СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

2 УДК 61 ББК 5 С 56 Ответственный редактор: Гулин А.И. Председатель редакционной коллегии: Стратулат Петр Михайлович д-р мед. наук, проф., директор по науке в научно-исследовательском институте охраны здоровья матери и ребенка, президент ассоциации перинатальной медицины Республики Молдова, г. Кишинев. Редакционная коллегия: Архипова Людмила Юрьевна канд. мед. наук, ст. преподаватель кафедры психологии, педагогики и ювенального права, ИСО (филиал) РГСУ в г. Саратове; Волков Владимир Петрович канд. мед. наук, рецензент НП «СибАК»; Лебединцева Елена Анатольевна канд. мед. наук, доц. кафедры патофизиология Северного государственного медицинского университета, г. Архангельск. С 56 Современная медицина: актуальные вопросы. / Сб. ст. по материалам XXIХ междунар. науч.-практ. конф. 3 (29). Новосибирск: Изд. «СибАК», с. Учредитель: НП «СибАК» Сборник статей «Современная медицина: актуальные вопросы» включен в систему Российского индекса научного цитирования (РИНЦ). При перепечатке материалов издания ссылка на сборник статей обязательна. ISSN НП «СибАК», 2014

3 Оглавление Секция 1. Клиническая медицина Акушерство и гинекология 6 НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ I ЭТАПА СЕПТИЧЕСКИХ ПОСЛЕРОДОВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Коробков Николай Александрович ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГАЗООБМЕНА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Панфилова Лилия Сергеевна 1.2. Эндокринология 17 ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Волков Владимир Петрович К ВОПРОСУ О ВОЗРАСТНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ КЛЕТОК ЛЕЙДИГА: МОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Волков Владимир Петрович 1.3. Болезни уха, горла и носа 37 РИНОПЛАСТИКА ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ПИРАМИДЫ НОСА Медведев Валерий Анатольевич 1.4. Кардиология 44 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАК ПРЕДИКТОР НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Кручинова София Владимировна Сирунянц Анна Александровна 1.5. Педиатрия 49 РЕПРОДУКТИВНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК- ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Турдыева Шохида Толкуновна Тоирова Наргиза Нуриддиновна Каримова Дилорам Исматовна

4 1.6. Стоматология 55 ФОРМИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО- ОККЛЮЗИОННОГО ВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ, КОТОРЫЕ ОПИРАЮТСЯ НА ИМПЛАНТЫ, С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТОВ Коваль Евгений Анатольевич Клитинский Юрий Витальевич Хадьян Екта Марьям РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЯ СИЛЫ ОККЛЮЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПЛЕНКИ PRESCALE Король Дмитрий Михайлович Козак Руслан Васильевич Скубий Иван Викторович Черевко Федор Анатольевич Онипко Евгений Леонидович 1.7. Фтизиатрия 74 ДИАГНОСТИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ЕГО РОЛЬ В РЕПРОДУКТИВНОМ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН Возякова Татьяна Романовна Чупракова Людмила Борисовна Еленкина Жанна Валерьевна Иванова Людмила Николаевна Мамчич Ирина Юрьевна Рыскова Наталья Геннадьевна Секция 2. Профилактическая медицина Общественное здоровье и здравоохранение РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО УЗИ-СКРИННИНГА ЖИТЕЛЕЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ Соботович Екатерина Викторовна Нелаева Ирина Анатольевна

5 2.2. Медицина труда 93 СИМПТОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ И УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ РАБОТОЙ У ВРАЧЕЙ- ИНТЕРНОВ Алмадакова Ольга Александровна Ласовская Татьяна Юрьевна Секция 3. Медикобиологические науки Авиационная, космическая и морская медицина КОМПЛЕКС АВТОМАТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В АВТОНОМНЫХ УСЛОВИЯХ Фоминых Алексей Михайлович Клиническая лабораторная диагностика 107 ЛАБОРАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН Култанова Эльмира Берикбаевна 107

6 СЕКЦИЯ 1. КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1.1. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ I ЭТАПА СЕПТИЧЕСКИХ ПОСЛЕРОДОВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Коробков Николай Александрович канд. мед. наук, ассистент кафедры репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ им. И.И. Мечникова, РФ, г. Санкт-Петербург NON-CLOSTRIDIAL ANAEROBIC INFECTION OF THE 1ST STAGE OF SEPTIC POSTPARTUM COMPLICATIONS Nikolay Korobkov candidate of Medical Science, assistant of the Department of Women s Reproductive Health, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Russia, Saint Petersburg АННОТАЦИЯ В ходе проведенного исследования установлена полимикробная этиология послеродового эндометрита. Ведущее место в этиологической структуре принадлежит неспорообразующим анаэробам и условно-патогенным микроорганизмам: энтерококкам и энтеробак- 6

7 териям, находящимся в матке в большинстве случаев в массивном количестве в виде аэробно-анаэробных ассоциаций. ABSTRACT In the course of the conducted research a polymicrobial etiology of postpartum endometritis has been determined. The leading position in the etiological structure is devoted to nonspore-forming anaerobia and opportunistic pathogens: enterococcuses and enterobacteria located in uterus in most cases in large quantities in the shape of aerobic-anaerobic associations. Ключевые слова: послеродовый эндометрит; этиология; микробиологическое исследование метроаспирата; неклостридиальная анаэробная инфекция после родов. Keywords: postpartum endometritis; etiology; microbiological study of metroaspirate; postpartum non-clostridial anaerobic infection. Введение. По своим микробиологическим признакам и особенностям клинического течения послеродовая анаэробная инфекция относится к раневой инфекции [3, с. 1297], вызванной неклостридиальными (неспорообразующими) микроорганизмами [2, с. 10]. На кафедре репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и в лаборатории раневой инфекции Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена проведены исследования и анализ этиологической структуры, особенностей клинического течения и методов антимикробной химиотерапии родильниц с различными видами неклостридиальной анаэробной инфекции. Более подробному изучению подлежала наиболее часто встречающаяся форма подобной патологии, относящаяся к I этапу септических послеродовых осложнений по классификации Л.И. Бубличенко, С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, послеродовый эндометрит [1, с. 15]. Методы. С целью определения роли неклостридиальной анаэробной микрофлоры в патогенезе этого заболевания и выбора эффективного способа лечения были подвергнуты анализу результаты диагностики и лечения 130 родильниц с послеродовым эндометритом. В исследование не вошли родильницы, у которых эндометрит развился после оперативного родоразрешения. Взятие метроаспирата у родильниц с эндометритом проводилось при появлении первых симптомов заболевания, до начала антибактериальной терапии. Забор отделяемого из полости матки осуществляли 7

8 при помощи специального аспирационного устройства, исключающего контаминацию образцов микрофлорой влагалища и цервикального канала. Посев материала в условиях анаэробиоза проводился на питательную среду в момент взятия. Время полного микробиологического анализа с углубленным исследованием по классическим методам анаэробной бактериологии составляло около 7 дней. Результаты и обсуждение. Возбудители в содержимом полости матки выявлены у всех 130 пациенток. Изолированная микрофлора чаще включала ассоциации микроорганизмов микроаэрофильной, факультативно и облигатно анаэробной групп. Необходимо отметить, что большое число факультативных анаэробов было выделено только в условиях анаэробиоза, что существенно увеличило спектр выделенной микрофлоры. Наиболее часто высеивались микроорганизмы в виде аэробноанаэробных ассоциаций, в состав которых преимущественно входил один вид аэробных и несколько видов анаэробных бактерий. Рост ассоциаций факультативных анаэробов встречался в 15,4 % случаев. Микробные комплексы при этом были представлены сочетаниями стафилококков с энтерококками и условно-патогенными видами семейства энтеробактерий. Количество микробов-ассоциантов в каждом случае послеродового эндометрита колебалось от 1 до 5 и в среднем составило 2,4. В монокультуре факультативные анаэробы выделены у 16 родильниц (12,3 %), облигатные анаэробы у 10 (7,7 %) и Candida albicans у 5 (3,9 %). Обращает внимание тот факт, что при послеродовом эндометрите строгие анаэробы в чистом виде высеивались достаточно редко, но в составе ассоциаций их количество было в 2 раза больше, чем факультативных, то есть они играют ведущую роль. Среди факультативных анаэробов превалировала кокковая микрофлора 2 родов: Staphylococcus (30 %), Enterococcus (27,7 %). Несколько реже высеивались энтеробактерии (Proteus mirabilis 12,3 %, E. coli 8,5 % и Enterobacter spp. 4,6 %). В 3,9 % случаев изолируется Pseudomonas aeruginosa, Str. Agalactia (стрептококк группы B), а также в 7,7 % Str. faecium и Staph. aureus. Среди облигатных неклостридиальных анаэробов доминируют грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) и грамотрицательные палочки (Bacteroides spp., Fusobacterium spp.), при сравнительно низкой доле грамположительных палочек (Eubacterium spp., Propionibacterium spp., Lactobaccillus spp.). Частота высеваемости выделенных неспорообразующих анаэробов зависела 8

9 также от формы и стадии пуэрперального эндометрита. Указанная микрофлора чаще выделялась у родильниц с классической формой эндометрита и длительным течением заболевания. Среди возбудителей послеродового эндометрита особое место занимают пептострептококки. Эти микробы выделяются из полости матки здоровых родильниц в низких количествах, кроме того, в посевах отделяемого полости матки у женщин, больных эндометритом, пептострептококки чаще высеивались как единственный ассоциант в аэробно-анаэробных комплексах, что свидетельствует о существенной этиологической роли этих бактерий. Ранговая последовательность бактериальных видов при послеродовом эндометрите была следующей: Peptostreptococcus > Bacteroides > Peptococcus > Enterococcus > Staphylococcus > Enterobacteriaceae > Veillonella. Для определения этиологической значимости различных видов анаэробных и аэробных бактерий, кроме частоты их встречаемости, необходимо учитывать количественную обсемененность этими бактериями полости матки. При анализе полученных микробиологических данных выявлено, что при послеродовом эндометрите не зарегистрированы условно стерильные высевы и низкая степень обсемененность полости матки, при этом чаще наблюдается высокий уровень ( 10 5 КОЕ/мл) бактериальной обсемененности. Анализируя степень контаминации отдельными микроорганизмами, выявили, что у родильниц больных эндометритом аэробы в аэробно-анаэробных ассоциациях чаще не превышали среднюю степень обсемененности, только в 3 случаях энтерококк был выделен в титре, превышающем КОЕ/мл. Энтерококки часто были единственным аэробным видом в анаэробно-аэробных ассоциациях. Эпидермальный и сапрофитный стафилококки в 80 % случаев выделялись в количестве до 10 5 КОЕ/мл. Данные виды стафилококков присутствовали в посевах как от больных эндометритом, так и от здоровых родильниц примерно с одинаковой частотой. Это свидетельствует о том, что самостоятельно Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus не играют существенной роли в возникновении послеродового эндометрита. В тех случаях, когда из матки больных эндометритом выделялись только аэробные бактерии, их количество было 10 5 КОЕ/мл и выше. Анаэробные микроорганизмы высевались в количестве КОЕ/мл, при этом обсемененность КОЕ/мл имела место, когда число анаэробных ассоциантов превышало 2, меньшему числу ассоциантов соответствовала большая степень обсемененности 9

10 ( КОЕ/мл). В посевах, где были обнаружены только облигатные анаэробы, в 70% случаев они были выделены в количестве КОЕ/мл, в 30 % КОЕ/мл. Бактероиды чаще высевались в высоком титре (от 10 5 КОЕ/мл и выше). Пептострептококки при послеродовом эндометрите в количестве, меньше чем 10 5 КОЕ/мл, не обнаруживались. Обращает на себя внимание, что для развития эндометрита с моновозбудителем количество только анаэробов или только аэробов в матке должно быть выше, чем при наличии их в ассоциациях. В среднем у родильниц с эндометритом получение роста было в количестве 10 5,5 КОЕ/МЛ. Таким образом, установлена полимикробная этиология послеродового эндометрита. Ведущее место в этиологической структуре принадлежит неспорообразующим анаэробам (преимущественно Peptostreptococcus spp. и Bacteroides spp.) и условно-патогенным микроорганизмам: энтерококкам, энтеробактериям (преимущественно Enterococcus faecalis и Proteus mirabilis), находящимся в матке в большинстве случаев в массивном количестве в виде аэробноанаэробных ассоциаций. Список литературы: 1. Бубличенко Л.И. Патология послеродового периода: Руководство для врачей / Наркомздрав СССР Л.: Гос. изд-во медицинской литературы, Ленинградское отделение, с. 2. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. 2-е изд., доп. и испр. М.: Триада-Х, с. 3. Chaim W., Burstein E. Postpartum infection treatments: a review // Expert Opin Pharmacother Vol. 4, 8. P

11 ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГАЗООБМЕНА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Панфилова Лилия Сергеевна аспирант кафедры акушерства и гинекологии 1, СамГМУ, РФ, г. Самара mail.ru FEATURES OF THE MICROCIRCULATION AND INDICATORS GAS EXCHANGE IN SEVERE PREECLAMPSIA Liliya Panfilovа postgraduate student of the department of obstetrics and gynecology 1 of Samara State Medical University, Russia, Samara АННОТАЦИЯ Изучалось сoстoяние периферической микрoциркуляции, пaрциaльнoе дaвление кислoрoдa aртериaльной и венoзной крoви, aртерио-венозный грaдиент по кислoрoду, вентиляционно-перфузионая неравномерность легких у 124 пациенток с неoслoжненным течением гестации и беременнoстью, oслoжнившейся тяжелой преэклампсией. Выяснено, что при тяжелой преэклампсии увеличивается физиологическое мертвое пространство в легких, ухудшается картина периферической микрoциркуляции. Выявлена взаимосвязь между aртериo-венoзным грaдиентом по кислoрoду и кoнъюнктивaльным индексом у беременных с преэклампсией. ABSTRACT We investigated the peripheral microcirculation, the oxygen partial pressure of arterial and venous blood with the calculation of arterio-venous gradient on oxygen, ventilation and perfusion irregularity of lung in 124 women with uncomplicated pregnancies and pregnancy complicated by severe preeclampsia. It is revealed that in severe preeclampsia increases physiological dead space in the lungs, deteriorating picture peripheral microcirculation. Obtained correlation between arterio-venous oxygen gradient and conjunctival index in pregnant women with preeclampsia. 11

12 Ключевые слова: беременность; преэклампсия; газы организма (патология); капиллярное кровообращение. Keywords: pregnancy; preeclampsia; gases of the body (pathology); capillary circulation. Преэклaмпсия одно из сaмых чaсто встречaющихся и тяжелых осложнений беременности. Чaстота дaнной пaтологии, несмотря на развитие современной медицины, не имеет устойчивой тенденции к снижению и состaвляет %, a в стaционарах высокого риска онa достигаaет 30 % [4, с. 14]. Преэклaмпсия одна из основных причин мaтеринской и перинaтальной зaболевaемости и смертности, а также инвaлидизации новорожденных [1, с. 32]. Знaчительно увеличилось число случаев преэклaмпсии, имеющей рaннее клиническое проявление и более тяжелое течение. Это приводит к рaзвитию грозных осложнений преэклaмпсии, таких как: преждевременнaя отслойкa плaценты, HELLP-синдром, отек легких, острaя сердечнaя и почечнaя недостaточность, мозговaя комa и др. [5, с. 41]. Недооценкa степени тяжести преэклaмпсии, неaдекватное лечение и зaпоздaлое родорaзрешение являются ведущими причинaми мaтеринской смертности при дaнном осложнении гестaции. В нaстоящее время ученые рaссмaтривают преэклaмпсию как модель полиоргaнной недостaточности, в основе которой лежит дисфункция эндотелия [6, с. 76], которaя влечет за собой рaсстройство микроциркуляции в ткaнях оргaнизма. Нaрушение микроциркуляции ведет к изменению метaболизма, что, в свою очередь, уменьшает утилизaцию кислородa ткaнями из крови. Блокaдa системы микроциркуляции нa фоне повышенного системного aртериaльного дaвления приводит к сбросу крови через aнaстомозы из aртериальной системы в венозную. Происходит повышение оксигенaции венозной крови, и рaзвивaется ткaневая гипоксия [3, с. 101]. В дыхaтельной системе во время беременности происходят существенные изменения: увеличивaются вентиляция и гaзообмен, изменяются объем и емкость легких, мехaника дыхaния. При рaзвитии преэклaмпсии возникает несоответствие между вентиляцией и кровотоком в легких, что приводит к увеличению физиологического мертвого пространства и отрaжается на легочной вентиляции и гaзообмене [2, с. 261]. Цель исследования: выявить oсoбеннoсти микрoциркуляции и пoказателей газooбмена при тяжелoй преэклaмпсии. 12

