РОССИЙСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ RUSSIAN OTORHINOLARYNGOLOGY
1 РОССИЙСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ RUSSIAN OTORHINOLARYNGOLOGY Медицинский научно-практический журнал Основан в 2002 году (Выходит один раз в два месяца) Решением Президиума ВАК издание включено в перечень рецензируемых журналов, входящих в бюллетень ВАК Индекс в каталоге «Роспечати» Индекс в каталоге «Пресса России» Совместное издание Федеральное государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии Росмедтехнологий» Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» Российское общество оториноларингологов РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Ю. К. Янов главный редактор В.Ф. Антонив (Москва) Н. А. Дайхес зам. главного редактора Х. Ш. Давудов (Москва) С. В. Рязанцев зам. главного редактора Е. М. Зеленкин (Москва) В. Н. Тулкин ответственный секретарь Г. Ф. Иванченко (Москва) А. С. Киселев (Санкт-Петербург) B. C. Козлов (Москва) С. М. Куян (Москва) О. С. Орлова (Москва) Е. В. Осипенко (Москва) Г. З. Пискунов (Москва) И. В. Плешков (Москва) М. С. Плужников (Санкт-Петербург) В. И. Линьков (Санкт-Петербург) Г. Д. Тарасова (Москва) Э. А. Цветков (Санкт-Петербург) 5 (30) 2007 г. А. С. Юнусов (Москва)
2 РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Абабий И. И. (Кишинев, Молдавия) Абдулкеримов Х. Т. (Екатеринбург) Алиметов Х. А. (Казань) Анютин Р. Г. (Москва) Арефьева Н. А. (Уфа) Бабияк В. И. (С.-Петербург) Богомильский М. Р. (Москва) Бойко Н. В. (Ростов) Борзов Е. В. (Иваново) Буренков Г. И. (Красноярск) Бурмистрова В. П. (Вологда) Быкова В. П. (Москва) Виницкий M. E. (Ростов) Волик А. К. (Краснодар) Волков А. Г. (Ростов) Гаджимирзаев Г. А. (Махачкала) Гаращенко Т. И. (Москва) Георгиади Г. А. (Владикавказ) Говорун М. И. (С.-Петербург) Григорьев Г. М. (Екатеринбург) Гусейнов Н. М. (Баку, Азербайджан) Гюсан А. О. (Черкесск) Дармаков В. В. (Москва) Джапаридзе Ш. В. (Тбилиси, Грузия) Егоров В. И. (Москва) Енин И. П. (Ставрополь) Ерёмина Н. В. (Самара) Забиров Р. А. (Оренбург) Заболотный Д. И. (Киев, Украина) Зенгер В. Г. (Москва) Извин А. И. (Тюмень) Калинин М. А. (Архангельск) Кербабаев С. Э. (Москва) Клемент П. (Брюссель, Бельгия) Коноплев О. И. (С.-Петербург) Кофанов Р. В. (Челябинск) Кошель В. И. (Ставрополь) Кравчук А. П. (Ижевск) Кржечковская Г. К. (Ставрополь) Кротов Ю. А. (Омск) Крюков А. И. (Москва) Куль М. М. (Тарту, Эстония) Лиленко С. В. (С.-Петербург) Лопатин А. С. (Москва) Лопотко А. И. (С.-Петербург) Мельников Ю. Д. (Череповец) Мареев О. В. (Саратов) Мингалев Н. В. (Новокузнецк) Накатис Я. А. (С.-Петербург) Носуля Е. В. (Москва) Насреддинов Т. Х. (Самарканд) Николаев М. П. (Москва) Обыденников Г. Т. (Владивосток) Овчинников Ю. М. (Москва) Павленко С. А. (Кемерово) Пальчун В. Т. (Москва) Пассали Д. (Сиена, Италия) Панин В. И. (Рязань) Панкова В. Б. (Москва) Пащинин А. Н. (С.-Петербург) Петрова Л. Г. (Минск, Белоруссия) Пискунов С. З. (Курск) Портенко Г. М. (Тверь) Портнов В. Г. (Ленинградская обл.) Проскурин А. И. (Астрахань) Рымша М. А. (Новосибирск) Семенов Ф. В. (Краснодар) Сергеев М. М. (Краснодар) Сергеев С. В. (Пенза) Староха А. В. (Томск) Степанова Ю. Е. (С.-Петербург) Таварткиладзе Г. А. (Москва) Талышинский A. M. (Баку, Азербайджан) Тимен Г. Е. (Киев, Украина) Токарев О. П. (Москва) Точиев Б. А. (Элиста) Тулебаев Р. К. (Астана, Казахстан) Фейгин Г. А. (Бишкек, Киргизия) Хакимов A. M. (Ташкент, Узбекистан) Ханамирян P. M. (Ереван, Армения) Храбриков А. Н. (Киров) Храппо Н. С. (Самара) Хоров О. Г. (Гродно, Белоруссия) Худиев A. M. (Баку, Азербайджан) Чайко В. К. (Петропавловск-Камчатский) Шантуров А. Г. (Иркутск) Шахов В. Ю. (Нижний Новгород) Шахова Е. Г. (Волгоград) Шульга И. А. (Оренбург) Журнал зарегистрирован Государственным комитетом РФ по печати. Регистрационное свидетельство ПИ от 15 июля 2002 г. Журнал издается по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Российской Академией медицинских наук. Учредители: Научно-клинический центр оториноларингологии МЗ РФ СПб научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи МЗ РФ Издатель: ООО «Национальный регистр» Полное или частичное воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается с письменного разрешения редакции. Ссылка на журнал «Российская оториноларингология» обязательна. Редакция и издатель журнала не несут ответственности за содержание и достоверность рекламной информации. Ответственные за выпуск: С. В. Рязанцев, В. Н. Тулкин, В. И. Попов Адрес редакции: , Россия, С.-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, Тел./факс: (812) Компьютерная верстка: И. В. Лютикова Подписано в печать г. Формат: 60х90 1 / 8, объем усл. печ. л. Тираж: 1000 экз. (1-й завод 500 экз.) Отпечатано с готовых диапозитивов в тип. ООО «Политехника-сервис» С.-Петербург, ул. Инженерная, д. 6. Лицензия ПЛД от г. Зак. тип СПб НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ. Научно-клинический центр оториноларингологии МЗ РФ, Москва.
