Протективная ИВЛ во время вмешательств:
1 Протективная ИВЛ во время вмешательств: что может анестезиолог? НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко Москва, 27 мая 2017 г. Кузьков В. В., д. м. н. Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ. Архангельск, 2017 г.
2 Послеоперационные дыхательные осложнения (ПДО) При экстренных и плановых обширных хирургических вмешательствах существует риск послеоперационных легочных осложнений. Наиболее тяжелая форма ПДО острый респираторный дистресс-синдром. Задачи анестезиолога: 1. Уметь оценить риск развития послеоперационных дыхательных осложнений и их триггеры. 2. Знать основные мероприятия и подходы «превентивной протективной ИВЛ». 3. Осознать свою важную роль в профилактике этих осложнений.
3 Послеоперационные дыхательные осложнения (ПДО) Послеоперационная дыхательные осложнения что это? Послеоперационные дыхательные осложнения (ПДО) Гетерогенная группа состояний! Послеоперационный острый респираторный дистресс-синдром Декомпенсация ХОБЛ (и проч. хронических заболеваний) Обструкция верхних дыхательных путей и реинтубвция (обструктивное сонное апноэ!) Частные осложнения Осложнения, связанные с анестезией Осложнения, связанные с вмешательством
4 Не только легкие, но и верхние дыхательные пути! Ruscic KJ. Prevention of respiratory complications of the surgical patient Curr Opin Anesthesiol 2017, 30:
5 Гипоксия во время анестезии и частные осложнения: не относятся к ПДО! Интубация правого бронха, неправильное положение трубки, перегиб и окклюзия, грыжа или разрыв манжеты. Гиповентиляция. Снижение ФОЕ и образование ателектазов. Операционное положение на спине и на боку. Шунтирование и вентиляционноперфузионные нарушения.
6 Реинтубация и система SPORC? Ruscic KJ. Prevention of respiratory complications of the surgical patient Curr Opin Anesthesiol 2017, 30: ОЦЕНКА ПО ASA 3 ЭКСТРЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРОБЛЕМЫ С МОНИТОРИНГОМ ЗАСТОЙНАЯ ХСН ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ ВЕРОЯТНОСТЬ РЕИНТУБАЦИИ (%)
7 Любая анестезия и ИВЛ нарушает газообмен Чем дольше анестезия, тем более выражено снижение эффективного альвеолярного объема. Абсорбционное ателектазирование в зонах с низким вентиляционно-перфузионным отношением! Снижение концентрации кислорода предупреждение ателектазирования зон с выраженным преобладанием кровотока над вентиляцией. Даже во время преоксигенации FiO 2 80%! Летучие анестетики?
8 Механизмы послеоперационных дыхательных осложнений Физическое повреждение Волюмотравма, Баротравма, Ателектотравма Факторы риска! Торакальные, васкулярные, абдоминальные вмешательства, общая анестезия, трансфузии, сепсис, рестриктивные нарушения, ЧМТ Биотравма? Механотрансдукция, повреждение эндо- и эпителия, ECM, выброс цитокинов в сист. кровоток Вмешательство и ИВЛ! Протективная ИВЛ 6 мл/кг предсказанной МТ Pplat < 20 см H 2 O ПДКВ 6 12 см H 2 O Маневры рекрутмента Протективная ИТТ Рестриктивная инфузионная терапия Отказ от СЗП (женская СЗП!) Лечение сепсиса Послеоперационные дыхательные осложнения Прогрессирование ПОН Энтеропатия, внутрибрюшная гипертензия, Острое почечное повреждение
9 Варианты послеоперационных дыхательных осложнений Дыхательные нарушения могут быть связаны с воздействием как операции, так и анестезии /ИВЛ. Гетерогенная группа состояний: Транзиторная гипоксемия. Отек легких (помните об обструктивных нарушениях ВДП!). Ателектазирование. Обратимая бронхообструкция. Плеврит. Нозокомиальная / вентилятор-ассоциированная пневмония. Наиболее грозный вариант ОРДС!
