Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему: Иммуномодулирующее действие бактиспорина при комплексной терапии туберкулеза легких
Автореферат диссертации по медицине на тему Иммуномодулирующее действие бактиспорина при комплексной терапии туберкулеза легких
На правах рукописи
ГИСМАТОВ РУСТЕМ ХАНИФОВИЧ
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ БАКТИСПОРИНА ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
14.00.36 - аллергология и иммунология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в филиале Федерального государственного унитарного предприятия «Научно-производственное объединение по медицинским иммунобиологическим препаратам «Микроген» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Иммунопрепарат» (г. Уфа) и в Главном управлении исполнения наказаний Министерства юстиции Российской Федерации по Республике Башкортостан
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Алсынбаев Махамат Махаматуллович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Медведев Юрий Анатольевич; доктор медицинских наук, профессор Хайруллина Раиса Масгутовна
Ведущая организация: Челябинская государственная
Защита состоится «^Лу^» У 7 2004 г. в 14 часов на заседании Регионального диссертационного совета КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан по адресу: 450014, г. Уфа, ул. Новороссийская, 105.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке филиала Федерального государственного унитарного предприятия «Научно-производственное объединение по медицинским иммунобиологическим препаратам «Микроген» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Иммунопрепарат» по адресу: 450014, г. Уфа, ул. Новороссийская, 105.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время туберкулез для России является одной из наиболее угрожающих медико-социальных проблем. Особенно неблагополучная обстановка по данной инфекции складывается в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС)" Российской Федерации. Так, распространенность туберкулеза среди спецконтингента пенитенциарной системы УИС Республики Башкортостан в десятки раз превышает аналогичный показатель среди населения республики и в значительной степени определяет напряженность эпидемиологической ситуации. В 1999-2002 годах 9-10 % всего спецконтингента УИС Республики Башкортостан наблюдалось и лечилось по. поводу активного туберкулеза легких (ГДУ I, II, V). Среди всех больных активным туберкулезом лишь 30-35 % заболели в местах лишения свободы, остальные выявлены при поступлении в следственные-изоляторы. При этом в структуре общей смертности спецконтингента УИС Республики Башкортостан (данные на '1998-1999 гг.) туберкулез занимал первое место (53 %), опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [Гисматов Р.Х., 2001].
Возникла необходимость резкого улучшения качества этиотропной терапии, ввиду формирования у многих штаммов микобактерий резистентности к значительному числу противотуберкулезных препаратов и разработки более эффективных средств патогенетической терапии, ввиду наличия у больных туберкулёзом грубых нарушений в деятельности разных органов и систем организма. Среди последних особо опасны дисфункции иммунной системы, которые-утяжеляют течение заболевания. Возбудитель туберкулеза, Mycobacterium tuberculosis, обладает широким набором факторов патогенности, включая и ряд биосоединений, нарушающих деятельность иммунной системы. Поэтому, врачи .разных специальностей в своей практической деятельности все чаще используют лечебно-профилактические препараты, обладающие иммуномодулирующими свойствами.
Цель исследования. Разработать метод сопроводительной иммуномодулирующей терапии туберкулеза легких у лиц, находящихся в местах лишения свободы, с использованием бактиспорина в качестве иммунокорректора.
1 Исследовать состояние иммунной системы при туберкулезе легких в условиях его диагностики у лиц, поступающих в места лишения свободы.
2 Изучить характер изменений иммунного статуса и эффект применения бактиспорина при лечении туберкулеза легких.
3 Определить возможность применения бактиспорина при лечении туберкулеза легких у лиц, находящихся в местах лишения свободы, с использованием различных рекомендованных схем.
4 Сравнить влияние традиционной терапии и комбинированной с использованием бактиспорина на функционапьно-метаболические показатели " клеток фагоцитарного звена иммунной системы у больных,туберкулезом легких, находящихся в местах лишения свободы. .. .
Научная новизна. В ходе исследования расширены представления о механизмах иммуномодулирующего действия бактиспорина
Впервые представлены данные по коррекции бактиспо-рином механизмов фагоцитарной защиты у больных туберкулёзом легких.
Определена эффективность применения бактиспорина для-коррекции 'фагоцитарного звена неспецифической резистентности как у больных с впервые выявленным туберкулезом легких, так и в условиях проведения стандартной противотуберкулезной терапии.
