Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Факторы развития, клинические проявления, профилактика и лечение тромбовенозных осложнений переломов костей голени.
Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы развития, клинические проявления, профилактика и лечение тромбовенозных осложнений переломов костей голени.
На правах рукописи
Жуперпн Александр Евгеньевич
Факторы развития, клинические проявления, профилактика и лечение тромбовенозных осложнений переломов костей голени
14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Нижний Новгород, 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава»
доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Азолов Вадим Владимирович
Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии н ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, г. Нижний Новгород
доктор медицинских наук, профессор Богачев Вадим Юрьевич Российский Государственный медицинский университет, г. Москва
Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий», г. Москва
Защита диссертации состоится « » 2009 года в « » часов
на заседании диссертационного совета Д 208.061.01
при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).
Автореферат разослан «ff »2009
доктор медицинских наук, профессор
Общая характеристика работы
Переломы костей голени занимают первое место среди переломов длинных трубчатых костей и по статистике на них приходится от 20 до 37,3% (Шаповалов В.М. и соавт., 2004), а открытые переломы костей голени составляют 64,3-77,8% от всех открытых повреждений конечностей (Ключевский В.В., 1999). До сих пор лечение переломов голени представляет сложную и трудоемкую задачу (Городниченко А.И., Усков О.Н., 2000; Азолов В.В., 2001; Гордиенко Д.И., Скороглядов А.В., Литвина Е.А., Митиш В.А., 2003).
В последние десять лет, ко всему прочему, стало очевидным, что переломы костей нижних конечностей часто осложняются острым тромбозом глубоких вен. При переломах костей голени это осложнение возникает у 50-77% пострадавших (Копенкин С.С., 2005; Лазаренко В.А. и соавт., 2005; Фадин К.Ю., 2005; Цуканов Ю.Т. и Епанчинцев П.М., 2005; Дибиров М.Д., 2005; Yeh Y.U.. Esternal J., 2001) и таит в себе опасность развития тромбоэмболии легочной артерии или постфлеботромботического синдрома. Механизм тромбообразования в глубоких венах при скелетной травме не имеет окончательного объяснения. Большинство авторов связывают его с повреждением эндотелия венозных сосудов, в зоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитной «пробки», с поступлением в вены большого количества тромбопластина из травмированных мышц и с отсутствием мышечных сокращений (Золкин В.Н., Тищенко И.С., 2007). Исследованию сократительной способности мышц при переломах не уделено должного внимания, а оно представляет практический интерес, поскольку и травма, и иммобилизация конечности приводят к снижению сокращения мышц и к выключению из активного кровотока у никальной по своему значению мышечно-венозной помпы.
Распознавание острого флеботромбоза при переломах костей голени также представляет трудную задачу, особенно в районных больницах. Дуплексное сканирование, являющееся высокоинформативным и безопасным методом диагностики, при наложенной на голень гипсовой повязке или наложенном аппарате Илнзарова оказывается технически невыполнимым. Кроме того, необходимым условием качественного ангиосканирования является наличие аппарата экспертного класса и опытного специалиста, способного правильно интерпретировать результаты этого исследования (Копенкин С.С., 2005). Признанные «золотым стандартом» диагностики тромбоза радионуклеидное исследование с меченым фибриногеном и флебография дороги, инвазивны и требуют специального оборудования. Новые методы выявления тромбоза глубоких вен с помощью субфасцишгьного измерения давления в мышцах и с помощью электрорезонансной импеданосометрии (Епанчинцев П.М., 2007) пока не получили должной практической оценки и широко не используются.
Остается мало изученной частота и выраженность клинических проявлении острого тромбоза глубоких вен в зависимости от уровня переломов берцовых костей и метода их лечения. Недостаточно освещены и особенности постфлеботромботического синдрома, развивающегося у больных после острого флеботромбоза при переломах костей голени (Овчинников В.А., 2001).
Вопросы профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вей и его последствий остаются, по-прежнему, чрезвычайно актуальными (Кириенко А.И. и соавт., 2007; Богачев В.Ю. и соавт., 2000; Бокарев И.Н. и соавт., 2005; Баешко В.Ю. и соавт., 1997; Rutherford R., 2005). Создаются новые медикаментозные средства для профилактики этого осложнения, предлагаются новые схемы и алгоритмы их использования. Неизменными в профилактике постфрактурного флеботромбоза, кроме лекарственных препаратов, являются ранняя репозиция отломков и ранняя активизация больных, однако наличие скелетной травмы и связанного с пей лечения не позволяют осуществить все профилактические мероприятия, которые возможны при тромбовенозных осложнениях другого происхождения (Савельев B.C., 2001; Hirsh Y„ 2005; Turpie A.Y,Y. и соавт., 2002).