13 Материалы и методы исследования: Исследoвaно 124 беременные женщины, нaхoдившиеся на лечении в Перинaтaльнoм центре Сaмaрскoй облaстнoй клинической бoльницы имени М.И. Кaлинина. У 70 пaциенток беременность oслoжнилaсь тяжелой преэклaмпсией, а 54 женщины имели неoслoжненное течение гестации. Беременные с преэклaмпсией были рaспределены на 2 группы: I oснoвную группу составили 28 пaциенток с тяжелой преэклaмпсией во втoрoм триместре беременнoсти; II 22 женщины с тяжелой преэклампсией в третьем триместре гестации. Беременные с неoслoжненным течением были тaкже рaзделены на 2 группы: I группу срaвнения сoстaвилa 21 пaциентка во втoрoм триместре беременнoсти; II 29 женщин в третьем триместре гестaции. Срoк беременнoсти кoлебaлся в пределaх недели. Вoзрaст пaциентoк, вoшедших в исследoвaние, был от 18 дo 40 лет, и в среднем сoстaвил 25,3±0,3 лет. Из пaциенток oснoвной группы первoбеременных было 39, пoвтoрнoбеременных 31 женщинa. Критерием включения пaциенток в oснoвные группы явилось oтсутствие экстрaгенитaльной пaтoлoгии. Oценкa степени тяжести преэклaмпсии прoвoдилaсь в сooтветствии с МКБ Х пересмoтрa, прикaзoм Минздрaвa Рoссии от н «Oб утверждении стaндaрта специaлизировaнной медицинской пoмoщи при oтекaх, прoтеинурии и гипертензивных рaсстрoйствах во время беременнoсти, рoдoв и в пoслерoдовoм периoде» (зарегистрировано в Минюсте России ), федеральными клиническими рекoмендaциями «Гипертензивные рaсстрoйства во время беременнoсти, в рoдaх и пoслерoдoвoм периoде. Преэклaмпсия. Эклaмпсия». В группу срaвнения пoдбирались жeнщины бeз сoпутствующих зaбoлeваний. Все пaциeнтки пoдвeрглись кoмплeксному клиникo-лaбoратoрнoму, инструмeнтaльнoму oбслeдoвaнию. Пaрциaльнoе дaвлeние кислoрoдa в aртeриaльнoй и вeнoзнoй крoви исслeдoвaлoсь на гaзoвoм aнaлизaтoрe «ABL 5» фирмы Rаdiоmetеr (Дaния). Oпрeдeлeниe нaпряжeния углeкислого гaзa в смeшaнном выдыхaeмом гaзe проводили на гaзоaнaлизaторе инфрaкрaсном для измерения СО 2 Thermo Electron (Великобритaния). Вeнтиляциoннo-пeрфузиoнные oтнoшeния в лeгких oцeнивали по физиoлoгическому мертвoму прoстрaнству и oтнoшению его к дыхaтельному oбъему. Физиoлoгическoе мертвoе прoстранствo oпрeдeляли рaсчетным метoдoм по уравнeнию Борa в мoдификации Энгхоффa, то есть с зaменой пaрциального дaвления углeкислoго газа в aльвеoлярнoм 13

14 вoздухе (расо 2 ) на пaрциальнoе дaвлeние углeкислого газа в aртериaльнoй крoви (расо2): Vd/Vt = paсо 2 - peсо 2 / paсо 2, где: Vd/Vt физиoлoгическoе мертвoе прoстранствo как фрaкция дыхатeльнoго oбъема; paсо 2 пaрциальнoе дaвлeние углeкислoго газа в aртериaльнoй крoви; peсо 2 нaпряжeниe углeкислoгo газа в смешaннoм выдыхaeмoм гaзe. Исслeдовaниe микрoциркуляции прoвoдилoсь метoдoм кoнъюнктивaльнoй биoмикрoскoпии нa щелевoй лампе «SL-45» фирмы «SHIN NIPPОN» (Япoния), при этoм вычислялся кoнъюнктивaльный индeкс (KИ) в бaллaх (В.В. Трoцюк, 1976). Стaтистическaя oбрaбoтка пoлученных результатoв прoизводилaсь с пoмoщью стaндартных кoмпьютерных прoграмм в oперaциoнной среде Windous XP с испoльзoвaние пaкета Microsoft Оffice и прoгрaммы «Stаtisticа 6.0». Результаты и обсуждение: Пaрциaльное дaвление кислoрoда в венoзной крoви в I группе срaвнения рaвнялось 29,3±2,8 мм. рт. ст. (27 31 мм. рт. ст.), во II группе срaвнения оно составило 32,1±2,8 мм. рт. ст. (29 35 мм. рт. ст.). и среднее значение данного показателя в группе срaвнения равнялось 31,2 ±2,8 мм. рт. ст. (28 33 мм. рт. ст.). Пaрциaльное дaвление кислoрoда в венoзной крoви в I oснoвной группе рaвнялось 53,6±3,9 мм. рт. ст. (49 57 мм. рт. ст.), во II основной группе оно составило 56,4±3,9 мм. рт. ст. (52 61 мм. рт. ст.). и среднее значение данного показателя в основной группе равнялось 54,9 ±3,9 мм. рт. ст. (50 59 мм. рт. ст.). Пaрциaльное дaвление кислорода в венозной крови в I, II oсновных группах было дoстoвернo повышено по срaвнению с данным показателем в группах срaвнения (р < 0,05). У пациенток I группы сравнения пaрциaльное дaвление кислoрoда в aртериaльной крови составило 102,2±1,1 мм. рт. ст. ( мм. рт. ст.)., во II группе срaвнения оно рaвнялось 100,7±1,2 мм. рт. ст. ( мм. рт. ст.) и среднее значение данного показателя в группе срaвнения составило 101,4±1,1 мм. рт. ст. ( мм. рт. ст.). У пациенток I oснoвной группы пaрциaльное дaвление кислoрoда в aртериaльной крoви составило 82,5±1,9 мм. рт. ст. (69 95 мм. рт. ст.), во II oснoвной группе оно рaвнялось 78,8±1,9 мм. 14

15 рт. ст. (67 91 мм. рт. ст.). и среднее значение данного пoказателя в oснoвной группе составило 78,1±1,9 мм. рт. ст. (68 94 мм. рт. ст.). Пaрциaльное дaвление кислoрoда в венoзной крoви в I, II оснoвных группах было достоверно снижено по сравнению с данным показателем в группах срaвнения (р < 0,001). Aртериo-венoзная рaзница пaрциaльного дaвления кислoрoда (этот тeст укaзывaет на рaспрeделeние пeрифeрическoго крoвoтока) в I группе срaвнения состaвила 72,9±1,9 мм. рт. ст., во II группе срaвнения она равнялась 68,6±2,0 мм. рт. ст. и среднее значение данного показателя в группе срaвнения составило 70,2±1,9 мм. рт. ст. У пaциенток I oсновной группы aртериo-вeнознaя рaзница пaрциaльнoго дaвлeния кислoрoда сoставила 28,9±2,9 мм. рт. ст., во II oсновной группе она рaвнялось 22,4±2,9 мм. рт. ст. и среднее значение данного показателя в oснoвной группе сoставило 23,2±2,9 мм. рт. ст. Aртeриo-вeнoзная рaзница пaрциaльнoго дaвлeния кислoрoда в I, II oсновных группах было достоверно снижено по сравнению с данным покaзателем в группах срaвнения (р < 0,01). Величина физиологического мертвого пространства у беременных I группы сравнения колебалась в пределах 122±5,1 мл. ( мл.), у пациенток II группы сравнения она составила 129,5±4,9 мл. ( мл.) и среднее значение данного показателя в группе сравнения составило 125,7±5,0 мл. ( ,5 мл.). Физиологическое мертвое пространство в I основной группе увеличилось до 210±12,4 мл. ( мл.), преимущественно, за счет альвеолярного мертвого пространства, во II основной группе оно равнялось 214±12,4 мл. (208,5 218,5 мл.) и среднее значение данного показателя в основной группе составило 212±12,4 мл. ( мл.). В I и II группах срaвнения при биомикрoскoпии бeрeменных обрaщала на себя внимание бoгaтая сoсудистaя сeть кoнъюнктивы. Хoрошо рaзличaлись все мелкие сoсуды: aртериoлы, вeнулы и кaпилляры. Сooтнoшение диaметра aртериoл и вeнул было в срeднем 1:3. Крoвoтoк в aртериoлах и вeнулах быстрый, нeпрeрывный, пo хaрaктеру мeлкoзернистый. В кaпиллярах крoвoток нeскoлько мeдленнee, в них прoдвигались тoлько отдeльные фoрменные элeменты. Срeдняя вeличина кoнъюнктивaльного индeкса в данных группах пaциенток сoстaвила 9,2±0,6 бaлла. В Ι и ΙΙ oснoвных группах покaзатели микрoгeмодинамики рeзко изменились. Пeрифeрическая микрoциркуляция в бульбaрной кoнъюнктиве была нaрушена у кaждой бeeеменной: блeдный сoсудистый фoн, спaзм aртериoл, кaпиллярная сeть с oбширными зoнами зaпустения, eдиничные aнeвризмы, слaдж- 15

16 фeномен рaзличной степени вырaженности почти во всех видимых сосудах. Срeдняя вeличина кoнъюнктивaльного индeкса в этих группах сoстaвила 31,1±1,5 бaлла. Заключение: В данном исследовании произведено сопоставление показателей общей вентиляционно-перфузионой неравномерности легких, aртeриoвeнoзной рaзницы пaрциaльного дaвлeния кислoрoда и кaртины микрoциркуляции во всех группах oбследуемых жeнщин. Пoказaтели вeнтиляции и пeрфузии в легких и состояние периферической микрoциркуляции изменяются при тяжeлой преэклaмпсии. При дaнном ослoжнении бeрeменности увеличивaется нeрaвнoмeрность вeнтиляции и перфузии в легких (происходит увeличение физиoлогического мертвого пространства, преимущественно, за счет aльвеолярного мертвого прoстранства), и значительно ухудшается картина пeрифeрической микрoциркуляции в бульбaрной кoнъюнктиве. Выявлено снижение aртериo-вeнoзного кoэффициента по кислoроду при тяжелой преэклaмпсии за счет увеличения пaрциальнoе дaвление кислoрoда в венoзной крoви и умeньшeния пaрциальнoго дaвления кислoрода в aртериальнoй крoви. Это свидетельствует о нaрушении рaспределения пeрифeрического крoвотока в тканях при рaссматриваемом oсложнении гестaции. Список литературы: 1. Башмакова Н.В. с соавт. Методологические подходы к оценке тяжести гестоза // Акушерство и гинекология с. 2. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реанимации. Москва: Медицина, с. 3. Мельников В.А. Газообмен и микроциркуляция у беременных с поздним токсикозом //Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Казань с. 4. Сидорова И.С. с соавт. Патогенез гестоза как проявление иммунокомплексной патологии эндотелия // Акушерство и гинекология с. 5. Сидорова И.С., Билявская О.С., Никитина Н.А., Шеманаева Т.В. Оценка степени тяжести гестоза // Акушерство и гинекология с. 6. Сидорова И.С., Галинова И.Л. Эндотелиальная дисфункция в развитии гестоза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии Т. 5, с. 16

17 1.2. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Волков Владимир Петрович канд. мед. наук, РФ, г. Тверь FEATURES OF FUNCTIONAL MORPHOLOGY OF ENDOCRINE PART OF THE PANCREAS AT ANTIPSYCHOTIC THERAPY Volkov Vladimir Petrovich cand. med. sci., Russia, Tver АННОТАЦИЯ Проведено морфометрическое изучение функциональной морфологии панкреатических островков при антипсихотической терапии. Динамика показателей свидетельствует о нарастающей эндокринной гипофункции поджелудочной железы по мере удлинения сроков лечения. Отмеченные патологические сдвиги морфометрических показателей чрезвычайно близки к значениям, наблюдающимся при сахарном диабете, и могут стать материальной основой развития этого заболевания у психически больных, принимающих нейролептические препараты за счёт их побочного инсулотоксического действия. ABSTRACT Morphometric studying of functional morphology of pancreatic islands at antipsychotic therapy is carried out. Dynamics of indicators testifies to accruing endocrine hypofunction of a pancreas in process of lengthening of terms of treatment. Noted pathological shifts of morphometric indicators are 17

18 extremely close to the values which are observing at diabetes, and can become a material basis of development of this disease at mentally patients accepting antipsychotic preparations at the expense of their side toxicity effect at the pancreatic islets. Ключевые слова: поджелудочная железа; эндокринная часть; антипсихотики; побочное действие; морфометрическое исследование. Keywords: pancreas; endocrine part; antipsychotics; side effect; morphometric research. Антипсихотические (нейролептические) препараты, помимо лечебных свойств, обладают широким спектром побочных эффектов относительно различных органов и тканей [8]. Среди указанных разнообразных нежелательных эффектов нейролептиков особое место занимает их влияние на общий обмен в организме. Особенно опасны в этом плане современные препараты 2-го поколения, так называемые «атипичные» антипсихотики [3, 16, 28, 33, 40]. В настоящее время распространённость метаболических нарушений среди больных, получающих антипсихотическую терапию, принимает масштабы эпидемии [3, 32]. Наиболее серьёзным негативным следствием приёма антипсихотиков служит развитие метаболического синдрома (МС) [8, 10, 17, 26], часто осложняющегося сахарным диабетом (СД) 2-го типа [19, 22, 28, 34]. Патогенетически СД обусловлен инсулинорезистентностью периферических тканей [6, 18, 24], которая является атрибутом МС [4, 19, 21, 27, 44], и повреждениями островкового аппарата поджелудочной железы (ПЖ), сопровождающимися его дисфункцией [5, 13, 18, 20, 30, 35 38, 41, 45, 47]. И то, и другое явление могут быть обусловлены побочным действием нейролептических препаратов [24, 45]. Известно, что за метаболизм глюкозы в организме отвечают 2 ключевых гормона инсулин и глюкагон, которые продуцируются особыми специализированными клетками островков Лангерганса (ОЛ), рассеянных в экзокринной паренхиме ПЖ: α-клетки секретируют глюкагон, β-клетки инсулин [7, 14, 20, 37]. Эти гормоны обладают антагонистическим действием, регулирующим энергетический метаболизм [13, 37]. Инсулин анаболический гормон, серьёзно влияющий на углеводный, жировой, белковый и водно-электролитный обмены [14]. Он стимулирует синтез гликогена из глюкозы (гликогенез) в печени и является необходимым для транспорта глюкозы через клеточную 18