3 Научные статьи УДК: ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА И. А. Аникин*, С. В. Астащенко*, Т. А. Бокучава** ФГУ Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий *(Директор Засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов) Мурманская областная клиническая больница им. Баяндина **(Главный врач А. В. Голованов) Проблемы, связанные с неудовлетворительными результатами хирургического лечения хронического гнойного среднего отита (ХГСО), сохраняют свою актуальность, несмотря на значительные успехи в разработке новых хирургических методик и развитие оперативной техники [2, 4, 6, 7, 9, 10, 13, 17]. Необходимость в повторных операциях на среднем ухе возникает, по данным разных авторов, в % всех случаев [5, 6, 7, 11, 12, 19]. Неудачные результаты оперативного лечения чаще всего обусловлены рецидивом холестеатомы, гнойного воспаления, развитием тимпаносклероза, фиброзирующих и адгезивных процессов в среднем ухе [1, 3, 4, 7, 8, 11, 12, 16, 18]. Рецидивирующий рост холестеатомы наблюдается в 7 50 % наблюдений. Такое положение авторы связывают с распространением в последнее время консервативно-щадящих методов оперативного лечения, особенно у пациентов детского возраста [14, 15, 16, 19]. Признаками рецидивирования воспалительного процесса являются возобновление гноетечения из уха, появление болей в ухе и околоушной области, головная боль, периодический или постоянный шум в ухе, головокружение. У большинства больных при этом ухудшается слуховая функция [3, 7, 9]. Подобные состояния в медицинской литературе получили название «болезнь трепанационной полости» или «болезнь оперированного уха». Доля таких пациентов, госпитализированных в ЛОР стационары, составляет 12,7 % от всех больных, получавших стационарное лечение по поводу ХГСО [1, 4, 10]. Кроме ярко выраженных морфологических проявлений «болезни оперированного уха» (гноетечение, рост холестеатомы, грануляций и др.), возможны различные функциональные нарушения, такие как тугоухость, с наличием костно-воздушного интервала дб и более, ушной шум, головные боли, головокружение. Это также касается больных, перенесших тимпанопластику, у которых в отдаленные сроки после операции часто выявляются адгезивные процессы, вплоть до полной облитерации барабанной полости, тимпаносклероз, латерализация неотимпанальной мембраны, образование в ней перфораций или ретракционных карманов [11, 14]. Таким образом, симптоматика, характерная для болезни оперированного уха, может развиваться не только после общеполостной санирующей операции, но и после тимпанопластики. Значительная частота неудачных результатов оперативного лечения ХГСО обосновывает актуальность настоящего исследования. В первую очередь необходимо выявить основные причины, препятствующие успешному лечению при хирургической патологии среднего уха. Цель настоящего исследования анализ причин неудовлетворительных морфологических и функциональных результатов оперативного лечения пациентов с хроническими гнойными процессами среднего уха. 3
4 Российская оториноларингология 5 (30) 2007 Материалы и методы. За период с января 2006 года по май 2007 года в клинику патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи обратилось 97 пациентов, в возрасте от 9 до 75 лет, перенесших в прошлом различные виды оперативного вмешательства на среднем ухе в ЛОР отделениях Российской Федерации, ближнего и дальнего зарубежья. Распределение пациентов по группам, в зависимости от выполненного ранее оперативного лечения, приведено в таблице 1. Таблица 1 Распределение пациентов по группам, в зависимости от ранее проведенного оперативного лечения Метод оперативного лечения n % Радикальная операция (группа 1) 26 26,8 Консервативно-щадящая РО с тимпанопластикой (группа 2) 18 18,6 Тимпанопластика (группа 3) 53 54,6 Всего Примечание: n число пациентов Большинство пациентов обратились к оториноларингологу в сроки более 3-х лет, прошедших после оперативного лечения. Жалобы пациентов при поступлении представлены в таблице 2. Жалобы пациентов до реоперации Таблица 2 Жалобы Группа I Группа II Группа III n % n % n % Снижение слуха Заложенность уха 14 53, , ,4 Частые обострения (более 4-х раз в год) 21 80, , ,6 Периферический парез n. facialis 4 15, Гноетечение из уха постоянное 15 57,7 7 38, ,8 Шум в ушах периодический 5 19,2 6 33, ,6 Шум в ушах постоянный 9 34,6 2 11,1 7 13,2 Головные боли 6 23,1 1 5,6 2 3,8 Головокружение 3 11,5 1 5,6 1 1,9 Примечание: n число пациентов В большинстве случаев основной причиной, по которой пациенты обращались за помощью к оториноларингологу, являлось снижение слуха на оперированном ухе. Тугоухость возникала в различные сроки после оперативного лечения. Кроме того, 75 пациентов (77,3 %) отмечали наличие частых обострений воспалительного процесса (более 4-х раз в год). У 4 пациентов (4,1 %) ведущей жалобой было наличие периферического пареза мимической мускулатуры лица, причем у 2-х из них парез возник до оперативного лечения. В результате аудиологического обследования у 83 (85,6 %) пациентов было выявлено снижение слуха по смешанному типу, с преобладанием нарушения звукопроведения и костно-воздушного интервала в зоне речевых частот величиной в среднем 34,5±5,7 дб. У 14 пациентов (14,4 %) была выявлена сенсоневральная тугоухость III IV степени. По данным компьютерной томографии височных костей у 24 пациентов (24,7 %) отмечено наличие гомогенного содержимого, заполняющего послеоперационную полость, что 4
