Лечение геморроя – мифы и реальность ч.2
Предыдущая статья, написанная около 7-8 лет назад, долгое время держалась в топе портала МедТаун по посещаемости, что говорит о непреходящем интересе к теме лечения геморроя. Но, как говорится, ничего вечного в нашем подлунном мире нет, и, хотя большая часть изложенной в ней информации остается актуальной до настоящего времени, поисковые системы уже занесли текст в категорию древних и пыльных манускриптов.
Кроме вечной конкуренции с гигабайтами рекламного мусора за места в поисковых запросах, есть и другие поводы для написания новой версии статьи о лечении геморроя. Во-первых, появились новые методики лечения, а некоторые упоминавшиеся ранее окончательно ушли в прошлое. Во-вторых, у автора этих строк существенно прибавилось стажа и опыта, поэтому немного изменились собственные взгляды и подходы к лечению геморроя. Наконец, радикально изменилась экономическая ситуация в стране, поэтому вопрос «как полечиться наиболее качественно» для очень многих пациентов, к сожалению, дополнился целым рядом новых: «а нужно ли вообще лечиться сейчас, или вопрос с геморроем можно отложить на менее геморройные для семейного бюджета времена?», «какую помощь реально получить бесплатно, в рамках ОМС, и не опасны ли эти мечты для жизни и здоровья?» и т.д…
Самых любознательных читателей с вопросами типа «что такое геморрой», отсылаю к предыдущей версии статьи, где они подробно рассмотрены. Новый вариант я попытался структурно оформить в виде более конкретных и сжатых «инструкций по применению отечественной проктологии».
Когда пора обратиться к проктологу и лечить геморрой?
Итак, информация о лечении геморроя может стать для вас более интересной, чем ютубовские ролики, «Танки онлайн» и курсы валют на РБК в следующих случаях:
1. Вы обратились в клинику по другим поводам, вас не беспокоят жалобы, связанные с геморроем, но после осмотра уролог/гинеколог/эндоскопист с тяжелым вздохом типа «боже, как все запущено» направил вас к коллеге-проктологу.
2. Похожий на пункт №1 повод: вас ничего не беспокоит, но знакомый или родственник слишком живописно веселил вас рассказами о только что перенесенном хирургическом лечении геморроя, вы подумали, что пять минут «позора» сейчас лучше нескольких недель незабываемых ощущений в недалеком будущем и планируете обратиться к проктологу для профилактического осмотра.
3. Вы внезапно и впервые почувствовали, что анекдоты про геморрой на самом деле не повод для веселья, когда болит/кровит/торчит что-то новое и незнакомое в районе родной пятой точки.
4. Все, упомянутое в пункте 3 беспокоит периодами и с различной интенсивностью достаточно давно, но наконец количество перешло в качество, и вы поняли, что ваша личная и общественная жизнь летит под откос. Для девушек и близких к ним по духу мужчин основным мотиватором для обращения к врачу чаще всего является эстетическая сторона вопроса. Для более брутальных джентльменов поводом обычно является стадия запущенности заболевания, при которой каждые посиделки с друзьями за порцией горячительных напитков заканчиваются несколькими днями душеспасительных мыслей о вреде алкоголя и метанием по аптекам в поисках легендарной панацеи.
5. Вы давно и часто замечаете кровь в стуле, и непобежденные вами до конца рудименты здравого смысла подсказывают, что пора пройти обследование. Но вы не сдаетесь и ищете во всемирной паутине успокаивающих советов типа «это геморрой, он есть у всех, пейте ромашку, прикладывайте картошку, и т.д. и жизнь наладится».
Ниже я попробую дать рекомендации по каждому из поводов для обращения к специалисту.