10 Послеоперационные легочные осложнения значимо влияют на послеоперационную летальность! Частота ПДО и послеоперационного ОРДС может быть выше, чем ОРДС, обусловленного сепсисом! Этот факт нельзя игнорировать!
11 Факторы риска ОРДС после вмешательства Gajic O et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: Предикторы ПДО / ОРДС Предрасполагающие состояния Вмешательства высокого риска Травма высокого риска Модификаторы риска Шок Аспирация Пневмония Сепсис Панкреатит Вмеш. на аорте! Кардиохир. Острый живот Торакальные Ортопед. позв. ЧМТ Ингаляция дыма Утопление Ушиб легких Множественные переломы (ТСТ) Экстр. вмешательства FiO 2 > 0,35 (> 4 л/мин) Тахипноэ (> 30/мин) Ожирение (ИМТ > 30) Ацидоз (ph < 7,35) Гипоальбуминемия Мужской пол Алкоголизм SpO 2 < 95% Химиотерапия Сахарный диабет Курение
12 Прогнозирование ПОД/ОРДС: шкала L.I.P.S. Gajic O et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: Критерии Баллов LIPS Предрасполагающие состояния Шок 2 Аспирация 2 Сепсис 1 Пневмония 1,5 Вмешательства высокого риска* Ортопедические (позвоночник) 1 Острый живот 2 Кардиохирургические 2,5 На аорте (сосудистые) 3,5 Травма высокого риска ЧМТ 2 Ингаляция дыма 2 Утопление 2 Ушиб легкого 1,5 Множественные переломы ребер 1,5 * При экстренном вмеш-ве добавить 1,5 балла! ** Только в случае сепсиса! Критерии Баллов LIPS Модификаторы риска Алкоголизм 1 Ожирение (ИМТ > 30) 1 Гипоальбуминемия 1 Химиотерапия 1 FiO 2 > 35% (> 4 л/мин) 2 Тахипноэ (> 30/мин) 1,5 SpO 2 < 95% 1 Ацидоз (ph < 7,35) 1,5 Сахарный диабет** 1 Пример: Пациент с диабетом в анамнезе, сепсисом и шоком, которому выполняется экстренное абдоминальное вмешательство: ,5 1 = 4,5 балла LIPS
13 Частота ОРДС после вмешательства: шкала L.I.P.S. Gajic O et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: % ОРДС При оценке по LIPS > 8 баллов, частота ОРДС повышается до 30 % и более! Такой прогноз требует решительной профилактики ОРДС! Баллов LIPS
14 Лестница профилактики ПДО / ОРДС Первичная и вторичная профилактика ПДО и ОРДС. Третичная и четвертичная профилактика только ОРДС
15 Низкий дыхательный объем во время вмешательства? Многоцентровое РКИ: Абдоминальные вмешательства. Более 400 взрослых пациентов. Пульмональные и экстрапульмональные осложнения (пневмония, потребность в ИВЛ, нивл, сепсис).
16 Протективный дыхательный объем Большим количеством исследований показано, что протективный дыхательный объем снижает частоту легочных осложнений, улучшает оксигенацию и легочную функцию.
17 ОРДС Ателектазы Нахождение в ОИТ Инфекции Летальность В больнице Смешанная группа хирургических и реанимационных пациентов без ОРДС
19 Протективный ДО? Высокое ПДКВ?
20 Давление: пиковое или плато? Одинаковый ДО может повреждать легкие сильнее при низком комплайнсе (паренхима и грудная клетка? транспульмональное давление!) Давление плато отражает статический комплайнс важный параметр для внимательного анестезиолога. Установка плато, снижение скорости потока, частоты дыхания протективный эффект! Pdrive = Pplateau ПДКВ движущее «эффективное» давление в легких Pplateau < 16 см H 2 O и Pdrive < 13 см H 2 O. Происходит выравнивание давления (но не объемов!) между различными участками с различной постоянной времени время тау, τ = С R = V T / F EXP (PEAK)). Расчет по временной константе (в норме около 0,5 сек, полное опорожнение занимает около 5 τ, в норме на выдох достаточно 3 4 τ). Оптимально устанавливать время плато 0,3 0,4 сек. или 10 20% от дыхательного цикла.
