Катаракта возрастная. Клинические рекомендации.
Вискоэластики – полимеры, используемые для защиты эндотелия роговицы и поддержания объема передней камеры глаза во время операции.
Интракапсулярная экстракция катаракты – удаление хрусталика вместе с капсульным мешком при несостоятельности цинновых связок.
Лазерная экстракция катаракты – метод удаления катаракты внутри капсулы хрусталика с помощью лазерной энергии.
Факоэмульсификация катаракты – метод удаления катаракты путем фрагментации ядра ультразвуком.
Факоэмульсификация катаракты с фемтосекудным сопровождением – выполнение операции в два этапа, на первом этапе с помощью фемтосекудного лазера выполняются капсулотомия, разделение ядра и роговиные разрезы, на втором этапе удаление хрусталика и имплантация интраокулярной линзы.
Факичная ИОЛ – интраокулярная линза, имплантируемая в цилиарную борозду перед естественным хрусталиком, чаще всего применяется у молодых пациентов для коррекции аномалий рефракции.
Экстракапсулярная экстракция катаракты – удаление катаракты путем сохранения капсульного мешка, путем механического выведения ядра хрусталика через большой разрез, требующий шовной герметизации.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Катаракта – частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика
1.2 Этиология и патогенез
Многочисленные факторы риска, связанные с развитием катаракты, приведены в таблице 1. Наиболее распространёнными из них являются сахарный диабет, длительное применение местных, системных или ингаляционных кортикостероидов и предшествующая внутриглазная хирургия.
Таблица 1. Факторы, связанные с повышенным риском развития катаракты
Ассоциированные факторы риска
Подтипы, не указанные в исследованиях
Нет доказательств преимущества применения
Применение ингаляционных кортикостероидов
Повышенный риск у пациентов ? 40 лет
Повышенный риск у пациентов ? 65 лет
Повышенный риск у пациентов ? 70 лет
Назальное применение кортикостероидов
Нет повышенного риска
Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
Применение системных кортикостероидов
Воздействие УФ -лучей спектра В
Повышенный риск при местном или системном применении ?-блокаторов
Воздействие УФ-лучей спектра В
Популяционное поперечное исследование
Повышенный риск у пациентов ? 49 лет
Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
Пигментная дегенерация сетчатки
Местное применение кортикостероидов
Системное применение кортикостероидов
Воздействие УФ – лучей спектра В
Большинство исследований в этом направлении являются обсервационными и могут предполагать наличие ассоциаций, но не могут достоверно доказать причинно-следственные связи, так как не исследуют прогрессирование катаракты или воздействие факторов риска стандартизированным способом.
1.3 Эпидемиология
Катаракта является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, поражая каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и подавляющую часть населения - к 80-ти годам. Учитывая постепенно возрастающую продолжительность жизни, особенно характерное для экономически развитых стран, прогнозируется увеличение численности больных катарактой с настоящих 20 млн. до 40 млн. человек к 2020 году. По опубликованным данным, общий показатель распространенности катаракты в РФ составляет 3,36% для городского населения и 3,63% - для сельского. В единственном на настоящий момент популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненному по международному стандарту RAAB (Rapid Assessment Avoidable Blindness) и основанному на кластерном формировании рандомизрованной выборки (в количестве 4,044 человека на 336,000 населения в возрасте старше 50 лет) снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и ниже встречали у 8,69% обследованных. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. На настоящий момент в Российской Федерации диагноз катаракты установлен у 1,200 человек на 100,000 населения, что в совокупности дает общее количество пациентов с катарактой равное примерно 1,750,000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460,000-480,000), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении покрывается всего от 1/3 до 1/4. Этот показатель варьирует с широкой амплитудой, так как очевиден факт большей доступности хирургической помощи пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах, в отличие от жителей сельской местности
1.4 Кодирование по МКБ 10
H25.0 - Начальная старческая катаракта
H25.1 - Старческая ядерная катаракта
H25.2 - Старческая морганиева катаракта
H25.8 - Другие старческие катаракты
H25.9 - Старческая катаракта неуточненная
H26.2 - Осложненная катаракта
H26.3 - Катаракта, вызванная лекарственными средствами
H26.4 - Вторичная катаракта
H26.8 - Другая уточненная катаракта
H26.9 - Катаракта неуточненная
H28.0*- Диабетическая катаракта (E10-E14+ с общим четвертым знаком .3)
H28.1*- Катаракта при других болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, классифицированных в других рубриках
H28.2 - Катаракта при других болезнях, классифицированных в других рубриках
H28.8 - Другие поражения хрусталика при болезнях, классифицированных в других рубриках.