5 Научные статьи впоследствии оказалось холестеатомными массами. У 3-х пациентов (3,1 %) отмечен дефект верхней грани пирамиды височной кости. При отомикроскопии у пациентов, перенесших в прошлом санирующие вмешательства (группа 1 и 2), определялась картина неполной эпидермизации трепанационной полости с открытой слуховой трубой и явлениями мукозита (21 пациент), с наличием грануляций, эпидермальных кист, особенно часто встречающихся в мастоидальном отделе полости (32 пациента), холестеатомы (24 пациента), очагов тимпаносклероза, локализующихся в области окна преддверия (14 пациентов). У пациентов третьей группы при отомикроскопии были выявлены фиброзная облитерация барабанной полости (9,4 %), латерализация (13,2 %) и перфорация неотимпанальной мембраны (28,3 %). Прогрессирование тимпаносклеротического процесса наблюдалось у 19 пациентов (35,9 %), развитие холестеатомы у 7 пациентов (13,2 %), ретракционные карманы в задних отделах у 5 пациентов (9,4 %). Всем больным были выполнены повторные операции на среднем ухе. Оперативные вмешательства проводились под наркозом или местной анестезией, заушным хирургическим доступом. При ревизии барабанной или трепанационной полостей обнаружены находки, представленные в таблице 3. Операционные находки у пациентов I, II и III групп Таблица 3 Операционные находки Группа I Группа II Группа III n % n % n % Рецидив холестеатомы ,1 7 13,2 Грануляции, кистоподобные образования 22 84, ,6 4 7,5 Перфорация неотимпанальной мембраны 19 73,1 3 16, ,3 Разрыв цепи слуховых косточек (неподвижность слуховых косточек) 24 92,3 8 44, ,1 Адгезивные процессы (фиброз) 11 42,3 7 38,9 5 9,4 Тимпаносклероз 9 34,6 5 27, ,9 Примечание: n число пациентов Операционные находки у пациентов 1 и 2 групп были следующими. Рецидив холестеатомы обнаружен у 24 пациентов, что составило 24,7 %. Это были в основном больные, перенесшие в прошлом санирующие операции на среднем ухе. У одного ребенка 12 лет, ранее неоднократно оперированого по поводу холестеатомы, прогрессирование резидуальной холестеатомы привело к полному разрушению лабиринта и повреждению лицевого нерва. Интересно, что такие серьезные разрушения не сопровождались какими-либо вестибулярными расстройствами. У всех пациентов с рецидивом холестеатомы отмечались технические недостатки выполнения предыдущих вмешательств, а именно: недостаточно полное вскрытие верхушечных, угловых, перилабиринтных и перифациальных клеток; высокая шпора; частично удаленная латеральная стенка аттика; неполное удаление эпидермиса из фациального и тимпанального синусов. Кисты и грануляции были нами обнаружены у 32 пациентов (72,7 %). Наиболее частая их локализация - в области мастоидального сегмента трепанационной полости, на медиальной стенке барабанной полости и в области тимпанального устья слуховой трубы. При наличии рецидива холестеатомы, грануляций и кист во время реоперации проводили тщательное удаление всех патологически измененных тканей, сглаживание костных сте- 5
6 Российская оториноларингология 5 (30) 2007 нок трепанационной полости, ревизию тимпанального и фациального синусов с удалением вросшего эпидермиса, ревизию тимпанального устья слуховой трубы. После полного удаления холестеатомы выполняли тимпанопластику (реконструктивную слухоулучшающую операцию по II типу) [6, 9]. У пациентов третьей группы наиболее часто показаниями к реоперации служили: перфорация неотимпанальной мембраны (28,3 %), наличие выраженной кондуктивной тугоухости, адгезивные процессы (9,4 %). В третьей группе холестеатома была обнаружена у 7 (13,2 %) пациентов через 7 12 месяцев после проведения тимпанопластики. У 2-х больных она локализовалась в области передних отделов фиброзного кольца, между слоями неотимпанальной мембраны, что, скорее всего, связано с неполным удалением эпидермиса при подготовке воспринимающего ложа на предыдущей операции. У 3-х пациентов холестеатома была обнаружена в тимпанальном и фациальном синусах, у 2-х занимала всю неотимпанальную полость. Перфорация неотимпанальной мембраны была у 15 пациентов (28,3 %), причем у 5 больных перфорация локализовалась в заднее-верхних отделах мембраны и сопровождалась врастанием эпидермиса в барабанную полость с распространениием на тимпанальный и фациальный синусы, которые у данных пациентов были глубокими. При удалении эпидермиса в этих случаях приходилось удалять латеральную стенку аттика и остатки наковальни. Особое внимание уделяли тщательной ревизии тимпанального и фациального синусов. В этих случаях операцию заканчивали выполнением оссикулопластики с применением частичных или полных титановых протезов с последующей мирингопластикой фасциальным лоскутом. Разрыв цепи слуховых косточек встречался в 59,8 % наблюдений (у пациентов всех трех групп). Чаще всего он был обусловлен диастазом наковально-стременного сочленения, вследствие кариозного разрушения длинной ножки наковальни (27 %), отсутствием суперструктур стремени и наковальни (41 %), полным отсутствием слуховых косточек (19 %). В этих случаях также выполняли оссикулопластику частичными или полными титановыми протезами, с обязательным отграничением шляпки протеза от тимпанального лоскута аутохрящевой пластинкой, взятой из козелка или ушной раковины, для профилактики протрузии протеза в послеоперационном периоде. Анкилоз стремени был обнаружен у 13 % пациентов. Причины анкилоза рубцовые сращения стремени с окружающими тканями либо фиксацией стремени в окне преддверия тимпаносклеротическими бляшками. В этих случаях производилось удаление рубцов, спаек и тимпаносклеротических очагов с последующей мобилизацией стремени. После оперативного лечения, в ходе послеоперационного ведения и последующего наблюдения мы вновь обследовали пациентов всех трех групп. Комплекс обследования включал отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию, компьютерную импедансометрию. Полученные результаты и их обсуждение. Результаты оперативного лечения оценивались по клинико-морфологическим и функциональным результатам. К клинико-морфологическим результатам относили, в первую очередь, восстановление целостности барабанной перепонки (неотимпанальной мембраны), восстановление непрерывности звукопроводящей цепи, а у больных после общеполостных операций успешность выполнения реконструкции структур барабанной полости. К функциональным показателям относили прирост слуха в сравнении с исходными данными тональной аудиометрии и уменьшение костно-воздушного интервала в сравнении с данными дооперационного обследования. Удовлетворительные клинико-морфологические результаты были зарегистрированы у 71,1 % пациентов первой и второй и у 78,6 % пациентов третьей группы. В этих случаях формировалась полноценная неотимпанальная мембрана, отсутствовали признаки продолжения гнойного процесса и рецидива холестеатомы. Неудовлетворительные морфологические результаты были обусловлены возобновлением гнойного воспаления у 9,8 % 1-й и 2- й групп и у 4,7 % пациентов 3-й групп. 6