Научно-практическая значимость работы. В результате проведенных исследований практическому здравоохранению предложен новый метод коррекции нарушений механизмов фагоцитарной защиты организма путем проведения у больных туберкулезом легких противотуберкулезной терапии с использованием бактиспорина.
Впервые разработаны схемы применения бактиспорина в комплексном лечении больных туберкулезом легких, находящихся в местах лишения свободы.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы легли в основу методических рекомендаций Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции Российской Федерации по Республике Башкортостан «Применение препарата-пробиотика бактиспорина в комплексном лечении туберкулеза» (Уфа, 2003).
Получен патент Российской Федерации № 2219939 от 27.12.2003 г. на изобретение «Способ лечения туберкулеза». Материалы диссертации используются в учебном процессе Института последипломного образования при Башкирском государственном медицинском университете; результаты исследования внедрены в ряде лечебных учреждений Республики Башкортостан, в том числе системы Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции России по Республике Башкортостан.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Бактиспорин оказывает положительное влияние на поглотительную способность, интенсивность кислородзависимого метаболизма, процессы антиоксидантного и неоксидантного киллинга нейтрофильных гранулоцитов у больных как с впервые выявленным туберкулезом легких, так и в процессе проведения комплексной антимикробной терапии.
2. Бактиспорин повышает эффективность противотуберкулезной терапии.
3. Иммунный статус практически здоровых лиц, находящихся в местах лишения свободы, в целом характеризует тенденцию к формированию иммунодефицитного состояния преимущественно в Т-звене иммунной системы и к активации фагоцитарных механизмов иммунной защиты.
4. Для больных с выявленным в местах лишения свободы туберкулезом легких, в целом, характерно формирование иммунной реакции с преимущественным вовлечением лимфоцитарных систем и мононуклеарных лейкоцитов. Лимфоцитарная реакция реализовалась с участием Т-лимфоцитов, в основном цитотоксических клеток, при подавлении ряда проявлений гуморального иммуногенеза (снижение содержания иммуноглобулинов М и А) и фагоцитарных механизмов защиты.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всемирном конгрессе по клинической и иммунной патологии (Сингапур, 2002); Четвертом Всероссийском совещании руководителей медицинских служб Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции Российской Федерации (М., 2002); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии» (Уфа, 2004).
Диссертация апробирована на заседании Ученого совета филиала Федерального государственного унитарного предприятия «Научно-производственное объединение по медицинским иммунобиологическим препаратам «Микроген» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Иммуно-препарат» в г. Уфе.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано семь научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 94 страницах, содержит 5 таблиц и 12 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы (одна глава), собственных исследований (три главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 268 источников (232 отечественных и 36 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Исследования основаны,на результатах клинико-лабора-торного обследования более 400 лиц, поступивших в места отбывания наказания. В соответствии с приказами по Главному управлению исполнения наказаний, диагностика проводилась клиническими и рентгенологическими методами, а также путем микробиологического исследования. У отдельных больных сенсибилизацию к туберкулину определяли пробой Манту.
Иммунный статус пациентов изучали с помощью рекомендованных общепринятых методов [Петров Р.В. и др., 1992]. При этом определяли абсолютное содержание в крови лейкоцитов (Лц) в целом, абсолютное и относительное содержание лимфоцитов (Лф), Т-лимфоцитов (Т-Лф), нейтрофилов (Нф), эозинофилов (Эф), базофилов (Бф), моноцитов (Мц).
Содержание иммуноглобулинов классов А, М и G IgM и определяли методом радиальной иммунодиффузии
[Manchini G. et al., 1965]; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом осаждения в 3,75 % растворе полиэтилен-гликоля (м.м. 6000) [Гудина Р.В., 1988]; активность комплемента-по 50 % гемолизу эритроцитов барана [Меньшиков В.В., 1987].
Фенотипирование основных популяций и субпопуляций Лф крови проводили в реакции непрямой иммунофлюоресценции при визуальном контроле результатов с использованием моно-клональных антител против следующих маркеров: CD3 (зрелые периферические Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы/индукторы), CD8 (Т-цитотоксические лимфоциты), CD16 (естественные киллерные клетки), CD22 (В-Лф) с помощью наборов производства «Медбиоспектр» (Москва).