Профилактика лучше чем лечение? (вопросы №1 и №2)
Все современные классификации геморроидальной болезни основаны на степени выраженности симптомов. Почему? Во-первых, потому, что объективно оценить размеры геморроидальных узлов очень сложно (они бывают распластанными, в виде единичных «шариков» с хорошо видимыми границами, в виде сливных «гроздьев» и т.д.). Во-вторых, потому, что далеко не все в выборе лечебной тактики зависит от размеров, имеет значение степень «разболтанности» связочного аппарата, удерживающего геморроидальную ткань, и топографическая анатомия геморроидальных узлов (соотношение наружного и внутреннего компонента, четкость границ между ними и т.д.). И наконец, самое главное: корреляция между симптомами заболевания и стадией геморроя действительно очень высокая, т.е. таких, казалось бы, необъективных критериев вполне достаточно для постановки диагноза.
Соответственно, из вышесказанного логично вытекает современный подход к выставлению диагноза хронического геморроя: «нет жалоб - нет заболевания». При этом гипертрофия кавернозной ткани (увеличение) действительно наблюдается практически у всех людей старше определенного возраста (старше 35-40 лет уж точно), сказывается образ жизни современного городского жителя. С учетом того, что человечество в обозримом будущем не собирается перебираться из городов в леса и бегать на четырех конечностях (если, конечно, политики ему в этом активно не помогут в своей бесконечной мудрости), можно считать это вариантом возрастной нормы…
Возвращаясь к советам, если при отсутствии у вас жалоб вы все-таки попали на прием к проктологу, и вас сразу начинают очень навязчиво склонять к лечению хронического геморроя, стоит задуматься о чистоплотности подходов к зарабатыванию денег в данной клинике. «Огромных» геморроидальных узлов в такой ситуации у вас быть просто не может, даже если вас пытаются убедить в обратном, показывая фотографии (есть целый класс медицинских приборов, называющихся видеоректоскопы, позволяющий во время осмотра такие фото делать, но неподготовленного зрителя, при кажущейся объективности, с их помощью можно убедить в чем угодно, особенно с учетом того, что цифровые камеры снимают с большим увеличением). Мотивация типа «завтра будет поздно» тоже не выдерживает никакой критики. Действительно, геморрой начальных стадий можно полечить очень гуманными малоинвазивными методами (о них ниже), а запущенные стадии, к сожалению, лечатся только хирургическими. Но геморроидальная болезнь развивается очень неторопливо, переход от стадии к стадии занимает даже не месяцы – годы, поэтому повод так сильно спешить с вопросом лечения при отсутствии жалоб может быть только один – срочно сделать чуть богаче специалиста, к которому вы обратились. Еще один (на мой взгляд, самый «гадкий») способ мотивации к лечению – запугивание: «если срочно и сейчас не полечите геморрой – рак». При том, что страшилки про кишечный рак действительно очень актуальны (в большинстве промышленно развитых стран, к которым на удивление пока еще относится и наша многострадальная Родина, он вышел на 2-3 место), достоверной медицинской статистики о связи хронического геморроя с развитием рака прямой кишки на сегодняшний день нет.
Резюмируя изложенное в этом разделе, если у вас по тем или иным причинам возникло желание обратиться к проктологу для профилактического осмотра, то применительно к геморрою большого смысла в этом нет. Превентивно лечить гипертрофию кавернозной (геморроидальной) ткани до клинических проявлений – такой радикальный подход к вопросу не является стандартом и активно используется только в коммерческой медицине по понятным причинам. Исключение составляет только подготовка к беременности, когда превентивное малоинвазивное лечение геморроя бывает оправдано (это тема для отдельной статьи). Но и бороться с желанием посетить проктолога тоже не нужно, правда по другим поводам – онкопрофилактика, особенно если сорокалетний юбилей уже маячит на горизонте либо остался в прошлом. Осмотр проктолога и ректороманоскопия раз в 4-5 лет, плюс ежегодный иммунохимический тест на скрытую кровь в стуле – современный, эффективный и безболезненный способ ранней диагностики рака толстой кишки. Для интересующихся можно прочитать подробную информацию по данному вопросу в отдельной статье.