7 Научные статьи Средние показатели костно-воздушного интервала (КВИ) до операции составляли 34,5±5,7 дб. В отдаленные сроки после операции происходило сокращение КВИ у пациентов первой и второй группы до 16,7±4,5 дб и 11,3±4,7 дб у пациентов третьей группы. У большинства пациентов всех групп отмечено снижение порогов воздушного звукопроведения в зоне речевых частот на дб (таб. 4). Улучшение слуха у пациентов по сравнению с дооперационным уровнем Таблица 4 Пороги воздушного Первая группа Вторая группа Третья группа звукопроведения в дб n % n % n % Улучшение ,4 8 44, ,2 77, ,6 86, ,5 2 11,1 7 13,2 Без перемен 4 15,4 3 16,7 4 7,6 Ухудшение 2 7,7 1 5,6 3 5,6 Итого Примечание: n число пациентов Статистически достоверное улучшение слуха (P<0,05) зарегистрировано через 6 месяцев 1 год после операции у 67 % пациентов первой, у 77,7 % пациентов второй и у 86,8 % пациентов третьей группы. Полученные результаты позволяют выявить наиболее характерные причины, благодаря которым развиваются различные негативные явления, приводящие пациента, рано или поздно, к необходимости повторного обращения к оториноларингологу по поводу, казалось бы, решенной проблемы, касающейся больного уха. В этой связи хотелось бы еще раз подчеркнуть важность тщательного предоперационного обследования больных с ХГСО, необходимость наличия у отохирурга достаточного опыта оперативных манипуляций на ухе. Это продиктовано как сложностью анатомического строения среднего уха, так и наличием множества физиологических и патофизиологических особенностей. Недооценка этих особенностей ведет в итоге к неудовлетворительному результату операции и необходимости повторного хирургического вмешательства. Так, например, неполное удаление эпидермиса с поверхностей, подлежащих закрытию пластическим лоскутом, неизбежно приводит к рецидиву холестеатомы; то же касается неполного удаления холестеатомы. Оставление открытой слуховой трубы при проведении общеполостной операции приводит к мукозиту и возобновлению отореи в послеоперационном периоде. Недостаточно тщательная ревизия слуховых косточек может, при наличии диастазов или кариозных участков, привести к сохранению разрыва слуховой цепи и, как следствие, к неполному восстановлению слуховой функции. Таким образом, хирургическое лечение больных хроническим гнойным средним отитом требует всей полноты теоретических знаний и практических навыков врача-отохирурга. Успех в лечении таких пациентов возможен при наличии высокой ответственности и профессионализма. Выводы: 1. Среди причин, наиболее часто приводящих к необходимости повторного хирургического вмешательства на среднем ухе, можно выделить: кондуктивную тугоухость на оперированном ухе, возобновление гноетечения, появления головных болей, головокружения, ушного шума. 7
8 Российская оториноларингология 5 (30) Основными причинами морфо-функциональных нарушений после выполненных ранее отохирургических операций являются: рецидив холестеатомы, оставление открытого тимпанального устья слуховой трубы при выполнении общеполостных операций, неполная деэпидермизация участков «воспринимающего ложа», неполное удаление эпидермальной выстилки, развитие адгезивных процессов в оперированном ухе, развитие или прогрессирование тимпаносклероза, повторное образование перфораций неотимпанальной мембраны. 3. Улучшение эффективности хирургического лечения хронического гнойного среднего отита возможно только при неукоснительном соблюдении всех современных требований хирургической техники и наличии адекватного хирургического оснащения ЛИТЕРАТУРА 1. Аникин И. А. Хирургическое лечение больных, перенесших радикальную операцию среднего уха: Автореф. дис. докт. мед. наук / И. А. Аникин. М., с. 2. Бартеньева А. А. Проблемы тимпанопластики / А. А. Бартеньева, М. Я. Козлов. Л. : Медицина с. 3. Вишняков В. В. Результаты тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите и его последствиях / В. В. Вишняков. Мат. ХVI съезда оторинолар. РФ. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». СПб.: РИА АМИ, С Московченко Н. А. Современные аспекты экономической значимости «болезни трепанационной полости» после общеполостной операции на ухе / Н. А. Московченко, Г. И. Гарюк, Т. В. Почуева // Журн. ушн., нос. и горл. бол С Островский И. И. Тимпанопластика: проблемы и реализация / И. И. Островский, А. И. Островский // Вестн. оторинолар С Патякина О. К. Новые варианты тимпанопластики (III IV типов) после общеполостной санирующей операции среднего уха. Метод. рекомендации / О. К. Патякина, Н. Г. Сидорина с. 7. Патякина О. К. Функциональная хирургия при хронических средних отитах / О. К. Патякина. Мат. Рос. научн.-практ. конф. оторинолар. «Проблемы и возможности микрохирургии уха». Оренбург, С Полякова С. Д. Отдаленные функциональные результаты после реконструктивных и санирующих операций на среднем ухе / С. Д. Полякова. Мат. ХVI съезда оторинолар. РФ. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». СПб.: РИА АМИ, С Тарасов Д. И. Заболевания среднего уха / Д. И. Тарасов, О. К. Федорова, В. П. Быкова. М.: Медицина, с. 10. Толстов Ю. П. О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе / Ю. П. Толстов, И. А. Аникин // Вестн. оторинолар С Янов Ю. К. Состояние и перспективы функционально реконструктивной хирургии уха / Ю. К. Янов, В. П. Ситников. 8-й Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». : Тез. докл. СПб С A study of recurrence of retraction pockets after various methods of primary reconstruction of attic and mesotympanic defects in combined approach tympanoplasty / A. G. Pfleiderer, S. Ghosh, N. Kairinos et al // Clin. Otolaryngol Vol. 28, N6. P Anatomic and functional long term results of canal wall-down mastoidectomy / Kos MI, Castrillon R, Montandon P et al // Ann Otol Rhinol Laryngol Vol. 113, 11, P Ars B. Tympanic membrane retraction pocket. Surgery and observation / B. Ars // 4th European Congress of Oto- Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Berlin (Germany), May 13 18, 2000, Tome 2, P Boone R. T. Success of cartilage grafting in revision tympanoplasty without mastoidectomy / R. T. Boone, E. K. Gardner, J. L. Dornhoffer // Otol. Neurotol Vol. 25, N5. P Cholesteatoma in children / Ch. Martin, A. P. Timoshenko, J. M. Prades et al. 4th European Congress of Oto- Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Berlin (Germany), May 13 18, 2000, Tome 2, P Eustachian tube patency and function in tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after cholesteatoma surgery / C. Uzun, P. Caye Thomasen, J. Andersen et al // Otol. Neurotol Vol. 25, N6. P Long term outcome of atticotomy for cholesteatoma in children / A. DeRowe, G. Stein, G. Fishman et al. // Otol. Neurotol Vol. 26, N3. P Reconstruction of outer attic wall defects using bone pate: long term clinical and histological evaluation / Bacciu A., Pasanisi E., Vincenti V et al // Eur. Arch. Otorhinolaryngol Vol. 7, N5, P
