Ламизил: актуальные возможности в лечении микозов кожи
В своем докладе д.м.н., профессор А.А. ХАЛДИН, директор Клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова ПМГМУ им. И.М. Сеченова, чл.-корр. РАЕН, дал следующее определение микозам: «Микозы – это заболевания, вызываемые патогенными и условно-патогенными грибами, сходные в клинико-эпидемиологическом, патогенетическом и терапевтическом отношениях». Спектр грибковых поражений кожи достаточно широк и включает в себя кератомикозы, микозы крупных складок, микозы гладкой кожи, микозы стоп и кистей, кандидоз кожи, псевдомикозы, онихомикозы.
На сегодняшний день в практическом здравоохранении уделяется большое внимание рациональной фармакотерапии, а именно антифунгальной. Существуют основные принципы фармакотерапии микозов: соответствие препарата этиологии инфекции; соответствие препарата форме заболевания, что требует рационального терапевтического подхода; соответствие формы препарата локализации поражения, что позволяет создать наиболее эффективную концентрацию препарата в местах микотического поражения; соответствие длительности терапии форме и тяжести микоза. Исходя из данных положений, при выборе топического антимикотика следует учитывать его фунгицидное действие, спектр антимикотической активности, наличие различных наружных лекарственных форм. Должны быть учтены также побочные эффекты от применения препарата (по возможности минимальные) и уровень комплаентности.
Антимикотики можно разделить на две основные группы – азолы и аллиламины. Азолы (клотримазол, кетоконазол, бифоназол и др.) обладают фунгистатическим действием, то есть приостанавливают рост грибов. В отличие от них аллиламины, к которым относится и тербинафин (Ламизил®), при дерматофитиях оказывают преимущественно фунгицидный эффект. Ламизил® отличается широким спектром антимикотического действия. Процент излечения при терапии Ламизилом микозов стоп достигает 95%, руброфитии – 97%, эпидермофитии паховой – 94%, кандидозов – 85%, разноцветного лишая – 79% 1 . Однако, по словам докладчика, при местной терапии микозов кожи следует учитывать и тот факт, что нередко на фоне грибкового поражения возможна активизация бактериальной флоры, а также развитие воспалительной реакции. Между тем результаты зарубежных исследований показали, что Ламизил® обладает дополнительными свойствами – антибактериальным и противовоспалительным. Кроме того, препарат характеризуется более высоким уровнем комплаентности (в том числе за счет широкого выбора форм выпуска и наличия формы однократного применения) и короткими сроками микологического излечения по сравнению с бифоназолом и клотримазолом – после 7 дней лечения препаратом Ламизил® гибель гриба в биологическом материале была подтверждена лабораторными тестами 2 . «Мы в свое время провели большое исследование по эффективности и безопасности различных форм препарата Ламизил®, причем постарались оценить их эффективность в зависимости от локализации микотического процесса. В этой связи заслуживают внимания данные сравнительной оценки клинической и этиологической эффективности Ламизил® дермгеля и Ламизил® спрея (тербинафин 1%) при паховых дерматофитиях и микозах крупных складок», – уточнил профессор А.А. Халдин.
в своем выступлении к.м.н. Л.П. КОТРЕХОВА, заведующая 1-м отделением НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, доцент кафедры дерматовенерологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Malassezia spp. могут вызывать развитие разноцветного (отрубевидного) лишая, малассезия-фолликулита, неонатального пустулеза, отита наружного слухового прохода. В настоящее время установлена роль Malassezia spp. в развитии себорейного дерматита и влияние на течение атопического дерматита и себорейного псориаза (изменение клинической картины, увеличение частоты обострений, укорочение периода ремиссии).
Благодаря новым методам диагностики на сегодняшний день определены и описаны 13 видов грибов рода Malassezia spp. Изучается влияние разных видов Malassezia на развитие и характер течения заболеваний, ассоциированных с ними. «Исследования показали, что у здоровых людей обнаруживается достаточное количество грибов рода Malassezia, например, M. globosa, M. sympodialis, M. restricta, в то же время установлено, что именно эти виды грибов вызывают развитие разноцветного лишая у больных, проживающих в умеренном климате. Кроме того, они же могут быть и причиной развития малассезия-фолликулита. В данном случае многое зависит от иммунного статуса пациента, а также от тех препаратов, которые получают больные», – уточнила докладчик. При этом установлено, что различные виды Malassezia обладают разной чувствительностью к антимикотикам, например, наиболее распространенный на территории России возбудитель отрубевидного лишая M. sympodialis обладает высокой чувствительностью к тербинафину. Это необходимо учитывать при выборе антимикотика для лечения заболеваний, вызванных грибами рода Malassezia, и назначать их в соответствии с нозологической формой заболевания.
