гигиены. Больной гонореей человек может занести инфекцию в глаза загрязненными ру- ками. У новорожденных гонококки попадают в глаза во время прохожде- ния через родовые пути больной матери. Лечение бленнореи должно проводиться дермато-венерологом сов- местно с окулистом, с обязательным внутримышечным введением анти- биотика без учета дозы антибиотика, введенного местно (в глаза). Больных бленореей лечат после консультации окулиста, соглас- но его рекомендациям. Снятие с учета больного бленореей проводит- ся после консультации окулиста. В целях профилактики гонобленорея всем детям сразу после рож- дения глаза протирают стерильной ватой и закапывают 30% раствор сульфацила-натрия, через 2 часа процедуру повторяют. Девочкам од- новременно таким же раствором обрабатывают половые органы. ПОСТГОНОРЕЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ К больным постгонорейными заболеваниями следует от нести лиц, у которых, несмотря на исчезновение гонококков, остаются воспали- тельные явления (выделения из уретры, шейки матки, нити в моче и др.) для устранения которых требуется применение дополнительных методов лечения. Постгонорейный воспалительный процесс поддерживается чаще всего влагалищными трихомонадами, хламидиями, уреаплазмами, гри- бами рода Кандида, Л-формами, бактерий, реже - вирусом простого герпеса 2-го серотипа и др. микроорганизмами, а также нейротрофи- ческими изменениями в слизистой оболочке мочеполовых органов и др. При постгонорейном, как и при гонорейном, воспалительном про- цессе различают уретрит с мягким или твердыми инфильтратом в за- висимости от преобладания в нем круглоклеточных или соедини- тельнотканных элементов. Между этими двумя основными формами су- ществует много переходных. Поражение уретральных желез приводит к возникновению открытого или закрытого аденита. Следует указать на десквамативный уретрит, вызванный перехо- дом цилиндрического эпителия слизистой уретры в многослойный плоский. Данные анамнеза объективного обследования и особенно уретрос- копии позволяют установить локализацию и характер патологическо- го процесса в уретре. Важно установить не только топический, но и этиологический диагноз, так как только при этом условии может быть намечен рациональный план лечения. Обязательным является исследование выделений у каждого больного на влагалищные трихомонады, грибы рода Кандида и при возможности - на хламидии и уреаплазмы. Принципы и методы лечения больных постгонорейными заболевания- ми не отличаются от лечения больных воспалительными заболевания- ми гонорейной этиологии. При назначении антибиотиков и других химиопрепаратов необходи- мо считаться с особенностями инфекционного агента и его чувстви- тельности к этим средствам. При постгонорейных воспалительных процессах, обусловленными хламидиями, микоплазмами наиболее эффективными являются препара- ты тетрациклинового ряда. Для установления излеченности гонореи пользуются определенны- ми критериями. КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ ГОНОРЕИ. Излеченность гонореи устанавливается с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Однако, отсутствие выделений и исчезновение гонококков с поверхности сли- зистой оболочки не всегда говорит о выздоровлении, так как гоно- кокки могут длительно сохранять свою жизнеспособность и вирулен- тность в осумкованных очагах инфекции. Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом ис- следований выделений привела к применению различных методов про- вокаций: эти методы провокаций основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в скрытых очагах. Применяют следующие методы провокаций: химический (у мужчин инстиляция в уретры 0,5% раствора нитрата серебра, у женщин - смазывание уретры 1-2%, шеечного канала 2-5% раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине); механический ( у муж- чин - вводят прямой буж в уретру на 10 мин или делают переднюю уретроскопию); биологический ( внутримышечное введение гоновакци- ны в количестве 500 млн. микробных тел или пирогенала - 200 МПД: если гоновакцина применялась во время лечения, то для провокации назначается двойная последняя терапевтическая доза, но не более 2 млрд. микробных тел), алиментарный (соленая, острая пища); терми- ческий (прогревание половых органов индуктотермическим током) фи- зиологический (взятие мазков во время менструации). Лучшими являются комбинированные методы провокации. Чаще все- го производят химическую и алиментарную провокацию с одновремен- ным введением гоновакцины. В затяжных , хронических случаях у мужчин целесообразно вызвать раздражение слизистой уретры масса- жем на прямом буже или тубусе уретроскопа и внутримышечным введе- нием гоновакцины. У женщин провокацию целесообразно проводить сразу же после окончания менструации. У мужчин через 24, 48, и 72 часа после провокации берут для бактериоскопического исследова- ния отделяемое из уретры, а при отсутствии такового - нити из мо- чи, соскоб со слизистой уретры. У женщин мазки из отделяемого всех очагов поражения исследуют также через 24, 48 и 72 часа. При назначении термической провокации - индуктотермия проводится ежедневно в течение 3 дней последовательно 15-20-30 минут. Отде- ляемое для исследования берут каждый день через час после прогре- вания. УСТАНОВЛЕНИЕ ИЗЛЕЧЕННОСТИ У МУЖЧИН К установлению излеченности у больных, перенесших острый гоно- рейный уретрит, следует приступить через 7 - 10 дней после окон- чания лечения. В случае отсутствия постгонорейных воспалительных явлений со стороны уретры необходимо провести пальпацию простаты и семенных пузырьков и микроскопическое исследование их секрета. Если патологических изменений нет, то проводят комбинированую провокацию. После провокацию через 24, 48, и 72 часа изучают от- деляемое из уретры, нити мочи, соскоб на наличие гонококков. При благоприятных клинических и бактериологических результатах пов- торное клинико-лабораторное обследование, включая уретроскопию и серологический контроль на сифилис проводят спустя 1 месяц после чего снимают с учета. Критерием излеченности острой и хронической гонореи являются: а) стойкое отсутствие гонококков ( при бактериоскопическом иссле- довании и посевах) в отделяемом уретры, соскобе или нитях из мочи; б) отсутствие изменения при пальпации простаты и семенных пу- зырьков, нормальное содержание (5-10 в поле зрения) лейкоцитов в их секрете при наличии в нем значительного количества липоидных зерен; в) отсутствие или нерезко выраженные воспалительные изменения в уретре при уретроскопии. Перечисленные условия дают право врачу прекратить лечение и приступить к установлению излеченности также, как и у больных ос- трой гонореей в те же сроки. УСТАНОВЛЕНИЕ ИЗЛЕЧЕННОСТИ У ЖЕНЩИН К установлению излеченности приступают через 7-10 дней после окончания лечения. После бактериоскопического исследования выде- лений из уретры, шейки матки и других очагов поражения произво- дят комбинированную провокацию, через 24, 48 и 72 часа исследуют отделяемое из указанных очагов. При отсутствии гонококков следую- щее контрольное исследование назначают во время ближайшей мен- струации и по ее окончании проводят провокацию с исследованием отделяемого через 24, 48 и 72 часа. Такие исследования поводят в течение 2 менструальных периодов, после чего, при благоприятных результатов клинического и лабора- торных исследований, больную снимают с учета. В течение 3 менструальных циклов следует наблюдать женщин пос- ле лечения восходящей гонореи и женщин, переболевших во время бе- ременности. Критерием излеченности восходящей гонореи является отсутствие гонококков, нормальный менструальный цикл, отсутствие болей и яв- ных пальпаторных изменений со стороны внутренних половых органов. Работники детских учреждений, имеющих непосредственный кон- такт с детьми, больные гонореей отстраняются от работы на время лечения. Стационарное лечение проводится только по медицинским (осложнения, восходящий процесс, рецидив) и социальным (наруше- ние режима амбулаторного лечения) показаниям.