Психические нарушения при соматических заболеваниях (часть 2)
Циррозы печени всегда сопровождаются психическими расстройствами, клинические особенности которых зависят от вида цирроза, длительности, этапа заболевания и характера его клинических проявлений (наличие желтухи, асцита, желудочно-кишечного кровотечения). Наиболее типичными психическими нарушениями при циррозах печени являются астения с выраженными вегетативными расстройствами, постепенно нарастающие явления психоорганического синдрома, характерологические сдвиги, а также периодически наступающие нарушения сознания.
Астения может быть первым клиническим проявлением болезни. На более ранних этапах она характеризуется слабостью, повышенной раздражительностью, утомляемостью, снижением настроения. Особенностью астенического синдрома является выраженность массивных вегетативных расстройств в (виде приступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов, возникающих чаще при волнении). Типичным является также нарушение сна, нередко с приступами сонливости днем, парестезии рук и ног с чувством онемения, «ползания мурашек», а также тремор пальцев рук. Возможны остро возникающие болезненные судороги икроножных мышц. Бессонница ночью может быть обусловлена мучительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время. Зуд чаще всего возникает на фоне желтухи, а при билиарном циррозе является ранним симптомом болезни еще до развития желтухи.
При наличии повторных кровотечений в случаях цирроза с явлениями портальной гипертензии у больных появляется страх перед возможным кровотечением. При этом больные фиксируют свое внимание на неприятных ощущениях, пытаются, вопреки советам врача, ограничить движения, с тем, чтобы предотвратить кровотечение. При утяжелении состояний на более отдаленных этапах цирроза астения характеризуется адинамией, безразличием к окружающему, сонливостью. У больных могут появиться мысли о плохом к ним отношении окружающих, желании избавиться от них. В процессе болезни постепенно нарастают явления психоорганического синдрома в виде повышения истощаемости, снижения памяти, инертности мышления, обстоятельности, склонности к детализации. На этом фоне при нарастании интоксикации возможны пароксизмальные расстройства в виде вегетативных кризов, нарушений сенсорного синтеза, кратковременных расстройств сознания по типу особых состояний сознания, амбулаторного автоматизма. Об особой тяжести соматического состояния свидетельствует нарастание оглушения вплоть до комы. В процессе болезни происходит не только заострение имеющихся характерологических качеств, но и нарастание таких личностных особенностей, как обидчивость, подозрительность, пунктуальность, требование к себе особого внимания, ворчливость, склонность к конфликтам с истерическими формами реагирования (дрожь в теле, «ком в горле», потливость, тахикардия); возможен также патологический аффект.
Психозы при циррозах печени практически не встречаются. Психические нарушения на ранних этапах заболевания следует дифференцировать от невротических расстройств.
Токсическая дистрофия печени является гепатоцеребральной патологией и всегда сопровождается психическими нарушениями с развитием комы. Медленное или острое развитие комы зависит от темпа дистрофии печени. При медленном течении коматозного состояния различаются продромальный (1-2 нед.), прекоматозный (от нескольких часов до 1-2 дней) периоды и этап глубокой комы. При остром течении комы продромальный период значительно короче (1-4 дня), а коматозное состояние с быстрым переходом в глубокую кому заканчивается летально через 1-3 дня.
Предвестниками токсической дистрофии печени (чаще при острой желтой атрофии печени в результате болезни Боткина) являются кратковременные обморочные состояния, приступы удушья, головокружение, потливость, даже при нахождении больного в постели, а также икота, зевота, тошнота, рвоты, нарушение сна. У одних больных прекоматозный период сопровождается резкой головной болью, бессонницей на фоне оглушения, остро нарастающим двигательным возбуждением с бессвязностью речи, дезориентированностью в окружающем, реже - устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями, колебаниями настроения, приступами тоски, страха смерти. У других прекоматозное состояние характеризуется, заторможенностью, сонливостью, переходящей в спячку. Подобное состояние может сменяться возбуждением. Больные застывают в неудобной позе или выполняют однообразные движения в пределах постели, повторяют услышанные слова. Речь становится скандированной. В дальнейшем оглушение переходит в сопор и кому, вслед за которой чаще всего наступает смерть.
В клинической картине прекоматозного состояния большое место занимают неврологические расстройства. Возможны эпилептиформные припадки. Очень редко до нарастания явлений оглушения возможно развитие кратковременных делириозных и аментивных состояний, а также депрессии с замедлением движений и речи. В редких случаях токсическая дистрофия печени сменяется постнекротическим циррозом. Причиной психических нарушений является интоксикация.
Психические нарушения при ревматизме встречаются чаще всего в форме неврозоподобных расстройств, реже - острых и затяжных ревматических психозов, а также кардиогенных психозов. Условно выделяется ревматическая эпилепсия. В процессе болезни формируются интеллектуально-мнестические нарушения и личностные сдвиги. Ведущим и как бы сквозным при ревматизме является астенический синдром с явлениями раздражительной слабости и истощаемостью. Ревматическая астения сопровождается большой утомляемостью, потерей трудоспособности, непереносимостью яркого света, шума, несдержанностью, аффективными вспышками, нетерпеливостью, эмоциональной лабильностью. При утяжелении состояния появляются сонливость, иногда упорная бессонница, возможны сильные головные боли.
Астеническая симптоматика нарастает постепенно, так что при первом приступе она иногда еще недостаточно выражена. Особенности и длительность астении зависят от течения основного заболевания. Астеническая симптоматика более выражена при ревматической хорее. При тяжелом течении ревматизма астения может сочетаться с особыми истероформными реакциями в виде аффективных приступов с плачем, криком, афонией, ощущением онемения частей тела, изменением сознания по типу истерического сумеречного состояния, пуэрилизма. Ревматическая астения иногда сопровождается фобиями. Содержание страхов ограничивается преимущественно страхом смерти, боязнью сердечного приступа. Последние сопровождаются тахикардией, затруднением дыхания, потливостью, дрожью в теле, чувством сдавления в груди. При ревматизме возможны ипохондрические расстройства в виде фиксации на своем состоянии, иногда возникает изменение восприятия собственного тела, ощущение чуждости частей тела, лица. Астения при утяжелении соматического состояния сопровождается более выраженными эмоциональными расстройствами в виде приступов эйфории, многоречивостью, нарушением сна, отвлекаемостыо, непризнанием своей болезни, подвижностью, а также эпизодическими астенодепрессивными состояниями с вегетативной лабильностью, усиливающимися к вечеру.