1.5 Классификация
1. По причине возникновения:
- возрастные простые, ядерные (старческие, сенильные) катаракты;
- осложненные катаракты (при воспалении сосудистой оболочки глаза (увеите), близорукости высокой степени, глаукоме, пигментной дегенерации сетчатки и некоторых других заболеваниях глаза);
- лучевые катаракты (связанные с повреждением хрусталика лучистой энергией) – инфракрасные лучи, рентгеновские, радиационные;
- токсические катаракты (формирующихся как результат побочного действия при длительном приеме ряда лекарственных препаратов: кортикостероидов, антималярийных препаратов, амиодарона и др.);
- катаракты, вызванные общими заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз, болезни обмена веществ).
2. В зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика:
- передняя полярная катаракта;
- задняя полярная катаракта;
- слоистая (зонулярная) катаракта;
- кортикальная (корковая) катаракта;
- задняя субкапсулярная катаракта;
- тотальная (полная) катаракта.
3. По степени зрелости:
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
- При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра. Затуманивание зрения с последующим постепенным его снижением – характерные симптомы помутнения хрусталика [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Влияние катаракты на зрительные функции можно субъективно оценить на основании характеристики пациентом его функциональных возможностей и проблем со зрением. Последние могут диагностироваться с помощью тестов контрастной чувствительности, чувствительности к слепящим засветам и остроты зрения. Новейшие технологии позволяют определять аберрации высшего порядков, индуцированные катарактой и влияющие на остроту и качество зрения. Со временем пациенты адаптируются к низкому зрению и могут не замечать постепенное снижение зрительных функций и прогрессирования катаракты.
При первичном обследовании больного с катарактой следует:
- определить этиологию процесса с учетом сопутствующих факторов риска;
- провести полное офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, поля зрения, уровня внутриглазного давления, кератометрию, определение размеров глазного яблока (биометрию);
- в условиях мидриаза уточнить локализацию очагов помутнения вещества хрусталика, их распространенность и степень;
- выявить сопутствующие и системные заболевания, способные привести к снижению зрения или повлиять на прогрессирование заболевания, на ход хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода, или конечный результат лечения;
- определить показания и противопоказания к операции;
- установить оптимальную тактику лечения;
- оценить прогноз восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.
2.2 Физикальное обследование
- Рекомендовано оценить психихо-физическое состояние пациента [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
2.3 Лабораторная диагностика
- Лабораторные исследования рекомендованы при наличии определенных заболеваний у конкретного пациента, например, при сахарном диабете, факолитической глаукоме, и их широкое использование в повседневной практике не рекомендуется [20, 21].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
2.4 Инструментальная диагностика
- Рекомендовано комплексное обследование (анамнез и медицинский осмотр), ориентированное на диагностику и лечение катаракты [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Анамнестические данные, включая оценку пациентом своих функциональных возможностей, медицинского состояния, используемых в настоящее время медикаментов и других факторов риска, которые могут повлиять на течение и исход операции (иммунодепрессивные состояния, системное применение альфа 1 антагонистов, сахарный диабет и так далее).
- Рекомендована диагностика остроты зрения с текущей коррекцией вдаль [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: силу коррекции необходимо внести в медицинскую документацию, а также вблизи (при наличии показаний).
- Рекомендовано определение лучшей корригированной остроты зрения [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
- Рекомендован наружный осмотр [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: включает в себя осмотр век, ресниц, слезо-отводящего аппараат, орбиты, положение глазных яблок и их подвижность.
- Рекомендовано провести измерение внутриглазного давления [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
- Рекомендована биомикроскопия переднего отрезка глаза [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
- Рекомендовано обследование хрусталика, макулы, периферии сетчатки, диска зрительного нерва, и стекловидного тела с широким зрачком [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
- Рекомендовано проведение оценки психического и физического состояния пациента [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
- Рекомендовано проведение биометрии [18, 22].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Он может быть основан на лазерной оптической интерферометрии, либо оптической низко-когерентной рефлектометрии с использованием суперлюминесцентного диода, сравнимых по своей точности [22]. Необходимость выполнения ультразвуковой биометрии возникает в случае невозможности использовать оптический метод - как правило, при зрелой катаракте и интенсивных помутнениях, сконцентрированных в непосредственной близости от задней капсулы хрусталика. Формулы для расчета силы ИОЛ основываются и на данных каратомерии, что подчеркивает важность рефракционных показателей роговицы. После кераторефракционных вмешательств определение преломляющей силы роговицы в ее центральной зоне несколько затрудняется. Все стандартные методы измерения преломляющей величины роговицы остаются недостаточно эффективными после кераторефракционных операций. Использование стандартной кератометрии без учета соответствующих поправок, как правило, приводят к непредвиденному рефракционному результату.
2.5 Иная диагностика
- Рекомендовано проведение дополнительного предоперационного обследования (не является специфичным для катаракты, но может помочь в выявлении причины и степени тяжести расстройства зрительных функций у отдельного пациента, а также вклада сопутствующих заболеваний глаз в появление этих симптомов) [18].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: У большинства пациентов офтальмолог может определить тот вклад, который внесла катаракта в снижение зрительных функций, путем сопоставления результатов биомикроскопии со специфичными симптомами пациента.