Функциональное состояние фагоцитов крови оценивали по способности поглощать микросферы латекса [Фрейдлин И.С., 1986] с последующим подсчетом количества фагоцитирующих клеток (фагоцитарного индекса - ФИ) и числа поглощенных частиц (фагоцитарного числа - ФЧ), а также интенсивности кислородзависимого метаболизма в тесте восстановления нитросинего тетразолия - НСТ-тест [Шубич М.Г., Медникова В.Г., 1978] в модификации Нагоева Б.С. (1983).
Активность щелочной фосфатазы (ЩФ), кислой фосфатазы (КФ), миелопероксидазы (МП) и катионных белков
(КБ) определяли цитохимическими методами в мазках периферической крови по интенсивности окраски, применяя 5-балльную шкалу по методу LS. Kaplow (1983), и пользуясь формулами, предложенными М И. Лазориком (1988).
Активность миелопероксидазы определяли в
модификации D.Quaglino (1958) Содержание катионных белков определяли по методу Шубича М. Г. (1974),
Активность кислой фосфатазы определяли методом азосочетания по Нарциссову Р.П. (1968), щелочной - по LS.Kaplow (1955) в модификации F.G.Hayhoe et D.Quaglino (1958).
Статистическую обработку данных проводили на ПВЭМ с использованием средств MS Excel 4.0r MS Word 6 0. с применением стандартных методик вариационной статистики, включая вычисление t-критерия Стъюдента для оценки значимости различия при парных измерениях показателей. Статистически значимыми считали различия при Р<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Следствием того, что силами фтизиопульмоноло-гической службы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан охватывается рентгенофлюорографическим обследованием не более 70 % населения, наиболее асоциальная и криминогенная часть нашего общества остается вне поля зрения фтизиопульмонологов. Подавляющее большинство арестованных и обвиняемых в совершении преступлений к моменту поступления в следственные изоляторы имеют значительный опыт наркотизации, алкоголизации, у них отмечается дефицит массы тела и, как следствие, пораженный иммунный статус Часть поступающего контингента ВИЧ-инфи-цирована, имеют маркеры различных гепатитов. Криминогенная часть' населения - больные активным туберкулезом, даже находясь в противотуберкулезных диспансерах Министерства здравоохранения, как правило, не проходят полный курс лечения, лечатся нерегулярно, формально, что приводит к хрониза-ции туберкулезного процесса и увеличению числа антибиотико-резистентных штаммов микобактерий.
У всех выявленных больных туберкулезом отмечена позитивная реакция Манту, причем у 48,66 % она имела резко выраженный характер (более 10 см в диаметре). Среди больных
с резко выраженными результатами реакции только у 33,3 % этому сопутствовал лейкоцитоз и выраженное СОЭ; у остальных содержание Лц было в пределах нормы или даже сниженным, что свидетельствует о широкой представленности среди данного контингента лиц со сниженной иммунной реактивностью.
При проведении иммунологического -обследования больных в качестве контрольных использовали показатели иммунограмм находящихся в местах лишения свободы практически здоровых лиц (ПЗЛ). Сравнение данных показателей с таковыми из группы здоровых доноров значимых различий не выявило (таблица 1). Тем не менее, в группе ПЗЛ, находящихся в местах заключения, констатированы отчетливые тенденции к формированию нейтрофило- и лимфопении • (средние уровни в крови лимфоцитов на треть ниже нормальных). Также отмечены тенденции к снижению содержания Т-(СОЗ+)-Лф при сниженном иммунорегуляторном индексе (CD4+/CD8+ равно 1,44); снижению содержания IgM и ДО, а также - к увеличению показателей поглотительной активности фагоцитов и'самопроиз-вольной активации в них * кислородзависимого метаболизма (показатели спонтанного НСТ-теста). Как следует из этих данных, несмотря на отсутствие статистически * значимых отличий от нормы, иммунный статус группы ПЗЛ в местах лишения свободы в целом характеризует тенденцию к формированию иммунодефицитного состояния преимущественно в Т-звене с признаками воздействия на иммунную систему повреждающих факторов (тенденция к активации фагоцитарных механизмов иммунной защиты). С учетом этих фактов, при иммунологическом обследовании больных туберкулезом легких, показатели их иммунного статуса сравнивали с таковыми в группе контроля, а не нормы.
Таблица 1 Иммунный статус здоровых доноров * и практически здоровых лиц, находящихся в местах лишения свободы
Показатели Г)ЗЛ доноры (Н-норма) - (п=108) ПЗЛ в местах лишения свободы (К-контроль) (п=40)
ЛЦ, 107л 5,28±0,52 4,39±0,98
Нф, 107л 3,38±0,62 2,80±0,88 .