Лечение острого геморроя (вопрос №3)
Обострения геморроя являются самой частой причиной обращения к проктологу (подозреваю, что и самой частой причиной копания в интернете по поводу лечения геморроя). И именно в этот период, сопровождающийся болями и массой прочих интересных ощущений, пациенты наиболее мотивированы на лечение и уязвимы для разнообразных медицинских «разводок». И желающих использовать этот ресурс для зарабатывания денег более чем достаточно, что хорошо видно по рекламным предложениям типа «решим проблему геморроя сразу и навсегда, за одно посещение без боли и предварительной подготовки». В этой фразе, взятой мной для примера с одного из рекламных плакатов практически без изменений, откровенным враньем является все, кроме предлогов.
Для понимания сути проблемы, несколько слов о том, что же называется острым геморроем (или обострением геморроя). Субстратом геморроидальной болезни являются венозные сплетения, расположенные под слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала. Они есть у всех людей и являются нормальными анатомическими образованиями. При определенном сочетании неблагоприятных факторов (непривычная большая физическая нагрузка, длительное вынужденное сидение, например, долгий переезд, диетические погрешности, запоры и т.д.) в сосудах геморроидальных сплетений, и так находящихся в постоянно неблагоприятных условиях вследствие нашего образа жизни, нарушается баланс притока и оттока крови, что приводит к образованию тромбов (тромбозу), которые различаются размерами (от просяного зернышка до сливы), бывают единичными либо множественными. Кроме размеров и количества тромбов, клиническая картина также определяется реакцией на процесс окружающих тканей, в виде их воспаления и отека, нередко с образованием участков некроза. Самый неблагоприятный вариант течения острого геморроя – так называемый тотальный тромбоз, когда образование множественных тромбов приводит к циркулярному (по кругу) выворачиванию и ущемлению кавернозной ткани и слизистой оболочки анального канала и прямой кишки. В большинстве случаев тромбы рассасываются полностью, после чего проходят и другие симптомы обострения геморроя (воспаление, отек). Намного реже над тромбом возникает некроз кожи и он выходит наружу (это тоже благоприятный исход заболевания). В очень редких случаях в зоне тромбоза возникает гнойный процесс, называемый острым парапроктитом, что требует хирургического лечения.
Предыдущий абзац я привел для того, чтобы читатели понимали основные моменты, связанные с острым геморроем, а именно:
Из вышесказанного вытекает общепринятая тактика лечения острого геморроя, принятая, например, в нашем Центре колопроктологии. Основной метод лечения обострений заболевания – медикаментозное лечение. Назначаются диета, свечи и мази и препараты группы венотоников. В случаях тотальных тромбозов с выраженным отеком и множественными некрозами дополнительно могут быть назначены антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и физиотерапия. Если при осмотре выявляется единичный тромб без выраженной воспалительной реакции, то возможно проведение небольшой (и, подчеркиваю, простой и недорогой) хирургической манипуляции, которая называется тромбэктомия (небольшой надрез кожи под местной анестезией, через который тромб выдавливается наружу). Эта манипуляция не является необходимой, и предлагается только если пациент жалуется, что имеющийся тромб вызывает очень большой дискомфорт. При множественных тромбах, выраженном воспалении и тотальных тромбозах тромбэктомия неэффективна. Ежедневного врачебного контроля лечение не требует. Чаще всего повторная консультация назначается через 7-14 дней (предполагаемый срок полного рассасывания тромба). Цель повторной консультации – контроль результатов лечения и дополнительный осмотр для уточнения стадии хронического геморроя. Если пациент перенес первый в жизни тромбоз и регулярных жалоб вне обострения не предъявляет, то с большой долей вероятности общение с проктологом после проведения беседы о здоровом образе жизни на этом заканчивается. Если регулярные симптомы геморроя есть и во время осмотра определяются уже достаточно большие внутренние геморроидальные узлы, пациенту ненавязчиво предлагается в обозримом будущем пройти малоинвазивное либо хирургическое лечение геморроя.