19 мембрану; активирует гексокиназу и глюкокиназу, запуская таким образом процесс фосфорилирования глюкозы ключевую биохимическую реакцию, стоящую в начале пути как анаэробного, так и аэробного расщепления углеводов; тормозит липолиз и кетогенез в жировой ткани; интенсифицирует синтез белка в клетках и тормозит его распад; способствует задержке воды в организме, влияя на обмен калия и натрия [14, 37]. Напротив, глюкагон катаболитический гормон, тормозит синтез гликогена и стимулирует гликогенолиз в печени, а в жировой ткани липолиз и кетогенез, особенно при недостатке инсулина [37, 46]. Дисбаланс указанных гормонов приводит к нарушениям метаболизма глюкозы и развитию СД [29, 30, 35, 37, 38, 42, 47]. Исходя из изложенного, можно ожидать, что побочное действие нейролептиков, приводящее к возникновению МС, а затем и СД, может быть реализовано через повреждение эндокринной части ПЖ, то есть клеточных компонентов ОЛ, отвечающих за углеводный обмен (α- и β-клеток). Однако в доступной литературе (заметим в скобках, что в настоящее время возможности поиска довольно широкие) не содержится каких-либо сведений по этому вопросу. Это обстоятельство и определило цель настоящей работы изучение изменений островкового аппарата ПЖ в процессе проведения нейролептической терапии. Материал и методы Исследованы ПЖ 56 больных шизофренией в возрасте от 25 до 57 лет (мужчин 32, женщин 24), получавших на протяжении разного времени различные антипсихотические препараты 1-го и 2-го поколений в обычных дозах, соответствующих терапевтическому стандарту, часто в комбинации друг с другом. В зависимости от длительности нейролептической терапии материал разделён на 4 группы (II V): II гр. продолжительность лечения до полугода (7 человек); III гр. приём препаратов в течение 0,5 1 года (8); IV гр. срок терапии от 1 года до 5 лет (13); V гр. лечение антипсихотиками свыше 5 лет (28 пациентов). Группу сравнения (I гр.) составили 76 больных общесоматического стационара в возрасте от 18 до 78 лет (мужчин 35, женщин 41), которые были предметом одного из предыдущих исследований [9]. Полученные при этом средние величины показателей стандартизованы по возрасту и приняты за условную норму (УН). Пациенты всех групп умерли от различных причин, не имевших связи с нарушением эндокринной функции ПЖ или её заболеваниями, 19

20 что верифицировано на аутопсии. Таким образом, из исследования исключены умершие с выраженным повышением массы тела и другими проявлениями МС, а также страдавшие при жизни СД, панкреатитом и желчнокаменной болезнью. Парафиновые срезы из различных отделов ПЖ (головка, тело, хвост) окрашивались гематоксилином и эозином и по методу Маллори. Для оценки состояния ОЛ в ходе нейролептической терапии использованы морфометрические методы исследования, отвечающие современным требованиям доказательной медицины [11, 15] и позволяющие объективизировать полученные результаты и сделанные выводы, так как итоговые данные имеют количественное выражение и легко поддаются статистическому анализу [1, 2, 12]. Соответствующие объекты изучались в 10 разных полях зрения микроскопа при необходимых увеличениях (х40, х200 и х400). Методом точечного счета находился относительный объем (V ОЛ ) ОЛ, выраженный в процентах. Путём простого подсчёта определялась плотность (число в поле зрения) ОЛ, α- и β-клеток. С помощью выверенного окуляр-микрометра измерялся диаметр ОЛ, β-клеток, а также их ядер. В последующем вычислялись эндокриноцитарный индекс (ЭЦИ), представляющий собой отношение плотности α-клеток к плотности β-клеток [9], а также ядерно-цитоплазматический индекс (ЯЦИ) β-клеток. Описание методик выполненного морфометрического исследования подробно изложено в соответствующей литературе [1, 2, 12, 23, 31, 48, 49]. Полученные количественные результаты обработаны статистически (компьютерная программа «Statistica 6.0») с уровнем значимости различий 95 % и более (p 0,05). Результаты и обсуждение Результаты проведённого исследования обобщены в таблице. При анализе данных таблицы, в первую очередь, обращает на себя внимание статистически значимые различия 6 из 9 изученных показателей, наблюдающееся при продолжительности нейролептической терапии свыше 1 года, по сравнению с УН и с более короткими сроками приёма антипсихотиков. Это касается не только характеристики самих ОЛ как отдельных структурных образований, но также их определённых клеточных компонентов (β-клеток). Так, V ОЛ по мере удлинения сроков антипсихотического лечения плавно уменьшается, но до 1 года приёма препаратов заметно не отличается от УН. Напротив, более длительная терапия приводит 20

21 к статистически значимым различиям этого показателя, как с УН, так и с группами II и III. Аналогичную динамику демонстрируют и величины, характеризующие плотность ОЛ в паренхиме ПЖ, а также диаметр ОЛ. Описанные явления вполне логично связать с прямым негативным воздействием нейролептиков на эндокринную часть ПЖ, что можно рассматривать как проявление Г р у п п а I II III IV V V ОЛ [%.] 1,93 ±0,20 1,71 ±0,25 1,65 ±0,24 1,32 ±0,21 * ** *** 1,29 ±0,18 * ** *** Изменения морфометрических показателей ОЛ в процессе нейролептической терапии Плотность ОЛ [в п/зр.] 5,92 ±0,21 5,73 ±0,27 5,61 ±0,28 5,23 ±0,20 * ** *** 5,15 ±0,16 * ** *** Диаметр ОЛ [мкм] 167,17 ±5,51 162,64 ±6,41 159,83 ±6,19 149,36 ±6,03 * ** *** 147,65 ±5,21 * ** *** Плотность α- клеток [в п/зр.] 48,93 ±5,14 50,54 ±5,75 52,10 ±5,52 51,38 ±5,18 50,96 ±4,92 Плотность β клеток [в п/зр.] 155,83 ±5,89 151,49 ±6,18 149,93 ±6,13 136,75 ±5,99 * ** *** 130,44 ±5,82 * ** *** ЭЦИ (α/β) 0,32 ±0,04 (1:3,13) 0,33 ±0,11 (1:3,03) 0,35 ±0,08 (1:2,88) 0,38 ±0,07 (1:2,63) 0,39 ±0,04 (1:2,56) * Диаметр Диаметр ядер β β клеток клеток [мкм] [мкм] 6,38 ±0,16 6,31 ±0,22 6,22 ±0,21 5,89 ±0,18 * ** *** 5,78 ±0,11 * ** *** Примечание: * статистически значимые различия с гр. I. ** статистически значимые различия с гр. II. *** статистически значимые различия с гр. III. 5,32 ±0,12 5,30 ±0,18 5,28 ±0,16 5,22 ±0,13 5,17 ±0,10 Таблица 1. ЯЦИ 0,84 ±0,02 0,84 ±0,03 0,85 ±0,03 0,89 ±0,02 * ** *** 0,89 ±0,02 * ** *** инсулотоксичности указанных препаратов. Таким образом, вследствие подобного побочного эффекта нейролептических средств происходят выраженные нарушения нормальных гистологических 21

22 соотношений экзо- и эндокринной частей ПЖ, что наблюдается также при СД [39]. Клеточным компонентом ОЛ, в наибольшей степени чувствительным к инсулотоксическому действию антипсихотиков, являются β-клетки. В то время, как плотность α-клеток в процессе нейролептического лечения остаётся практически постоянной (различия по группам статистически недостоверны), плотность β-клеток существенно снижается. При этом, как и в отношении показателей, характеризующих состояние ОЛ в целом, статистически значимые групповые различия появляются лишь после 1 года приёма препаратов. Именно такого рода морфологические сдвиги в численности клеточных популяций ОЛ (уменьшение числе β-клеток без расширения массы α-клеток) считаются характерными для СД [30, 35, 37, 43]. Однако величины ЭЦИ остаются довольно инертными достоверно отличаются друг от друга только цифры в I и V группах. Но, что особенно важно в плоскости проведённого исследования, полученные величины соотношения α- и β-клеток в IV и, особенно, в V группах очень близки к значениям, наблюдающимся при СД [13, 20, 25]. Кроме снижения числа β-клеток в ОЛ в процессе нейролептической терапии, наблюдается и заметные морфологические признаки угнетения их функциональной активности, особенно выраженные опять-таки после 1 года приёма лекарств. Это документируется статистически значимым уменьшением диаметра β-клеток и нарастанием величины ЯЦИ по группам исследования [25]. Изменения последнего показателя происходят даже при том условии, что параллельно сдвигам в размерах β-клеток выявляется определённая тенденция к уменьшению и диаметра их ядер, хотя статистически и неподтверждённая. Заключение В целом, обобщая изложенное, можно констатировать, что по мере удлинения сроков антипсихотической терапии происходит снижение функциональной активности ОЛ. Морфологическим выражением и базисом эндокринной дисфункции ПЖ являются повреждения как самих ОЛ, так и одного из их клеточных компонентов β-клеток. Речь идёт о статистически значимом уменьшении числа и размеров этих структур на тканевом и клеточном уровнях, в том числе, изменениях ЯЦИ, уже на относительно ранней стадии лечения (после 1 года приёма антипсихотиков). Отмеченные 22

23 патологические сдвиги морфометрических показателей чрезвычайно близки к значениям, наблюдающимся при СД, и могут стать материальной основой развития этого заболевания у психически больных в процессе лечения нейролептическими препаратами за счёт их побочного инсулотоксического действия. Список литературы: 1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, с. 2. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. М.: Медицина с. 3. Алешкина Г.А. Применение атипичных нейролептиков в лечении больных параноидной шизофренией, страдающих сахарным диабетом типа 2: Дис. канд. мед. наук. М., с. 4. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ С Влияние длительного приема пробиотика на морфофункциональное состояние эндокринной части поджелудочной железы у экспериментальных животных с аллоксановым диабетом / Обухова Л.А., Дружинина Ю.Г., Пальчикова Н.А. [и др.] // Бюл. СО РАМН (120). С Возрастная патология поджелудочной железы. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 7. Возрастные особенности эндокринных желез [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: medicine/ _0.html (дата обращения: ). 8. Волков В.П. Нейролептическая болезнь // Актуальная внутренняя медицина: теоретические проблемы и практические задачи: коллективная научная монография / под ред. В.П. Волкова. Новосибирск: Сибирская ассоциация консультантов, Гл. 4. С Волков В.П. Некоторые особенности функциональной морфологии эндокринной части поджелудочной железы в возрастном аспекте // Инновации в науке / Сб. ст. по материалам XХX междунар. науч.-практ. конф. 2 (27). Часть II. Новосибирск: СибАК, С Горобец Л.Н. Нейроэндокринные дисфункции и нейролептическая терапия. М.: Медпрактика М, с. 11. Гринхальт Т. Основы доказательной медицины / пер. с англ. М.: ГЭОТАР- МЕД, с. 12. Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю. Практическая морфометрия органов и тканей. Томск: Изд-во Томского ун-та, с. 23

24 13. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. М.: Универсум Паблишинг, с. 14. Инсулин и его роль в организме. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 15. Клюшин Д.А., Петунин Ю.И. Доказательная медицина. Применение статистических методов. М.: Диалектика, с. 16. Метаболические нарушения при лечении больных шизофренией / Мосолов С.Н., Рывкин П.В., Сердитов О.В., Ладыженский М.Я., Потапов А.В.// РМЖ (Эндокринология). С Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Метаболические нарушения при антипсихотической терапии // Соц. клин. психиатрия Т. 13, вып. 2. С Морфофункциональные изменения поджелудочной железы при старении. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: cat=article&id=26538 (дата обращения: ). 19. Оганов Р.Г. Современные представления о метаболическом синдроме: понятие, эпидемиология, риск развития сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета // Междунар. эндокринол. журн (18). С Поджелудочная железа: гистология. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 21. Подобед В.М. Метаболический синдром: этиология, патогенез, диагностика, лечение // Здравоохранение С Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии её решения / под ред. F. Branca, H. Nikogosian, T. Lobstein. ВОЗ, с. 23. Снигур Г.Л., Смирнов А.В. Алгоритм патогистологического исследования эндокринного аппарата поджелудочной железы при экспериментальном сахарном диабете // Бюл. Волгоградского науч. центра РАМН С Соматические побочные эффекты современной антипсихотической терапии: механизмы развития, клинические проявления, роль в ограничении эффективности лечения шизофрении и методы коррекции / Данилов Д.С., Хохлова В.А., Лапина И.А. [и др.] // Рос. мед. вести Т. XIII, 3. С Сорокина И.В., Шерстюк С.А. Морфологические особенности поджелудочной железы детей, умерших в возрасте до 6 месяцев, от ВИЧинфицированных матерей // Морфологія Т. V, 2. С Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Т. Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов // Журн. неврол. психиат Т. 110, 9. С

25 27. Шостак Н.А., Аничков Д.А. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии // РМЖ Т. 10, 27. С Юнилайнен О.А., Старостина Е.Г. Влияние антипсихотических препаратов на обмен веществ: лекция // Ожирение и метаболизм С Decrease in β-cell mass leads to impaired pulsatile insulin secretion, reduced postprandial hepatic insulin clearance, and relative hyperglucagonemia in the minipig / Kjems L.L., Kirby B.M., Welsh E.M. [et al.] // Diabetes V. 50 P Diminished glucagon suppression after β-cell reduction is due to impaired β- cell function rather than an expansion of the alpha-cell mass / Meier J.J., Ueberberg S., Korbas S. [et al.] // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab V P. E717 E Elayat A.A., El-Naggar M.M., Tahir M. An immunocytochemical and morphometric study of the rat pancreatic islets // J. Anat V. 186, Pt. 3. P Fenton W.S., Chavez M.R. Medication-induced weight gain and dyslipidemia in patients with schizophrenia // Am. J. Psychiatry V P Haddad P.M. Antipsychotics and diabetes: review of non-prospective data // Brit. J. Psychiatry V. 184, Suppl. 47. P Haupt D., Newomen J. Hyperglycemia and antipsychotic medications // J. Clin. Psychiatry V. 62, Suppl. 27. P Henquin J.C., Rahier J. Pancreatic alpha cell mass in European subjects with type 2 diabetes // Diabetologia V. 54. P Histomorphological and morphometric studies of the pancreatic islet cells of diabetic rats treated with extracts of Annona muricata / Adeyemi D.O., Komolafe О.А., Adewole O.S. [et al.] // Folia Morphol V. 69, 2. Р Lefèbvre Р. Diabetes as a paracrinopathy of the islets of Langerhans // Eur. Endocrinol V. 7, 2. P Loss of inverse relationship between pulsatile insulin and glucagon secretion in patients with type 2 diabetes / Menge B.A., Grüber L., Jorgensen S.M. [et al.] // Diabetes V. 60. P McEvoy RC, Hegre OD. Morphometric quantitation of the pancreatic insulin-, glucagon-, and somatostatin-positive cell populations in normal and alloxandiabetic rats // Diabetes V. 26, 12. P Meyer J.M., Koro C.E. The effects of antipsychotic therapy on serum lipids: a comprehensive review // Schizophr. Es V. 70. P

26 41. Pancreatic peptides in young and elderly zucker type 2 diabetic fatty rats / Howarth F.C., Al Kitbi M.K.A.A., Hameed R.S. [et al.] // JOP: J. Pancreas V. 12, 6. P Postprandial suppression of glucagon secretion depends upon intact insulin pulsatile secretion: further evidence for the intraislet insulin hypothesis / Meier J.J., Kjems L.L., Veldhuis J.D. [et al.] // Diabetes V. 55. P Quantitation of endocrine cell content in the pancreas of nondiabetic and diabetic humans / Stefan Y., Orci L., Malaisse-Lagae F. [et al.] // Diabetes V. 31, 8, Pt. 1. P Reaven G.M. Banting lecture Role of insulin resistance in human disease // Diabetes V. 37. P Schwenkreis P., Assion H.-J. Atypical antipsychotics and diabetes mellitus // World J. Biol. Psychiatr V. 5, 2. P Unger R.H., Orci L. Glucagon and the A cell: physiology and pathophysiology (first two parts) // N. Engl. J. Med V. 304, 25. P Unger R.H., Orci L. Paracrinology of islets and the paracrinopathy of diabetes // Proc. Natl. Acad. Sci. USA V P Weibel E.R. Stereological methods V.I: Practical methods for biological morphometry. London-New York-Toronto: Academic Press, р. 49. Williams M.A. Quantitative metods in biology // Practical metods in electron microscopy / A.M. Glauert (ed.). Amsterdam: North-Holland, V. 6. P