Цель исследования - изучить факторы развития и клинические проявления острого тромбоза глубоких вен и постфлеботромботического синдрома у пострадавших с переломами костей голени и разработать способ профилактики и лечения этих осложнений. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить состояние гемостатического потенциала у больных при переломах костей голени в остром периоде.
2. Провести исследование сократительной способности мышц голени при переломах ее костей и мышц непострадавшей голени.
3. Изучить клинические проявления острого тромбоза глубоких вен у больных при переломах костей голени и определить частоту его возникновения в зависимости от уровня перелома.
4. Определить частоту развития и уточнить клинические проявления постфлеботромботического синдрома у больных после переломов костей голени в зависимости от методов их лечения.
5. На основании существующих способов профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен голени разработать программу профилактики и лечения этого осложнения с учетом его особенностей при переломах берцовых костей.
1. Впервые на большом клиническом материале изучены факторы развития острого тромбоза глубоких вен у больных с переломами костей голени.
2. Обнаружено повышение гемостатического потенциала как пускового механизма тромбообразованля в глубоких венах у больных при переломах костей голени.
3. Наиболее выраженные нарушения гемостатического потенциала выявлены у больных при переломах лодыжек, в связи с чем при этой локализации переломов острые тромбозы глубоких вен возникают чаще.
4. Впервые с помощью электромиографического исследования в процессе лечения переломов костей голени выявлено снижение сократительной способности ее мышц как фактора способствующего образованию тромбов в глубоких венах.
5. Установлена частота развития острого флеботромбоза при разных уровнях переломов костей голени и постфлеботромботического синдрома в зависимости от методов лечения переломов.
6. Обращено внимание па возможное развитие постфлеботромботического синдрома в пределах стопы с трансформацией в лимфовенозн^то недостаточность.
7. Разработан способ профилактики и лечения флеботромбоза у больных при переломах костей голени.
1. Переломы берцовых костей, явившиеся причиной возникновения острого тромбоза глубоких вен, отнесены к осложненным.
2. Пострадавшие с переломами берцовых костей, осложнившимися образованием тромбов в глубоких венах голени, выделены в группу риска по возможному развитию постфлеботромботического синдрома.
3. Метод электромнографии позволяет достоверно судить о сократительной способности мышц голени при переломах ее костей и косвенно о функции мышечно-венозной помпы.
4. Тромбоз глубоких вен чаще возникает при переломах костей голени в нижней трети и при переломах лодыжек, поскольку вены на этих уровнях в меньшей мере прикрыты мягкими тканями и в большей степени страдают при травме.
5. Разработанный способ профилактики и лечения острого флеботромбоза при переломах костей голени позволяет снизить частоту его развития и развития постфлеботромботического синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Причиной развития острого тромбоза глубоких вен у больных с переломами костей голени являются повышение гемостатического потенциала и снижение сократительной способности мышц в течение всего времени иммобилизации.
2. Наиболее часто флеботромбоз возникает при переломах костей в нижней трети голеии и при переломах лодыжек.
3. Постфлеботромботический синдром чаще формируется при лечении переломов костей голени с помощью дистракционно-компрессионного остеосинтеза по Илизарову.
4. Лечебно-профилактические мероприятия у больных с переломами костей голени позволяют предупредить развитие острого тромбоза глубоких вен, а при развившемся тромбозе - тромбоэмболию легочной артерии.
Внедрение в практику Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко.
Апробация диссертационной работы состоялась 13.10.2009 года на межкафедральном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях хирургов Нижегородской областной больницы, представлены в тезисах докладов на VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007); V научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007); VII всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (ЦВДО «Подмосковье», 2007); II съезде хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009).
Публикации по теме диссертации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в ведущих рецензируемых научных журналов и изданиях, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 243 наименований, включая 185 работ отечественных и 58 иностранных авторов.
Содержание работы Материалы и методы исследования
Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 583 больных с переломами костей голени и лодыжек, находившихся в травматологическом отделении хирургической клиники им. А.И. Кожевникова с 2000 по 2009 год, у которых изучены возможные факторы развития тромбоза глубоких вен голени, его клинические проявления в остром и отдаленном периодах и разработана его профилактика. Из исследования исключены пациенты, у которых до травмы имелись признаки хронической венозной недостаточ ности.
Среди больных мужчин было 387 (66%), женщин 196 (34%). Возраст больных колебался от 16 лет до 70 лет и в среднем составил 40 лет. Большинство пациентов - 466 (82%) человек - находились в наиболее трудоспособном возрасте - от 25 до 60 лет.
