Н.Г. Астафьева, Д.Ю. Кобзев, О.С. Наумова, Н.Г. Хмелькова. От теории к практике
1 Эффективность и валидность русскоязычного Вопросника по оценке респираторного здоровья и Вопросника для дифференциального диагноза ХОБЛ при выявлении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких Н.Г. Астафьева, Д.Ю. Кобзев, О.С. Наумова, Н.Г. Хмелькова Наталья Григорьевна Астафьева профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) им. В.И. Разумовского. Денис Юрьевич Кобзев профессор, Тринити-колледж Университета Лидса, Хорсфорт, Англия. Ольга Сергеевна Наумова аспирант кафедры клинической иммунологии и аллергологии СГМУ) им. В.И. Разумовского. Наталья Георгиевна Хмелькова канд. мед. наук, ст. мед. советник, ООО Берингер Ингельхайм. Введение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям респираторной системы. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 210 млн. людей в мире страдает ХОБЛ. За последние 20 лет число больных ХОБЛ существенно увеличилось во всем мире, в том числе в высокоразвитых странах. Как показали результаты международных исследований PLATINO, BOLD и российских клинико-эпидемиологических исследований, распространенность ХОБЛ в разных возрастных группах варьирует от 1,5 до 40% и более [1 3]. Растет уровень смертности от этого заболевания [4]. В 2005 г. от ХОБЛ, по разным оценкам, умерло более 3 млн. людей больше, чем от ВИЧ/СПИДа, опухолей легких и рака молочной железы, вместе взятых [5]. ВОЗ прогнозирует, что к 2030 г. ХОБЛ станет третьей по значимости причиной смерти во всем мире. Раннее выявление больных ХОБЛ служит первым шагом на пути к уменьшению медицинского и социального ущерба от болезни. Значительная часть больных ХОБЛ обращаются за медицинской помощью к врачам первичного звена. Постановка диагноза ХОБЛ для врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является сложной задачей. Это обусловлено тем, что начальные стадии ХОБЛ часто протекают бессимптомно. Но и при наличии клинических симптомов ХОБЛ возникают трудности в диагностике из-за их сходства с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний и бронхиальной астмы (БА). Своевременный и точный дифференциальный диагноз ХОБЛ напрямую определяет прогноз для больного. Неверный диагноз ведет к выбору неадекватной терапии, высоким экономическим затратам на неправильное лечение, ранней инвалидизации, росту заболеваемости и смертности. Вместе с тем при своевременной терапии ХОБЛ является частично обратимым и медленно прогрессирующим заболеванием. Усилия для максимально раннего выявления и подтверждения диагноза ХОБЛ необходимо предпринимать уже на этапе ПМСП для последующего подбора адекватного лечения [3, 6]. Для верификации диагноза ХОБЛ требуется обязательное проведение спирометрии [5]. Начиная с 2004 г. по инициативе Российского респираторного общества под руководством академика РАМН А.Г. Чучалина регулярно проводятся акции, направленные на определенные целевые группы ( Куришь? Проверь свои легкие! ), а 14 октября 2010 г., которое было объявлено ВОЗ Всемирным днем спирометрии и Днем легочного здоровья в России, все желающие имели возможность исследовать функцию легких. Спирометрия была проведена более чем у 4000 жителей из 41 города ( Наиболее реальным способом ранней скрининговой диагностики является получение данных с помощью анкет или вопросников, тестов, шкал и т.д., заполняемых самим пациентом или специально обученным персоналом. Сложности при использовании таких методик возникают из-за 45
2 разного уровня образования и социального положения обследуемых [3, 7 10]. В России, учитывая ее огромную территорию, необходимо проведение крупномасштабных популяционных скрининговых исследований в различных регионах для преодоления проблем гиподиагностики в первичном звене здравоохранения. Целью данного исследования было изучение возможности выявления лиц с ранее не диагностированной ХОБЛ с помощью специально разработанных скрининговых вопросников. Методы исследования Большинство анкет и вопросников для скрининга ХОБЛ разработаны на английском языке и используются в англоязычных странах. При создании русскоязычной версии была осуществлена корректная процедура перевода и апробации Вопросника по оценке респираторного здоровья (Respiratory Health Assessment) и Вопросника для дифференциального диагноза ХОБЛ (Differential Diagnosis Questionnaire DDQ) [10, 11]. Двухстраничная анкета включает вопросы, на которые должен ответить пациент, связанные с респираторным здоровьем и оценкой симптомов болезни для дифференциальной диагностики. Врач оценивает ответы респондента в баллах. Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе структурированный вопросник с инструкцией для пациентов и карта оценки с инструкцией для медицинских работников были протестированы в пилотном исследовании, в котором была подтверждена диагностическая значимость вопросников для скрининга. Полученные данные по самооценке пациентом респираторных симптомов и балльной оценке риска ХОБЛ медицинским работником дополнялись данными спирометрического исследования в соответствии со стандартами ERS/ATS. Для подтверждения диагноза ХОБЛ главным критерием было наличие не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потока: снижение постбронходилатационных значений объема форсированного выдоха за 1-ю секунду <80% и отношения объем форсированного выдоха за 1-ю секунду/форсированная жизненная емкость легких <0,7 в бронходилатационном тесте с 400 мкг сальбутамола [3, 5]. На втором этапе было проведено популяционное скрининговое исследование по оценке распространенности ХОБЛ с помощью валидизированной русскоязычной версии вопросников. Вопросник по оценке респираторного Таблица 1. Распределение респондентов по возрастным группам Возраст Число респондентов, респондентов, годы n (%) (16,9) (36,6) (28,9) (17,6) здоровья содержит вопросы о респираторных симптомах и факторах риска, которые были определены в специальной научной литературе как имеющие наибольшее диагностическое значение для ХОБЛ и ее дифференциальной диагностики с БА. Вопросник не предназначен для постановки окончательного диагноза, но позволяет с высокой вероятностью предположить диагноз ХОБЛ (или БА у отдельных пациентов). Кроме предоставления идентификационных данных и сведений о статусе курения (они обозначены как вопросы DD1 и DD2) интервьюируемый должен ответить на следующие вопросы (DD3 DD9): Стали ли Вы больше кашлять за последние несколько лет? (DD3); Были ли у Вас за последние 3 года проблемы с дыханием, которые не позволяли Вам работать, заставляли оставаться в помещении, дома или в постели? (DD4); Были ли Вы когда-либо госпитализированы из-за болезни органов дыхания? (DD5); Участились ли у Вас случаи одышки за последние несколько лет? (DD6); Сколько у Вас в среднем откашливается мокроты в большинстве дней (менее или более 1 столовой ложки)? (DD7); Если Вы простудились, переходит ли простуда на органы дыхания? (DD8); Принимаете ли Вы какие-либо лекарства для облегчения дыхания? (DD9). Каждому ответу ( да или нет ) соответствует определенный балл от 0 до 11. Карта оценки, легко совмещаемая с вопросником, позволяет быстро дать общую оценку риска ХОБЛ на основе суммирования баллов. При сумме баллов от 0 до 18,5 пациент имеет низкий риск диагноза ХОБЛ, от 18,5 до 24,6 умеренный, от 24,5 и более высокий. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакетов прикладных программ Statistica for Windows, Release 6.0. StatSoft, Inc. и SPSS for Windows, Release 13. Категориальные переменные оценивались с помощью частотных или процентных характеристик. Для непрерывных переменных вычислялись средняя величина, стандартное отклонение (M ± SD) и 95% доверительный интервал. Сравнение групп по качественным признакам (категориальным переменным) проводилось с использованием критерия χ 2 Пирсона или двустороннего точного критерия Фишера. Для оценки различий между непрерывными переменными в подгруппах пациентов с риском ХОБЛ использовался дисперсионный анализ ANOVA. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05. В случае неполного заполнения вопросников данные исключались из статистического анализа. Результаты Характеристика обследованной популяции Анкета предлагалась для заполнения пациентам старше 40 лет, предъявившим на амбулаторном приеме у врача первичного звена (участкового терапевта, врача общей практики) жалобы со стороны органов дыхания. Всего было заполнено анкет в 61 центре, расположенном в 46
3 Рис. 1. Карта распределения респондентов по скринингу ХОБЛ в федеральных округах России. 7 федеральных округах России, в том числе в Северо-Западном (5 центров), Центральном (20 центров), Приволжском (8 центров), Южном (10 центров), Уральском (7 центров), Сибирском и Дальневосточном (11 центров) (рис. 1). Общее количество проанализированных анкет составило Распределение больных по возрастным группам представлено в табл. 1. Результаты анкетирования Из анкет, заполненных респондентами, данные о статусе курения отсутствовали в 150 анкетах. Среди оставшихся респондентов курильщиков было 9931 (80,9%), некурящих 2347 (19,1%). Средняя продолжительность курения составила 31,26 ± 12,20 года (минимум 1 год, максимум 76 лет), среднее число выкуриваемых ежедневно сигарет 20,10 ± 9,02 (минимум 1 штука, максимум 100 