9 Научные статьи УДК: ЭКСПРИМАТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ВТОРОЙ СИГНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ: ГОЛОС, ПЕНИЕ, РЕЧЬ. (СООБЩЕНИЕ ЧЕТВЕРТОЕ) СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕВЧЕСКИХ ГОЛОСОВ. В. И. Бабияк, В. Н. Тулкин ГУ ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» (Директор Засл. Врач РФ, проф Ю. К. Янов) Сила и динамический диапазон Сила и динамический диапазон певческого голоса, наряду с его полётностью и помехоустойчивостью, определяют классность певца, способность его голоса звучать в большом пространстве и без потери громкости, достигать самых отдаленных уголков зрительного зала. Силу голоса ценят не меньше, чем его тембр. Однако в данном случае речь идет не столько о физической характеристики интенсивности звука, сколько о впечатлении, какое эта интенсивность производит на слушателей, то есть о громкости психофизическом свойстве звукового анализатора. Однако феномен громкости касается не только слушателя, но и исполнителя, мастерством которого управляет собственное ощущение громкости издаваемого им звука в соответствии с воспроизводимыми частотами и с учетом того факта, что при равной силе звуков разных частот громче всего воспринимаются частоты в диапазоне Гц. Способность выравнивания громкости вырабатывается в процессе специальных упражнений под контролем чуткого уха опытного педагога и реализуется практически рефлекторно по принципу обратной связи между слуховыми и двигательными центрами коры большого мозга. В результате у певца возникает навык петь на разных частотах с равной громкостью (но не с равной силой!), в противном случае возникает нежелательный феномен неровности звучания голоса и ухудшение певческой дикции. Умение певца выравнивать громкость разных частот путем регулирования силы звука позволяют ему добиваться того, чтобы все гласные звучали с одинаковой громкостью. В связи с этим В. П. Морозов замечает: «У неквалифицированного певца имеются «хорошие» гласные, на которых голос более или менее звучит, и «плохие», на которых звучание не удается: звук получается слишком «узкий» или «глубокий» словом, в вокальном отношении непригодный» [6]. Объективный показатель неровности певческих гласных определяется соответствующим коэффициентом, который у квалифицированных певцов составляет 0 2 дб, у неквалифицированных 4 5 дб. Неровность гласных увеличивается при утомлении голосового аппарата и при различных функциональных заболеваниях гортани и может достигать величин 7 12 дб [1, 4, 10] Под силой голоса понимают способность певца варьировать громкостью от fortissimo и forte до piano и pianissimo. Интервал от fortissimo до pianissimo носит название динамического диапазона и, по определению В. П. Морозова[6] составляет запас силы голоса, качество, которое высоко ценится у певцов. Это качество или умение позволяет квалифицированному певцу изменять громкость голоса в широких пределах без потери его звучности, полётности и помехоустойчивости на самых тихих звуках. Опытный певец никогда не поет все звуки громко. Этим он вызывал бы у слушателей привыкание (адаптацию) к силе звука, отчего его голос казался бы им все тише и тише. Поэтому опытный певец старается максимально расширять свой динамический диапазон. Чаще всего в течение исполнения своей партии он пользуется голосом средней силы. Беря многие ноты тихо и очень тихо (тем более, когда это требуется драматургией происходящего действия), певец на их фоне затем берет ноты громко и очень громко; от этого его голос только выигрывает. Например, Ф. И. Шаляпин, не обладая сильным голосом, за весь спектакль брал 2 3 предельно сильные ноты, но эффект их был поразителен. 9
10 Российская оториноларингология 5 (30) 2007 У наиболее квалифицированных певцов динамический диапазон голоса достигает дб, а у неопытных, особенно у многих современных эстрадных певцов, всего 5 10 дб. В таблице 1 приведены динамические диапазоны выдающихся оперных певцов Большого театра СССР (ГАБТ) первой половины ХХ в. Динамические диапазоны оперных певцов (по И. Д. Симонову [10]) Таблица 1 Певцы и певицы Козловский Иван Семенович ( ), лирический тенор. Мин (дб) 38 Макс (дб) 72 ДД (дб) 34 Давыдова Вера Александровна ( ), меццо-сопрано Михайлов Максим Дормидонтович ( ), бас Барсова (Владимирова) Валерия Владимировна ( ), лирико-колоратурное сопрано Максакова Мария Петровна ( ), меццо-сопрано Примечание: Мин минимальный уровень динамического диапазона (ДД); Макс максимальный уровень ДД. Все приведенные певцы являлись солистами ГБАТ, народными артистами СССР. Максимального значения силы голоса певцы достигают на высоких нотах, поэтому громкость piano на этих нотах оказывается иногда даже выше, чем forte на нижних нотах. Средний максимум силы голоса квалифицированного певца составляет дб. У некоторых певцов сила голоса может достигать 118 дб. Сила голоса определяется степенью замыкательного напряжения голосовых складок и величиной подскладочного давления воздуха, создаваемого дыхательной мускулатурой. Во многом сила голоса, его тембр и звонкость определяются психоэмоциональной настроенностью певца, его сопереживанием герою, умением артиста воплощаться в образ, подниматься до уровня душевного состояния своего героя. Любопытный пример влияния эмоционального состояния певца на силу голоса приводит В. П. Морозов [6]. У выдающегося советского тенора Владимира Андреевича Атлантова (р. 1939) максимальная сила голоса при изолированной фонации звука «А» составляла 108 дб, однако при реальном исполнении им одной из арий Германна в опере «Пиковая дама» П. И. Чайковского в фразе «пусть неудачник плачет» на гласной «А» сила звука достигла 118 дб. Это различие В. П. Морозов объясняет высоким эмоциональным состоянием певца, его мастерством воплощения в образ героя. Как было отмечено выше, мастерство пения зависит от таких качественных характеристик голоса, как помехоустойчивость, полетность и высокая певческая форманта (ВПФ). Помехоустойчивость голоса и его полетность два основополагающих качества, которые позволяют голосу выделяться из остальных музыкальных звуков (оркестра, хора) и быть слышимым в любой части зрительного зала без каких-либо электронно-усилительных средств. Эти качества позволяют голосу выделяться даже на фоне более сильных звуков, не смешиваясь с ними и не подвергаясь их маскирующему действию. Звонкие голоса могут восприниматься органом слуха даже в том случае, если их интенсивность ниже окружающего шума на дб, при этом сохраняется и качество речевой разборчивости (певческая дикция). Голос же с неудовлетворительной звонкостью заглушается звуками даже одной с ним интенсивности. Помехоустойчивость, полетность и звонкость голоса определяются содержащимися в нем обертонами и, в частности, двумя резко выраженными частотными составляющими низкой (область около 500 Гц) и высокой (около Гц) певческими 10