Все больные разделены на три группы. В первую группу включены 283 пациента, которым во время лечения переломов предприняты специальные исследования: у 90 пациентов изучен гемостатический потенциал, 91 - выполнено дуплексное сканирование глубоких вен голени, 102 - проведено электромиографическое исследование мышц голени. Вторую группу составили 260 пациентов, они были обследованы в отдаленном периоде через 1,5-9 лет после консолидации переломов на предмет выявления венозной недостаточности нижних конечностей. Третья группа больных в количестве 40 человек обследованы в отдаленном периоде с этой же целью, однако им в остром периоде при лечении переломов проводилась профилактика тромбоза глубоких вен по разработанной в клинике программе.
Распределение больных с переломами костей голени по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Распределение больных с переломами костей голени по полу и возрасту
Возраст больных Пол Всего
I группа II группа III группа I группа II группа III группа
до 21 года 37 22 5 13 9 1 95
21 -30 лет 35 51 5 15 16 2 123
31 - 40 лет 43 48 3 18 18 1 128
41 -50 лет 49 41 5 17 13 5 118
51 -60 лет 43 22 3 8 13 5 98
61-70 лет 3 4 - 2 3 5 21
Итого: 210 188 21 73 72 19 583
Характеристика переломов в каждой группе дана в таблице 2.
Характеристика переломов костей голени
Характеристика перелома Количество больных
I группа II группа III группа
Перелом обеих костей голени 210(74%) 198 (76%) 21
Перелом одной большеберцовой кости 63 (23%) 43 (16%) 17
Перелом одной малоберцовой кости 10 (3%) 19 (8%) 2
Закрытый перелом 242 (85%) 228 (87%) 31
Открытый перелом 41 (14%) 32 (12%) 9
Перелом верхней трети голени 22 (7,7%) 27(1,3%) 2
Перелом средней трети голени 124(43%) 65 (25%) 11
Перелом нижней трети голени 64 (23,6%) 100(38%) 15
Перелом лодыжек 73 (26%) 68 (26%) 12
из них с подвывихом стопы 69 (94,5%) 65 (96%) 11
Различные виды смещения отломков 283 260 40
Исследование гемостатического потенциала включало определение содержания фибриногена в крови, фибрииолитической активности, протромбинового времени, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и агрегации тромбоцитов.
Интерференционная поверхностная электромиография мышц голени (ЭМГ) проводилась на стороне повреждения и на здоровой конечности для изучения сократительной способности мышц и косвенно функции мышечно-венозной помпы.
Ультразвуковое сканирование глубоких вен голени осуществлялось на аппаратах Алока - 4000 (Япония) и Philips (Германия).
Методы лечения больных с переломами костей голени представлены в таблице 3.
Методы лечения переломов
Метод лечения Количество больных
I группа II группа III группа
Одномоментная ручная репозиция отломков с наложением гипсовой повязки 80 41 6
Скелетное вытяжение 29 25 3
Накостный остеосинтез 80 82 16
Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову 94 112 15
Итого: 283 260 40
Результаты исследования и их обсуждение
При скелетной травме всегда присутствует разной степени выраженности повреждение сосудов. Повреждение интимы сопровождается нарушением целостности
эндотелия и обнажением коллагена еубэндотелиальных слоев. В такой ситуации происходит адгезия циркулирующих в крови тромбоцитов к поврежденному участку сосудистой стенки, а затем их агрегация. Адгезия и агрегация представляют внутренний механизм активации коагуляционного каскада и являются первым ключевым элементом быстрого тромбообразования. Существует и внешний механизм запуска коагуляционного каскада с участием так называемого тканевого тромбопластина, при котором тромбообразование идет медленно.
Глубокие вены голени в нижней трети и на уровне лодыжек расположены близко к костям и недостаточно надежно прикрыты мягкими тканями. По-видимому, при переломах берцовых костей на указанных уровнях глубокие вены в большей мере подвержены травме и тромбированию вследствие более грубых нарушений гемостатического потенциала. Исходя из этого предположения, мы провели сравнительный анализ его показателей при переломах костей голени в верхней трети, средней трети, нижней трети и на уровне лодыжек (табл. 4).