штук), индекс курящего человека 32,1 ± 20,0 пачеклет (минимум 0,5 пачек-лет, максимум 180 пачек-лет). Распределение ответов на вопросы анкеты представлено на рис. 2. На вопрос Стали ли Вы больше кашлять за последние несколько лет? (DD3) ответили респондента (25 анкет из признаны невалидными), из них 9230 респондентов (74,4%) дали положительный ответ. Четверть участников (25,6%) не отметили у себя усиления кашля. На вопрос Были ли у Вас за последние 3 года проблемы с дыханием, которые не позволяли Вам работать, заставляли оставаться в помещении, дома или в постели? (DD4) в валидных анкетах 8465 респондентов (68,2%) ответили на него положительно, у 3949 (31,8%) такие проблемы не возникали. На вопрос Были ли Вы когда-либо госпитализированы из-за болезни органов дыхания? (DD5) 7435 респон- Рис. 2. Распределение ответов респондентов на вопросы. Рис. 3. Число пациентов, получавших лекарственные препараты в связи со значимыми симптомами ХОБЛ. 47
4 Таблица 2. Частота респираторных проблем по вопроснику DDQ у пациентов, получавших лекарственную терапию для облегчения дыхания (n = 8062) Респираторные проблемы Количество пациентов абс. % Усиление кашля (DD3) ,7 Проблемы с дыханием ,8 за последние 3 года (DD4) Случаи госпитализаций ,0 из-за болезней органов дыхания (DD5) Учащение случаев одышки ,7 за последние годы (DD6) Увеличение продукции мокроты ,6 в течение большинства дней (DD7) Простуда спускается ,5 на органы дыхания (DD8) дентов (59,9%) из 12411, чьи анкеты были валидными, отметили случаи госпитализации в связи с болезнями органов дыхания, у остальных 4976 опрошенных (40,1%) госпитализаций, обусловленных респираторными причинами, не было. В ответ на вопрос Участились ли у Вас случаи одышки за последние несколько лет? (DD6) подавляющее большинство респондентов (10336 (83,4%) из валидных анкет) сообщили о более частых приступах одышки за последние несколько лет. Только 2063 респондента (16,6%) отрицали наличие у себя частых приступов одышки. Вопрос DD7 был сформулирован следующим образом: Сколько у Вас в среднем откашливается мокроты в большинстве дней? В 37 из анкет отсутствовала информация о мокроте. Таким образом, анализ проведен по валидной анкете, в которой 5886 респондентов (47,5%) указали, что откашливают менее 1 столовой ложки (15 мл) мокроты в течение большинства дней. Более интенсивное образование мокроты (>15 мл) отмечено у 6505 респондентов (52,5%). Таблица 3. Распределение респондентов по риску ХОБЛ в зависимости от возраста Возраст, годы Риск ХОБЛ абс. % абс. % абс. % абс. % Высокий, >24,5 балла , , , ,9 Средний, 18,5 24,5 балла , , , ,8 Низкий, <18,5 балла , , ,0 50 2,3 Число валидных анкет Таблица 4. Распределение респондентов по риску ХОБЛ в зависимости от статуса курения Риск ХОБЛ Курильщики Некурящие абс. % абс. % Высокий, >24,5 балла , ,3 Средний, 18,5 24,5 балла , ,8 Низкий, <18,5 балла , ,9 Число валидных анкет Следующий вопрос (DD8: Если Вы простудились, переходит ли простуда на органы дыхания? ) касался течения обычной простуды и вовлечения в процесс нижних отделов дыхательных путей. Из анкет при ответе на этот вопрос забраковано 23 анкеты. Из оставшихся респондентов (87,1%) отметил, что простуда переходит на органы дыхания, а 1604 (12,9%) дали отрицательный ответ на этот вопрос. Анализ числа больных, получавших лечение в связи с клинически значимыми признаками болезней органов дыхания (DD9), проведен по валидным анкетам (32 из анкет были исключены из анализа как неправильно заполненные). Всего 8062 респондента (65%) принимали лекарства для облегчения дыхания, 4334 (35%) ответили на этот вопрос отрицательно. Среди пациентов, получавших лекарственную терапию для облегчения дыхания, пациенты с клинически значимыми симптомами ХОБЛ распределились следующим образом (табл. 2): лекарственную терапию чаще получали пациенты, у которых простуда спускалась в нижние отделы дыхательных путей (93,5%), отмечалась одышка (90,7%), были проблемы с органами дыхания за последние 3 года (81,8%), наблюдалось усиление кашля (80,7%). На диаграмме (рис. 3) представлено число пациентов, получавших лекарственную терапию по поводу распространенных симптомов ХОБЛ, в сравнении с общим числом пациентов, имевших аналогичные симптомы. Риск ХОБЛ Распределение респондентов по риску наличия ХОБЛ представлено на рис. 4. В ходе проведенного скрининга было установлено, что 56,9% опрошенных (7072 из 12421) имели высокий риск диагноза ХОБЛ (общая сумма баллов у них превысила 24,5), 23,1% (2865 респондентов) средний риск (общая сумма баллов от 18,5 до 24,5) и 19,9% (2484 респондентов) низкий риск (общая сумма баллов от 0 до 18,5). В старших возрастных группах число респондентов с высоким риском ХОБЛ было достоверно больше (78,7 87,9%), чем в возрастной группе лет (10%, p < 0,001) (табл. 3). Статистически значимые различия были выявлены в распределении риска ХОБЛ у курильщиков и некурящих (χ 2 = 99,652, р < 0,001). Высокий риск был определен у 58,9% респондентов с анамнезом курения табака по сравнению с 48,3% среди некурящих (табл. 4). При анализе влияния интенсивности курения на риск ХОБЛ установлено, что высокий индекс курящего человека (38,3 ± 20,3 пачек-лет) статистически достоверно связан с высоким риском развития ХОБЛ (р < 0,001). В группах с 48