11 Научные статьи формантами (НПФ ивпф). У неквалифицированных певцов, в том числе у подавляющего большинства современных эстрадных артистов вокального жанра, эти форманты либо слабо выражены, либо вовсе отсутствуют, из-за чего их голоса маловыразительны и тусклы, что вынуждает владельцев этих голосов прибегать к различного рода электронной коррекции или просто петь под фонограмму (пресловутую «фанеру»), включать в свои номера подголосков, экстравагантно одеваться, приплясывать и изобретать различные отвлекающие (от плохого голоса) средства. Однако существуют и такие «безголосые» эстрадные певцы, поющие драматические артисты, пение которых захватывает слушателя, и которые, порой, становятся кумирами толпы, например, В. С. Высоцкий. Заметим, что В. П. Морозов [3, 6] большое значение для хорошей помехоустойчивости певческого голоса придавал высоким обертонам, среди которых он особенно выделял упомянутую выше ВПФ. Однако еще в 1934 г. американскими учеными Т. Уилмером и О. Бартоломью были установлены основные требования к высококачественным мужским голосам это наличие вибрато, общая сила звука, наличие в спектральном составе голоса низкой (около 500 Гц) и высокой ( Гц) формант. Исследованиями, проведенными учёными [5, 6], было установлено, что каждому типу голоса присуща своя ВПФ. У басов и баритонов она находится в пределах Гц, у теноров Гц, у сопрано Гц, а у поющих детей в возрасте лет около 4000 Гц. Одним из фундаментальных свойств ВПФ является ее частотная стабильность, которая у хороших оперных певцов остается неизменной, в какой бы октаве они ни пели, и какую бы гласную они ни фонировали. Частотная характеристика ВПФ не зависит также и от силы голоса. Если из фонограммы, на которой записан полный голос даже выдающегося певца, с помощью специальных фильтров удалить ВПФ, то его голос станет тусклым, и резко снизятся его полетность и помехоустойчивость. Из сказанного следует, что ВПФ это своеобразный самостоятельный «надголосовой» феномен, выполняющий функцию «носителя» звука или его «катализатора», обеспечивающего полетность всем остальным звукам. Психофизическое воздействие ВПФ на орган слуха, вероятно, обусловлено совместным эволюционным развитием этого органа и системы голосообразования (в том числе и в животном мире), причем голосовая функция развивалась в связи с «запросами» органа слуха, а их совместное действие потребностями дистантного общения голосоиздающих особей в ареале их биоценоза. Применительно к человеку и искусству пения ВПФ является основным фактором, способствующим эффективному восприятию певческого голоса, поскольку именно она обеспечивает такое его качество, как звонкость. Коэффициент звонкости голоса вычисляется по формуле k зв =I r :I s 100 %, где I r интенсивность спектральной энергии в области частот ВПФ, I s суммарная интенсивность спектра частот полного голоса. По данным различных авторов [1, 3, 5, 10] ВПФ более выражена в драматических голосах, и менее в мягких, лирических. Звонкость голоса возрастает с увеличением силы, прилагаемой певцом для достижения определенной громкости, и достигает максимума на forte. Однако при чрезмерном форсировании голоса и частом применении forte нередко возникает обратный эффект. Голос утрачивает свои певческие качества, что проявляется выраженным снижением коэффициента звонкости, который может становиться меньше наполовину. Такой голос специалисты называют metallo falso, буквально фальшивый металл. А в запущенных случаях нередко возникают фонастенические явления и даже органические изменения в виде певческих узелков [4]. Тембр является одним из самых значимых качеств певческого голоса, определяющим не только его тип, но и художественную ценность. Обертоны тембра подобно цветам красок на палитре художника: чем их больше, чем они разнообразнее, чем профессиональнее маэстро их смешивает, достигая красивых полутонов, цветовых нюансов, чем искуснее он располагает их на полотне, добиваясь общей гармонии цветопередачи, тем большее впечатление производит на зрителя создаваемая им картина. Таков и певец: расцвечивая свой голос оберто- 11
12 Российская оториноларингология 5 (30) 2007 нами, он придает ему разную драматическую окраску, характеризуя и изображая текущее душевное состояние своего героя. Наряду с ВПФ, в формировании красивого тембра голоса важную роль играет упомянутая выше низкая певческая форманта (НПФ) [9]. Она включает в себя спектр частот в области Гц и особенно характерна для низких голосов. НПФ придает голосу приятные оттенки глубины, мягкости, бархатистости, массивности, которые были присущи таким известным певцам прошлого, как басы М. Д. Михайлова, Б. В. Гмыри, Б. Т. Штоколова, баритонов М. Баттистини, Т. Гобби, М. Херля, Ю. А. Гуляева, К. А. Лаптева, П. Г., П. Г. Лисициана. Следует заметить, что певческие голоса действительно окутаны множеством тайн, и многие из этих тайн остаются еще не раскрытыми, однако те из них, которые уже познаны наукой, не могут не вызывать удивления. Оказывается, что массивность голоса определяется не только НПФ, а в большой степени всей совокупностью нижних обертонов и так называемыми комбинационными тонами, подчеркивающими основной тон, гармонизирующими его в богатую палитру естественного звукового феномена, именуемого «певческий голос». Более того, это качество голоса также обогащается и интенсивной ВПФ, пульсации которой с определенной частотой придают низкому голосу не только глубину и массивность, но и