Возвращаясь к советам, если при обращении в клинику вам очень навязчиво, с запугиванием, предлагается что-то вне этой схемы (срочно что-то отрезать за нереальные деньги, сразу начать малоинвазивное лечение хронического геморроя, купить за те-же нереальные деньги неподписанные емкости с «волшебным» препаратом и т.д.), однозначно нужно не полениться и поискать другое лечебное учреждение.
Лечение хронического геморроя (вопросы №4 и №5)
Выбор метода лечения хронического геморроя – самый сложный вопрос, в котором нет единства даже в профессиональном сообществе. Хирурги стационаров нередко придерживаются мнения, что «все ваши лигирования-шмигирования и прочее – чистое шарлатанство, и реально хороших результатов можно добиться только хирургическим лечением». Амбулаторные хирурги часто придерживаются прямо противоположного мнения: «ну прооперируют вас эти врачи-вредители, намучаетесь, а геморрой все равно через какое-то время вернется, лучше периодически поддерживать эту проблему на приемлемом уровне консервативным и малоинвазивным лечением». В принципе, зерно мудрости есть и в том и в другом мнении … С учетом того, что единого стандарта лечения хронического геморроя в настоящее время нет ни в одной стране мира, могу только поделиться собственным отношением к этому вопросу, которое, конечно, тоже не является истиной в последней инстанции. В защиту своего мнения могу только сказать, что оно основано на собственной 19-летней практической работе, в течение которой я выполнял 2-10 операций по поводу хронического геморроя в неделю и в 2-3 раза больше малоинвазивных манипуляций. И такого количества собственных наблюдений и такого времени наблюдения за пациентами, на мой взгляд, вполне достаточно для более-менее объективной оценки.
Итак, основной момент, уже упомянутый мной в предыдущей версии статьи - методов лечения, которые бы гарантировали 100% избавление от геморроя на всю жизнь, на сегодняшний день нет. После применения любых современных малоинвазивных и хирургических методик остается достаточно субстрата для рецидива заболевания в отдаленном периоде при сохранении того-же образа жизни (а радикально его поменять современный человек не может). Соответственно, если вы решили заняться проблемой избавления от геморроя, ставить себе цель найти самый «надежный», а уж тем более «самый современный» метод лечения – не лучшая идея. Почему? Несмотря на появление большого количества новых методик, самым «надежным» методом лечения в плане наиболее длительного безрецидивного периода и наименьшего процента рецидивов остается классическая геморроидэктомия. Но при этом, обратная сторона этой «надежности» - самый длительный и самый неприятный реабилитационный период. Классические малоинвазивные методики (лигирование, склеротерапия, инфракрасная коагуляция), в свою очередь, имеют самый большой процент рецидивов, который наступает существенно раньше, но при этом проходят практически без реабилитации, то есть без отрыва от привычной жизни и с минимумом болевых ощущений. Альтернативные новомодные малоинвазивные методы (HAL-RAR, лазерная субмукозная деструкция кавернозной ткани) по степени неприятных ощущений занимают промежуточное положение, при этом их «надежность» изучена недостаточно, а стоимость существенно превышает стоимость классических методик. Вопрос: если в одном случае вы 3-4 раза заглянете к проктологу на 10 минут по дороге на работу, и избавитесь от симптомов геморроя на 5-6 лет с вероятностью рецидива в 40-50% и возможностью повторить эти гуманные процедуры, в другом случае ляжете на 5-7 дней в стационар, перенесете наркоз, и будете реабилитироваться 1-1,5 месяца, при этом избавитесь от симптомов геморроя на 8-12 лет с вероятностью рецидива в 20-30%, а в третьем случае отдадите мешок денег, помучаетесь чуть меньше, чем после классической геморроидэктомии, и при этом получите непрогнозируемый результат - что лучше? Понятно, что очевидного и однозначного ответа на этот вопрос нет ни у кого.