5 более низким индексом курящего человека (18,7 ± 12,3 пачек-лет) риск ХОБЛ был ниже (табл. 5). Корреляция между оценкой риска в абсолютных величинах и индексом курильщика являлась статистически значимой (r = 0,464, р < < 0,001). Таким образом, популяционный скрининг подтверждает, что курение является важным фактором формирования ХОБЛ. Данные выборочного исследования ограничения скорости воздушного потока при спирометрии у лиц с разным риском диагноза ХОБЛ подтвердили этот диагноз у 20% больных со средним риском по вопроснику DDQ. У больных из группы высокого риска по вопроснику DDQ диагноз ХОБЛ с помощью спирометрии был подтвержден в 42% случаев. Таким образом, скрининговое исследование с помощью валидизированной русскоязычной версии стандартизированного вопросника для оценки респираторного здоровья и дифференциальной диагностики ХОБЛ показало, что среди жителей России в возрастной группе старше 40 лет больше половины респондентов (56,9%) имеют высокий риск развития ХОБЛ. В старших возрастных группах и среди курильщиков, особенно с высоким индексом курящего человека, число респондентов с высоким риском ХОБЛ больше, чем в других группах. Респираторные препараты не назначались 17,4% пациентов в группе высокого риска ХОБЛ, 24,0% в группе среднего риска и 73,4% в группе низкого риска (рис. 5). Такое распределение свидетельствует о том, что в учреждениях ПМСП ХОБЛ недостаточно диагностируется и/или неадекватно лечится. Обсуждение Важным шагом в снижении медико-социального и экономического бремени ХОБЛ является ранняя диагностика и своевременное лечение болезни, особенно в ПМСП. В качестве скрининговых методов для населения предлагается анкетирование, которое можно проводить самостоятельно, заполняя доступные в Интернете вопросники [12]. Однако чаще используются специальные анкеты, ориентированные на основные симптомы ХОБЛ, такие как кашель, тяжесть одышки (The Baseline and Transition Dyspnoea Indices BDI/TDI), Medical Research Council (MRC), BODE [13, 14]. Перечисленные характеристики больше подходят для оценки прогноза заболевания. Скрининговые исследования позволяют обнаружить много новых случаев ХОБЛ, но они часто применяются в особых группах риска, например среди курильщиков. Это имеет важное значение для мотивации здоровых (бессимптомных) лиц к отказу от курения, но ХОБЛ может развиться и у некурящего человека (при наличии других факторов риска) [15]. В связи с этим внедрение скрининговых тестов, ориентированных на всю популяцию, представляется весьма актуальным [16, 17]. В качестве дополнения к указанным выше анкетам в популяционных исследованиях используют вопросники Рис. 4. Распределение респондентов по риску ХОБЛ. Рис. 5. Распределение пациентов с положительным и отрицательным ответом на вопрос Принимаете ли Вы какие-либо лекарства для облегчения дыхания? при разном риске ХОБЛ. * p < 0,001 (различия между группами статистически значимы). для определения качества жизни, такие как общий вопросник SF-36, вопросник для хронических респираторных заболеваний (Chronic Respiratory Disease Questionnaire CRQ); специфический для ХОБЛ респираторный вопросник клиники святого Георгия (St. George s Respiratory Questionnaire SGRQ), упрощенный респираторный вопросник Visual Simplified Respiratory Questionnaire (VSRQ). Однако их возможности в измерении отдельных аспектов качества жизни ограничены [18 21]. Для того чтобы оценить воздействие ХОБЛ на состояние здоровья, были созданы новые надежные стандартизированные инструменты COPD Assessment Test (CAT) [22]. Структурированные вопросники по оценке риска ХОБЛ валидизированы и апробированы в Индии [23]. Вопросник для ХОБЛ, разработанный международной группой по первичной помощи пациентам с заболеваниями Таблица 5. Распределение респондентов по риску ХОБЛ в зависимости от индекса курящего человека Средний индекс Число Риск ХОБЛ курящего человека, респонпачек-лет (M ± SD) дентов Высокий, >24,5 балла 38,3 ± 20, Средний, 18,5 24,5 балла 27,5 ± 16, Низкий, <18,5 балла 18,7 ± 12,