27 К ВОПРОСУ О ВОЗРАСТНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ КЛЕТОК ЛЕЙДИГА: МОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Волков Владимир Петрович канд. мед. наук, РФ, г. Тверь TO THE QUESTION ABOUT THE AGE-RELATED FUNCTIONAL MORPHOLOGY OF LEYDIG CELLS: MORPHOMETRIC RESEARCH Volkov Vladimir Petrovitch candidate of medical sciences, Russia, Tver АННОТАЦИЯ Морфометрическое изучение функциональной морфологии тестикулярных эндокриноцитов (клеток Лейдига) в возрастном аспекте показало достаточно чётко выраженный и разнонаправленный характер изменений: численность клеток Лейдига и их компоновка в интерстициальной ткани семенников указывают на их возрастную гиперплазию, в то время, как показатели индивидуальной функциональной клеточной активности свидетельствуют о гипофункции, прогрессирующей с возрастом. Оба процесса длительное время находится в равновесии, обеспечивая достаточную продукцию тестостерона. ABSTRACT Morphometric studying of functional morphology the testicular endocrine cells (Leydig cells) in age aspect stood on rather accurately expressed and multidirectional hind legs of changes: the number of Leydig cells and their configuration in interstitial tissue of seed plants indicate their age hyperplasia while indicators of individual functional cellular activity testify to the hypofunction progressing with age. Both processes a long time are in balance providing sufficient production of testosterone. 27

28 Ключевые слова: клетки Лейдига; возрастные изменения; морфометрия. Keywords: Leydig cells; age changes; morphometry. Сексуальная и репродуктивная функции здоровых мужчин сохраняется на протяжении всей жизни с периода полового созревания до старческого возраста [5]. Наблюдающееся некоторое возрастное их снижение является физиологическим процессом и происходит плавно и постепенно, длительное время оставаясь на уровне, приемлемом для полноценной жизнедеятельности организма [4, 5, 9]. Это обеспечивается действием мужского полового гормона тестостерона, уровень которого с возрастом неуклонно снижается даже у здоровых мужчин [22, 24, 27]. Главным продуцентом тестостерона являются интерстициальные эндокриноциты семенников так называемые «клетки Лейдига» (КЛ) [9, 10, 16, 19, 27, 33]. Эти клеточные элементы расположены в межуточной ткани яичек между извитыми канальцами поодиночке или в виде скоплений различной численности вблизи кровеносных капилляров [3, 12, 21]. КЛ весьма крупные, их размер достигает 20 мкм и более [16]. Ядра КЛ обычно округло-овальной формы, светлые, с 1 2, иногда больше, ядрышками [12, 16]. Цитоплазма ацидофильная, зернистая, содержит многочисленные органеллы, среди которых преобладают митохондрии и гладкий эндоплазматический ретикулум, что свидетельствует о высокой синтезирующей способности данных клеточных элементов [3, 9, 12, 16]. Число КЛ достигает максимума к 20 годам жизни человека [27, 40] и мало изменяется до 60 лет, составляя 4 % объёма зрелого яичка [25, 27]. После 60 лет их число постепенно снижается на половину [27]. Выделяют 3 различных морфофункциональных типа КЛ в зависимости от их величины: малые, средние и большие [7, 8, 12, 15, 17]. Согласно литературным данным, КЛ малых размеров являются малоактивными в отношении стероидогенеза и представляют собой инволюционирующие формы; напротив, КЛ среднего и большого размера активно продуцируют тестостерон [6 8, 11, 12, 17, 20, 37, 17]. Этот андрогенный гормон необходим для нормального течения сперматогенеза, регулирует развитие и функцию добавочных желез половой системы, обеспечивает развитие вторичных половых признаков, определяет сексуальную активность и половое поведение [9, 19]. Регуляция синтеза тестостерона КЛ находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы [3, 9, 10, 17, 27]. Гонадолиберин, 28

29 секретируемый в пульсовом режиме в портальную систему гипофиза, стимулирует в нём синтез гонадотропных гормонов, одним из которых является лютеинизирующий гормон (ЛГ), стимулирующий эндокринную функции яичка за счёт прямого действия на КЛ, чем больше ЛГ в крови, тем интенсивнее продукция тестостерона. Напротив, повышение сывороточного уровня последнего приводит к угнетению секреции ЛГ (обратная связь). Большинство научных исследований, посвященных тестикулярным интерстициальным эндокриноцитам, носит экспериментальный характер [12]. При этом часто использовались разнообразные морфометрические методы, позволяющие с разных сторон объективно осветить те или иные изменения различных тканевых и клеточных структур, в частности, КЛ [15, 37, 38]. К настоящему времени достаточно подробно изучена возрастная функциональная морфология семенников. Однако разработка этой проблемы у человека дала противоречивые результаты [27, 30 32, 34, 35, 39, 42]. Вместе с тем, особенности функциональной морфологии КЛ, ассоциированные с возрастом, применительно к относительно здоровым мужчинам могут служить так называемой «условной нормой» (УН) и быть полезными при изучении эндокринной части семенников в условиях патологии. Поэтому цель нашего исследования проследить возрастную динамику изменений КЛ и определить границы УН, что является первым этапом более углублённого изучения данных клеточных элементов при действии различных экзогенных повреждающих факторов, в частности, некоторых лекарственных препаратов. Материал и методы Морфометрически изучены КЛ семенники 35 мужчин в возрасте от 23 до 72 лет, умерших в общесоматическом стационаре от различных остро развившихся заболеваний, не имевших связи с эндокринной патологией и нарушениями обмена, что верифицировано на аутопсии. Материал разделён на следующие возрастные группы: I до 30 лет (4 человека), II лет (7), III лет (8), IV лет (9), V 61 год и старше (7). Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Методом точечного счёта [1] определялась плотность КЛ (процентное содержание в ткани яичка). Производился подсчёт числа эндокриноцитов, приходящихся на 1 поперечный срез семенного извитого канальца. Для характеристики компоновки изучаемых клеток в интерстициальной ткани семенника использовали методику, 29

30 предложенную К.В. Буньковым (2012) [2], разработанную по материалам статьи А. Gumiñska с соавторами (2007) [29]. Оценку проводили по бальной системе: полное отсутствие клеток в поле зрения 0 баллов, наличие от 1 5 клеток 1 балл, 6 10 клеток 2 балла, клеток 3 балла, более 30 клеток 4 балла [11, 15, 17, 37, 38]. Итоговую величину обозначали как коэффициент компоновки (КК). С помощью выверенного окуляр-микрометра измерялись диаметры КЛ и их ядер с последующим расчётом ядерноцитоплазматического индекса (ЯЦИ), а также оценкой содержания различных морфофункциональных клеточных типов (активных и неактивных), на основании чего выводился коэффициент активности (КА) тестикуляпных эндокриноцитов по И.Ю. Макарову (1995) [6], представляющий собой отношение числа активных КЛ к неактивным. Подробное описание применённых методов исследование приведено в соответствующей литературе [1, 2, 6, 7, 11, 15, 17, 29, 37, 38]. Полученные количественные результаты обработаны статистически (компьютерная программа «Statistica 6.0») с уровнем значимости различий 95 % и более (p 0,05). При этом определены не только морфометрические и количественные параметры КЛ по возрастным группам, но и вычислены обобщённые средние показатели (Σ), стандартизованные по возрасту, для наиболее стабильного в сексуальном и репродуктивном плане возрастного периода от 30 до 60 лет. Результаты и обсуждение Итоги проведённого исследования обобщены в таблице, анализ которой выявляет определённые закономерности. На нашем материале наблюдаются признаки гиперплазии КЛ, ассоциированной с возрастом. Так, плотность указанных клеток по мере старения организма имеет тенденцию к нарастанию, приобретающую статистическую значимость после 60-летнего возраста (группа V). Аналогичным образом выглядит динамика относительного числа КЛ, но по этому показателю уже после 40 лет (группа III) различия по сравнению с молодым возрастом (группа I) статистически достоверны. Подобные явления находят двоякое объяснение. Во-первых, это может быть связано с определённой возрастной атрофией канальцевого аппарата яичка [26, 41, 44, 45]. Во-вторых, что более вероятно и обосновано, а также находит своё подтверждение 30

31 Группа в литературе [14, 23, 31, 34], имеет место гиперплазия КЛ, ассоциированная с возрастом. Её можно расценивать как компенсаторноприспособительный процесс, направленный на поддержание необходимого сывороточного уровня тестостерона при возрастном снижении функциональной активности КЛ [14, 36]. О последнем явлении свидетельствуют сдвиги таких показателей, как размеры КЛ и, особенно, их ядер [7, 8, 12, 17, 18]. При этом средний диаметр КЛ в разных возрастных группах подвержен колебаниям, но статистически различия несущественны, хотя в группе V этот параметр, на первый взгляд, заметно изменён. I II III IV V Σ Таблица 1. Возрастные морфометрические показатели клеток Лейдига Плотность КЛ [%] 41,47 ±1,70 41,84 ±1,58 42,26 ±1,47 42,83 ±1,31 44,32 ±1,22 * ** *** 42,35 ±1,18 Отн. число КЛ 13,27 ±1,12 14,33 ±1,03 14,92 ±0,94 * 15,11 ±0,91 * 15,66 ±0,97 * 14,82 ±0,88 КК 1,54 ±1,10 1,96 ±0,93 2,62 ±0,94 2,79 ±0,89 1,89 ±0,95 1,64 ±0,90 Диаметр КЛ [мкм] 12,21 ±1,48 12,47 ±1,33 12,44 ±1,13 12,34 ±1,02 10,89 ±1,31 * 48,93 ±5,14 Диаметр ядер КЛ [мкм] 6,84 ±0,12 6,73 ±0,09 6,60 ±0,09 * ** 6,42 ±0,07 * ** *** 6,42 ±0,09 * ** *** 6,42 ±0,08 ЯЦИ 0,56 ±0,08 0,54 ±0,07 0,53 ±0,08 0,52 ±0,07 0,59 ±0,07 * ** *** 0,53 ±0,07 Типы КЛ [%] М. Ср. Б Примечание: * статистически значимые различия с гр. I. ** статистически значимые различия с гр. II. *** статистически значимые различия с гр. III. # статистически значимые различия с гр. IV. КА 1,78 ±0,11 1,70 ±0,10 1,63 ±0,10 * 1,27 ±0,09 * ** *** 1,08 ±0,09 * ** *** # 1,50 ±0,09 Напротив, величина ядер КЛ значимо снижается по мере старения организма, начиная уже с группы III. Подобный феномен 31

32 считается признаком снижения функциональной активности КЛ [7, 8, 12, 17, 18]. Вместе с тем, такой традиционный показатель, как ЯЦИ, оказался достаточно инертным и не демонстрирует достоверных различий по исследованным группам, хотя в литературе есть указания, что ЯЦИ значимо снижается при активации КЛ [13]. Однако наиболее убедительным доказательством возрастной гипофункции КЛ являются процентные соотношения различных типов эндокриноцитов, присутствующих в их популяции в разные возрастные периоды [11]. Соответственно пропорциям, определённым в каждой возрастной группе, наблюдается существенное снижение КА изучаемых клеток, обусловленное физиологическим старением организма. Различия КА с группой I статистически значимы уже после 40 лет (группа III), причём в группах IV и V указанные различия достоверны по сравнению со всеми предыдущими группами. Таким образом, комплекс показателей, характеризующих уровень функциональной активности КЛ, ассоциированный с возрастом, показывает наличие возрастной гипофункции данных клеток. Характер компоновки КЛ в межуточной ткани вблизи кровеносных капилляров, определённый с помощью системы баллов, также имеет тенденцию, но статистически неподтверждённую, к уплотнению и увеличению размера клеточных групп. Однако в пожилом возрасте (группа V) вновь наблюдается более рыхлое расположение клеток и/или уменьшение численности групп КЛ КК понижается, хотя и недостоверно. Подобная динамика может быть объяснена как возрастной гиперплазией КЛ, рассмотренной ранее, так и определёнными колебаниями объёма интерстициальной ткани семенников за счёт роста их герминативной части в физиологически активном возрасте и атрофии извитых канальцев в старости. Заключение Морфофункциональные изменения КЛ, ассоциированные с физиологическим старением организма, имеют достаточно чётко выраженный и разнонаправленный характер. Так, показатели, характеризующие численность КЛ и их компоновку в интерстициальной ткани семенников, свидетельствуют о наличии возрастного гиперпластического процесса. Напротив, показатели индивидуальной функциональной активности КЛ указывают на их гипофункцию, прогрессирующую с возрастом. Выраженность обоих процессов длительное время находится в равновесии, обеспечивая тем самым достаточную продукцию тестостерона для поддержания нормальной жизнедеятельности организма, в частности, в плане сексуальной и репродуктивной 32

33 функций. Лишь в пожилом возрасте (старше 60 лет) адаптационные возможности существенно сокращаются, что ведёт к снижению уровня тестостерона в сыворотке крови со всеми вытекающими из этого последствиями. Cписок литературы: 1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, с. 2. Буньков К.В. Морфологическая характеристика стромального компонента семенников у детей различного возраста // Актуальные вопросы медицинской науки: материалы международной заочной научнопрактической конференции (05 сентября 2012 г.). Новосибирск: Сибирская ассоциация консультантов, С Гистология.mp3 Мужская половая система (часть 1). Мужские половые железы. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 4. Гончаров Н. Возраст и гормональная функция половых желез у мужчин. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 5. Климакс (климактерий) у мужчин. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 6. Кривецький В.В., Москаленко Р.А., Карпенко Л.І. [и др.] Особливості морфофункціонального дослідження ендокринного компоненту сім яників в умовах експерименту // Журн. клін. експ. мед. дослід Т. 1, 2 (5сс). С Макаров И.Ю. Морфофункциональное состояние сегментарных бронхов и эндокринного аппарата семенников при бронхиальной астме: Дис. канд. мед. наук. Благовещенск, с. 8. Медведев Ю.Л., Портной А.С. Морфология гормонопродуцирующих клеток яичка при дисгормональной гиперпластической простатопатии // Арх. пат Т. 31, 5. C Морфофункциональная характеристика семенников крыс Вистар при воздействии липополисахарида в условиях гиперандрогенемии / Васильева С.Г., Мхитаров В.А., Косырева А.М. [и др.] // Рос. мед.-биол. вестн С Мужская репродуктивная система. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 33

34 11. Мужские половые железы. Эмбриология, анатомия и физиология. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 12. Романов А.С. Морфофункциональные особенности становления генеративной и эндокринной функции семенников потомства самок крыс с хроническим экспериментальным поражением печени различного генеза: Дис. канд. биол. наук. Челябинск, с. 13. Саяпина И.Ю., Целуйко С.С. Динамика количественных показателей клеток Лейдига при адаптации организма к низким температурам // Далневосточный мед. журн С Саяпина И.Ю., Целуйко С.С., Доровских В.А. Использование программы Видеотест-Морфология 5.0 в оценке компенсаторно-приспособительных реакций органов мужской репродуктивной системы // Информатика и системы управления (24). С Старкова Н.Т. Анатомия и физиология яичек. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 16. Ухов Ю.И., Астраханцев А.Ф. Морфометрические методы в оценке функционального состояния семенников // Арх. анат. гист. эмбр Т. 84, 3. С Хэм А., Кормак Д. Гистология: пер. с англ. М.: Мир, Т. 5, Гл. 27. С Age-related changes in the steroid-producting cells of rat testis / Barbutska D., Koeva Y., Bakalska M. [et al.] // Scripta Sci. Med V. 45, 3. P Bardin C.W. Androgens: early attempts to evaluate Leydig cell function in man // Payne A.H., Hardy M.P., Russell L.D. (eds.). The Leydig cell. Viena: Cache River Press, P Bergh A. Local differences in Leydig cell morphology in the adult rat testis: evidences for a local control of Leydig cells by adjacent semineferous tubules // Int. J. Androl V. 5, 3. P Carlos J., Pinto da Matta S.L. Microscopic morphology and testis morphometry of captivity-bred adult bullfrogs (Lithobates catesbeianus Shaw, 1802) // Braz. Arch. Biol. Technol V. 52, 6. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 22. Changes in serum concentrations of conjugated and unconjugated steroids in 40- to 80-year-old men / Belanger A., Candas B., Dupont A. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab V. 79. P Correlations between intralobular interstitial morphological changes and epithelial changes in ageing testis / Pop O.T., Coto C.G., Pleşea I.E. [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol V. 52, Suppl. 1. P