Иногда зрительные симптомы пациента несоразмерны степени выраженности катаракты. Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить состояние определенных зрительных симптомов, таких как снижение устойчивости к слепящим засветам, контрастной чувствительности. Исследования в условиях темной комнаты, с сильным контрастом и ярко освещенным объектом могут значительно недооценить функциональные проблемы, испытываемые пациентом в условиях различной освещенности и контрастности.
Исследование волнового фронта показали, что даже незначительные катаракты могут быть причиной значительного увеличения оптических аберраций. Например, природные отрицательные сферические аберрации хрусталика компенсируются природными положительными сферическими аберрациями роговицы, при катаракте аберрации хрусталика меняются на положительные и нарушается установившийся баланс, что приводит к снижению контрастной чувствительности. Этим возможно объясняются выраженные жалобы некоторых пожилых пациентов с незначительными помутнениями хрусталика и относительно высокой остротой зрения с лучшей коррекцией.
Таблица 2. Рекомендации по проведению диагностики у пациентов с катарактой
Уровень убедительности рекомендаций
Уровень достоверности доказательств
Комплексное обследование медицинского осмотра глаз взрослых, которые ориентированы на диагностику и лечение катаракты [18]
Дополнительное предоперационное обследование. Исследования в условиях темной комнаты, с сильным контрастом и ярко освещенным объектом, испытываемые пациентом в условиях различной освещенности и контрастности. [18]
Биомикроскопическое и офтальмоскопическое исследование макулярной области путем оценки потенциальной остроты зрения после экстракции катаракты. [18]
Электрофизиологические исследования (электроретинография - ЭРГ и зрительные вызванные потенциалы - ЗВП) [18]
Спекулярная микроскопия и пахиметрия с патологией роговицы для определения риска развития декомпенсации и помутнения роговицы при подозрениях на нарушение функции эндотелия на фоне различных дистрофий роговицы, травм глаза или перенесенных операций. [29,30].
Оптическая когерентная томография (ОКТ), диагностическая и флюоресцентная ангиография сетчатки [18]
Ультразвуковое В-скан в случаях, когда плотная катаракта препятствует визуализации заднего сегмента глаза. [18, 22]
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Лечение оптически значимой катаракты, прежде всего, хирургическое.
- Рекомендовано консультирование пациентов относительно симптомов заболевания, причин снижения зрительных функций и, при необходимости, назначение очковой коррекции [3-13].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии: В настоящее время, наилучшие доказательства из доступных не поддерживают идею о преимуществах назначения пищевых добавок для профилактики или задержки прогрессирования катаракты, поэтому, лечение пищевыми добавками не рекомендуется [3]. На сегодняшний день, нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование и, если такой вопрос будет задан офтальмологам, они должны объяснить пациентам, что эффективность пищевых добавок и лекарственных препаратов остается не доказанной.
Риск развития и прогрессирования катаракты можно несколько уменьшить путем коррекции некоторых факторов риска, которым подвергается пациент, как например, отказ от курения и применения табака или улучшения контроля над течением сахарного диабета.
Исследования свидетельствуют, что рекомендации врача о прекращении курения являются важной мотивацией в попытке бросить курить [4-6]. И у офтальмологов есть возможность диалога с пациентами о преимуществах отказа от курения, как с целью улучшения офтальмологического состояния, так и здоровья организма в целом.
Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды перорально и ингаляционно, должны быть информированы о повышенном риске развития катаракты [7-11], возможно, они захотят обсудить альтернативные методы лечения с лечащим врачом-терапевтом. Шляпы с широкими полями и солнцезащитные очки, блокирующие ультрафиолет-В, являются важными мерами предосторожности, но нет интервенционных исследований, доказывающих эффективность данных мероприятий для снижения риска развития катаракты [12,13].
3.2 Хирургическое лечение
- Рекомендована замена помутневшего хрусталика на искусственный как единственный действенный способ лечения катаракты [14, 15].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Среди многообразия разновидностей хирургических операций, наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация.
Показания и противопоказания к операции:
- Рекомендовано хирургу принимать решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций [16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: Следует констатировать отсутствие универсальных методов исследований, позволяющих увязать состояние зрительных функций с функциональными последствиями их расстройств.
- Хирургическое лечение катаракты рекомендовано пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям и создает дискомфорт в повседневной жизни [14-16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: В современных условиях, когда все больше пациентов, предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимость функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. При этом, настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией.
Наряду с этим, показаниями к хирургическому лечению катаракты являются также:
- клинически значимая анизометропия при наличии катаракты;
- помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;
- вторичная глаукома (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая);
- наличие других сопутствующих заболеваний глазного яблока (например, факогенного увеита - гетерохромный циклит Фукса и другие).
Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются:
- уровень остроты зрения с коррекцией на больном глазу соответствующий потребностям пациента;
- наличие сопутствующей соматической патологии пациента не гарантирует безопасного проведения оперативного вмешательства;
- отсутствие условия для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего лечения.
Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда не ожидается улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для хирургии (факогенная патология).
Следует подчеркнуть, что в реальной клинической практике каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач–хирург должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора определенного метода лечения, учитывая все аспекты состояния пациента.
Предоперационное медицинское обследование
Обязанности офтальмохирурга [17,19]:
обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента (см. Офтальмологическое обследование);
убедиться, что медицинская документация достоверно отображает симптомы, клинические особенности и показания для лечения;
провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт; получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие [3];
обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом;
определить объем хирургического вмешательства, подобрать соответствующую интраокулярную линзу;
определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения (режим ухода, ухаживающие лица);
ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы.
- В процессе подбора ИОЛ рекомендовано пользоваться новым поколением формул теоретического расчета силы ИОЛ [23-28].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии: MICOF/ALF (разработка «МНТК «Микрохиругия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова), Hoffer Q, Holladay и SRK\T [23 - 28].
- Рекомендована экстракапсулярная экстракция (чаще всего методом факоэмульсификации или лазерной экстракцией) [15].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1а)
Комментарии: В рандомизированном исследовании экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) и факоэмульсификации (ФЭК) через малый хирургический разрез были выявлены преимущества последней в количестве операционных осложнений и статистически значимо лучшей остроты зрения, также была установлена низкая частота развития вторичной катаракты в течение 1 года наблюдений.
- Рекомендован фемтосекундный лазер - это еще одна альтернатива в хирургии катаракты [31], которая может использоваться для выполнения роговичного разреза [32], передней капсулотомии и разламывания ядра.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: На сегодняшний день, только несколько реферируемых источников приводят доказательства об относительных преимущества и недостатках применения фемтосекундного лазера в хирургии катаракты.
- Мануальная экстракапсулярная экстракция катаракты с широким доступом рекомендована в осложненных случаях, таких как наличие твердого ядра, слабость цинновых связок или высокий риск декомпенсации роговицы.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1а)
Комментарии: Различают:
- интракапсулярную экстракцию катаракты (ИЭК) - её рекомендуется выполнять при выраженной патологии связочного аппарата хрусталика, когда сохранение капсульного мешка представляется технически невозможным.
- традиционную экстракапсулярную экстракцию катаракты (ЭЭК) - выведение хрусталика целиком или фрагментарно через роговичный или склеро-роговичный доступ, требует герметизации разреза швами и, как правило, сопровождается индукцией послеоперационного астигматизма.
- По завершении операции с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления, рекомендовано использовать инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида. Местная доставка антибактериального препарата позволяет существенно снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита [33].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1а)
Комментарии: В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибиотиков (по 1 капле 3-4 раза в течение 7-ми дней при выполнении склеро-роговичного разреза и 10-14 дней – при выполнении роговичного тоннельного разреза), кортикостероидов (по 1 капле 3 раза в день на протяжении 2-4 недель) и нестероидные противовоспалительные препараты (по 1 капле 4 раза в день в течение 4-6 недель).
При неосложненном течении операции, пациента в обязательном порядке осматривают на 1-е и 7-е сутки и через 1 месяц после операции.
- Имплантация интраокулярной линзы рекомендована как метод коррекции афакии при отсутствии противопоказаний [34]. Имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок является оптимальной в большинстве случаев [35].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1а)
Комментарии: Фиксация ИОЛ вне капсульного мешка может потребоваться при патологии цинновых связок, повреждениях передней и задней капсулы хрусталика. Вариантами выбора могут быть имплантация ИОЛ в переднюю камеру или в заднюю камеру с фиксацией в цилиарной борозде [36-40]. Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или трансклерально необходима при отсутствии адекватной капсульной опоры [36-40].
Сочетание катаракты и глаукомы
- Рекомендована только хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ [42].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ может способствовать умеренному снижению ВГД, в особенности, когда предполагается или имеется подтвержденная первичная закрытоугольная глаукома или начальная и развитая глаукома с компенсированным гипотензивными препаратами ВГД [42].
- Рекомендована комбинированная одномоментная хирургию катаракты и глаукомы[43-45].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Факоэмульсификация, комбинированная с трабекулэктомией, вполне может способствовать как нормализации ВГД, так и повышению лучшей корригированной остроты зрения (ЛКОЗ) по сравнению с предоперационным зрением [43-45]. Возможными преимуществами комбинированной хирургии (экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и трабекулэктомия) являются предупреждение резкого повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде и длительный гипотензивный эффект в результате одного вмешательства [42].
Оптика и рефракция
- Рекомендованы асферические ИОЛ, сферические ИОЛ, которые характеризуются наличием положительных сферических аббераций из-за того, что лучи, проходящие через края линзы фокусируются проксимально по отношению к параксиальным. Дизайн асферических ИОЛ позволяет уменьшить или устранить сферические аберрации глаза [46-52].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1а)
Комментарии: Результаты различных клинических исследований наглядно доказывают зависимое от размеров зрачка уменьшение сферических абберации глаза при имплантации асферических ИОЛ. Данные некоторых исследований также демонстрируют улучшение показателей контрастной чувствительности в различной степени при применении асферических ИОЛ, по сравнению со сферическими [46-52].
