Анализ электрокардиограмм - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММ Элементы нормальной электрокардиограммы. Для проведения анализа необходимо знать об элементах, составляющих нормальную электрокардиограмму. Ориентация и величина электрического поля сердца на электрокардиограмме находят выражение в амплитуде зубцов (рис. 33, а) и их направленности (полярности) по отношению к изоэлектрической линии (рис. 33, б). Нормальная электрокардиограмма состоит из зубцов и отрезков (сегментов) линий, горизонтально расположенных между ними. По предложению Эйнтховена на электрокардиограмме различают зубцы Р, Q, R, S, Т и U, сегменты PQ и R(S)T и интервалы PQ; QRS; Q - Т, Т - Р, R — R (рис. 34). Зубец R всегда выше изоэлектрической линии (положительный), зубцы Р, Т и U в большинстве отведений положительные, зубцы Q и S всегда отрицательные. Как правило, зубцы Q, R, S объединяют в понятие комплекса, QRS, a QRST — желудочкового комплекса, так как они отражают периоды охвата возбуждением желудочков (QRS) и угасания возбуждения желудочков (S —Т и Т). По очередности появления на кривой того или иного зубца комплекса QRS можно определить его значение. Первый отрицательный зубец обозначается зубцом Q; любой по амплитуде последующий положительный зубец обозначается зубцом R, все остальные негативные зубцы комплекса QRS являются зубцами S. В полифазных комплексах могут быть два и более зубца R и S (рис. 35). При этом, как это показано на рис. 35, зубец большей амплитуды (более 3 мм) обозначается заглавной буквой (R, S), а меньшей — строчными буквами (г, s). При наличии двух зубцов второй обозначается риской (штрихом) вверху справа от буквенного обозначения (R, R1, R11). Зубцы Р и Т могут быть двух- и трехфазными. При этом в скобках обозначается знаками ( + ) или ( —) структура и очередность амплитудной направленности (например Р (Н ) или Т (—Ъ), если в первом случае первоначальное отклонение направлено вверх, а во втором вниз). Сегмент TP соответствует периоду отсутствия разности потенциалов на поверхности человеческого тела и может быть принят за уровень изоэлектрической, или нулевой, линии (линия отсчета), как в норме, так и при патологии.

Рис. 33. Амплитуда зубцов электрокардиограммы (а) и их направленность (б) по отношению к изоэлектрической линии. Зубец, направленный вверх от изоэлектрической линии, — положительный, вниз — отрицательный. Рис. 34. Элементы нормальной электрокардиограммы. Ркс. 35. Обозначения зубцов в полифазных комплексах QRS. На рис. 36 представлены различные варианты зубцов Р и Т,. комплекса QRS и сегмента ST, наблюдаемые в клинике.

Рис. 36. Варианты структуры зубцов Р, Т, комплекса QRS и сегмента ST. Амплитудное отклонение в каждом конкретном случае рассчитывается с помощью линейки или по сетке, нанесенной на электрокардиографическую (диаграммную) бумагу. Расстояние между отдельными горизонтальными линиями на сетке бумаги равно 1 мм. Для правильного расчета амплитуд зубцов с помощью линейки устанавливается линия отсчета, расположенная на уровне изолинии соседних 2 — 3 сегментов ТР. Продолжительность зубцов и интервалов кривой определяется по вертикальным линиям, нанесенным на электрокардиографическую бумагу. Расстояние между тонкими вертикальными линиями также равно 1 мм. При движении ленты со скоростью 50 мм/с оно преодолевается за 0,02 с, а при скорости 25 мм/с за 0,04 с. Между двумя жирными вертикальными линиями заключено пять интервалов, равных 1 мм (0,02 или 0,04 с), и соответственно по времени это расстояние преодолевается за 0,1 с или за 0,2 с в зависимости от скорости движения ленты 50 мм/с или 25 мм/с. На практике можно использовать различные приспособления для измерения высоты зубцов, продолжительности интервалов; линейка, измеритель, циркуль, ЭКГ-метр и др. Принято временные интервалы ЭКГ измерять во II стандартном отведении. Опыт многих электрофизиологических лабораторий, да и наш, показывает, что ориентироваться в ширине зубцов следует по тому отведению, где она наибольшая. А. 3. Чернов с соавт. (1971) считают, что измерение продолжительности зубца Р, интервала Р — Q и электрической систолы (Q — Т) лучше производить во II стандартном отведении, а интервала QRS в одном из правых прекардиальных (V2; V3). Одним из важных показателей ЭКГ является частота ритма сердечных сокращений. Следует отметить, что длительная регистрация сердечных сокращений (в течение 5 — 6 мин) с последующим математическим анализом временной вариативности синусового ритма составляет самостоятельный раздел инструментальной диагностики — кардиоинтервалографию. Информация, заложенная в кардиоинтервалограмме, хотя не требует больших затрат времени для получения ее, содержит важные данные, во многом превосходящие по своей значимости для прогноза состояния, получаемые при других функциональных исследованиях. Это, по существу, одно из диагностических направлений с использованием электрокардиографии. Частота сокращений сердца определяется по продолжительности одного сердечного цикла, т. е. необходимо определить время интервала R — R. Оно рассчитывается по расстоянию между зубцами R двух соседних циклов. Таблица 2 Определение частоты сокращений сердца в 1 мин (ЧСС) но продолжительности сердечного цикла (интервалу R — R) Длительность интервала R - R (с)