35 24. Dabbs J.M., Jr. Age and seasonal variation in serum testosterone concentration among men // Chronobiol. Int V. 7. P de Kretser D.M., Kerr J.B. The cytology of the testis / Ernst K., Neil J.D. (eds.). The physiology of reproduction. N.Y.: Raven, V. 1. P Dierichs R., Wrobel K.H., Schilling E. Licht- und elektronen-mikroskopische Untersuchungen an den Leydigzellen des Shweines wahrend der postnatalen Entwicklung // Z. Zellforsch. mikrosk. Anat Bd S Dong Q., Hardy M.P. Leydig cell function in man / Winters S.J. (ed.). Male hypogonadism: basic, clinical, and therapeutic principles. Totowa, NJ: Humana Press Inc., P Dorostghoal M., Sorooshnia F., Zardkaf A. Stereological analysis of Wistar rat testis during early postnatal development // Anat., Histol. Embryol V. 40, 2. P Features of impaired seminiferous tubule differentiation are associated with germ cell neoplasia in adult men surgically treated in childhood because of cryptorchidism / Gumiñska A., Sowikowska-Hilczer J., Kuzañski W. [et al.] // Fol. Histochem. Cytobiol V. 45, Supp. 1. P Harbitz T.B. Morphometric studies of Leydig cells in elderly men with special reference to the histology of the prostate // Acta Pathol. Microbiol. Scand. [A] V. 81, 3. P Honore L.H. Ageing changes in the human testis: a lightmicroscopic study // Gerontology V. 24, 1/ P Kaler L.W., Neaves W.B. Attrition of the human Leydigcell population with advancing age // Anat. Rec V. 192, 4. P Kim I., Yang H. Morphometric study of the testicular interstitium of rats during postnatal development // Korean J. Anat V. 32. P Kothari L.K., Gupta A.S. Effect of ageing on the volume,structure and total Leydig cell content of human testis // Int. J. Fertil V. 19, 3. P Leydig cell numbers, daily sperm production and serum gonadotropin levels in ageing men / Neaves W.B., Jonson L., Porter J.C. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab V. 59, 4. P Mahmood I.M. Histological changes in testicular tissue with age // Tikrit J. Pure Sci V. 13, 3. [Электронный ресурс]. Режим доступа. URL: (дата обращения: ). 37. Mori H., Christensen A.K. Morphometric analysis of Leydig cells in the normal rat testis // J. Cell Biol V. 84, 2. P Morphometric aspects of rat testis development / Gaytan F., Lucena M.C., Munoz E. [et al.] // J. Anat V P

36 39. Neaves W.B., Jonson L., Petty C.S. Age-related change in numbers of other interstitial cells in testes of adult men: evidence on the fate of Leydig cells lost with increasing age // Biol. Reprod V. 33, 1. P Nistal M, Paniagua R, Regadera J, Santamaria L, Amat P.A quantitative morphological study of human Leydig cells from birth to adulthood // Cell Tissue Res V P Pubertal development of the boar: age-related changes in testicular morphology and in vitro production of testosterone and estradiol-17β1,2 / Allrich R.D., Christenson R.K., Ford J.J. [et al.] // Biol. Reproduct V. 28. P Testicular involution in elderly men: comparison of histologic quantitative studies with hormone patterns / Paniagua R., Martin A., Nistal M. [et al.] // Fertil. Setril V. 47, 4. P Testosterone levels and development of the penile spines and testicular tissue during the postnatal growth in Wistar rats / Silva M.A., Villaseñor R.M.V., Márquez S.R.[et al.] // Adv. Sex. Med V. 3. P van Straaten H.W.M., Wensing C.J.G. Histomorphometric aspects of testicular morphogenesis in the pig // Biol. Reprod V. 17. P van Straaten H.W.M., Wensing C.J.G. Leydig cell development in the testis of the pig // Biol. Reprod V. 18. P

37 1.3. БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА И НОСА РИНОПЛАСТИКА ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ПИРАМИДЫ НОСА Медведев Валерий Анатольевич канд. мед. наук, зав. отделением оториноларингологии ГБУ РО «Городская клиническая больница 11», РФ, г. Рязань RHINOPLASTY WHEN COMBINED DEFORMATIONS OF THE NOSE PYRAMID Medvedev Valery candidate of Science, Head of otorhinolaryngology department "City clinical hospital 11", Russia, Ryazan АННОТАЦИЯ Проведено исследование в двух группах пациентов с комбинированными деформациями пирамиды носа, каждая из которых состояла из 51 пациента. В контрольной группе ринопластика производилась по традиционным методикам. В основной группе ринопластика выполнялась по специально разработанным технологиям с использованием сконструированных инструментов. Применение новых технологий ринопластических вмешательств позволило снизить частоту остаточных деформаций носа с 11,8 % в контрольной группе до 3,9 % в основной. ABSTRACT A study in two groups of patients with combined deformities of the nose of the pyramid, each of which consisted of 51 patients. In the control group rhinoplasty was performed by conventional techniques. In the main group rhinoplasty performed by a specially developed technologies using tools designed. 37

38 Application of new technologies rhinoplastic intervention has reduced the frequency of residual deformation of the nose with 11,8 % in the control group to 3,9 % in the main. Ключевые слова: комбинированная деформация носа; ринопластика. Keywords: combined nasal deformity; rhinoplasty. Ринопластика один из наиболее сложных разделов пластической хирургии и, прежде всего потому, что нос это наиболее открытая и заметная часть лица, мельчайшие изъяны которой очевидны. Во-вторых, нос имеет сложную часто асимметричную анатомию, изменять которую необходимо с высокой, поистине микрохирургической точностью [1, с. 18]. Данные утверждения в наибольшей степени относятся к комбинированным деформациям носа. Комбинированные приобретенные деформации представляют собой наиболее значительные изменения формы носа и особенно часто сопровождаются выраженными функциональными нарушениями [2, с. 97]. Тяжелые калечащие осложнения по данным различных авторов, составляют от 1,7 до 18 % наблюдений [6, с. 3]. По некоторым сообщениям осложнения достигали 18,8 % [8, р. 192; 9, р. 201]. Цель исследования: улучшение косметических результатов хирургического лечения комбинированных деформаций пирамиды носа за счет применения новых технологий ринопластических операций. Материалы и методы. Основой исследования послужили 102 пациента ГБУ РО «Городская клиническая больница 11» г. Рязани, которым производились ринопластические операции по поводу комбинированных деформаций пирамиды носа в период с 2006 по 2013 гг. Для исследования были сформированы основная и контрольная группы больных, каждая из которых состояла из 51 пациента. В обе группы вошли больные со следующими комбинированными деформациями пирамиды носа: ринокифосколиоз (горбатый, кривой нос); ринолордоз с риносколиозом (седловидный, кривой нос); ринокифоз с ринолордозом (горбатый нос с одновременным западением спинки); ринолордоз с ринокифозом и риносколиозом (седловидный нос с горбом и западением спинки); прочие комбинации 38

39 деформаций пирамиды носа, включая комбинации с рубцовой деформацией. При операциях, производимых по поводу комбинированных деформаций носа в основной группе использовался ряд специально разработанных для этого инструментов: направляющий инструмент для удаления горба носа [3]; направляющий инструмент для эндоназального удаления горба носа [4]; инструмент для мобилизации костей носа [5] (рис. 1). Рисунок 1. Инструменты, разработанные для ринопластических операций, производимых по поводу комбинированных деформаций носа: а инструмент для удаления горба носа (1 тонкая металлическая пластина, 2 овальное отверстие, 3 вогнутость); б направляющий инструмент для эндоназального удаления горба носа (1 овальное отверстие, 2 вогнутость, 3 рукоятка, 4 перемычка, 5 выступ); в инструмент для мобилизации костей носа (1 бранши, 2 рабочие поверхности, 3 сужение бранш, 4 рукоятка, 5 ось) 39

40 Направляющий инструмент для удаления горба носа (рис. 1а) предназначен для удаления носового горба при открытой ринопластике. Преимущество данного инструмента заключается в том, что он позволяет удалять горб носа точно в его пределах, не вызывая вторичных деформаций в виде западения спинки носа или рецидива горба. Во время ринопластики он прикладывается к носу таким образом, что весь горб оказывается над пластиной. С помощью скальпеля, а затем широкого плоского долота горб резецируется строго по пластине. Направляющий инструмент для эндоназального удаления горба носа (рис. 1б) предназначен для удаления носового горба при закрытой ринопластике. Обеспечивая удаление горба носа строго в его пределах, он позволяет добиться таких же косметических результатов. Во время операции инструмент вводится в правый межхрящевой разрез и располагается над носовым горбом. Специальный выступ, указывающий горизонтальное положение инструмента виден слева. Горб удаляется как и при открытой ринопластике, но через левый межхрящевой разрез. Инструмент для мобилизации костей носа (рис. 1в) представляет собой щипцы особой конструкции с шероховатой рабочей поверхностью, позволяющей оказывать значительное давление на кости носа и надежно мобилизовывать их. Вне рабочей поверхности между браншами имеется большое овальное отверстие, которое не позволяет браншам смыкаться в передних отделах перегородки носа. Тем самым, не повреждаются колумелла и хрящевая часть перегородки носа. Преимуществом данного инструмента является и то, что при работе он совершенно не травмирует кожу наружного носа и слизистую носовой полости, так как давление при смыкании бранш оказывается непосредственно на кости носа. Операции в основной группе производились по новым и усовершенствованным нами технологиям, среди которых использовались: Резекция носового горба с помощью направляющего инструмента, редрессация носовых костей с помощью инструмента для мобилизации костей носа, ступенчатая технология риносептопластики при кривом горбатом носе (ринокифосколиозе); Удаление горба носа с использованием направляющего инструмента и сужение костей носа при помощи инструмента для мобилизации носовых костей, чрескожная шовная фиксация хрящевого перегородочного имплантата при деформации в виде горба носа и западения его спинки (ринокифозе с ринолордозом); 40

41 Резекция горба носа с помощью направляющего инструмента и инструмента для мобилизации костей носа, а также чрескожная шовная фиксация перегородочного хрящевого имплантата в области спинки носа при комбинированной деформации в виде ринокифосколиоза с ринолордозом. Тоннельная ринопластика, включающая в себя формирование четырех тоннелей для проведения остеотомий и канала для введения имплантата при кривом седловидном носе (ринолордозе с риносколиозом); Чрескожная ринопластика при деформациях носа, сочетающихся с гипертрофическими рубцами; Чрескожная фиксация имплантата с использованием шины при ринолордозе, комбинированном с другими деформациями носа в случаях, когда требовалась широкая отслойка кожи. В контрольной группе для выполнения различных видов ринопластики использовались наиболее распространенные методики: резекция горба с помощью широкого плоского долота с ограничителями по краям; сужение костей носа и установка их по средней линии после остеотоми при помощи пальцевого давления; остеотомии через межхрящевые разрезы и фиксация имплантата через кожу при комбинации риносколиоза с ринолордозом; ринопластика через эндоназальные доступы с последующим иссечением рубцов при комбинации деформации пирамиды носа с рубцовой деформацией. Оценка косметических результатов лечения обеих групп больных осуществлялась путем сравнения формы носа по фотографиям, сделанным до операции, а также через 2, 6 и 12 месяцев после операции. Фотодокументация производилась с помощью цифровой фотокамеры фирмы Sony Cyber-shot DSC-W35 (effective 7,2megapixels). До и после операции производилось по шесть фотографий в стандартных проекциях: анфас, ¾ слева, профиль слева, ¾ справа, профиль справа, вид спереди при запрокинутой головебазальная проекция [7, с ]. Снимки производились в день операции и через 2, 6 и 12 месяцев после операции. Результаты исследования. Наибольшее значение при оценке эффективности хирургических технологий лечения комбинированных деформаций носа принадлежит сравнению количества остаточных или повторных деформаций носа после перенесенных ринопластических операций, выполненных по разным методикам. Поэтому, оценка косметической эффективности 41

42 разработанных и стандартных технологий в основной и контрольной группах осуществлялась путем сравнения числа остаточных послеоперационных деформаций носа. Таблица 1. Количество остаточных деформаций носа у пациентов с комбинированными деформациями пирамиды носа в основной и контрольной группах Вид деформации Ринокифоз с риносколиозом Риносколиоз с ринолордозом Ринолордоз с ринокифозом Ринолордоз с ринокифозом и риносколиозом Прочие комбинированные деформации пирамиды носа Итого: Количество остаточных деформаций у пациентов основной группы Количество остаточных деформаций у пациентов контрольной группы Общее количество остаточных деформаций у пациентов с данным видом деформации 1 (из 20) 2 (из 20) 3 (из 40) 0 (из 11) 2 (из 11) 2 (из 22) 0 (из 5) 1 (из 5) 1 (из 10) 0 (из 6) 1 (из 6) 1 (из 12) 1 (из 9) 0 (из 9) 1 (из 18) 2 (из 51) 3,9 % 6 (из 51) 11,8 % 6 (из 102) 5,9 % При сравнении количества остаточных деформаций носа у пациентов с комбинированными деформациями пирамиды (без деформаций концевого отдела носа) перенесших ринопластику выявлено, что в основной группе повторных деформаций значительно меньше, чем в контрольной (2 случая или 3,9 % в основной и 6 случаев или 11,8 % в контрольной). Выводы. Применение новых технологий ринопластики и новых инструментов при комбинированных деформациях пирамиды носа представляется перспективным направлением развития ринопластической хирургии и позволяет значительно повысить эффективность операций за счет снижения процента остаточных и повторных деформаций носа. 42

43 Список литературы: 1. Белоусов А.Е. Функциональная ринопластика. Очерки пластической хирургии. Т. 2. СПб.: Изд. Политехнического университета с. 2. Косметические операции лица / Н.М. Михельсон, Г.В. Кручинский, Л.А. Крикун и др. М., с. 3. Медведев В.А. Направляющий инструмент для удаления горба носа. Патент Российской Федерации на изобретение от г. Бюл Медведев В.А. Направляющий инструмент для эндоназального удаления горба носа. Патент Российской Федерации на изобретение от г. Бюл Медведев В.А. Инструмент для мобилизации костей носа, Аристархов В.Г. Патент Российской Федерации на изобретение от г. Бюл Пшениснов К.П. Ринопластика III: осложнения в эстетической хирургии носа и вторичная ринопластика / К.П. Пшениснов // Избранные вопросы пластической хирургии Т. 1, 6. 3 с. 7. Щербаков К.Г. О методике фотографирования при эстетической ринопластике / К.Г. Щербаков, Л.Л. Павлюченко, И.П. Василенко //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии С Klabunde E.N. Incidence of complications in cosmetic rhinoplasties / E.N. Klabunde, E. Falces // Plast. Reconstr. Surg V. 34. P Miller T. Immediate postoperative complications of septoplasties and rhinoplasties / Trans. Pac. Coast Oto-ophtalmol. Soc V. 57. P