- Рекомендованы торические ИОЛ, которые после операции уменьшают зависимость от очковой коррекции по причине роговичного астигматизма [53,56,57].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1а)
Комментарии: Кератометрия пациентов с катарактой показала, что в 15-29% случаях имеется астигматизм более 1,5 дптр [53]. Также выявлено, что торические ИОЛ уменьшают зависимость от очков по сравнению с неторическими монофокальными ИОЛ [50,51]. В дополнении, они отличаются лучшей предсказуемостью и стабильность рефракции по сравнению с инцизионной кератотомией при астигматизме [56,57].
- Рекомендованы моновидение и имплантация ИОЛ, предназначенные для коррекции пресбиопии, которые применяются с целью попытки улучшить качество жизни пациентов, уменьшая зависимость от очковой коррекции после операции [58].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2а)
Для каждого такого вмешательства крайне важен правильный отбор пациентов, так как некоторые зависящие от пациентов факторы могут быть причиной субоптимальной послеоперационной эффективности и уменьшают их удовлетворенность результатом. Хирург должен принимать во внимание образ жизни пациента и его ожидания от операции для того, чтобы выбрать оптимальную ИОЛ. Пациенты должны информироваться о возможном компромиссе качества зрения, связанном с этим выбором [59, 60].
Моновидение - это состояние, когда один глаз корригируется на зрение вдаль, а другой на среднее расстояние или зрение вблизи. Эффективность моновидения зависит от способности подавлять межокулярную расплывчатость, когда неясное изображение одного глаза не препятствует изображению фиксирующего глаза. В одном исследовании ведущий глаз был корригирован для остроты зрения вдаль и моновидение в общем одобрили 90% пациентов после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, желающих быть независимыми от очковой коррекции [61]. В рамках небольшого нерандомизированного исследования сравнивались пациенты, получившие билатеральные мультифокальные ИОЛ с пациентами, получившими билатеральные монофокальные ИОЛ, рассчитанные на моновидение. Результаты данного исследования не выявили статистически достоверной разницы билатеральной некорригированной остроты зрения вдаль и вблизи, степени удовлетворенности исходами [62]. Пациенты, имеющие эффективное моновидение в анамнезе, лучше всего подходят для этой стратегии [63].
ИОЛ, предназначенные для коррекции пресбиопии, классифицируются как мультифокальные и аккомодативные (линза меняет положение или форму внутри глаза).
- Рекомендованы мультифокальные ИОЛ, которые достигают необходимого эффекта путем разделения входящих лучей по двум и более фокусным зонам и классифицируются как рефракционные и дифракционные [64].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3а)
Комментарии: Кокрейновский систематический обзор делает вывод об эффективности мультифокальных ИОЛ при коррекции зрения вблизи, тогда как некорригированная острота зрения вдаль при использовании мультифокальных и монофокальных ИОЛ в данных группах не отличалась [64]. Оптические недостатки мультифокальных ИОЛ заключаются в снижении контрастной чувствительности, наличии гало-эффекта вокруг источника света и ослеплении. Хорошая некорригированная острота зрения вблизи перевешивает наличие разных оптических побочных эффектов мультифокальных ИОЛ, которые варьируют у различных пациентов, а важным мотивирующими факторами являются независимость от очковой коррекции и постепенное привыкание. Правильный отбор пациентов и их консультирование особенно важны при применении данных видов ИОЛ. Симптоматическое снижение качества зрения вдаль возможно при наличии сопутствующей другой офтальмологической патологии. Поэтому, при отборе кандидатов на имплантацию мультифокальной ИОЛ, наличие амблиопии, аномалии роговицы, диска зрительного нерва, макулярной области необходимо быть особенно бдительными.
- Рекомендованы аккомодационные ИОЛ, предназначенные для коррекции пресбиопии, которые фактически имитируя естественный процесс аккомодации, меняют свое положение или свою форму в глазу при напряжении аккомодации [65].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3а)
Комментарии: Данные линзы демонстрируют различные аккомодативные возможности без потери контрастной чувствительности, присущей мультифокальным ИОЛ [65].
Таблица 3. Рекомендации по расчету интраокулярной линзы (ИОЛ) для имплантации у пациентов после экстракции катаракты
Рекомендации
Уровень убедительности рекомендаций
Уровень достоверности доказательств
Оптический метод, основанный на лазерной оптической интерферометрии или оптической низко-когерентной рефлектометрии с использованием суперлюминесцентного диода, сравнимых по своей точности [22]
Ультразвуковая биометрия в случае невозможности использовать оптический метод - как правило, при зрелой катаракте и интенсивных помутнениях. При контактном способе ультразвукового A-сканирования глаза компрессия роговицы может стать причиной искусственного уменьшения истинной аксиальной длины; точность и стабильность полученных результатов при данном методе исследования во многом зависят от навыков и опыта исследователя. [22]
Иммерсионный способ ультразвукового А-сканирования глаза исключает прямой контакт датчика с роговицей, что позволяет получить более точные показатели.[18]
Ручная и автоматизированная кератометрия (после кераторефракционных вмешательств определение преломляющей силы роговицы в ее центральной зоне затрудняется).
Использование стандартной кератометрии без учета соответствующих поправок, как правило, приводят к непредвиденному рефракционному результату. [18]
Использование новых поколений формул теоретического расчета силы ИОЛ, как например MICOF/ALF (разработка «МНТК «Микрохиругия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова), Hoffer Q, Holladay и SRK\T [57-62].
Таблица 4. Рекомендации по профилактике послеоперационных осложнений у пациентов после экстракции катаракты.
Рекомендации
Уровень убедительности рекомендаций
Уровень достоверности
доказательств
Осложнения, связанные с операционным разрезом:
Не герметичный разрез может быть причиной фильтрации из операционной раны, гипотонии, эндофтальмита. Маленьких разрез может быть причиной ожога операционной раны при температуре 60°С и выше (0,043%).
Большой разрез вызывает дестабилизацию передней камеры, они должны быть тщательно адаптированы шовным материалом или клеящего вещества. Швы могут индуцировать послеоперационный астигматизм, величина которого зависит от локализации и натяжения [67-69]
Осложнения, связанные с радужкой:
Выпадение или пролапс радужки при наличии синдрома атоничной радужки (Floppy Iris Syndrome) или нарушении конфигурации разрезf
Травмирование или аспирация наконечником факоэмульсификатора, сфинктеротомия, чрезмерная ретракция, неаккуратные манупуляции с применением ретракторов и других инструментов. В результате повреждения возникают: иридодиализ, гифема, сквозные и несквозные дефекты радужки, травматический мидриаз, зрачок неправильной формы или атоничный [70]
Осложнения, связанные с роговицей:
Небрежное введение в переднюю камеру инструментов может привести к разрыву и отслойке десцеметовой оболочки. Небольшая по протяженности отслойка десцеметовой оболочки устраняется с помощью репозиции лоскута и тампонады стерильным воздухом.
Интраоперационные повреждения эндотелия роговицы могут быть результатом длительного ультразвукового воздействия и любой механической травмы.
Внутрикамерное введение растворов с нефизиологической осмолярностью и кислотностью, химические и токсические воздействия неправильно разведенных препаратов, воздействие токсических примесей, длительное повышение ВГД также могут стать причиной декомпенсации эндотелия и отека роговицы [22, 69, 71]
Длительное послеоперационное воспаление:
Персистирующий ирит связан с остатками хрусталиковых масс, наличием в анамнезе увеита, и подострой инфекцией Propioniobacterium acnes.
Послеоперационная противовоспалительная терапия, проведенная в недостаточном объеме [72-74]
Частота развития послеоперационного эндофтальмита колеблется от 0,04% до 0,2%. В другой англоязычной рецензируемой литературе эти показатели составляют 0,02-1,16%. Staphilococcus epidermidis является наиболее распространённым возбудителем.
При подозрение на эндофтальмит, целесообразно направить пациента к специалисту по сетчатке. Если специалист не может осмотреть больного в течение 24 часов, необходимо сделать пункцию передней и задней камеры, взять материал для бактериологического исследования и сделать интравитреальную инъекцию антибиотиков [67, 75-91]
Повреждение задней капсулы и цинновых связок:
Факторами риска повреждения задней капсулы и выпадения стекловидного тела являются: старший возраст, мужской пол, глаукома, диабетическая ретинопатия, молочная катаракта, плохая визуализации заднего отрезка до операции, псевдоэксфолиативный синдром, узкий зрачок, аксиальная длина глаза больше 26мм, применение la-а симпатикомиметиков, наличие в анамнезе травмы, неспособность пациента адекватно вести себя на операционном столе, хирургия в исполнении резидентов
К интраоперативными факторами риска относят растяжение цинновых связок, необходимость в окрашивании передней капсулы, миоз.
Повреждения задней капсулы и цинновых связок могут случаться даже при отсутствии каких-либо предрасполагающих факторов. Рекомендуется до операции провести беседу с пациентами и информировать о возможности непредсказуемых осложнений [92-95]
Факторы риска развития отслойки сетчатки после хирургии катаракты - аксиальная длина глаза >23мм
Интраоперативное повреждение задней капсулы, молодой возраст, мужской пол, наличие решетчатой дегенерации, отрыв цинновых связок, отслойка сетчатки на парном глазу, отслойка задней гиалоидной мембраны. Исследования показали, что отслойка сетчатки развивается в среднем через 39 месяцев после операции, но повышенный риск развития отслойки сетчатки в артифакичных глазах сохраняться в течение 22 лет [96-99]
Кистоидный отек макулы:
Факторами риска развития КОМ:
перенесенный увеит, повреждение задней капсулы и выпадение стекловидного тела, наличие остатков хрусталиковых масс, диабетическая ретинопатия, эпиретинальные мембраны, предыдущая витреальная хирургия, нанофтальм, пигментная дегенерация сетчатки и наличие КОМ на парном артифакичном глазу.
Для профилактики и лечения применяются местные противовоспалительные препараты [67, 100, 101]
Транзиторное повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде может сопровождаться болевым синдромом и, быть причиной повреждения зрительного нерва или окклюзии сосудов. Вероятность повышения ВГД увеличивается, если в глазу остаются вискоэластичные материалы, поэтому рекомендуется тщательное их удаление в конце операции. Для профилактики наиболее эффективными считаются инстилляции препаратов, уменьшающих синтез внутриглазной жидкости и внутрикамерное введение карбохола.
Кортикостероидные глазные капли могут быть причиной повышения ВГД в «гормон-чувствительных» глазах у пациентов более молодого возраста, с высокой миопией или глаукомой. Прекращение инстилляции кортикостероидов сопровождается нормализацией ВГД, поэтому при местной инстилляции кортикостеродов показан периодический контроль ВГД [102-104]
Выписка из хирургического стационара
- Рекомендованные критерии для выписки пациента домой после амбулаторной хирургии:
- Основные жизненно важные показатели стабильны.
- Предоперационное психическое состояние восстановлено.
- Тошнота и рвота находятся под контролем.
- Минимальный болевой синдром или болевой синдром отсутствует.
- При необходимости есть сопровождающее лицо.
- Пациенту или сопровождающему лицу разъяснены детали послеоперационного режима, предоставлены в письменном виде рекомендации.
- Запланированы и назначены последующие осмотры.
- Длительное наблюдение рекомендуется при:
- медицинские состояния, требующие длительного послеоперационного наблюдения со стороны медсестер или другого квалифицированного персонала;
- психическое истощение пациента или диагностированное психическое заболевание;
- неспособность пациента обеспечить уход за собой (или отсутствие человека, ухаживающего за пациентом) непосредственно в раннем послеоперационном периоде;
- оперативное вмешательство на единственном в функциональном отношении глазу, когда пациент зависим от зрительных функций оперированного глаза [101].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Процент осложнений хирургии катаркты не превышает 4,5%. Несмотря на то, что существуют различные осложнения хирургии катаракты, приводящие к необратимой слепоте равиваются достаточно редко. Потенциально опасными для зрения являются инфекционный эндофтальмит, токсический синдром переднего отрезка глаза, интраоперативное супрахориоидальное кровотечение, кистоидный отек макулы, отслойка сетчатки, персистирующий отек роговицы и дислокация ИОЛ.
Исследовательская команда по оценке результатов хирургии катаракты (The Cataract Patient Outcomes Research Team - PORT) проанализировала частоту осложнений хирургии катаракты по данным различных исследований, опубликованных до 1992г при соотношении факоэмульсификации к экстракапсулярным экстракциям катаракты 2:1 [66]. Greenberg и соавторы [67] изучили частоту осложнений у больных, оперированных по поводу катаракты в рамках системы клиник для ветеранов в период 2005 – 2007 гг. Наиболее часто наблюдались повреждение задней капсулы, передняя витрэктомия или их комбинация (3,5%) и развитие вторичной катаракты после операции (4,2%). Кистоидный отек макулы отмечался в 3,3%, наличие остатков хрусталиковых масс в 1,7% случаев.
Послеоперационное лечение
Послеоперационный режим местной медикаментозной терапии (антибиотики, кортикостероиды и НСПВП) варьирует в зависимости от предпочтений практикующих врачей. Не существует контролируемых испытаний, которые позволили бы рекомендовать один конкретный режим местной терапии, поэтому, решение о необходимости применения любого из перечисленных препаратов изолированно или в комбинации с другим, принимает офтальмохирург. Осложнения послеоперационного лечения включают повышение ВГД вследствие использования кортикостероидов и развитие аллергических реакций на антибиотики. Есть редкие сообщения о возможных тяжелых реакциях со стороны роговицы (дефекты эпителия, стромальные изъязвления и расплавление) при применении глазных капель НСПВП [106-110].
- При отсутствии осложнений, частота и сроки последующих послеоперационных осмотров зависят от размеров и конфигурации хирургического разреза; необходимости подрезать и удалять швы; стабилизации рефракции, зрительных функций и состояния глаза. Более частые осмотры рекомендуются при наличии нетипичных проявлений, симптомов и осложнений; пациенты должны иметь прямой доступ к офтальмологу, чтобы задать интересующие вопросы и получить необходимую помощь [18].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
- При каждом последующем послеоперационном осмотре рекомендовано выполнять определенный объем процедур:
- сбор промежуточного анамнеза (используемые медикаменты, наличие новых симптомов и оценка пациентом своего зрения);
- определение, зрительных функций (проверка остроты зрения, включая проверку с использованием диафрагмы и рефрактометрию (по показаниям));
- консультирование и обучение пациента или сопровождающего лицо;
- определение дальнейшей тактики ведения [18].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)
Комментарии: Осмотр глазного дня в условиях медикаментозного мидриаза показан при наличии обоснованных подозрений или высокого риска патологии глазного дна.
В случаях, когда имеет место недостаточное улучшение зрительных функций, по сравнению с ожидаемым, необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий для выяснения причины.
Помутнения задней капсулы хрусталика
- Помутнение задней капсулы развивается после экстракапсулярной экстракции катаракты в любом исполнении и является причиной постепенного снижения зрительных функций [111-117].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)
Комментарии: Сроки развития вторичной катаракты с момента экстракции катаракты варьируют [111,112]. Также варьирует и частота Nd: YAG капсулотомии - от 3 до 53% в течении 3 лет [113].
По данным исследования Cataract PORT (The Cataract Patient Outcomes Research Team) частота развития вторичной катаракты в течении первых 4 месяцев после операции составила 19,2% [114]. Более новые хорошо разработанные исследования серии случаев показали, в течении 3-5 лет при использовании силиконовых или гидрофобных акриловых ИОЛ с острыми краями оптики задняя капсулотомия понадобилась в 0-4,7% случаев [115, 116].
Эффективным хирургическим методом устранения помутнения задней капсулы, способствующим восстановлению зрительных функций и улучшению контрастной чувствительности, является Nd: YAG лазерная капсулотомия [117]. Показанием для проведения Nd: YAG капсулотомии является наличие помутнения задней капсулы, способствующее снижению остроты зрения до уровня, не удовлетворяющего функциональным потребностям пациента или достоверно ухудшающее визуализацию глазного дна.
4. Реабилитация
- Рекомендован подбор средств оптической коррекции (очки, контактные линзы) для дали и близи при необходимости [101].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2a)
- Рекомендовано диплоптическое лечение при расстройствах бинокулярного взаимодействия [101].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3a)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
- Возможности профилактики развития катаракты, а также её медикаментозного лечения дискутабельны [101].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Большинство исследований не выявили достоверной реверсии процесса катарактогенеза в результате перорального приема поливитаминов и минеральных добавок. Следует также подчеркнуть, что действенность инстилляций препаратов, содержащих комплексы микроэлементов и антиоксидантов с целью профилактики развития и/или прогрессирования катаракты, до настоящего момента не подтверждена с применением методов доказательной медицины, соответствующих мировым стандартам.
Результаты некоторых исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между курением и склерозом ядра хрусталика и указывают на зависимость от количества дозы. Результаты различных исследований свидетельствуют о снижение риска развития катаракты у бросивших курить (в прошлом курильщиков) по сравнению с теми, кто продолжает курить, что доказывает пользу прекращения курения. Таким образом, прекращения курения можно считать разумными мерами предосторожности, которые необходимо рекомендовать пациенту.
Кумулятивное воздействие UV-лучей спектра В в течении всей жизни также может ассоциироваться с помутнением хрусталика, поэтому ношение шляп с широкими полями и солнечных очков с UV-фильтром считаются разумными мерами предосторожности, рекомендуемые пациентам.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
- Хирургия катаракты у беременных выполняется крайне редко и не было замечено специфических осложнений операционного и послеоперационных периодов [101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Выполнение операций у пациентов в постинфарктном состоянии не рекомендуется ранее 9 месяцев после острого нарушения сердечной деятельности. Применение препаратов, испозьзующихся для изменения реалогических свойств крови прекращается за 3 дня и восстанавливается на второй день после хирургии катаракты [101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Хирургия катаракты после острого нарушения мозгового кровообращения возможна не ранее 9-12 месяцев с разрешения невропатолога. При этом послеоперационный функциональный результат может быть снижен из-за поражения центрального анализатора [101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- У пациетов после имплантации кардиостимулятора (водителя ритма сердечных сокращений) следует исключить все виды диатермо и радиочастотной коагуляции, включая кадиочастотный капсулорексис по Клоти. Капсулорексис следует выполнять мануально, используя пинцетную технику. При необходимости остановки капиллярного кровотечения возможен бесконтактный ИАГ лазерный метод, медикаментозный или термовоздействие инструментом, раскаленным на пламени спиртовки [101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
- Хирургия катаракты у ВИЧ инфецированных сопряжена с изоляцией пациента, применением средств индивидуальной защиты персонала (одноразовый костюм, двойные перчатки и так далее) а также со специальной подготовкой и послеоперационным ведением пациента [101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Название группы: возрастная катаракта
МКБ коды: Н.25.0/ Н.25.1/ H 25.2 /H25.8 /H25,9 /H26.2/ H 26.3/ H26.4/H26.8/