«В настоящее время в нашем институте проводится большое клиническое исследование, целью которого является изучение этиопатогенетических и клинических особенностей дерматозов, вызванных или ассоциированных с Malassezia spp., а также разработка методов комплексной терапии», – сообщила Л.П. Котрехова. В ходе работы было обследовано 512 больных с хроническими дерматозами, создан регистр 359 больных дерматозами, вызванных или ассоциированных с Malassezia spp. Самую многочисленную группу из 126 человек составили пациенты с отрубевидным лишаем, на втором месте оказались больные себорейным дерматитом (104 человека), на третьем – атопическим дерматитом (59 человек), 41 человек страдал себорейным псориазом, а 29 – малассезия-фолликулитом. Методом ДНК-секвенирования было идентифицировано 35 изолятов рода Malassezia, 31 из которых идентифицирован по видовой принадлежности. Было показано, что основными возбудителями являлись M. sympodialis, M. globosa, M. restricta, M. furfur. Из 126 больных отрубевидным лишаем большинство (64%) составили мужчины молодого и среднего возраста (медиана – 32 года) с продолжительностью заболевания 5–6 лет. У 35% пациентов заболевание носило рецидивирующий характер. Предикторами заболевания являлись гипергидроз, наличие сахарного диабета, особенности профессиональной деятельности, занятия спортом, прием гормональных однокомпонентных оральных контрацептивов. Частота себорейного дерматита была выше среди мужчин (58% больных) в возрасте от 18 до 65 лет (медиана – 41 год). Средняя продолжительность заболевания составила порядка 3,7 года, рецидивирующий характер отмечался у 33% пациентов. Развитию заболевания способствуют такие факторы риска, как расстройство вегетативной нервной системы, гипергидроз, патология щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, особенности профессиональной деятельности. В нашем исследовании у 34% пациентов обострение себорейного дерматита было связано со стрессами. Исследование показало, что атопическим дерматитом (АтД) и псориазом чаще страдают женщины (52% и 60% соответственно). Особенностями течения при АтД являлись выраженный зуд, локализация очагов на голове и шее, экссудация, мокнутие, а также высокий уровень IgE и связь обострений с уровнем колонизации Malassezia spp. Выраженный зуд, жжение, локализация очагов на голове и шее, в складках кожи, экссудация также являются отличительными чертами псориаза. Применение антифунгальных препаратов для лечения атопического дерматита и псориаза привело к улучшению течения заболеваний. Из 29 больных малассезия-фолликулитом в возрасте 35–69 лет (медиана – 49 лет) женщин было достоверно больше (60%). Малассезия-фолликулит характеризовался острым началом, появлением большого количества мелких фолликулитов с тонким венчиком гиперемии на груди и спине, реже – на лице и шее. Высыпаниям предшествовал прием высоких или длительный прием средних и низких доз глюкокортикостероидов, массивная антибактериальная терапия, развитие иммунодефицитных состояний.
Результаты обследования позволили разработать принципы лечения заболеваний, вызванных или ассоциированных с Malassezia spp.