44 1.4. КАРДИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАК ПРЕДИКТОР НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Кручинова София Владимировна студент-специалист Кубанского Государственного Медицинского университета, РФ, г. Краснодар Сирунянц Анна Александровна научный руководитель, канд. мед. наук, доцент Кубанского Государственного Медицинского университета, РФ, г. Краснодар ARTERIAL HYPERTENSION AS A PREDICTOR OF NAFLD (NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE) Sofia Kruchinova student of the Kuban State Medical University, Russia, Krasnodar Anna Sirunyants research supervisor, candidate of Medical Science, associate professor of the Kuban State Medical University, Russia, Krasnodar АННОТАЦИЯ Целью исследования явилось изучение взаимосвязи артериальной гипертензии и неалкогольной жировой болезни печени с характеристикой возможностей ранней диагностики и выявлением факторов, ухудшающих протекание заболеваний. В результате проведённого исследования установлено, что существует тесная взаимосвязь между данными патологиями. Предлагается алгоритм ранней диагностики 44

45 неалкогольной жировой болезни печени и диагностики осложнений, связанных с коморбидностью артериальной гипертензии и неалкогольной жировой болезни печени. ABSTRACT Research goal was studying the interrelation between arterial hypertension and non-alcoholic fatty liver disease, mentioning the characteristics of opportunities of early diagnostics and identification of the factors worsening course of diseases. As the result, it is established that there is a close interrelation between these pathologies. The algorithm of early diagnostics of non-alcoholic fatty liver disease and diagnostics of the complications connected with a komorbidity of arterial hypertension and non-alcoholic fatty liver disease is offered. Ключевые слова: артериальная гипертензия; неалкогольная жировая болезнь печени; предиктор. Keywords: arterial hypertension; non-alcoholic fatty liver disease; predictor. В последнее десятилетие отмечается пугающий рост распространенности как вирусных и алкогольных гепатитов, так и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которые в исходе приводят к циррозу и также занимают ведущие позиции в структуре летальности. НАЖБП является самым распространенным заболеванием печени, составляя, по оценкам западных специалистов, % общей популяции [2, 4]. В клинической практике очень часто приходится сталкиваться с сочетанием артериальной гипертензии (АГ) и печеночной патологией, которые объединены не только большой распространённостью, а, следовательно, высокой вероятностью комбинации, но и едиными факторами риска и патогенетическими механизмами [3, с. 83]. Целью нашего исследования являлось изучение взаимосвязи между артериальной гипертензии и неалкогольной жировой болезни печени. Материалы и методы: Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение. Возрастно-половой состав пациентов от 32 до 65 лет, 38 мужчин (65,5 %) и 20 женщин (34,5 %). 45

46 В нашем исследовании обращалось внимание на следующие показатели: в объективном обследовании объем талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ), суточный контроль артериального давления, биохимическое исследование крови (глюкоза крови натощак, липидный спектр, уровень трансаминаз), а также УЗИ органов брюшной полости. Результаты и обсуждения: При объективном обследовании: у 10 пациентов (17,2 %) ОТ составлял меньше 94 см у мужчин, меньше 80 см у женщин; у 23 пациентов (39,7 %) ОТ составил более 94 см у мужчин, более 80 см у женщин; у 18 пациентов (31,0 %) ОТ составлял более 98 см у мужчин, более 84 см у женщин; и у 7 пациентов (12,1 %) ОТ более 100 см у мужчин, и более 88 см у женщин. Показатели индекса массы тела: у 9 пациентов (15,5 %) ретранслировались между 18,5 25; у 26 человек (44,9 %) между 25 30; у 17 пациентов (29,3 %) между и у 6 пациентов (10,3 %) между 35 и 40. (таб. 1) Интерпретация показателей индекса массы тела Таблица 1. Показатель Количество ИМТ пациентов (%) Интерпретация показателя 18, ,5 % Норма ,9 % Избыточная масса тела ,3 % Ожирение первой степени ,3 % Ожирение второй степени АД у всех исследуемых пациентов превышало 130 и 85 мм. рт. ст. Интерпретация показателей глюкозы крови натощак Показатели глюкозы крови натощак (ммоль/л) Количество пациентов (%) Таблица 2. Интерпретация показателя меньше 5,6 ммоль/л 20,7 % норма 5,6 ммоль/л Нарушенная гликемия 41,4 % 6,0 ммоль/л натощак 6,1 ммоль/л Нарушенная толерантность к глюкозе 32,8 % 7,0 ммоль/л 7,0 ммоль/л 5,1 % Сахарный диабет 11,1 ммоль/л 46

47 Биохимические показатели крови: у 12 человек (20,7 %) глюкоза крови натощак составляла меньше 5,6 ммоль/л; у 24 пациентов (41,4 %) между 5,6 ммоль/л 6,0 ммоль/л; у 19 пациентов (32,8 %) глюкоза крови натощак составила 6,1 ммоль/л до 7,0 ммоль/л и у 3 человек (5,1 %) 7,0 ммоль/л 11,1 ммоль/л. (таб. 2). Нарушение липидного спектра были обнаружены у 53 пациентов (91,4 %) повышенный уровень триглицеридов, ЛПОНП, трансаминазы крови (АСТ, АЛТ), понижен уровень ЛВП. У 51 пациентов (87,9 %) обнаружены эхографические признаки НАЖБП (жировая инфильтрация, повышенная эхогенность, изменение сосудистого рисунка). Таким образом, в большинстве случаев в клиническом статусе пациентов с артериальной гипертензией определяются признаки неалкогольной жировой болезни печени. Неалкогольная жировая болезнь печени характеризуется длительным бессимптомным течением и на фоне данной патологии наблюдаются увеличение частоты ишемической болезни сердца (23 %), цереброваскулярных заболеваний (17,2 %) [1, с. 28]. Сложившаяся ситуация диктует необходимость признать приоритетным направлением здравоохранения раннюю диагностику и совершенствования лечебно-профилактической помощи людям с НАЖБП. Актуальность этого положения несомненна, если учесть неисчерпанный на сегодняшний день эффект профилактики сердечнососудистых заболеваний, приводящих к преждевременной смертности и инвалидизации взрослого населения. У всех пациентов с АГ, особенно с ожирением, СД, или приемом алкоголя в анамнезе, необходимо оценивать состояние печени и учитывать его при выборе терапии. В каждом конкретном случае нужно вдумчиво относиться к пациенту, учитывать все индивидуальные особенности, сопутствующую патологию, сложные патогенетические взаимодействия. Рациональная терапия способна не только улучшить качество жизни пациентов на этапе постановки диагноза, но и добиться снижения риска фатальных осложнений. 47

48 Список литературы: 1. Драпкина О.М., Корнеева О.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола // Фарматека. 2010, 15, с Петрова Ю.Н., Назаренко Л.И., Райхельсон К.Л. Цитолитический синдром при стеатогепатите у больных с различными типами ожирения // Тез. докл. 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург Гастро-2005». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга С. М110 М Райхельсон К.Л., Аль-Нахари М.А., Петрова Ю.Н., Назаренко Л.И., Крулевский В.А. Формирование воспаления и фиброза при неалкогольной жировой болезни печени // Известия высших учебных заведений. Северо- Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». Ростов-н/Д., С Augelico F. et al. Drugs improving insulin resistance for non alcogolic fatti liver disease and/or njn alcogolic steatogepatitis // Cochrane Database Syst Rev C. D

49 1.5. ПЕДИАТРИЯ РЕПРОДУКТИВНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Турдыева Шохида Толкуновна канд. мед. наук, доцент Ташкентского педиатрического медицинского института, РУз., Республика Узбекистан, г. Ташкент Тоирова Наргиза Нуриддиновна ассистент Ташкентского педиатрического медицинского института, РУз., Республика Узбекистан, г. Ташкент Каримова Дилорам Исматовна ассистент Ташкентского педиатрического медицинского института, РУз., Республика Узбекистан, г. Ташкент 49

50 REPRODUCTIVE DEVELOPMENT OF ADOLESCENT GIRLS CHRONIC GASTRODUODENAL PATHOLOGY Turdiyeva Shohida Tolkunovna candidate of Medical Science, associate professor of Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent Toirova Nargiza Nuriddinovna assistant Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent KarimovaDiloram Ismatovna assistant Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent АННОТАЦИЯ Целю, исследования являлось изучение особенностей формирования репродуктивного здоровья у девочек-подростков с хронической гастродуоденальной патологией. Исследовали 76 девочек подростков с хронической гастродуоденальной патологией (ХГДП). Оценку развития вторичных половых признаков проводили по общепринятой балловой оценке полового развития. У подростков с ХГДП начиная с 11 лет, отставание развития вторичных половых признаков отмечалось в 12,28 % случаев, а в 14 лет 29,03 %. Отклонение в половом развитии у подростков впрямую зависело от вида ХГДП, так при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отставание составило в среднем 13,1 %, а при хроническом гастрите 5,1 %. ABSTRACT Purpose of, the research was to study the peculiarities of the formation of reproductive health in adolescent girls with chronic gastroduodenal pathology. Studied 76 adolescent girls with chronic gastroduodenal pathology (СGDP). Assessment of the development of secondary sexual characteristics was performed according to the standard the scoring assessment of pubertal development of secondary sexual characteristics. Adolescents with СGDP since 11 years, lagging development of secondary sexual characteristics noted in 12,28 % of cases, and in 14 years 29,03 %. Variations in the formation of reproductive health among 50

51 adolescents in line depended on the type of СGDP as gastric ulcer and duodenal ulcer lag averaged 13,1 %, while 5.1% of chronic gastritis. Ключевые слова: подростки; гастродуоденальная патология; половое развитие. Keywords: teens, gastroduodenal diseases; sexual development. Актуальность. Проблема оздоровления подрастающего поколения всегда была и остаётся актуальным направлением в современной медицине. Подростковый возраст занимает особое место в развитии и становлении человека [3, с. 10]. Состояние физического развития и здоровья подростков является отражением благопололучия социума на ближайшие лет, именно поэтому изучение в динамике и многофакторная оценка развития ребенка в подростковом периоде так важны в оценке физического и репродуктивного здоровья следующего поколения и, следовательно, перспектив развития общества [4, с. 168]. При этом, любая хроническая патология оказывает негативное влияние на репродуктивное здоровье подростков [1, с. 109]. Следует отметить, что становление репродуктивной системы в пубертатном возрасте зависит от совокупности факторов, начиная от массы тела ребенка при рождении, его соматотипа, сопутствующих заболеваний, социальных условий роста и развития ребенка, а также климата [4, с. 168]. В периоде полового созревания интенсивная морфологическая и функциональная перестройка организма школьников подростков, происходит на фоне существенного изменения нейроэндокринных соотношений, сопровождающихся активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадных системы (ГГГС). Следовательно, под понятием «половое развитие» или пубертат, следует представлять процесс созревания ГГГС, на фоне перестройке физических, функциональных и психологических процессов в организме, и любые патологические процессы приводят к нарушению биологических процессов, в частности в виде отставания или опережения в половом развитии. Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости детей занимает одно из первых мест, представляя собой серьезную медико-социальную проблему. За последние 10 лет частота болезней органов желудочно-кишечного тракта среди детей до 14 лет увеличилась на 30 %, а у подростков лет на 44 % [2, с. 57]. 51

52 При этом открытым остаётся вопрос изучения особенности полового развития девочек-подростков с хронической гастродуоденальной патологией. Цель. Изучение особенности формирования репродуктивного здоровья у девочек-подростков с хронической гастродуоденальной патологией. Материалы и методы. Был проведен рандомизированное исследование с всесторонним обследованием совместно с другими специалистами (невропатологом, эндокринологом, врачом-гинекологом, урологом и др.) 76 девочек-подростков от 11 до 15 лет, с хронической гастродуоденальной патологией (ХГДП). Для сравнения в контрольную группу были отобраны 45 девочек-подростков с отсутствием хронических соматических заболеваний. Также проводили общее клинические и биохимические исследования крови, копрологию, эзофагогастродуоденоэндоскопию, ультрасонографию абдоминальных органов включающее изучение состояние матки и яичников. Для оценки развития вторичных половых признаков у школьников использовали балловую оценку полового развития (БОПР), на основании общее принятой шкале оценки развития вторичных половых признаков (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 1985). Обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере типа Pentium IV при помощи электронных таблиц Microsoft Excel с использованием общепринятых методов параметрической статистики. Все полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различия считались достоверными при уровне значимости критерия Стъюдента р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение. Исходя из поставленной перед нами цели, мы оценивали степень полового развития путём суммирования клинических признаков по БОПР. При этом, у девочек оценка развития вторичных признаков проводилось по показателям развития: молочной железе (Ма), появление волос на лобке (Р), развитие волос в подмышечной впадине (Ах), становление менструального цикла (Me), в которой соответственно указываются стадии созревания каждого признака, то есть по формуле: Ма+Рu+Ах+Ме. Как показали наши исследования, среди детей раннего подросткового возраста (11 12 лет) наблюдается минимум отклонений в половом развитии по отношению к сверстникам, но начиная уже с 13 лет, данная разница ощутима (до 1,2 балла) (см. таблицу 1). Так, если у подростков с ХГДП начиная 52

53 с 11 лет, отставание в развитии половых признаков отмечалось у 12,28 %, то начиная с 14 лет отставание наблюдается у 29,03 %, что 2,4 раза большее. Полученные данные показали, что нарушение полового созревания более выражено у подростков в возрасте лет (патологический скачок). Если результаты разбить в зависимости от вида ХГДП, то отмечается более высокая степень отставание в развитии вторичных половых признаков у подростков с язвенным поражением ЖКТ. В частности, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (БОПР = 6,3± 0,81) отставание по отношению к контрольной группе (БОПР- 7,3± 0,52) составляет в среднем 13,1 %, а при хроническом гастрите 5,1 % (БОПР = 6,9± 0,52). При том, как балловый результат при хронический гастродуоденит составил БОПР = 6,6± 0,78 и при дуоденитах БОПР = 6,8± 0,39 (p<0,05). Таблица 1. Результаты балловой оценки полового развития подростков Возрастная Ма+Рu+Ах+Ме, категория Подростки с ХГДП Контрольная группа 11 лет* 3,8±0,32** 4,1±0,44** 12 лет* 6,1±0,43** 6,5±0,67** 13 лет* 7,6±0,51*** 8,0±0,38** 14лет* 9,3±0,67*** 10,5±0,52*** Средний показатель 6,7± 0,48 7,3± 0,52 * расчёт возраста: со дня рождения до счётного года 11 месяцев и 29 дней. Например: 12 лет это дети от 12 лет до 12 лет 11 месяцев 29 дней. ** p<0,001 *** p<0,05 Так как эндокринная система взаимосвязана, возможно нарушение в одном эндокринном уровне (в данном случае гастроинтестинальных гормонов), приводить к нарушению в другом уровне эндокринного звена (гонадных гормонов). Нами в ходе исследования из 75 девочек подростков с ХГДП в 16,55 % случаев отмечали гипоменструальный синдром, гиперполименорею у 21,85 %, дисменорею у 15,23 %, что указывает на прямую связь функционирования ГГГС с хронической гастродуоденальной патологией. Вывод. У девочек-подростков с ХГДП наблюдается отставание в развитии вторичных половых признаков по отношению к здоровым сверстникам. Данные отклонения в формировании репродуктивного 53

54 здоровья у подростков впрямую зависят от вида ХГДП, так при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отставание по отношению к здоровым сверстникам составляет в среднем 13,1 %, а при хроническом гастрите 5,1 %. Список литературы: 1. Красникова М.Б., Трубина Т.Б. Факторы, влияющие на сексуальное поведение и репродуктивное здоровье девочек-подростков // Казанский медицинский журнал С Мырзабекова Г.Т. Вопросы эпидемиологии, этиологии и диагностики заболеваний органов пищеварения у детей // Педиатрия и детская хир С Низамов И.Г., Чечулина О.В. Социологическое исследование факторов, влияющих на репродуктивное здоровье подростков и юных женщин.// Проблемы социальной гигиены и история медицины С Хузиханов Ф.В., Гатина Д.Н. Роль социально-гигиенических факторов в формировании репродуктивного здоровья девочек-подростков // Фундаментальные исследования (часть 1). С