Длительность интервала R — R (с)

Например, интервал R — R = 0,60 с, следовательно, за 1 мин (60 с) зарегистрируется 60:0,60= 100 интервалов R — R. Имеются специальные таблицы, где подсчитана частота сокращений сердца в 1 мин (табл. 2) при определенной продолжительности сердечного цикла. При регулярном (правильном) ритме могут быть колебания интервалов R — R, - не превышающие 10%. При наличии аритмии определяется средняя продолжительность интервалов из возможно большего числа циклов, а также рассчитывается частота ритма при наибольшей и наименьшей продолжительности R — R. Зубец Р характеризует охват возбуждением мускулатуры предсердий. Направление вектора Р практически совпадает с направлением вектора R и идет параллельно оси II стандартного отведения. Поэтому наибольшая амплитуда зубца Р определяется в этом отведении. Во всех отведениях за исключением aVR зубец Р положительный и лишь при изменении положения сердца он может стать отрицательным (в III стандартном отведении при горизонтальной электрической позиции и в aV L и aV F — при вертикальной). Форма зубца Р напоминает полуовал с гладкими контурами. Первым возбуждается миокард правого предсердия, а затем левого. Вектор правого предсердия направлен вперед, вправо, вниз, а левого — кзади, влево, вниз, почти перпендикулярно к горизонтальной плоскости. В связи с этим зубец Р в отведениях — V6 — малой амплитуды. При патологических состояниях вектор ЭДС предсердий меняет пространственное положение, что приводит к появлению большей амплитуды зубца Р в целом или части его. Вольтаж зубца Р больше в пищеводных отведениях. Направление средней электрической оси Р(АР) находится в секторе +45° ч- +60°. При гипертрофии левого предсердия АР отклоняется влево и при гипертрофии правого — вправо. Ширина (продолжительность) зубца Р зависит от возраста детей (см. ниже) и в норме не превышает 0,09 — 0,10 с. При выраженной брадикардии продолжительность его увеличивается до 0,11 с, что при отсутствии других патологических признаков может быть принято за норму. Высота зубца Р не превышает 3 мм. При гипертрофии левого предсердия продолжительность зубца Р увеличивается (становится более 0,10 с), амплитуда его в I стандартном, а иногда одновременно и во II стандартном отведениях возрастает. Зубец Р приобретает двугорбую форму (Р — «mitrale»). В отведении Vb зубец Р становится двухфазным, с более продолжительной конечной отрицательной фазой. Нередко такой же двухфазный Р наблюдается в III отведении («предсердная левограмма»). Такая морфология зубца Р наблюдается у детей с хроническими миокардитами, при стенозе левого венозного отверстия, ряде врожденных пороков сердца. При поражении правого предсердия продолжительность зубца Р практически не изменяется. Однако возрастает его амплитуда во II и III стандартных отведениях, отведении aVF и («предсердная правограмма»). Эти изменения зубца Р известны, как «Р-pulmonale». Последнее встречается при врожденных пороках сердца (стеноз легочной артерии, стеноз или атрезия трехстворчатого клапана, транспозиция магистральных сосудов). Преходящий характер увеличения правого предсердия может быть при пневмонии или приступе бронхиальной астмы, физической нагрузке, недостатке 02 в крови, при обменной трансфузии крови и др. При увеличении обоих предсердий зубец Р и широкий, и высокий. Отрицательный Рх с АР^ + 120° — признак декстрокардии. Отрицательный Рц-ш-aVF при коротком Р — Q — ритм коронарного синуса. Отрицательный Pi_h_ih после комплекса QRS встречается при атриовентрикулярном ритме. Интервал Р — Q(R) соответствует времени прохождения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков (предсердножелудочковая или атриовентрикулярная проводимость) и колеблется в норме в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р и до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q, до начала зубца 7? (рис. 34). Пределы нормальных колебаний интервала Р — Q у детей находятся между 0,11 и 0,18 с. Однако при выраженной тахикардии Р — Q интервал, равный 0,18 с, следует расценивать как некоторое замедление атриовентрикулярной проводимости.

В табл. 3 представлены максимальные значения длительности интервала Р — Q

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