21 Проблема гипероксии в операционной Гипероксия и кислородотерапия: Уменьшает частоту п/о тошноты и рвоты. Снижает риск интестинальной ишемии. (?) Снижает частоту раневой инфекции. (?) Akça O, Sessler DI: Minerva Anestesiol 2002, 68: Greif R et al. Anesthesiology 1999, 91: Goll V et al. Anesth Analg 2001, 92: Hovaguimian F et al. Anesthesiology 2013, 119: Гипероксия в периоперационном периоде: Увеличивает риск резорбционных ателектазов! Вызывает оксидативный стресс, повреждение эндотелия и эпителия, приток воспалительных клеток в легкие. При осложнениях (СЛР, ОИМ, ОНМК) влияет на исходы! Bhandari V, Elias JA: Free Radic Biol Med 2006, 41:4-18.de Graaff, et al. Intensive Care Med 2011, 37:46-51.
22 Гипероксия при критических состояниях убивает!
23 Проблема гипероксии и гиперкапнии даже недолго опасно! Sokolova M., Rodionova L., Yurkova O., Zvereva A., Kuzkov V., Kirov M. Eur J Anaesth 2015; 32: Эндоскопическая холецистэктомия (n = 109). Четыре группы: сочетание нормо-/гипокапнии (PaCO 2 < 35 мм рт. ст.) и нормо-/гипероксии (PaO 2 > 150 мм рт. ст.). Сочетание умеренной гипероксии и гипокапнии ведет к снижению темпа восстановления когнитивных функций даже после кратковременных вмешательств в условиях анестезии
24 Интраоперационная ИВЛ Умеренная гиперкапния при обширных вмешательствах? Родионова Л.Н. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Группа V T мл/кг PBW Параметры ПДКВ см вод. ст. PaCO 2, мм рт. ст. 1. Высокий ДО (n = 20) Низкий ДО (n = 20) Низкий ДО + гиперкапния (n = 20)
25 Умеренная гиперкапния при обширных вмешательствах? Родионова Л.Н. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Использование низкого ДО сопровождается улучшением оксигенации. Применение протективного ДО ведет к уменьшению времени пребывания в стационаре и снижению частоты осложнений, главным образом ателектазирования.
26 Умеренная гиперкапния при обширных вмешательствах? Сочетание низкого дыхательного объема и умеренной гиперкапнии при обширных панкреатодуоденальных вмешательствах может улучшать течение метаболических процессов, но не влияет на ПДО
27 Типы профилактики ПДО / ОРДС Подбор ДО по предсказанной массе тела (PBW): обычно 7 8 мл/кг. При ОРДС, риске ОРДС (LIPS > 5!) ДО 6 мл/кг ПМТ. Нормокапния и нормоксия? Pplateau менее 16 см H 2 O; Pdrive менее 13 см H 2 O. ПДКВ 4 6 см. вод. ст. Рекрутмент при риске ателектазирования. Фармакологические методы? Что дальше?
28 Выводы и новые горизонты Послеоперационные дыхательные осложнения оказывают сильное влияние на исход после обширных хирургических вмешательств. Существует необходимость прогнозирования риска ПДО/ОРДС и его ранней, вторичной профилактики. Не вызывает возражений концепция превентивного снижения дыхательного объема. Важно поддерживать нормоксию и нормокапнию. Независимая роль ПДКВ, Pdrive, альвеолярного рекрутмента и гиперкапнии в профилактике респираторных осложнений требует дальнейших исследований.