55 1.6. СТОМАТОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО- ОККЛЮЗИОННОГО ВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ, КОТОРЫЕ ОПИРАЮТСЯ НА ИМПЛАНТЫ, С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТОВ Коваль Евгений Анатольевич ассистент кафедры ортопедической стоматологии, кафедра ортопедической стоматологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Украина, г. Киев Клитинский Юрий Витальевич канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии, кафедра ортопедической стоматологии Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Украина, г. Киев Хадьян Екта Марьям врач стоматолог, кафедра ортопедической стоматологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Украина, г. Киев 55

56 FORMATION OF FUNCTIONAL OCCLUSAL REFERENCE PATIENTS WITH FIXED DENTURES THAT RELY ON IMPLANTS TAKING INTO ACCOUNT THE STATE OF THE DENTAL-FACIAL REGION AND THE PATIENT'S AGE Evgeniy Koval assistant of Prosthetic dentistry, Department of Prosthetic Dentistry of A.A. Bogomolets National Medical University, Ukraine, Kiev Yuriy Klitinsky candidate of Medical Science, associate professor of Prosthetic dentistry, Department of Prosthetic Dentistry of A.A. Bogomolets National Medical University, Ukraine, Kiev Maryam Hadian Yekta dentist, Department of Prosthetic Dentistry of A.A. Bogomolets National Medical University, Ukraine, Kiev АННОТАЦИЯ Данная работа посвящена анализу возрастных изменений характеристик рабочей направляющей функции окклюзионной поверхности зубных рядов по данным функционально-окклюзионного анализа с учетом соответствующих возрастных изменений биоэлектрической активности жевательных мышц по данным электромиографии, аппаратно-компьютерного комплекса T-Scan III (Tekscan, USA), и воспроизведение полученных данных при моделировании окклюзионной поверхности на несъемных конструкциях с опорой на импланты. ABSTRACT This paper analyzes the characteristics of age-related changes of group function occlusal surface of the guide alignments according to clinical and laboratory research for the appropriate age-related changes in the bioelectric activity of masticatory muscles according electromyography, and computer hardware and complex T-Scan III (Tekscan, USA ) and using this information for modeling occlusal surface on not removable construction with support on implants. 56

57 Ключевые слова: рабочая направляющая функция; окклюзионные соотношения; имплантаты. Keywords: working guiding function; occlusal surface; implants. Проблема стабилизации протеза с опорой на имплантаты требует дифференцированного подхода в каждом случае и зависит от клинических условий, состояния альвеолярной кости, топографии дефекта, вида прикуса, характера окклюзионных соотношений, гигиены полости рта и многих других факторов [1, c. 43]. Принципы планирования и дальнейшего построения зубных протезов с опорой на имплантаты основываються на концепциях и положениях, которые были реализованы в разных конструкциях съемных и несъемных протезов с учетом результатов морфологической и клинической оценки естественной окклюзии [2, c. 12; 3, c. 8]. Под термином «имплантологическая окклюзия» при отсутствии большого количества зубов мы понимаем такую окклюзию, которая в межчелюстном пространстве полости рта позволяет реализовать в протезах принципы сбалансированной окклюзии [4, c. 42]. Реализация такой окклюзионной концепции позволяет при любом движении нижней челюсти получать множественный контакт зубовантагонистов, и соответственно, через супраструктуру с опорой на имплантаты равномерно перераспределять механическую энергию, необходимую для пережевывания пищи, преимущественно вертикально на несколько имплантатов и больший участок костной ткани. Задача сбалансированной окклюзии состоит в предотвращении или возведении к минимуму травмы и перегрузки костной ткани вокруг имплантата, а также защиты протезной конструкции от разрушений [5, c. 83; 6, c. 80]. В повседневной практике важным становится изучение точек окклюзионных контактов и нагрузок, выяснение путей достижения равномерного распределения нагрузок и восстановление плавного и одномоментного смыкания зубов [6, с. 80]. Использование исследуемых явлений позволит эффективно предупредить проблемные зоны протезов для дальнейшего формирования сбалансированной окклюзии, формировать плавные эксцентрические движения и устранять возможности возникновения преждевременных контактов [7, с. 109; 8, c. 317]. Такая тактика позволит избежать нежелательного развития рецессий, гиперчувствительности, окклюзионных травм периодонта, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и достичь баланса функциональной напряженности мышц [9, c. 112]. 57

58 Необходима также оценка окклюзии, ее баланса, силы нагрузок сторон, состояния и наличия супраконтактов при эксцентричных движениях, взаимосвязанных с функцией суставов и мышц [10, c. 78; 11, c. 3]. Последние два сложнейших вопроса требуют особого внимания, поскольку мышечная дисфункция и функциональная патология ВНЧС являются достаточно сложными в диагностике, нарушения и осложнения наступают вследствие причин связанных, как с невниманием, так и незнанием особенностей развития этих состояний [12, c. 418]. При развитии болевых синдромов всегда можно идентифицировать: нарушение центральной окклюзии, преждевременные контакты, нарушения межбугоркового смыкания при разных эксцентрических движениях нижней челюсти, как компонентами окклюзионномышечной дисфункции [13, c. 36]. В то же время при планировании имплантологического лечения нужно учитывать отличия между естественной окклюзией и окклюзии зубных протезов с опорой на имплантаты [14, c. 1695]. Заданием нашей работы является планирования построения оклюзионной поверхности зубных протезов с опорой на имплантаты с формированием функционально-окклюзионного ведения в зависимости от возраста пациента и с учетом процесса адаптации нервномышечного компонента жевательного аппарата. Научная новизна исследований базируется на обосновании теоретических представлений о функционально-окклюзионном ведении у пациентов с зубными протезами, которые опираются на имплантаты, на основании анализа функционально-окклюзионных взаимоотношений у пациентов в возрастном аспекте по степени виражености формирования фасеток стирания. Материалы и методы: Для распределения пациентов соответственно возрастных периодов было взято за основу классификацию Симпозиума по возрастной морфологии и физиологии: лет первый период зрелого возраста, лет второй период зрелого возраста, лет третий период зрелого возраста. На базе Стоматологического медицинского центра Национального медицинского университета имени О.О. Богомольця при клиническом обследовании пациентов в 182 лиц было определено ортогнатичний прикус, из них в первой возрастной группе было представлено 63 человека, к второй 55, к третьей 64. В каждой из возрастных групп определялся тип рабочей направляющей функции при латеротрузионных движениях нижней челюсти. Изучено состояние жевательной поверхности зубов на 148 моделях челюстей, загипсованных 58

59 в артикуляторе (SAM 3) с помощью лицевой дуги AXIOQUIK 3 (ATB 303) с прикусной вилкой и переходником для артикуляторов системы SAM 3 model в гнатостатическом положении. Для настройки артикулятора на индивидуальную функцию (запись углов наклона сагитальних и трансверзальних суставных путей) у каждого пациента получали регистраты прикуса в передней и боковых окклюзиях материалом Futar D occlusion, («Кеttenbach»). Если центральное соотношение челюстей было невозможно определить, использовали депрограматор прикуса Panadent byte tray (Panadent). Оттиски зубных рядов получали альгинатной массой. Модели отливали из супергипса 4 класса Konvertin Hard (Spofa). После загипсовки моделей проводили установку индивидуальных величин суставных путей, записанных с помощью окклюзионных регистратов. Маркирование контактов проводили с помощью артикуляционной бумаги. Обследованному контингенту пациентов проведено исследования состояния жевательного аппарата: оклюзионной поверхности отдельных функциональных групп зубов, топографии и площади характерных фасеток стирания, морфо-функционального состояния височно-нижнечелюстных суставов с помощью компютерной томографии, биоэлектрической активности жевательных мышц с помощью електромиографии. Исследовалось состояние жевательного аппарата лиц с ортогнатическим прикусом без обєктивних патологических изменений. Обращалось внимание на проявления парафункции жевательных мышц, наличие преобладающей стороны жевания, изменения окклюзионной поверхности, связанных с прорезыванием третьих моляров, преимущественно у лиц первой возрастной группы. Исследование показало, что биометрические характеристики окклюзионной поверхности зубных рядов зависят от возраста пациента следующим образом: характер сагитальних кривых и их расположение на разном уровне (клыка, премоляры, моляры) свидетельствуют о смещении групповой направляющей функции дистально и о наклоне жевательной поверхности зубов к центру. Характер фасеток стирания окклюзионных поверхностей зубов в трансверзальном направлении свидетельствует о наклоне к сагитальной плоскости жевательных поверхностей премоляров и моляров, причем угол наклона увеличивается от моляров до премоляров. Выраженная конвергенция фасеток стирания жевательных поверхностей зубов по сагитали и трансверзали в объединенные с особенностями морфо- функционального состояния ВНЧС в разные возрастные периоды трактируется нами в поддержку механизма 59

60 групповой направляющей функции как образа реализации сферической теории артикуляции у лиц с ортогнатичним прикусом. Такая особенность топографии и площади фасеток стирания в возрастной группе лет может быть объяснена превалированием вертикальных движений в участке резцов, клыков и премоляров, в отличие от области премоляров, где преобладают горизонтальные артикуляционные движения. При сравнительном изучении топографии и площади фасеток стирания в разных функциональных группах зубов четко видно, что в участке вторых моляров и, особенно, первых премоляров фасетки стирания имеют самую большую амплитуду отклонения от сагитальной окклюзионной кривой. Против этого, в участке премоляров фасетки стирания наиболее приближены к сагитальной кривой. Угол наклона окклюзионной поверхности зуба к ориентировочной окклюзионной сагитальной плоскости с возрастом уменьшается постепенно от первой до третьей возрастной группы во всех измерениях в том числе трансверзальних кривых. Так, например, фасетки стирания склонов медиальных бугорков первых моляров первой возрастной группы имеют наклон до 10 %, во второй возрастной группе этот показатель 4 %, в третьей группе 2 % и в четвертой группе данный показатель приближается до 0, что свидетельствует о практическом выравнивании трансверзальной кривой и согласно равномерному распределению групповой направляющей функции между клыками, премолярами и молярами, к дистальному ее смещению с возрастом. В старших возрастных группах за счет перераспределения топографии фасеток стирания и увеличение их площади четко видно тенденцию к уменьшению виражености всех окклюзионных кривых и их общее приближение к оклюзионной плоскости. Причем сферичность окклюзионного рельефа с возрастом пациента становится менее выраженной чем счет участков премоляров, где увеличивается часть трансверзальних движений по отношению к вертикальным благодаря перераспределению физиологических фасеткок стирания склонов жевательных бугорков. Измерение площади фасеток стирания и определение их топографии является важным критерием для сравнения аналогичных показателей за возрастными группами для определения физиологической нормы возрастного стирания и соответственно для моделирования окклюзионной поверхности зубных протезов с учетом формирования групповой направляющей функции в разных возрастых группах. 60

61 Электромиографическое исследование показало биоэлектрическую активность жевательных мышц у лиц первой, второй и третьей возрастных групп в пределах нормы. Рисунок 1. Электромиограмма при выполнении пациентом латеротрузионных движениях влево Показатели электромиографии в состоянии покоя находились в пределах нормы 0.91 µv в среднем по жевательным мышцам, но во время функции наблюдалось значительное повышение активности, а именно во время боковых движений активность височной мышцы на рабочей стороне подтверждает наличие клыкового введение. В момент максимального нагрузки показатели электровозбуждаемости мышцы достигали 187 µv для m. temporalis и 198 µv для m. masseter. Синергизм мышц на уровне 87 %, симметрия силы 81 %. У пациентов данной группы в первую очередь включались в работу m. temporalis, а лишь через 0,13 с. наблюдалась функция m. masseter. Следующим этапом нашей работы стало исследование окклюзионных соотношений в латеротрузии, которое проводилось с помощью T-Scan III. Данный метод позволяет объективно, в режиме реального времени исследовать оклюзионные конткакты как в статических окклюзиях, так и в динамике. Исследовав окклюзионные взаимоотношения у пациентов первой группы, показало что время окклюзии составило 0,23 с. в среднем по группе, максимальное количество контактов достигалось уже на 0,57 с. от момента первого контакта. Окклюзионный баланс составил 55 % 45 % по сторонам. Характерно для пациентов первой 61

62 группы было наличие ярко выраженного «клыковой защиты», что подтверждается данными компьютерной оклюдографии. Рисунок 2. Клыковая защита на записи T-Scan III, левая латеротрузия Вторая группа пациентов характеризовалась появлением групповой направляющей, что связано с возрастными изменениями в строении клыков. Но клыковое ведение также присутствовало у пациентов данной группы. Хочется отметить, что первые контакты в данной группе возникают в участке резцов, и лишь с увеличением окклюзионной нагрузки включаются в работу премоляры и моляры. В общем, сбалансированность окклюзии в норме 60 % 40 % в среднем, время окклюзии на уровне 0,29 с., время дезокклюзии 0,06 с. Максимальное количество контактов достигается на 0,45 с. с момента первого контакта. Во время латеротрузионных движений наблюдается плавное скольжение в рабочую сторону, без препятствий. 62

63 Рисунок 3. Наличие групповых контактов незначительной силы при латеротрузии Пациенты третьей группы возрастная категория лет в подавляющем большинстве указывают на имеющуюся групповую направляющую, что хорошо видно на T-Scan III, тогда как клыковое ведение встречается в одиночных случаях, и наблюдается у пациентов с выраженной стертертостью бугорков боковых зубов. Зубы правой и левой стороны челюсти смыкают почти одновременно, что свидетельствует о хорошей сбалансированность зубочелюстной системы. У пациентов третьей группы время окклюзии уменьшилось в сравнении с передними группами 0,19 с. в среднем. Максимальное количество контактов достигается на 89% жевательной нагрузки. Сбалансированность окклюзии в моменте максимального сжимания достигает 59 % 41 % по сторонам. Латеротрузионные движение осуществляются без препятствий как на рабочей стороне, так и на балансирующей. Оклюзионная нагрузка во время сжимания распределяется между резцами, а лишь со временем перераспределяется на боковые зубы. 63

64 Рисунок 4. Ярко выраженная групповая направляющая Выводы: Согласно полученным данным о характере функциональноокклюзионного ведение у пациентов с групповой направляющей функцией в зависимости от их возраста и особенности реализации групповой направляющей функции в разных возрастных группах пациентов с непрерывными зубными рядами мы считаем, что на несъемных зубных протезах, в том числе с опорой на имплантаты, необходимо стараться повторить форму окклюзионных фасеток стирания отдельных зубов и форму окклюзионных поверхностей зубных рядов характерных для естественного состояния жевательного аппарата соответствующего возраста. Величина жевательной нагрузки и особенностей ее распределения в норме характеризуются значительными индивидуальными вариациями и зависят от анатомических характеристик зубочелюстной системы в разные возрастные периоды, силы сокращения жевательных мышц и наличия или отсутствия парафункций, а также состояния окклюзии, то есть топографии и площади фасеток стирания в разных функционально-ориентированных участках зубного ряда. Применение компьютерных методов исследования окклюзионных соотношений позволяет улучшить контроль окклюзии 64