особым образом резонирующую полетность, мобилизуя все резонирующие воздухоносные пути певца. И. К. Назаренко [8] объясняет способность ВПФ контрастировать с нижними гармониками, придающими голосу указанные выше качества, следующим образом. Если высокий тон, генерируемый в лабораторных условиях, имеющий, например, частоту 3000 Гц, модулировать по силе с частотой 110 Гц, то ухо, наряду с восприятием высокого звука (3 кгц), будет ощущать и низкий звук в 110 Гц. Экстраполяция этого феномена на голосовую функцию выглядит следующим образом: в поющем голосе содержится константная по частоте ВПФ, которая модулируется основным тоном, то есть частотой колебания голосовых складок; в этом случае ВПФ выступает в роли носителя наиболее низких частот, по аналогии с теми 110 Гц в выше описанном лабораторном опыте. Все описанные выше акустические явления происходят в надскладочном пространстве, то есть в так называемых верхних резонаторах. Однако не менее важную роль для певческого голоса играют и нижние резонаторы, то есть все воздухоносные пути, находящиеся ниже голосовых складок. По мнению Е. А. Рудакова [11] и других авторов, около 80 % звуковой энергии поглощается тканевыми структурами, лежащими ниже голосовых складок, что создает в них интенсивные звуковые колебания. Эти колебания, воспринимаемые рецепторами вибрационной чувствительности, являются для певца источником внутренних ощущений, помогающих ему управлять своим голосовым аппаратом, особенно в условиях интенсивного музыкального сопровождения, когда внешний слуховой контроль голоса маскируется этим сопровождением [6]. На рисунке 1 приведена схема расположения наиболее интенсивно резонирующих частей тела, из которой видно, что бульшая часть внутренних певческих ощущений, возникающих на основе вибрационной чувствительности, локализуется в нижних резонаторах [2]. Тембр голоса зависит не только от звуковой гаммы, образуемой основным тоном и многочисленными верхними и нижними обертонами, но и от своеобразного акустического феномена, получившего название вибрато. В пении и в музыке, вообще, вибрато присутствует почти постоянно. Сущность его заключается в модуляции основного тона по силе (2 3 дб) и частоте (ок. 3 Гц) [7, 11]. Оно придает звукам эмоциональную насыщенность, вызывающую у слушателей эстетическое наслаждение. Иногда певец специально «выравнивает» голос, удаляя из него этот элемент, чтобы вновь вспыхнувшее в финальной ноте вибрато зазвучало с особенной силой, подчеркивая красоту голоса. Слушатели, обладающие утонченным музыкальным слухом, всегда могут уловить это качество голоса у высоко квалифицированных оперных и эстрадных певцов. 12
13 Научные статьи Рис. 1. Схематическое изображение локализации центров внутренних певческих ощущений (по [13, 14]). 1 поверхность твердого нёба; 2 мягкое нёбо; 3 задняя стенка глотки; 4 область гортани и голосовых складок; 5 область лицевого скелета; 6 область трахеи и крупных бронхов; 7 грудная стенка; 8 область брюшного пресса и диафрагмы; 9 нижние брюшные мышцы и диафрагма таза. Покрытые точками области места наиболее выраженного ощущения вибрации, возникающей при пении. Восприятие вибрато связано с весьма сложными психоэмоциональными свойствами звукового анализатора. Вероятно, оно, как проявление флюктуации силы звука, оказывает антиадаптационное влияние на орган слуха, способствуя сохранению, или даже повышению его чувствительности ко всему спектру воспринимаемых частот. Вибрато постоянно стимулирует психофизические механизмы звукового анализатора, лежащие в основе таких функций, как дифференциальные пороги силы и частоты. Примером инструментального вибрато может служить звук скрипки, при извлечении которого музыкант совершает быстрые колебания пальцем на прижатой струне. Эти небольшие перекатывания «подушечки» пальца в пределах 2 3 мм вызывают знакомое всем дрожание «голоса» скрипки, обусловленное небольшими, но заметными изменениями частоты, силы и тембра звука. При пении феномен вибрато, вероятно, зависит от меняющегося с определенной частотой напряжения колосовых складок, то есть от изменения их длины и упругости, что может зависеть только от центральной нейромоторной регуляции этого напряжения. Вибрато это естественная составляющая певческого голоса. Нормальная частота колебаний силы звука при вибрато 6 Гц. При меньшей частоте, чаще всего создаваемой певцом искусственно, либо возникающей спонтанно при утомлении голосового аппарата, создается ощущение качания голоса. При большей частоте вибрато воспринимается как дрожание голоса или блеяние барашка. И то, и другое свидетельствует о невысоком качестве пения и производит на слушателя неблагоприятное впечатление. Иногда глубина изменения частоты основного тона при вибрато доходит до четверти тона и даже до полутона, но при нормальной частоте самого вибрато (6 Гц) слушатель не замечает этих изменений, и голос кажется ему ровным по высоте и тембру. И только искушенный ценитель вокального искусства улавливает это вибрато в какой-то высшей пульсирующей звонкости голоса, приносящей меломану высшее наслаждение. Если вибрато в голосе отсутствует, пение «кажется безжизненным, невыразительным и тупым и, по образному выражению вокалистов, «прямым 13
14 Российская оториноларингология 5 (30) 2007 как палка» [6]. Примером яркого вибрато может служить голос украинского лирико-драматического тенора А. Б. Соловьяненко (р. 1932). Исключительно благозвучным, придающим голосу великолепное звучание и полетность, было вибрато выдающегося русского лирического баритона Ю. А. Гуляева ( ). Примерами безукоризненных вибрато могут служить голоса Ф. И. Шаляпина ( ), Маттия Баттистини ( ), Энрико Карузо ( ), Л. В. Собинова ( ), С. Я. Лемешева ( ), Н. А. Обуховой ( ), А. В. Неждановой ( ), Л. Г. Зыкиной (р. 1932) и многих других выдающихся певцов и певиц. На рисунке 2 приведены осциллограммы вибрато выдающихся мастеров вокального искусства, мальчика-певца, обладателя феноменального по красоте певческого голоса, и неквалифицированного певца. Рис. 2. Осциллограммы вибрато разных певцов (по В. П. Морозову [6]). 