Показатели нарушений гемостатического потенциала у больных при разных уровнях переломов костей голени (М±м)
Уровень перелома костей голе» число обследованных больнь Концентрация фибриногена, г/: Степень агрегации тромбоцитов, Протромбиновое время, сек Й О X ¡а £ СО * X й 1 § Е н X ^ о X X о. ю X в Содержание РФМК, мг%
(1) Верхняя треть (п=19) п=17 5,4±0,5 п=13 66,5±3,5 — п=13 275±1,6 п=19 11,2±4,4
(2) Средняя треть (п=20) п=16 4,9±0,2 п=6 65,0±4,0 п=2 13,1±0,1 п=12 269±14 п=19 11,2±4,б
(3) Нижняя треть (п=34) п=20 5,3±0,4 п=18 67,3±4,0 п=3 14,1±0,4 п=20 273±15 п=30 11,0±4,4
(4) Лодыжки (П=17) п=15 6,2±0,4 п=11 71,0±5,4 п=2 14,4±0,6 п=10 274±16 п=15 15,3±3,1
Р,-Р3>0,05 Р,-Р3>0,05 Р2-Р3<0,05 Р2-Р4<0,05 Р3-Р4 >0,05 Р,-Р3>0,05 Р,-Р,>0,05
Р,-Р4<0,001 Р2-Р3<0,05 РГР4<0,001 Р,-Р4<0,001 Р2-Р,<0,05 Р2-Р4<0,001 РГР4 >0,05 Р2-Р3<0,01 Р2-Р4<0,01 Р,-Р4<0,001 Р2-Р3>0,05 Р2-Р4<0,001
Анализ показал, что нарушения гемостаза и гиперкоагуляция наиболее выражены при переломах лодыжек и костей голени в нижней трети.
В связи с этим фактором развитие тромбоза глубоких вен при этой локализации скелетной травмы наиболее вероятно.
Нарушения в гемостатическом потенциале при переломах костей голени являются пусковым механизмом тромбообразования в глубоких венах. В дальнейшем к этим нарушениям присоединяется еще одна постоянная и длительная причина тромбообразования. Это уменьшение оттока крови и венозный стаз в результате снижения активности или выключения мышечно-венозной помпы голени, обусловленных как самой травмой, так и методом лечения, предусматривающим в определенной мере и на определенное время обездвиживание поврежденной конечности.
У больных при электромиографическом исследовании мышц на стороне перелома костей голени по сравнению с непострадавшей голенью обнаружено достоверное снижение их сократительной способности. Достоверной разницы в снижении сократительной способности при закрытых и открытых переломах, при различной локализации их и при различных линиях переломов не зарегистрировано. Обнаружено также, что сократительная способность передней большеберцовой мышцы голени в большей мере страдает при переломе обеих костей, чем при переломе одной большеберцовой кости. Показатели средней амплитуды интерференционной кривой с мышц голени на стороне перелома её костей и с мышц неповреждённой голени при разных методах лечения представлены в таблице 5.
Показатели средней амплитуды интерференционной кривой с мышц голени на стороне перелома её костей и с мышц неповреждённой голени при разных методах лечения
Метод лечения Средняя амплитуда интерференционной кривой, мкВ
с передней большеберцовой мышцы с икроножной мышцы
на стороне перелома на здоровой голени на стороне перелома на здоровой голени
Ручная репозиция отломков + гипсовая иммобилизация (I) 112,2±47,5 323,0±131,2 81,0±36,1 247,9± 120,7
Скелетное вытяжение (И) 96,8±59,1 | 240,5±94,8 63,2±49,8 | 173,7±99,3
Открытый остеосинтез (III) 106,6±62,5 | 333,5±99,2 72,3±37,3 | 216,6±86,9
Чрескостный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (IV) 77,3±52,8 272,0±133,5 65,8±34,8 244,8±123,0
Судя по средней амплитуде интерференционной кривой, сократительная способность мышц голени снижается при всех предпринятых методах лечения переломов берцовых
костей. При использовании ЧКДО по Илизарову этот показатель с передней болыпеберцовой мышцы оказался даже достоверно ниже, чем при использовании для лечения гипсовой повязки.
Из 283 пациентов с переломами костей голени клинические признаки острого тромбоза глубоких вен обнаружены у 197 человек (69%). Выраженность клинических проявлений этого осложнения была изучена в зависимости от уровня перелома костей и метода лечения. Распознавание тромбоза возможно на основе тщательной оценки «малых» признаков этого осложнения. К таким признакам мы относим боль в икроножных мышцах, которая усиливается при тыльном сгибание стопы в голеностопном суставе или при пальпации этих мышц имел место у всех больных с переломами костей голени. У 86 пациентов боль вскоре исчезла, а у 197 приобрела постоянный характер. У 93 пациентов она носила необычный распирающий характер. Другим признаком тромбоза глубоких вен был отек голени и стопы и выраженность его зависела от уровня перелома (рис. 1). У всех 197 больных окружность пострадавшей голени в нижней трети была на 1 - 3 см больше окружности непострадавшей голени. У тех же 93 больных с распирающими болями в голени малозаметный отек сразу после травмы постепенно нарастал и достигал максимума через 2 -3 недели.
Еще один признак острого тромбоза глубоких вен - изменение цвета кожи голени от слабо синюшного (у большинства больных) до выраженного цианоза - позволял существенно облегчить диагностику этого осложнения (рис. 2 и 3).
Рис. 1 Больной П. Диагноз - перелом обеих берцовых костей правой голени в средней трети со смещением отломков При дуплексном сканировании вен правой голени и стопы выявлен тромбоз задних большеберцовых вен (а), тромбоз вен стопы (б)
Рис.2 Больной А. Диагноз - винтообразный перелом нижней трети левой большеберцовой кости со смещением отломков и перелом средней трети малоберцовой кости При дуплексном сканировании вен левой голени выявлен окклюзионный тромбоз задних и передних большеберцовых вен
Рис.3 Больная П. Диагноз: закрытый перелом обеих лодыжек левой голени со смещением отломков и отрывом заднего края левой большеберцовой кости. При дуплексном сканировании вен левой голени выявлен индуцированный кровоток в задней большеберцовой вене, клапаны в ней не визуализируются
Частота постфрактурного флеботромбоза была изучена в зависимости от уровня перелома костей и метода лечения (табл. 6 и 7).
Частота постфрактурного флеботромбоза в зависимости от уровня переломов костей голени
Уровень перелома Общее количество больных Количество больных с тромбозом вен голени
Верхняя треть 22 19
Средняя треть 124 58 (46,5%)
Нижняя треть 64 51 (80%)
Перелом лодыжек 73 69(94,5%)
Всего 283 197(69,6%)
У 19 больных с переломами костей голени в верхней трети имели место клинические проявления тромбоза глубоких вен. У большинства из них зарегистрированы активация гемостатического потенциала и у всех значительное повышение содержания РФМК. Клиническими признаками тромбоза были распирающие боли в голени, стойкий отек и синюшность кожных покровов. Признаки тромбоза отсутствовали у трех пациентов с переломом одной малоберцовой кости. Выполненное у 2 больных дуплексное сканирование подтвердило поражение глубоких вен.
Клинические проявления тромбоза глубоких вен отмечены у 58 (46,5%) больных с переломами костей голени в средней трети. Признаки тромбоза у них не были такими выраженными, как при других локализациях переломов. У 19 больных зарегистрировано высокое содержание в крови РФМК. 50 больным при этой локализации переломов выполнено дуплексное сканирование глубоких вен голени. У 21 больного оно подтвердило тромбирование большеберцовых вен.
Из 64 больных с переломами костей голени в нижней трети тромбоз глубоких вен выявлен у 51 пациента (80%). Больные жаловались на распирающие боли в стопе и голени. Имел место выраженный отек стопы и нижней трети голени с диффузным цианозом кожи. Из 64 больных с этой локализацией переломов у 34 изучен гемостатический потенциал. У 20 зарегистрирована гиперфибриногенемия, у 18 - повышение степени агрегации тромбоцитов и у 30 - повышение содержания РФМК. 19 больным выполнено дуплексное сканирование глубоких вен голени, у 13 из них обнаружены признаки нарушений венозного оттока, характерные для острого тромбоза.
Из 73 больных с переломами лодыжек тромбоз глубоких вен имел проявления у 69 человек (94,5%). Больные жаловались на боли в стопе, которые носили необычный рвущий (разрывающий) характер. Гемостатический потенциал изучен у 17 больных с переломами лодыжек. У 15 из них выявлена гиперфибриногенемия, у 11 - выраженное повышение степени агрегации тромбоцитов, а у 15 - значительное повышение содержания РФМК. 18
больным выполнено дуплексное сканирование глубоких вен голени, у 17 из них визуализированы признаки их поражения.
Частота постфрактурного флеботромбоза в зависимости от метода лечения переломов костей
Метод лечения переломов Общее количество больных Количество больных с тромбозом вен голени Количество больных с подтвержденным флеботромбозом при УЗС
Одномоментная ручная репозиция отломков с наложением гипсовой повязки 80 46(60%) 19
Скелетное вытяжение 29 18(62%) 6
Накостный остеосинтез 80 56(70%) 12
Остеосинтез по Илизарову 94 71 (75,5%) 13
Клинические проявления тромбоза глубоких вен при лечении переломов берцовых костей путем ручной репозиции отломков с наложением фиксирующей гипсовой повязки обнаруживались после снятия иммобилизации. В сроки от одного до трех дней после снятия гипсовой повязки у 46 из 80 пациентов, лечившихся таким методом, возник быстро нарастающий отек голени и стопы, при опускании конечности кожа приобретала багрово-синюшную окраску и резко усиливался болевой синдром. 38 пациентам из 80 выполнено дуплексное сканирование, у 19 выявлены признаки тромбоза глубоких вен, среди них у 1 пациента выявлен неокклюзивный пристеночный тромбоз задней большеберцовой вены, у 1 пациента выявлен окклюзивный тромбоз подколенной вены, у 17 пациентов выявлен окклюзивный тромбоз большеберцовых вен.
При лечении больных с переломами костей голени наложением скелетного вытяжения признаки развивающегося тромбоза глубоких вен были изначально очевидны. Непроходящие боли, постепенно нарастающий отек, возникающая при пальпации болезненность икроножных мышц позволяли диагностировать это осложнение. Из 28 больных, лечившихся с помощью скелетного вытяжения, у 18 отмечены подобные явления. 6 пациентам выполнено дуплексное сканирование, у всех зарегистрированы признаки поражения глубоких вен, среди них у 1 пациента был неокклюзивный пристеночный тромбоз задней большеберцовой вены и вен стопы, у 4 пациентов обнаружен окклюзивный тромбоз задней и передней большеберцовой вен и у 1 - окклюзивный тромбоз подколенной вены.
У больных, которым был выполнен накостный остеосинтез, оперативное вмешательство, возможно, производилось уже на фоне развивающего тромбоза глубоких вен, однако наложение гипсовой повязки сразу после операции не позволяло
визуализировать клинические проявления этого осложнения. Больные в этот период жаловались на распирающие боли в голени и обращали внимание на отек тыла стопы. Манифестация тромбоза становилась очевидной после снятия гипсовой повязки - быстро появлялся отек голени, кожа становилась диффузно синюшной. Такая клиническая картина наблюдалась у 56 пациентов из 80, которым осуществлен накостный остеосинтез. В этой группе дуплексное сканирование выполнено 22 больным, у 12 из них обнаружены признаки тромбоза глубоких вен, среди них у 1 пациента имел место неокклюзивный пристеночный тромбоз, у 11 - окклюзивный тромбоз большеберцовых вен.
Самые выраженные симптомы тромбоза глубоких вен голени отмечены у больных, лечившихся с помощью чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову. Лечение переломов костей голени по Илизарову проведено 93 больным, у 71 из них имел место тромбоз глубоких вен. В этой группе дуплексное сканирование выполнено 23 пациентам, у 13 из них исследование подтвердило наличие этого осложнения, среди них у 5 пациентов были признаки неокклюзивного пристеночного тромбоза, у 8 пациентов -окклюзивный тромбоз большеберцовых вен. Ни в одном случае флотирующего тромбоза не зарегистрировано.
Из 260 больных, обследованных через 1-9 лет после консолидации переломов костей голени, постфлебогромботический синдром развился у 111 пациентов (42,7%).
Все больные с признаками ПФТС жаловались на боли в пораженной конечности. Боли усиливались при стоянии и уменьшались при ходьбе. Большинство пациентов отмечали повышенную утомляемость в больной ноге, чувство тяжести и распирание в икре. Эти ощущения исчезали, когда пациенты занимали горизонтальное положение.
У всех пациентов определялось заметное увеличение объема голени и стопы, связанное с отеком тканей и венозным полнокровием мышц и развивающимся вторичным лимфостазом.
После появления стойкого отека у 93 больных стала развиваться индурация тканей над внутренней лодыжкой. Выше индурации на границе с неизмененными тканями у ряда больных становилась видимой характерная для ПФТС перетяжка.
Постоянным признаком ПФТС после переломов берцовых костей была пигментация кожи внутренней поверхности голени (рис. 4).
У 12 пациентов при развившемся после перелома костей голени ПФТС обнаружено вторичное варикозное расширение подкожных вен (рис. 5)
У 6 пациентов на фоне пигментации и индурации тканей на внутренней поверхности голени развились трофические язвы (рис. 6).
Формирование ПФТС после переломов костей голени в зависимости от метода их лечения представлено в таблице 8.
Рис. 4 Больному Р. по поводу закрытого перелома обеих костей правой голени произведен остеосинтез большеберцовой кости. Вид правой голени спустя 7 лет после остеосинтеза -имеются признаки постфлеботромботического синдрома
Рис. 5 Больной Е. по поводу закрытого перелома обеих костей правой голени в средней трети со смещением отломков выполнен остеосинтез большеберцовой кости. На правой голени имеются проявления постфлеботромботического синдрома с вторичным варикозом
Рис. 6 Больной Д. Диагноз: закрытый перелом обеих костей правой голени в нижней трети со смещением отломков. Постфлеботромботический синдром с наличием обширных трофических язв голеней
Формирование ПФТС после переломов костей голени в зависимости от метода их лечения
Метод лечения переломов Общее количество больных Количество больных с тромбозом вен голени
Одномоментная ручная репозиция отломков с наложением гипсовой повязки 41 15(36,6%)
Скелетное вытяжение 25 11 (44%)
Накостный остеосинтез 82 29 (35,4%)
Оетеосинтез по Илизарову 112 56 (50%)
Из 112 больных с переломами костей голени, у которых ЧКДО по Илизарову был основным и завершающим методом лечения, ПФТС развился у 56 человек (50%). У 42 больных имела место пигментация кожи и индурация клетчатки, у 9 - вторичный варикоз подкожных вен и у 5 трофические язвы. По-видимому, такая частота обусловлена длительными сроками наложения аппарата и в ряде случаев необходимостью его перемонтажа. У отдельных больных ПФТС формировался при наложении аппарата в течение 7-12 месяцев.
Среди 260 больных, обследованных на предмет выявления ПФТС после переломов костей голени, было 68 больных с переломами лодыжек. При обследовании у 38 из них
выявлены признаки ПФТС. При переломах лодыжек с подвывихом стопы хроническая венозная недостаточность была более отчетливой.
У 6 больных с признаками ПФТС в пределах стопы и нижней трети голени, возникшего после переломов лодыжек, выявлялись не только патологические изменения в венах подошвы, тыла стопы и в берцовых венах, но и нарушения оттока лимфы (рис. 7 и 8).
Рис. 7 Больная К. Диагноз: перелом наружной лодыжки с отрывом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи. Внешний вид стопы и голени больной К. спустя 9 лет после перелома
Рис. 8 Дуплексное сканирование вен левой голени больной К. а - варикозное расширение большой подкожной вены с недостаточностью ее остиального клапана, б - несостоятельность коммуникантных вен на задней поверхности голени с двунаправленным кровотоком в них
Мероприятия по профилактике тромбообразования в венах, предпринимаемые в первые три дня после получения переломов, оказываются в большинстве случаев эффективными. Лечебные мероприятия при уже образовавшихся в глубоких венах голени
тромбах позволяют лишь ограничить распространение их в проксимальном направлении и уменьшить риск тромбоэмболии легочной артерии.
Профилактика тромбообразования начиналась с безотлагательной и точной репозиции костных отломков и удержания их в репонированном состоянии вплоть до образования прочной мозоли.
Среди несиецифических средств профилактики важную роль отводили программированной лечебной физкультуре, которую назначали всем пострадавшим с переломами костей голени.
Больным с признаками остро возникшего тромбоза глубоких вен лечебная физкультура назначалась после 10 дневного постельного режима с возвышенным положением голеней.
Специфическая профилактика постфрактурного флеботромбоза заключалась в применении лекарственных средств, направленных на коррекцию нарушений гемостатического потенциала и улучшение текучести крови. Сразу после госпитализации больным назначали антикоагулянты прямого действия. Использовали только низкомолекулярные формы гепарина. Применяли клексан в дозировке в зависимости от массы тела 1,5мг/кг 1 раз в сутки подкожно в течение 10 дней. Преимущества низкомолекулярных гепаринов позволяют назначать их однократно или дважды в сутки без лабораторного контроля за параметрами коагуляции. Лечебную дозу низкомолекулярных гепаринов по сравнению с профилактической не увеличивали. Кроме клексана, использовали, также реополиглюкин и внутривенное капельное вливание его начинали сразу после поступления пострадавшего в отделение из расчета 400 мл в сутки в течении 7 -10 дней. В арсенал лекарственных профилактических и лечебных средств включали и детралекс, который больные принимали по 1 капсуле два раза в сутки. Этот препарат рекомендовали больным и после выписки из стационара в течение 3-6 месяцев, особенно при наличии отечного синдрома.
После консолидации переломов и прекращения иммобилизации больным в течение года рекомендовали бинтовать ногу до паха эластичным бинтом.
Из 40 пациентов с переломами костей голени, которым проводились профилактика и лечение тромбозов глубоких вен, у 8 тромбоз не развился, у 32 тромбоз имел место уже при поступлении в клинику, Профилактические и лечебные мероприятия позволили предупредить развитие тромбоэмболических осложнений. Из 8 больных, выписанных из клиники без признаков флеботромбоза, спустя год только у одного больного выявлен ПФТС с признаками рекаиализации вен стопы и варикозным расширением большой подкожной веиы. В отдаленном периоде у остальных больных при наличии отчетливой клинической
картины ПФТС при дуплексном сканировании обнаружены полная реканализация глубоких вен голени и несостоятельность коммуникантных вен.
1. Переломы костей голени в 69,5% случаев осложняются острым тромбозом ее глубоких вен.
2. Факторами развития тромбоза глубоких вен при переломах костей голени являются повышение гемостатического потенциала с вовлечением тромбоцитарного звена и плазменно-тканевых факторов и резкое снижение сократительной способности ее мышц.
3. Повышение гемостатического потенциала и гиперкоагуляция наиболее выражены при переломах лодыжек. При них тромбоз глубоких вен возникает в 94% случаев, чаще, чем при переломах костей в верхней, средней и нижней трети голени.
4. Сократительная способность мышц голени наиболее страдает при лечении переломов с использованием чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илнзарову.
5. Клинические проявления, повышение содержания растворимых фибрин мономерных комплексов и дуплексное сканирование позволяют достоверно диагностировать острый тромбоз глубоких вен голени при переломах ее костей.
6. Постфлеботромботнческий синдром при переломах костей голени развивается в 42,7% случаев. Чаще он наблюдается при лечении переломов с применением аппарата Илизарова -50% случаев. При переломах лодыжек хроническая венозная недостаточность может трансформироваться в лимфовенозную недостаточность.
7. Профилактика острого тромбоза глубоких вен голени постфрактурного происхождения, если он не развился до госпитализации, при использовании немедикаментозных и медикаментозных средств позволяет предупредить его возникновение. При развившемся тромбозе эти средства позволяют предотвратить возникновение тромбоэмболических осложнений и ускорить реканализацмо тромбированных вен.
1. Больных с переломами костей голени с учетом высокой частоты флеботромбоза при этом виде травмы следует относить к группе риска по развитию тромбоэмболических осложнений и хронической венозной недостаточности нижних конечностей, а сами переломы считать осложненными.
2. Наличие в течение трех суток и более после перелома некупируемого отека голени, сопровождающегося распирающими болями и синюшной окраской кожи, следует расценивать как проявления острого тромбоза глубоких вен.
3. Профилактика флебогромбоза при переломах костей голени должна начинаться с безотлагательной надежной и точной репозиции отломков и удержания их в репонированном состоянии вплоть до образования костной мозоли.
4. Лечебная физкультура как элемент неспецифической профилактики должна проводиться в соответствии с избранным методом лечения переломов, не нарушая иммобилизации конечности. При развитии острого тромбоза глубоких вен лечебную физкультуру рекомендуется назначать не ранее 10-12 дня с момента его установления.
5. В качестве медикаментозной профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен при переломах костей голени рекомендуются: низкомолекулярные гепарины с расчетом суточной дозы в зависимости от массы тела в течение 10 дней, реополиглюкин 400 мл внутривенно в течение 10 дней и детралекс по 2 капсулы в сутки в течение 3-6 месяцев. В повышении дозы гепаринов с лечебной целью при развившемся флеботромбозе необходимости нет.
6. После консолидации переломов рекомендуется эластическая компрессия больной конечности до паховой складки в течение года.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Оценка состояния глубоких вен по данным дуплексного сканирования при переломах берцовых костей. Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Санкт-Петербург; 2006; с. 184 (соавт. В.А. Овчинников, К.А. Гошадзе, И.Ю. Максимова).
2. Постфлеботромботический синдром нижних конечностей при переломах костей голени. Материаты международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Санкт-Петербург; 2006; с. 185 (соавт. В.А. Овчинников, К.А. Гошадзе, В.А. Ефременко).
3. О тромбофлебите глубоких вен голени и его последствиях при переломах берцовых костей. Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России. Москва; Флеболимфология 2006; специальный выпуск: 58 - 59 (соавт. В.А. Овчинников, И.Ю. Максимова, Т.А. Горбунова).
4. Профилактика нагноений ран после оперативных вмешательств по поводу хронической венозной недостаточности с трофическими язвами голени. Раны и раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». Под ред. проф. А.Б. Ларичева. -Ярославль; 2007; 494с. с. 93 - 96 (соавт. К.А. Гошадзе).
5. Электромиография в оценке состояния мышечно-венозной помпы голени при переломах ее костей в зависимости от метода лечения. Медицинский академический журнал 2007; том7 №3 приложение. Материалы V научно-практической конференции хирургов северо-запада России. Петрозаводск; 2007; 214 - 215 (соавт. К.А. Гошадзе, K.M. Беляков).
6. Лечение трофических язв голени венозного происхождения с использованием серебросодержащих препаратов. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции. Материалы VII всеармейской международной конференции. ЦВДО «Подмосковье»; 2007; с. 62 (соавт. К.А. Гошадзе).
7. Постфрактурный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при переломах костей голени. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции. Материалы VII всеармейской международной конференции. ЦВДО «Подмосковье»; 2007; с. 86 - 87 (соавт. К.А. Гошадзе).
8. Электромиографическая оценка сократительной способности мышц как показателя мышечно-венозной помпы у болных с переломами костей голени при различных методах лечения. Нижегородский медицинский журнал 2008; 5: 15 - 17 (соавт. В.А. Овчинников, К.В. Беляков).
9. Факторы развития острого тромбоза глубоких вен и постфлеботромботического синдрома при переломах костей голени. Тезисы: Второй сьезд хирургов Южного Федерального округа. «Пятигорск»; 2009:242 - 243 (соавт. В.А. Овчинников).
10. Изменение сократительной способности мышц голени при переломах берцовых костей. Флебология 2009; Т 3; 4: 27 - 30 (соавт. В.А. Овчинников).
Подписано в печать 02.10.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 201. Тираж 100 экз.
Отпечатало ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40