У части пациентов могут наблюдаться нарушения на уровне микроциркуляции. Профессор В.Ю. Васенова представила результаты обследования больных онихомикозом с помощью дуплексного сканирования. В нем приняли участие 38 пациентов (20 женщин, 18 мужчин) в возрасте 22–66 лет (в среднем 44,5 года), не имевших видимой сосудистой патологии. Больные были разделены на две группы, в первую группу вошли пациенты с длительностью заболевания в среднем 6,5 лет, во вторую – 11,5 лет. При обследовании оценивались следующие параметры: проходимость сосуда, состояние комплекса интима-медиа, скоростные показатели кровотока, показатель периферического сопротивления. У обследованных пациентов не выявлено патологии магистральных артерий нижних конечностей. У 41% пациентов первой группы диагностирована положительная сосудистая реактивность, то есть отсутствие патологических изменений структуры сосудов. Между тем у 59% пациентов второй группы была выявлена отрицательная сосудистая реактивность – отсутствие изменений допплеровского спектра до и после нагрузки, что означало нарушение нормального функционирования сосуда. Таким образом, прослеживается связь между длительностью заболевания онихомикозами, и в целом микозами стоп, и нарушениями микроциркуляции сосудов нижних конечностей. Помимо этого, пациентам было проведено гистологическое исследование биоптатов ногтевого ложа, которое выявило утолщение эпителия ногтевого ложа за счет базального и шипового слоя, деструкцию базальной мембраны, отсутствие дифференцировки эпидермиса на слои. Электронная микроскопия показала отсутствие сформированных клеточных контактов (десмосом), наличие щелевидных пространств между клетками, неравномерный контур между ядрами. Наблюдалась выраженная деструкция соединительной ткани, сужение сосуда, единичные фибробласты, нити мицелия в дерме. Прогрессирование микозов гладкой кожи является основной причиной развития онихомикозов – в 68% случаев микоз кожи стопы осложняется онихомикозом. Методы лечения микозов включают этиотропную (антифунгальную), патогенетическую и симптоматическую терапию и профилактику реинфекции. При ограниченном поражении кожи назначается местная противогрибковая терапия, при распространенном поражении кожи ногтей, волос – системная терапия, которая дает оптимальный результат в сочетании с местной терапией. В чем заключаются преимущества местной терапии? В непосредственном воздействии на очаг поражения, быстром создании необходимой концентрации действующего вещества, отсутствии системного действия и минимальном риске развития нежелательных побочных явлений. «Какими требованиями руководствуются врачи при выборе антимикотика?
Препарат должен обладать широким спектром действия, фунгицидной активностью, способностью быстро обеспечивать клиническое и микологическое излечение, удобством в применении. Все эти качества присущи современному синтетическому антимикотику из группы аллиламинов – тербинафину (Ламизилу)», – отметила профессор В.Ю. Васенова. Тербинафин (Ламизил®) имеет широкий спектр противогрибковой активности, он эффективен против всех возбудителей грибковых инфекций гладкой кожи. Тербинафин (Ламизил®) оказывает фунгицидный эффект в отношении 86% возбудителей 3 . Благодаря фунгицидному эффекту тербинафин обеспечивает высокий процент излечения при широком спектре грибковых заболеваний всего за 1 неделю лечения. При микозах стоп микологическое излечение в 78% случаев достигается после однократного нанесения препарата Ламизил® крем 1% 2, 4 . Более того, после однократного применения тербинафина (Ламизил®) микологический контроль, проведенный спустя 3 месяца, показывает, что результат сохраняется в 94% случаев излечения. Тербинафин, благодаря своим липофильным и кератофильным свойствам, сохраняет фармакологическую активность в коже в течение нескольких месяцев. Это обеспечивает высокую эффективность тербинафина и надежную профилактику реинфицирования даже через 3 месяца лечения 5 .
По словам профессора В.Ю. Васеновой, на сегодняшний день Ламизил® является единственным местным антимикотиком, который выпускается в различных лекарственных формах (табл. 1) – в виде крема, спрея, дермгеля и пленкообразующего раствора, что позволяет подобрать наиболее удобную и эффективную форму для каждого клинического случая. Профессор В.Ю. Васенова подробно остановилась на характеристике и способах применения всех лекарственных форм препарата Ламизил®.
1 раз в сутки в течение 1 недели при микозах стоп (интертригинозная форма), микозах складок и разноцветном лишае.
Ламизил® спрей 1% отличается подсушивающим, противозудным, охлаждающим и противовоспалительным действием. Он эффективен при разноцветном лишае, микозах волосистой части головы, а также микозах с явлениями экссудации и применяется 1–2 раза в сутки в течение 1–2 недель.
быстрое избавление от всех симптомов, уничтожение грибковой инфекции, полное излечение и защита от повторного заражения 6 . Ламизил® Уно сочетает в себе фунгицидное действие тербинафина с революционной технологией пленкообразующего раствора.