По моему мнению, относится к лечению геморроидальной болезни нужно с позиций чисто симптоматического лечения, при этом учитывать нужно комплекс факторов: не только вероятность рецидива, но и степень неприятных ощущений для пациента, период нетрудоспособности и стоимость процедур. То есть цель терапии не «избавиться от геморроя», а «избавиться от симптомов геморроя на максимальный срок наиболее гуманным и дешевым из показанных пациенту методов». При этом хочется обратить внимание читателей, что для каждой из методик лечения хронического геморроя есть свои показания, которые определяют, насколько тот или иной метод окажется эффективным в каждом конкретном случае. Эти показания носят достаточно расплывчатый характер, и в основном базируются на клиническом опыте специалиста, к которому вы обратились. Поэтому задача, которую решает врач-проктолог – подобрать для каждого пациента оптимальную в его случае методику из существующих на данный момент, и задача эта довольно непростая. Во-первых, решить ее адекватно может только специалист, имеющий достаточный опыт применения большинства существующих методик лечения геморроя. Во-вторых, доктор должен быть максимально изолирован от коммерческой составляющей такого выбора (например, клиника только что купила очень дорогостоящий лазер, и при этом не имеет возможности проводить классические операции в силу банального отсутствия анестезиологической службы и операционной, понятно, что выбор метода лечения в тактом случае будет очень ограниченным и определяться в основном чисто парамедицинскими факторами).
Переходя к советам, подбирать для себя метод лечения хронического геморроя, начитавшись рекламных статей в интернете – тактика в корне неправильная, поскольку к каждому методу есть свои показания и противопоказания, «лучшего» просто не существует вне привязки к особенностям анатомии геморроидальных узлов в каждом конкретном случае. Подбирать нужно не методику, а специалиста и клинику, причем критерием должны служить опыт врача и наличие в клинике максимального спектра возможностей и оборудования для лечения геморроя. В каком-то смысле этот совет, конечно, является саморекламой, так как наиболее подходящим этим критериям учреждением в Санкт-Петербурге является Санкт-Петербургский центр колопроктологии, в котором я работаю. Но для объективности могу добавить, что в нашем городе есть несколько государственных и коммерческих клиник, которые я мог бы смело порекомендовать как альтернативу, правда их можно пересчитать буквально по пальцам одной руки (приводить их список не буду, чтобы статью окончательно не сочли рекламной, тут, как говориться, гугл вам в помощь).
Отдельно хочется еще раз остановиться на вопросе онкопрофилактики. Если вы регулярно видите кровь в стуле (даже следы на туалетной бумаге), если беспокоят другие жалобы, при которых в глубине души вы профильным для меня органом чувствуете, что стоит пообщаться с доктором – не отказывайте себе в этом удовольствии (оно, конечно, очень сомнительное, но не такое ужасное и неприятное, как кажется). Я мог бы привести очень много примеров из своей клинической практики, когда такое «завтра, завтра не сегодня..» ломало жизни очень нестарых и вполне разумных людей (и жизни их родных и близких), но очень не люблю этот способ мотивации… Убедитесь, что ничего криминального ваши жалобы за собой не несут, а потом смело можете обсуждать с Малаховым размер лечебного огурца или со своим гуру позу, которая избавляет от геморроя поколения йогов и им сочувствующих - это уже невинные «детские шалости», которые однозначно не избавят от общения с проктологом в будущем, но, по крайней мере, не принесут горя вам и вашим близким в настоящем.
В заключение, приведу краткие сведения о существующих в настоящее время методах лечения хронического геморроя, включающие описание, примерные показания (еще раз, они очень расплывчаты), доступность в системе ОМС, ощущения для пациента, вероятные осложнения, эффективность.
Современные методы лечения хронического геморроя
Классификация современных методов хирургического и малоинвазивного лечения геморроя приведена ниже: