Дисфорический спектр эмоциональных расстройств у больных с синдромом раздраженного кишечника
1 Дисфорический спектр эмоциональных расстройств у больных с синдромом раздраженного кишечника М. А. Морозова¹, Г. Е. Рупчев¹, А. А. Алексеев¹, А. Г. Бениашвили¹, М. В. Маевская², Е. А. Полуэктова², О. З. Охлобыстина², В. Т. Ивашкин² ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Российская Федерация 2 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация Dysphoric spectrum of emotional disorders at irritable bowel syndrome M.A. Morozova, G.Ye. Rupchev, A.A. Alekseyev, A.G. Beniashvili, M.V. Mayevskaya 2, Ye.A. Poluektova 2, O.Z. Okhlobystina 2, V.T. Ivashkin 2 Federal government-financed institution Mental Health Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russian Federation 2 The State Education Institution of Higher Professional Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation Цель обзора. Проанализировать роль эмоциональных нарушений дисфорического спектра (раздражительность, напряжение, враждебность и т. д.) в клинической картине синдрома раздраженного кишечника (СРК). Основные положения. Систематический поиск исследований о выраженности дисфорических переживаний и их связи с соматическими симптомами у пациентов с СРК был осуществлен в научных базах PubMed и РИНЦ (Российский индекс научного цитирования). Отобрано 42 статьи. Результаты анализа показывают, что эмоциональные нарушения дисфорического спектра характерны для пациентов с СРК. Эти нарушения проявляются как склонность реагировать на стрессовые ситуации недовольством и раздражением. Обнаруживается связь между соматическими проявлениями при СРК и дисфорическими переживаниями, что указыва- Aim of review. The role of emotional disorders of dysphoric range (irritability, strain, hostility etc.) in clinical presentation of the irritable bowel syndrome (IBS). Summary. Systematic literature search on severity of dysphoric disorders and their relation to somatic symptoms at IBS was carried out in the PubMed scientific database and Russian Science Citation Index (RSCI). Overall 42 articles were selected. The results of analysis has demonstrated that dysphoric emotional disorders are typical for IBS patients. These disorders are manifested as tendency to react by discontent and irritation in stressful situations. Somatic manifestations of IBS are associated to dysphoric experience indicating their potential pathogenic value. Imbalance between the scope of data on emotional disorders at IBS and the number of studies devoted to psychopharmacotherapy efficacy assessment at emotional disorders Морозова Маргарита Алексеевна доктор медицинских наук, заведующая лабораторией психофармакологии ФГБНУ «НЦПЗ». Контактная информация: 5409, Москва, Каширское шоссе,34 Morozova Margarita A. MD, PhD, head of psychopharmacology laboratory, Federal state- funded scientific institution «Mental health center». Contact information: 5409, Russia, Moscow, Kashirskoye shosse, 34 Маевская Марина Викторовна доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научноисследовательского отдела инновационной терапии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова». Контактная информация: 999, Москва, ул. Погодинская, д., стр. Mayevskaya Marina V. MD, PhD, professor, chief research associate, Scientific and educational clinical center of innovative therapy, Sechenov First Moscow state medical university. Contact information: 999, Moscow, Pogodinskaya str. bld. Поступила: /Received:
2 Лекции и обзоры / Lectures and reviews ет на их потенциальное патогенетическое значение. Выявлен дисбаланс в объеме данных о роли эмоциональных нарушений при СРК и количестве исследований, посвященных оценке эффективности психофармакотерапии эмоциональных расстройств. Эмоциональные нарушения дисфорического спектра не рассматриваются как самостоятельный объект терапевтических воздействий. Заключение. Хроническое недовольство и склонность реагировать на стрессогенные ситуации переживанием гнева являются характерной особенностью пациентов с СРК, а также могут лежать в основе формирования и поддержания соматических нарушений. Они должны рассматриваться как самостоятельная мишень для мер лечебной помощи. Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, дисфория, гнев, напряжение, систематический обзор, психофармакологическая терапия. was revealed. Dysphoric disorders are not regarded as independent target for therapeutic actions. Conclusion. The chronic discontent and trend to react by anger to stressful situations are traits of IBS patients, and is the basis of the development and persistance of the somatic symtpoms. They have to be considered as an independent targets for medical care. Key words: irritable bowel syndrome, dysphoria, anger, strain, systematic review, psychopharmacological treatment. Для цитирования: Морозова М. А., Рупчев Г. Е., Алексеев А. А., Бениашвили А. Г., Маевская М. В., Полуэктова Е. А., Охлобыстина О. З., Ивашкин В. Т. Дисфори ческий спектр эмоциональных расстройств у больных с синдромом раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 207; 27():2-22 DOI: / For citation: Morozova M.A., Rupchev G.E., Alekseyev A.A., Beniashvili A.G., Mayevskaya M.V., Poluektova Ye.A., Okhlobystina O.Z., Ivashkin V.T. Dysphoric spectrum of emotional disorders at irritable bowel syndrome Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 207; 27():2-22 (In Russ.) DOI: / Синдром раздраженного кишечника (СРК) является наиболее распространенным гастроэнтерологическим функциональным расстройством, существенно снижающим качество жизни страдающих им пациентов. Несмотря на достаточно длительное изучение СРК, лечение этой группы больных остается одной из актуальных проблем, а механизмы патогенеза нарушений при данном расстройстве по-прежнему требуют своего уточнения. В настоящее время СРК рассматривается как биопсихосоциальное заболевание, имеющее сложный патогенез. При этом существенная роль в формировании и клинической картине СРК отводится эмоциональным и эмоционально-личностным нарушениям [, 2]. Данные подавляющего большинства исследований, выполненных в русле психометрического подхода с использованием формализованных инструментов, таких как шкалы и опросники, указывают как на высокий уровень общего психологического дистресса у пациентов с СРК, так и на наличие более специфических эмоциональных нарушений: депрессии, тревоги, напряжения и т. д. [ 4]. Однако стоит оговорить, что больные с СРК в большинстве случаев самостоятельно не предъявляют жалобы на собственно депрессию или тревогу, их интенсивность не достигает также уровня развернутого синдрома, встречающегося в психиатрической практике. Дистресс негативная и патогенная форма стресса. Дистресс, вызванный психологическими факторами, принято называть психологическим дистрессом. Для эмоциональных расстройств при СРК характерны значимые особенности. Первая состоит в том, что для лиц, страдающих СРК, оказывается характерным сочетание эмоциональных переживаний с высоким уровнем личностных нарушений, что обусловливает повышенную чувствительность к средовым воздействиям и, как следствие, приводит к хронификации негативного эмоционального опыта [5]. Кроме того, обнаруживается зависимость клинических (соматических) проявлений СРК и эффективности терапевтических воздействий от наличия актуальных стрессовых ситуаций и эмоционального состояния пациента [, 6 8]. Наибольшее распространение в последние годы получили подходы, связывающие СРК с состояниями тревоги или депрессии. В большинстве исследований, выполненных с применением специализированных опросников или шкал у таких пациентов, действительно, выявляется более высокий уровень депрессивных и тревожных состояний по сравнению со здоровыми испытуемыми [, 2]. В то же время сведéние всего спектра эмоциональных нарушений при СРК лишь к различным вариантам тревожных либо депрессивных расстройств противоречит клиническому опыту. Примерно 50% больных с СРК не подпадают под критерии депрессии или тревоги [9], что, однако, не означает отсутствие у них эмоциональных нарушений. По результатам исследований с участием психиатров, при достаточно высоком 3
3 разбросе в оценке сочетания тревожных и/или депрессивных расстройств с СРК, частота депрессии колеблется, как правило, на уровне 20 30%, тревожных состояний в пределах 5 25% [0]. Обсуждается вопрос о патогенетическом значении этих эмоциональных нарушений, высказываются мнения о том, что они могут носить вторичный по отношению к соматической симптоматике характер []. Заметно меньшее внимание уделяется другой группе эмоциональных расстройств. Речь идет об эмоциональных состояниях и сопряженных с ними личностных характеристиках, которые могут быть обозначены как эмоциональные и эмоционально-личностные нарушения дисфорического спектра (гнев, напряжение, конфликтность, враждебность, раздражительность). Подобные нарушения в неменьшей степени, чем тревога, могут являться компонентом психологического дистресса, но обнаруживают себя в стертых формах, без ярких внешних проявлений (физической или вербальной агрессии), могут не замечаться клиницистом или восприниматься как клинически не значимые, вследствие чего они не становятся объектом терапевтических усилий. В значительной мере это объясняется еще и тем, что для стертых, не очевидных форм этих нарушений (которые можно было бы назвать «латентной» дисфорией), в отличие от патологической тревоги или депрессии, почти отсутствуют диагностические категории. Но чем бы ни объяснялась диагностическая «невидимость» таких нарушений, она затрудняет возможности оказания полноценной индивидуализированной помощи этим пациентам. Несмотря на меньший по сравнению с депрессией и тревогой объем данных, существенное значение дисфории в структуре СРК было продемонстрировано к настоящему моменту в целом ряде исследований [2]. Одной из наиболее актуальных на сегодняшний день проблем является недостаток обобщающих (систематизирующих) исследований (мета-анализов, обзоров), касающихся роли этих нарушений. Материал и методы исследования Для получения обобщающих сведений о роли дисфорического спектра в структуре СРК был проведен систематический поиск исследований по данной тематике в научной базе PubMed. Из-за отсутствия устоявшейся терминологии в описании дисфорических переживаний в качестве терминов для поиска использовались «irritable bowel syndrome» и широкий перечень слов, обозначающих дисфорические переживания и сопряженные с ними личностные характеристики anger (гнев), hostility (враждебность), tension (напряжение), mental strain (психическое напряжение), agression (агрессия), dysphoria (дисфория), frustration (фрустрация ), negativism (негативизм), virulence (вирулентность), discontent (недовольство), resentment (обида), wickedness (злоба), rancor (озлобленность), soreness (болезненность), peevishness (раздражительность), touchiness (обидчивость), wrath (гнев). Кроме того, осуществлен поиск в базе РИНЦ (Российский индекс научного цитирования). Поисковые запросы были следующие: СРК, личностные особенности, личностные предикторы, психоэмоциональный статус, личностные акцентуации, психологический профиль, эмоциональные расстройства. Поиск проведен по состоянию на июнь июль 206 г. В анализ включались все опубликованные эмпирические исследования (обзоры исключались), имеющие резюме на английском либо русском языке и соответствующие тематике данные (оценка выраженности дисфорических переживаний и черт у пациентов с СРК, связь дисфорических переживаний с выраженностью клинических проявлений при данной патологии, влияние терапии на дисфорический спектр у рассматриваемой категории больных). Соответствие определялось путем анализа резюме статей. Всего по указанным ключевым словам было найдено 248 (PubMed) и 658 (РИНЦ) статей. Общее количество отобранных в соответствии с критериями исследований составило 42, что представляет достаточный объем данных для проведения обобщений. Результаты исследования и их обсуждение Как видно из табл. и 2, дисфорический спектр наиболее часто характеризуется исследователями как гнев, фрустрация, дисфория, враждебность и напряжение. При этом высокие показатели для слов virulence и tension обусловлены главным образом их использованием в качестве биологических или физиологических терминов, а не слов, описывающих эмоциональное состояние. Оценка выраженности дисфорических эмоций у пациентов с СРК была проведена в 9 исследованиях (2 экспериментальных и 7 психометрических, в из них с контрольной группой; общий объем выборки свыше 500 пациентов). В подавляющем большинстве таких исследований, а именно в 7, у больных с СРК был обнаружен более высокий уровень эмоций дисфорического спектра. В частности, в 6 исследованиях отмечены более высокие показатели враждебности и конфликтно- Фрустрация психическое состояние, возникающее при столкновении с непреодолимыми препятствиями при достижении цели. Сопровождается негативными эмоциональными переживаниями раздражения, недовольства, вины, разочарования. 4
4 Лекции и обзоры / Lectures and reviews Таблица Исследования по изучению дисфорического спектра эмоциональных нарушений при СРК Исследование Материалы и методы Основные результаты Stănculete M.F. et al., 204 [3] Muscatello M.R. et al., 200 [4] Heymen S. et al., 200 [5] Beesley H. et al., 200 [6] Anger/Гнев 60 пациентов с СРК; 45 испытуемых контрольной группы. Опросник State- Trait Anger Inventory 42 пациента с СРК-З (запор) и 44 с СРК-Д (диарея). Психометрические оценки качества жизни, тревоги, депрессии и гнева 27 больных с СРК, 2 испытуемая контрольной группы СРК 75 человек; болезнь Крона 76. Психо метрические опросники оценки подавленного гнева Значимо более высокий уровень гнева как черты у пациентов с СРК. Различий для гнева как состояния между группами не выявлено Гнев как черта выше при СРК-З, чем при СРК-Д При СРК значимо более высокий уровень выражения гнева Гнев как черта значимо выше в группе СРК. Различия остаются значимыми даже после контроля других переменных Altman G. et al., 2006 [7] Zoccali R. et al., 2006 [8] Huerta I. et al., 2002 [9] Dickhaus B. et al., 2003 [20] Houghton L.A. et al., 2002 [2] Welgan P. et al., 2000 [22] Evans P.R. et al., 996 [23] Whorwell P.J. et al., 992 [24] Welgan P. et al., 988 [25] Arapakis G. et al., 986 [26] 226 пациенток с СРК, 59 с СРК и ПМС Значимая связь гнева с ПМС у пациенток с СРК 60 пациентов с СРК; 45 испытуемых контрольной группы. Опросник State Trait Anger Inventory 60 пациентов с СРК; 45 испытуемых контрольной группы. Опросник SSR Экспериментальное исследование: 5 пациентов с СРК; 4 испытуемых контрольной группы. Две ситуации: ) слабый стресс; 2) релаксация. Определение уровня неприятных висцеральных ощущений, пульса, нейроэндокринные измерения, субъективная оценка эмоционального состояния Экспериментальное исследование 20 пациентов с СРК. Четыре условия: бодрствование, гипноз (внушение гнева, внушение счастья), покой. Оценивались ощущения при расширении прямой кишки (посредством накачки воздушного баллона) Экспериментальное исследование (СРК, контрольная группа). Измерялась антральная двигательная активность (в состояниях покоя и гнева). Экспериментальное исследование: 24 пациента с СРК; 9 испытуемых контрольной группы Экспериментальное исследование 8 больных с СРК. Измерялась двигательная активность кишечника в условиях внушения счастья, волнения и гнева Экспериментальное исследование (СРК, контрольная группа). Измерялась двигательная активность толстой кишки. Три условия: покой, стресс от критики, стресс от задержки процедур Пациенты с СРК, пациенты с неязвенным колитом, контрольная группа. Оценка черт враждебности Значимых различий не обнаружено Различий по гневу не найдено У больных с СРК в стрессовых условиях более частый пульс, выше уровень гнева, тревоги и неприятных ощущений Гнев снижает порог возникновения неприятных ощущений по сравнению со всеми тремя другими экспериментальными условиями Отсутствие различий в антральной двигательной активности в покое. При этом если при СРК гнев снижал двигательную антральную активность, то в контрольной группе повышал Обнаружена связь кишечной гиперсезетивности (повышенной чувствительности при вздутии баллоном) с гневливостью и защитным контролем гнева Гнев и волнение повышали моторику кишечника Гнев повышал двигательную активность толстой кишки у пациентов с СРК сильнее, чем у здоровых испытуемых. Также сами обследуемые сообщали о более интенсивном гневе Более высокая интрапунитивность у больных с СРК и с неязвенным колитом [27] Интрапунитивность склонность обвинять себя за неблагоприятное развитие жизненных ситуаций и неудачи. 5
5 Bergeron C.M. et al., 985 [28] Casiday R.E. et al., 2009 [29] Марилов В.В. и соавт., 2009 [30] Gulewitsch M.D. et al., 203 [3] Айвазян Т.А. и соавт., 2008 [32] Dotevall G. et al., 2008 [33] Вашадзе Ш.В., 2009 [34] Singh P. et al., 205 [35] Solem C.T. et al., 206 [36] Wu X.W. et al., 205 [37] Jang A.L. et al., 204 [38] Sun J.H. et al., 20 [39] Choi C.H. et al., 20 [40] Jones M.P. et al., 2007 [4] 82 пациента с СРК. Minnesota multiphasic personality inventory Frustration/Фрустрация 5 пациент с СРК. Полуструктурированное интервью 00 больных с СРК. Клинические и психологические методы Tension/Напряжение 76 студентов, подходящих под критерии СРК; 8 студент в контрольной группе. Интернет-тестирование уровня стресса и хронического напряжения Поиск предикторов эффективности психофармакотерапии. Использовались психометрические опросники и визуальноаналоговые шкалы 0 пациент с СРК. Оценка наличия различных психических и соматических симптомов Dysphoria/Дисфория 00 больных с СРК. Клинические и психологические методы 243 пациента с СРК различных типов. Опросник IBS-QOL 62 больных с СРК-З: 76 принимали лубипростон. 86 не принимали 64 пациента с СРК: 32 получали wuling Capsule (препарат китайской медицины) и стандартную терапию, 32 только стандартную терапию 90 больных с СРК-Д на когнитивнобихевиоральной терапии (КБТ) и столько же без нее 32 пациента с СРК в группе оцениваемой терапии (акупунктура), 3 пациент в контрольной группе (дицетел) 34 больных с СРК в группе терапии Saccharomyces (пробиотик), 33 в плацебо-группе 23 пациент с СРК (47 пациентов, осмотренных и диагностированных врачом университетской клиники, и 84 человека, страдающие хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, набраны через интернет-сообщество) и 43 пациента с воспалительным заболеванием кишечника (47 больных, осмотренных и диагностированных в университетской клинике врачом и 96 опрошенных через интернет-сообщество). Опросник IBS-QOL Четыре основные черты: неадекватная зависимость, соматизация аффекта; реактивная депрессия; гнев и отвержение Питание и стресс (фрустрация) наиболее часто указываемые пациентами триггеры симптомов Обнаружена связь СРК с интрапунитивно стью Более высокий уровень психического напряжения и хронического стресса у студентов, имеющих признаки и/или диагноз СРК Ригидность, напряжение и уровень депрессии могут рассматриваться как предикторы позитивного ответа на психофармакотерапию У большинства отмечены внутреннее напряжение, раздражительность, переживания враждебности Дисфория обнаружена в 84% случаев. Для сравнения: астения 70%, неуверенность 80% Нет различий по уровню дисфории при разных типах СРК Выявлены различия по уровню качества жизни в целом, а также по дисфории Отмечено улучшение на фоне приема препарата по ряду шкал оценки качества жизни, в том числе по дисфории Установлен позитивный эффект КБТ на уровень дисфории Отмечено улучшение по показателю дисфории Улучшение по дисфории наблюдалось в обеих группах Худшее качество жизни у лиц, опрошенных через интернет. Наибольшее снижение по шкалам помех в жизни и дисфории Wang W.A. et al., 2003 [42] Wang W. et al., 200 [43] 46 больных с СРК. Оценка эффективности лечения субклиническими дозами антидепрессантов (флуоксетин, пароксетин, доксепин). Опросник IBS-QOL 22 пациента. Оценка эффективности КБТ Улучшение по шкале дисфории на фоне общего улучшения самочувствия Снижение выраженности симптомов, общее улучшение качества жизни. Отмечено улучшение по шкале дисфории 6
6 Лекции и обзоры / Lectures and reviews Gulewitsch M.D. et al., 203 [3] Dumitraşcu D.L. et al., 998 [44] Nam S.Y. et al., 203 [45] Thakur E.R. et al., 205 [46] Марилов В.В. и соавт., 200 [30] Lembo T. et al., 996 [47] Arapakis G. et al., 986 [26] Whitehead W.E. et al., 980 [48] Dumitraşcu D.L. et al., 996 [49] Муравьева Н.Н. и соавт., 2005 [50] Белов В.Г. и соавт., 200 [5] Тихонова Т.А. 204 [52] Козлова И.В. и соавт., 204 [53] Есаулов В.И., 205 [54] Наумова Е.Л. и соавт., 204 [55] Mental strain/психическое напряжение 76 студентов, подходящих под критерии Более высокий уровень психического напряжения и хронического стресса у студентов СРК; 8 студент в контрольной группе. Интернет-тестирование уровня стресса с симптомами, подходящими под критерии и хронического напряжения СРК Hostility/Враждебность 60 пациентов с хроническими запорами. Более высокий уровень враждебности во всех Контрольная группа. Шкала враждебности MMPI туемыми контрольной группы подгруппах пациентов по сравнению с испы испытуемых. Модифицированный Установлена связь враждебности с СРК четырехмерный опросник 283 больных с СРК. Negative Выявлен более высокий уровень трудностей межличностных отношений у мужчин Interactions Scale с СРК вследствие доминантно-враждебных установок 00 пациентов с СРК. Клинические и психологические методы Больные с СРК и контрольная группа. SCL 90 Обследуемые с СРК, пациенты с неязвенным колитом, контрольная группа. Оценка черт враждебности Пациенты с СРК З- и Д-типов, контрольная группа. Психологическое тестирование Лабораторное и психометрическое исследование: 6 женщин с СРК и 20 женщин контрольной группы. Шкала MMPI Обнаружена связь СРК с интрапунитивностью Уровень враждебности у пациентов с упорным (лонгстандинг) СРК был выше, чем в контрольной группе Более высокий уровень интрапунитивности у пациентов обеих клинических групп Более высокий уровень враждебности наблюдался у пациентов с СРК, но при этом не обнаружено разницы по ее выраженности при различных типах СРК У 50% пациенток с СРК высокие баллы по шкале враждебности MMPI. Также выявлены корреляции между враждебностью (и другими психологическими характеристиками) с временем транзита в кишечнике РИНЦ 44 пациента с СРК (возраст Повышенная конфликтность, низкая устойчивость к средовым и экстремальным воздей- 2,6±,8 года). Полуструктурированное интервью на травматические переживания (Н. В. Тарабрина), тест Люшера, жение качества жизни по всем показателям ствиям, частое ощущение дискомфорта, сни- ММPI, копинг-стратегии 48 больных с СРК. Личностный опросник 6-ФЛО Кэттелла, диагностика Высокая спонтанная агрессивность состояний и свойств личности (тест FPI), психоэмоционального статуса (тест СМОЛ), шкала депрессии Бека, тест Люшера 52 пациента с СРК. Опросники ТОБОЛ (тип отношения к болезни по А. Е. Личко), Спилбергера Ханина (ситуативная и личностная тревожность), шкала депрессии Бека, тест SF больных с СРК. СМОЛ, тест Люшера, шкала депрессии Бека, тест САН 56 пациентов с СРК. Мини-мультопросники на тревогу, проективные тесты, анкетирование Методика исследования копинг-поведения (механизмов совладания), разработанная E. Heim на основе изучения психологического стресса Всего 42 публикации У 75% наблюдались противоречивые тенденции: стремление к активной трудовой деятельности сочеталось с раздражительностью, слабостью, ранимостью и склонностью воспринимать разнообразные жизненные ситуации как угрозу собственной жизнедеятельности Выявлена связь со стрессом, высокий уровень фрустрации потребностей Появление ранее нетипичных черт характера в виде конфликтно-дисфорического реагирования на субъективно-тягостные и фрустрирующие ситуации «Оптимизм» и «протест» как копинг-стратегии 7
7 Количество упоминаний терминов для поиска Таблица 2 Ключевое слово Количество ссылок Отобранные публикации Anger/Гнев 22 5 Dysphoria/Дисфория 4 0 Hostility/Враждебность 3 8 Tension/Напряжение 90 3 Frustration/Фрустрация 9 2 Mental strain/психическое напряжение 3 Agression/Агрессия 3 0 Negativism/Негативизм 2 0 Virulence/Вирулентность 83 0 Discontent/Недовольство 0 0 Resentment/Обида 0 0 Wickedness/Злоба 0 0 Rancor/Озлобленность 0 0 Soreness/Болезненность 0 Peevishness/Раздражительность 0 0 Touchiness/Обидчивость 0 0 Wrath/Гнев 0 0 сти пациентов с СРК по сравнению с контрольной группой [44, 45, 47 50], в 4 повышенная раздражительность (гневливость) [3, 5, 28, 52], в 2 высокий уровень психического напряжения [3, 33] и в 2 экспериментальных исследованиях констатировано более интенсивное переживание гнева пациентами с СРК в стрессовой ситуации [20, 25]. И лишь в 2 исследованиях не было обнаружено различий между группами [8, 9]. При этом в исследовании Ш. В. Вашадзе и соавт. дисфория указывается как наиболее распространенное эмоциональное нарушение, выявляемое у 84% пациентов, что оказывается выше распространенности астении (70%) и характерной для расстройств тревожного спектра неуверенности (80%) [34]. Кроме того, косвенным подтверждением значимости и распространенности дисфории среди пациентов с СРК является включение дисфории как отдельной субшкалы в Опросник оценки качества жизни лиц, страдающих СРК. Более подробный анализ полученных данных позволяет не только констатировать само наличие дисфории у больных с СРК, но и выявить определенную специфику переживания дисфории этими пациентами. В ряде исследований показано, что при отсутствии различий между пациентами с СРК и лицами контрольной группы по выраженности гнева как состояния (anger state) обнаруживаются различия по наличию в характере черт гневливости (anger trait) [3, 6]. Также на высокую дисфоричность как черту пациентов с СРК указывают уже упомянутые ранее результаты исследований, выявляющих у них повышенный уровень враждебности [44, 45, 47 49]. Исходя из сказанного, можно заключить, что дисфория у больных с СРК обнаруживает себя главным образом как характерная форма общего реагирования (иными словами, специфический вариант дистресса). Это, в свою очередь, означает, что отличительная особенность пациентов с СРК заключается в высокой частоте переживания ими гнева и раздражения в широком спектре жизненных ситуаций, провоцирующих их возникновение, и в конечном итоге в хроническом характере этих эмоциональных состояний, а не в интенсивности выраженности гнева, внешние проявления которого у этих пациентов часто подавляются; дисфория в этом случае становится латентной. Отдельного внимания заслуживают результаты исследований по изучению роли дисфории в клинической картине СРК. Прежде всего это касается данных экспериментальных и лабораторных исследований. В 5 исследованиях была обнаружена связь между двигательной активностью кишечника и состоянием гнева (состояние гнева либо внушалось гипнотически, либо провоцировалось экспериментальной стрессовой ситуацией) [20, 22 25]. При этом три из указанных исследований включали контрольную группу, показатели которой значимо отличались от таковых у пациентов с СРК [22, 23, 25]. Также еще в одном исследовании отмечено, что гнев снижает порог возникновения неприятных ощущений в абдоми- 8
8 нальной области [2]. Кроме того, связь дисфории с клиническими проявлениями СРК прослеживается и на субъективном уровне. В исследовании R. E. Casiday и соавт. установлено, что наряду с нарушениями питания состояние фрустрации часто указывается самими пациентами как наиболее распространенный триггер возникновения симптомов [29]. Таким образом, проведенный анализ исследований позволяет сделать вывод, что хроническое недовольство и склонность реагировать на стрессогенные ситуации переживанием гнева являются характерной особенностью пациентов с СРК, а также могут быть важным компонентом формирования и поддержания соматических нарушений. Эмоциональные нарушения и проблема терапии СРК Несмотря на то, что СРК выделен как отдельное заболевание, имеет относительно четкие диагностические критерии, характерную клиническую картину, известны некоторые важные звенья его патогенеза, проблема единого терапевтического алгоритма остается нерешенной. В недавнем докладе Всемирной гастроэнтерологической организации отмечается: «Учитывая, что не существует общепринятого соглашения о причинах СРК, не удивительно, что нет универсального способа лечения этих пациентов». Ведущая роль разнообразных эмоциональных нарушений признается большинством исследователей, однако только депрессивные расстройства являются признанной фармакологической мишенью. Существует дисбаланс между объемом данных о роли эмоциональных нарушений при СРК и исследованиями, направленными на оценку эффективности психофармакологического лечения и психотерапии. Несмотря на многочисленные указания на наличие тревоги у пациентов с СРК (совместная частота терминов «irritable bowel syndrome» и «anxiety» в базе PubMed насчитывает 070 упоминаний), поиск в названной базе выдает лишь 52 ссылки на публикации, в которых встречаются упоминания о бензодиазепинах. Недостаточно исследован также вопрос о применении антипсихотических средств в качестве медикаментов, снижающих уровень напряженности, раздражения и дисфории в целом (44 ссылки). Единственная относительно исследованная группа препаратов антидепрессанты (477 упоминаний). Большинство авторов указывают на позитивный общий эффект (общий уровень выра- «Given that there is no general agreement on the cause of IBS, it comes as no surprise that no single treatment is currently regarded throughout the world as being universally applicable to the management of all IBS patients» [56, p.8]. Лекции и обзоры / Lectures and reviews женности симптомов) при применении данных средств, при этом акцентируют внимание не на их антидепрессивном, а на противоболевом действии [57]. Исследований, отвечающих принятому стандарту доказательной медицины (двойные-слепые, плацебоконтролируемые), относительно немного. Два найденных мета-анализа, касающихся данной проблематики, включают в одном случае 2 [58], а в другом 6 [59] исследований, соответствующих указанным критериям. Несмотря на большое число исследований, посвященных эффективности психотерапии (597 упоминаний), малое количество из них соответствует высоким требованиям доказательности по своему дизайну [57, 59]. Как было показано выше, дисфорические переживания характерны для пациентов с СРК, отсутствие их как диагностической «мишени» делает такие состояния почти «невидимыми» для терапии. Вследствие этого вопрос о поиске адекватного лечения для широкой группы больных с СРК остается открытым. Лишь в очень небольшом количестве публикаций, посвященных оценке эффективности гастроэнтерологических препаратов (одно исследование), препаратов китайской медицины (одно исследование), антидепрессантов (одно исследование) и немедикаментозных методов терапии (3 исследования), есть указания на ко-динамику общего эффекта от использования данных способов лечения и на выраженность дисфории [36 39, 43]. Здесь также можно оговорить, что практически ни в одном из этих исследований эмоциональные нарушения дисфорического спектра не рассматривались изначально как важная и самостоятельная «мишень» для терапевтических усилий. Некоторые исследователи в дискуссии о перспективах терапии сомневаются в достижении унифицированного соматотропного лечения СРК, полагая, что это заболевание не является единой нозологической группой и со временем может распасться на подгруппы. Эти подгруппы, каждая из которых будет иметь особое сочетание функциональных и эмоциональных нарушений, возможно, потребуют и отдельного подхода к коррекции релевантных эмоциональных расстройств депрессивных, тревожных, дисфорических. Таким образом, не конкретное эмоциональное нарушение, а различные по качеству и тяжести варианты личностного и эмоционального неблагополучия являются неотъемлемым атрибутом развития СРК. Для некоторых больных эффективным представляется только психотерапевтическое воздействие. Другая часть пациентов страдает от тревожно-депрессивного или депрессивного нарушения. У третьих отмечаются персистирующие негативные эмоции в виде гнева, раздражения и психического напряжения. В этой связи при лечении пациентов с СРК в обязательном поряд- 9