Эф, 107л 0,11 ±0,03 0,15+0,04
Бф, 107л 0,02±0,01 ' 0,02±0,01
Мц. ю7л 0,26±0,08 0,20±0,09
Лф, • 107л 1",52±0,48 1,22±0,26
СОЗ+, . • Ю7л 1,25±0,07 1,04+0,16
С04+-, 107л 0,76±0,05 0,64+0,09
Сй 8+ , Ю7л' " 0,50+0,03 . 0,50±0,08
С04/СЭ8 ' 1,55+0,06 1,44±0,08
СШ6+, 10 /л 0,64±0,03 0,62+0,04
СЭ22+, 107л - 0,24±0,02 0,18±0,06
1дМ, г/л 2,45+0,88 0,98±0,76
1дС, г/л -.. 14,55±0,70 13,58±1,27
1дА,г/л 3,05±0,25 ' 1,96±0,82
ЦИК, у.е. 46,60+0,70 42,20+10,56
СН 50, ед. 44,65±3,63 40,92±4,78
ФИ, % 55,77±1,85 58,60±4,12
ФЧ 5,82+0,32 6,14±1,60
НСТ сл., % 5,98±0,33 8,08±0,25
НСТсп.-ИС 0,08±0,02 0,13±0,06
НСТ инд., % 62,42±2,14 60,65±8,12
НСТ инд. - ИС 1,58±0,22 1,52+0,20
В группе больных туберкулезом легких, оказавшихся в местах лишения свободы, уровень содержания в крови Лц статистически значимо не отличался от такового в контрольной группе, но был статистически значимо выше нормального (таблица 2).
Иммунный статус больных туберкулезом легких,
находящихся в местах лишения свободы, _до начала лечения_
Показатели К (п=40) Больные туберкулезом легких (Т)
То (п=80) Т1 (п=64) Т2 (П=16)
Лц, . 109/л 4,391:0,98 6,49*1,89 5,98*1,64* (-Т2) 8,14*0,98* (-Т1)
Нф, . 10а/л 2,80+0,88 3,77±0,11 3,52*1,12 5,62*1,62
Эф, . 109/л 0,15*0,04 0,05*0,03 * (-К) 0,02*0,01 * <-К, -То,-Т2) 0,08*0,02 * (-Т1)
Бф, . 10э/л 0,02±0,01 0,01 ±0,01 0,01*0,01 0,01*0,01
Мц, , 109/л 0,20*0,09 0,68*0,30* (-Ю 0,72*0,18* (-Ю 0,21*0,11* (-То,-Т1)
Лф, . 109/л 1,22*0,26 1,98*0,44* МО 1,73*0,21* (-Ю 2,22*2,25*
СЭЗ+,. 109/л 1,04^:0.16 1,35*0,32* (-Ю 1,61*0,22* (-К) 1,22*0,36* (-Ю-
ССМ+,. 109/л 0,6410,09 "" 0,82*0,09 0,85*0,11 0,61*0,09* (-Т0.-Т1)
СЭ 8+ ,. 109/л 0,50*0,08 0,77*0,11* (-Ю 0,79*0,08* (-Ю 0,48*0,04* (-То, -Т1)
С04+ /С08+ 1,44*0,08 1,33*0,08* (-Т1.-Т2) 1,07*0,04* (-К,-ТО.-Т2) 1,73*0,08* (-К, -То,-Т1)
С016+, .109/л 0,62*0,04 1,25*0,12* (-Ю 1,32*0,08* МО 0,71*0,04* (-ТО.Т1)
СР22+ , .10эУл 0,18*0,06 0,20±0,11 0,14*0,07 0,22*0,11
1дМ, г/л ' 0,98*0,76 4 4,12*0,62* (-К) 5,21*1,32* • (-К) 3,16*0,38* (-Ю •
(дй, г/л 13,58*1,27 15,71*2,11 14,22*2,82 26,71*4,14* (-К. -То, -Т1)
1дА, г/л 1,96*0,82 3,11*1,12 2,62*1,08 7,11*2,21* (-К, -То, -Т1)
ЦИК. У. е. 42,20*10,56 123,60*93,88 42,12*9,52 230,14*97,82*