1 Аделина Патти ( ), итальянская певица, колоратурное сопрано; осциллограмма одного из пассажей арии Нормы из одноименной оперы Винченцо Беллини; 2 Титта Руфо, итальянский баритон; фраза из арии Риголетто одноименной оперы Дж. Верди; 3 Беньямино Джильи ( ), итальянский лирико-драматический тенор; заключительная фраза из романса Куртиса «Пой мне»; 4 Н. А. Обухова, меццо-сопрано; фраза из арии Далилы из оперы Ш. К. Сенс-Санса «Самсон и Далила»; 5 И. С. Козловский ( ), лирический тенор; заключительная фраза из «песенки» Герцога в опере «Риголетто»; 6 С. Я. Лемешев, лирический тенор; фраза из русской народной песни «Когда я на почте служил ямщиком»; 7 неквалифицированный певец; фраза из «арии певца за сценой» из оперы «Рафаэль; 8 Робертино Лоретти, итальянсий мальчик контральто; фраза из неаполитанской песни «Санта Лючия». Следует заметить, что наукой раскрыты далеко не все функции вибрато. Наряду с чисто акустической функцией, обеспечивающей гармонию тембра, и психоакустической, влияющей на некоторые функции слухового восприятия, оно, вероятно, имеет и определенное физиологическое значение, заключающееся в поддержании активности нервно-мышечных соединений голосового аппарата путем стимулирования виброрецепторов, мышечно-суставного чувства, и опосредованно через них выступает в роли составной части таких функций, как вокальная память и вокальный слух. Вокальный слух это способность певца точно, согласно партитуре, интонировать соответствующую мелодию без тонального ее искажения. Можно иметь хороший музыкальный слух, правильно играть на том или ином музыкальном инструменте, но не обладать способностью воспроизводить голосом ту или иную мелодию, даже при подсказке «караоке». Из этого следует, что музыкальный слух это не только афферентная функция органа слуха, основанная на восприятии звука, но и эфферентная функция, гармонизированная опосредованно через систему двигательного анализатора с органами звуковоспроизведения. По И. К. Назаренко [7, 8], музыкальный слух это сложное музыкально-вокальное чувство, основанное на взаимодействии слуховых, мышечных, зрительных, осязательных и вибрационных видах чувствительности. К этому определению можно добавить, что функция вокального слуха заключается не просто в правильном восприятии тонального спектра собственного голоса (ведь неправильно поющий человек, но обладающий музыкальным слухом, слышит 14
15 Научные статьи фальшь в своем голосе), но и в активном участии певца в формировании правильной тональности путем приведения в надлежащее функциональное состояние всех прямых и вспомогательных органов голосообразования. Вокальный слух базируется на более общем понятии на музыкальном слухе, являющимся качеством врожденным, и при его недостатке не поддающимся развитию до высоких профессиональных стандартов. И хотя специалисты полагают, что это качество основано на взаимодействии множества систем организма, оно до конца не разгадано, и, в сущности, представляет собой инструмент чисто интуитивного применения. Великие русские композиторы М. И. Глинка, Н. А. Римский-Корсаков, М. А. Бородин, П. И. Чайковский и др. интуитивно, через свой талант и опыт, отдавали должное тому огромному значению, которое имеет для гармонического развития природных данных певца привнесение в процесс воспитания голоса понятий и образов из других чувственных сфер. Создавая в этих сферах путем воображения метафорическую доминанту, некое подобие искомого голосового образа, певец вызывает в сознании обобщенно-художественные образы в пределах фабулы происходящего действия, «пропитывает» их драматургией пения и тем самым достигает в меру своего таланта и исполнительского мастерства желаемой цели. Многие эстрадные артисты, не являясь профессиональными певцами, обладают удивительным музыкальным слухом. На основе слуховой памяти они могут копировать лай собаки, шум ветра и многие другие звуки, включая и голоса и речевые особенности отдельных лиц. Перед певцом, в принципе, стоит та же задача, но значительно более сложная, обусловленная не эстрадно-карикатурным, а подлинно художественным исполнением. Он должен не только абсолютно точно воспроизвести мелодию музыкального произведения (первый уровень слуховой и моторной памяти, благодаря которому певец знает наперед, до момента образования звука, какое положение должны занять его певческие органы), но и добиться осознанно или рефлекторно мобилизации всех информационных потоков (второй уровень памяти), управляющих тембром, певческими формантами, разборчивостью вокальной речи и т. д. Более того, в оперном искусстве огромная роль принадлежит драматургии, без которой этот вид искусства просто невозможен. Разборчивость вокальной речи один из важнейших компонентов пения, способствующих полноте восприятия музыкального произведения. Дикция, определяющая разборчивость поющихся слов, составляет функцию, доносящую до слушателя смысловое содержание песни, арии, дуэта и т. д., у разных певцов колеблется в пределах %, то есть % словесного состава произведения не достигает корковых центров слушателей и компенсируется либо догадкой, либо их осведомленностью. Дикция певца зависит от многих факторов, и в первую очередь от его умения артикулировать слова, встроенные в мелодию музыкального произведения. Трудности в соблюдении четкой дикции возникают тогда, когда при пении какой- либо словесной фразы имеют место, согласно партитуре, многочисленные тональные переходы, сопровождающиеся перестраиванием позиций голосового аппарата, что нередко противоречит позициям органов речевой артикуляции. Дикция певца также ухудшается на высоких нотах, когда напряжение органов гортани начинает конкурировать с двигательными реакциями органов артикуляции. У каждого типа голоса и у каждого отдельного певца даже одного типа голоса в центре тонального диапазона имеется зона наилучшей дикции. Однако дикция зависит не только от индивидуальных способностей певца, но и от фонетического состава слов, то есть от соотношения гласных и согласных. Согласные звуки улучшают разборчивость слов не только при обычной разговорной речи, но и при их пении. Звуки согласных букв для слова подобны скелету: так же, как по скелету животного можно определить его видовую принадлежность, также в большинстве случаев только по одному набору согласных можно полностью репродуцировать слово. Например, достаточно произнести «лстнц» или «трбчст», чтобы понять, что эти согласные входят в состав слов «лестница» и «трубочист». В то же самое время, если от слова оставить одни гласные, то вряд ли можно догадаться, к какому слову они принадлежат. 15