65 на этапах лечения и соответственно адаптацию к ортопедическим конструкциям, предотвращает возникновение супраконтактов при протезировании пациентов с групповой направляющей функцией. Очень показательным есть применение T-Scan III, когда можно наглядно и объективно исследовать динамические окклюзии у каждого пациента, сравнить полученные данные разных пациентов, объективно провести анализ полученных, записаных и просчитанных графических изображений как в статике так и в динамике. При исследовании окклюзии пациентов разных возрастных групп получены особенности латеротузии, которые смещаются от выраженной клыковой защиты, к групповой направляющей, с возрастом включающей все большее количество зубов, в том числе первые и вторые моляры рабочей стороны. Восстановление утраченных зубов с использованием протезов с опорой на имплантаты нужно проводить, не меняя имеющиеся соотношения в боковых отделах зубного ряда, с тем чтобы восстановленный фрагмент при функционировании не менял морфофункциональные взаимоотношения зубных рядов в пределах поля окклюзии характерные для данного возраста. При незначительном резцовом перекрытии лучше формировать групповую функцию боковых зубов. Нужно стремиться к созданию минимальной высоты опорных бугорков и глубины ямок, которая позволит отстранить парафункциональные и дисфункциональные движения нижней челюсти благодаря увеличению поля окклюзии. Данные ЭМГ проведенные до и после протезирования показали нормализицию функции жевательных мышц и подтвердили эффективность предложенной схемы моделирования окклюзионной поверхности на несъемных протезах с опорой на имплантатах. Список литературы: 1. Валенсии А., Ламберти B.C. Непосредственная нагрузка и функция при одноэтапной имплантации // Стоматологический вестник С Гайворонская М.Г. Анатомическое обоснование имплантации искусственных опор зубных протезов на верхней челюсти: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук : спец «Стоматология» / М.Г. Гайворонская. M., с. 3. Заблоцький Я.В. Планування, клінічне обгрунтування та оцінка ефективності дентальної імплантації у незнімному протезуванні : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук: спец «Стоматологія» / Я.В. Заблоцький. Львів, с. 65

66 4. Заблоцький Я.В. Порівняльний аналіз ускладнень ортопедичного лікування незнімними зубними протезами з опорою на природні зуби та імплантати. Частина 2. Незнімні протези з опорою на імплантати / Я.В. заблоцький // Імплантологія.Парадонтологія. Остеологія (3). С Загорский В.А. Окклюзия и артикуляция. Руководство/ М.: Издательство БИНОМ, с.: ил. 6. Маленкина О.А. Компьютеризированный аппарат анализа баланса окклюзии Т-скан как современный инструмент научных исследований в ортопедической стоматологии // Dental Forum С Неспрядько В.П., Рожко М.М. Ортопедична стоматологія. Книга Плюс, с. 8. Розенштиль, Мартин Ф. Ланд, Нюхай Фудасимото, пер. с англ.; под общ. ред. проф. И.Ю. Лебеденко. М.: Рид Элсивер, с.: ил. ISBN Хватова В.А. Клиническая гнатология. М.: ООО «Издательство «Медицина», с. 10. Шварц А.Д. Клиническая биомеханика в ортопедической стоматологии // Новое в стоматологии С Carey JP, Craig M, Kerstein RB, Radke J. Determining a relationship between applied occlusal load and articulating paper marc area. The open Dentistry Journal, 2007,(1), Ganeies I., Rosenberg М., Holt R.L., Reich-man L.H. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: Report of 27 patients from private practice // Int. J. Oral Maxillofac. Implants Vol. 16. P Hobo S., Ichida E., Garcia I. Osseointegration and Occlusal Rehabilitation // Quintessence Publ. Co. Chicago-Berlin-London, P Weijnen F.G. Maximal bite force and surface EMG in patients with myasthenia gravis / F.G. Weijnen // Muscle & Nerve Vol. 23. P

67 РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЯ СИЛЫ ОККЛЮЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПЛЕНКИ PRESCALE Король Дмитрий Михайлович д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики ортопедической стоматологи высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», Украина, г. Полтава Козак Руслан Васильевич канд. мед. наук, ассистент кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», Украина, г. Полтава Скубий Иван Викторович ассистент кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии Высшего государственного учебного заведения Украины «2 Украинская медицинская стоматологическая академия», Украина, г. Полтава) Черевко Федор Анатольевич клинический ординатор кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии Высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», Украина, г. Полтава Онипко Евгений Леонидович врач-стоматолог стоматологической клиники «Арт Стоматология» (г. Запорожье), соискатель ученой степени кандидата медицинских наук кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии Высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», Украина, г. Полтава 67

68 MEASUREMENT RESULTS OF OCCLUSION PRESSURE USING PRESCALE FILM Korol Dmitriy Mikhaylovich, doctor of Medical Sciences, professor, Head of the Department of Propaedeutics of Prosthetic Dentistry of Higher state educational institution of Ukraine Ukrainian Medical Stomatological Academy, Ukraine, Poltava Kozak Ruslan Vasiljevich PhD in Medical Sciences, assistant of the Department of Propaedeutics of Prosthetic Dentistry of Higher state educational institution of Ukraine Ukrainian Medical Stomatological Academy, Ukraine, Poltava Skubiy Ivan Viktorovich assistant of the Department of Propaedeutics of Prosthetic Dentistry of Higher state educational institution of Ukraine Ukrainian Medical Stomatological Academy, Ukraine, Poltava Cherevko Fedor Anatoljevich resident of the Department of Propaedeutics of Prosthetic Dentistry of Higher state educational institution of Ukraine Ukrainian Medical Stomatological Academy, Ukraine,Poltava Onipko Evgeniy Leonidovich dentist of dental clinic Арт Стоматология (Zaporizhzhia, Ukraine), competitor of the PhD of the Department of Propaedeutics of Prosthetic Dentistry of Higher state educational institution of Ukraine Ukrainian Medical Stomatological Academy, Ukraine, Poltava АННОТАЦИЯ Статья посвящена изучению возможности применения сенсорной пленки FUJI Prescale LW в качестве диагностического инструмента в ортопедической стоматологии. Средние показатели цифровой окклюзиограммы в исследуемой группе молодых людей с интактными зубными рядами, такие как: уровень эффективности пленки, площадь давления, среднее значение давления, максимальное значение 68

69 давления, сила давления и общая площадь измерения, являются отправными точками для дальнейшего сравнения и анализа состояния окклюзионных соотношений на фоне возможной патологии зубочелюстной системы. ABSTRACT The article is devoted to the study of possibility to apply sensory film FUJI Prescale LW as a diagnostic instrument in orthopaedic stomatology. Average indices of digital occlusiograms in the examined group of young people with intact dentitions, such as: Prescale Effective Rate, PRESSED AREA, AVERAGE PRESSURE, MAXIMAL PRESSURE, Load and Measured Area, are considered to be a standard for further comparison and analysis of the state of occlusion correlations at the background of possible dento - alveolar area area pathology in control group. Ключевые слова: окклюзия; окклюзиограмма; жевательное давление; функционирования зубочелюстной системы. Keywords: occlusion; occlusiogram; masticatory pressure; functining of dento-alveolar system. Введение В последнее время ортопедическая стоматология взяла на вооружение эффективные диагностические методы цифровой обработки и анализа данных, получаемых во время клинико-экспериментальных исследований. Числовые показатели в таких исследованиях дают возможность точно выявить клинически значимые статистические результаты, которые являются одним из главных принципов доказательной медицины. Одним из таких методов исследования предлагается получение компьютерной окклюзиограммы с помощью пленки Prescale. Вариант использования ее приложения есть функция сенсора в цифровом приборе для регистрации окклюзии T-scan [1, с. 80; 2, с. 117]. Упрощенное и адаптированное к клиническому приложению, использование пленки Prescale, как самостоятельный диагностический инструмент, к сожалению, лишенное возможности отслеживать динамические изменения окклюзии во времени, но оставляет возможность точной регистрации данных давления в каждой точке с графическим сопровождением. Цель исследования Получить данные цифровой окклюзиограммы в контрольной группе пациентов, которые позволят в перспективе проводить сравнительный анализ изменений окклюзионного давления в исследуемых 69

70 группах с разнообразной стоматологической патологией и отследить определенную корреляционную зависимость. Материалы и методы Объектом исследования были зубные ряды пациентов в состоянии множественного смыкания с максимальным усилием. Группой обследования служили студенты Украинской медицинской стоматологической академии, которые дали добровольное согласие на участие в исследовании. В группу было принято 30 лиц молодого возраста (18 21 год), среди них 20 мужчин и 10 женщин. Главными признаками избранной для исследования группы стала возрастная принадлежность и интактность зубных рядов. В качестве сенсорного регистратора жевательного давления нами была применена двухслойная пленка FUJI Prescale LW с чувствительностью от 2,5 до 10 mpa. Для подготовки сенсорных полосок нами был применен специальный металлический шаблон, с помощью которого избирались необходимые размер и форма прикусних форм. Двухслойная пленка FUJI Prescale LW по форме альвеолярной дуги укладывается на нижний зубной ряд. Пациент крепко сжимает зубные ряды в положении максимального множественного контакта в течение 5 секунд, в соответствии с рекомендациями производителя. Пленка осторожно вынимается, высушивается и сканируется с помощью специального сканера. Все показатели, которые регистрируются, автоматически анализируются с помощью компьютерной программы FPD-8010E (Fujifilm corporation, Япония) Программа Prescale предусматривает регистрацию и анализ следующих показателей: эффективность пленки (%), площадь давления (мм 2 ), среднее значение давления (mpa), максимальное значение давления (mpa) и силу давления (N) с цветной расцветкой участков давления. Зеленый цвет отвечает подпороговому значению давления на пленку. Весь спектр красного цвета отображает участки с давлением в диапазоне чувствительности пленки (от 2,5 до 10 mpa). Уровень эффективности пленки (Prescale Effective Rate) определяется соотношением красной зоны чувствительности пленки к общей площади желтой, красной и зеленой расцветок. Площадь давления (Pressed Area) это общая площадь окрашенного изображения (желтого, красного и желтого) в образце. Средний показатель давления (Ave Pressure) учитывает общее давление на пленку в участках желтой, красной и зеленой расцветок. Показатель максимального давления (Max Pressure) маркируется наиболее насыщенным оттенком красного (если находится в зоне максимальной чувствительности пленки), или желтым (если превышает макси- 70

71 мальное значение чувствительности пленки). При этом, сила давления (Load) является отношением усилия на единицу площади окрашенной окклюзиограммы (рис. 1). Рисунок 1. Пример анализа цифровой окклюзиограммы с определением основных показателей, где: Prescale Effective Rate (%) уровень эффективности пленки; Pressed Area (mm 2 ) зона давления; Ave Pressure (mpa) среднее значение давления; Max Pressure (mpa) - максимальное значение давления; Load (N) нагрузка на площадь, Measured Area (mm 2 ) общая площадь измерения Полученные во время исследования результаты были статистически обработаны с помощью программного пакета STATISTICA 10.0 и представлены в таблице (рис. 2) Рисунок 2. Обобщенная таблица основных показателей окклюзиограммы в программном пакете STATISTICA 10.0 Для статистического анализа полученных данных примененные меры центральной тенденции (среднее (mean), медиана (median), мода (mode)) и меры рассеивания, главными из которых является: размах (range), нижние и верхние квартилі (lower quartile and upper quartile), максимум и минимум (maximum and minimum), среднее квадратичное 71

72 отклонение (confidence SD) и стандартная погрешность среднего (standard error). Результаты исследования и их обсуждение Среднее значение эффективности пленки в опытной группе представляло 27,6 %. Поскольку этот показатель зависит от соотношения участков с разным уровнем давления, на его изменение будет влиять как общий уровень давления, так и его площадь. Среднее значение площади давления в опытных образцах представляло 416,2 mm 2. Поскольку площадь окклюзионных пленок является стандартной, среднее значение площади тоже можно считать информативным показателем. Средний показатель значения давления в образцах представлял 2,19 mpa. Средний показатель максимального давления в опытной группе представлял 11,54 mpa, что превышает верхний порог чувствительности пленки LW. Из-за того, что большинство окклюзиограмм имели пиковые надпороговые значения давления, что индексируются программой как 12,75 mpa, Мода этого показателя является наиболее иллюстративной, и в то же время, статистически доказанные и клинически значимые изменения средней силы могут состояться лишь при условии ощутимого уменьшения общего давления на окклюзионную пленку. Среднее значение силы давления представляло 915,83 N. Поскольку этот показатель в то же время зависит от площади и силы, его можно считать наиболее показательным с точки зрения изменений в клинической картине. Заключение Таким образом, сенсорная двухслойная пленка FUJI Prescale LW в контексте возможности ее приложения в клинике ортопедического приема, дает возможность регистрировать площадь и силу давления на отдельные участки зубов во время смыкания зубных рядов. Вышеупомянутые показатели в контрольной группе, полученные во время исследования могут использоваться с целью сравнительного анализа с группами пациентов, которые находятся на разных этапах ортопедического лечения. По нашему мнению, подобная информация является крайне необходимой для предыдущего диагностирования состояния зубочелюстной системы, на этапах планирования и изготовления ортопедических конструкций, а также с целью контроля физиологичной нагрузки зубов и протезного поля. Такие ситуации и состояния как: оценка состояния функционирующих протезов, диагностика дисфункции жевательных мышц, патологической стертости, вторичной адентии, аномалии прикуса и т. д., могут быть проанализированы 72

73 с помощью предложенного метода с большой степенью точности, которая, безусловно, отвечает принципам доказательной медицины. Список литературы: 1. Маленкина О.А. Компьютеризированный аппарат анализа баланса окклюзии Т-СКАН как современный инструмент научных исследований в ортопедической стоматологии // Dental Forum С Перегудов А.Б., Маленкина О.А., Гвасалия Л.В. Применение компьютеризированного аппарата баланса окклюзии Т-СКАН для проведения научных исследований в ортопедической стоматологии // Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука, и практика в стоматологии» С

74 1.7. ФТИЗИАТРИЯ ДИАГНОСТИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ЕГО РОЛЬ В РЕПРОДУКТИВНОМ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН Возякова Татьяна Романовна канд. мед. наук, доцент мед. факультета ФГБУ ВПО «ЧГУ имени И.Н. Ульянова», РФ, г. Чебоксары Чупракова Людмила Борисовна врач-гинеколог КУ «РПТД» Минздравсоцразвития ЧР, РФ, г. Чебоксары Еленкина Жанна Валерьевна канд. мед. наук, доцент мед. факультета ФГБУ ВПО «ЧГУ имени И.Н. Ульянова», главный врач КУ «РПТД» Минздравсоцразвития ЧР, РФ, г. Чебоксары Иванова Людмила Николаевна врач-фтизиатр КУ «РПТД» Минздравсоцразвития ЧР, РФ, г. Чебоксары Мамчич Ирина Юрьевна врач-бактериолог КУ «РПТД» Минздравсоцразвития ЧР, РФ, г. Чебоксары Рыскова Наталья Геннадьевна врач акушер-гинеколог БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития ЧР, РФ, г. Чебоксары 74

75 DIAGNOSTICS OF GENITAL TUBERCULOSIS AND ITS ROLE IN REPRODUCTIVE HEALTH OF WOMEN Tatiana Vozyakova candidate of Medical Science, associate professor of Medicine Faculty, FSBI HVE I.N. Ulianov Chuvash State University, Russia, Cheboksary Lyudmila Chuprakova gynecologist of Public Institution Republican Tuberculosis Dispensary, Ministry of Health and Social Development of Chuvash Republic, Russia, Cheboksary Zhanna Yelenkina candidate of Medical Science, associate professor of Medicine Faculty, FSBI HVE I.N. Ulianov Chuvash State University, chief doctor of Public Institution Republican Tuberculosis Dispensary, Ministry of Health and Social Development of Chuvash Republic, Russia, Cheboksary Lyudmila Ivanova tuberculotherapist of Public Institution Republican Tuberculosis Dispensary, Ministry of Health and Social Development of Chuvash Republic, Russia, Cheboksary Irina Mamchich bacteriologist of Public Institution Republican Tuberculosis Dispensary, Ministry of Health and Social Development of Chuvash Republic, Russia Cheboksary Natalia Ryskova obstetrics and gynecology doctor of Budgetary Institution Presidential Perinatal Center, Ministry of Health and Social Development of Chuvash Republic, Russia, Cheboksary 75

76 АННОТАЦИЯ В структуре причин бесплодия генитальный туберкулез составил 3,4 %. Наиболее информативным стало микробиологическое исследование биоптатов эндометрия на МБТ. МБТ были выделены у 16 (3 %) пациенток из 496 обследованных из групп риска по поводу бесплодия. В условиях недовыявления туберкулеза ЖПО и отсутствием в стандартах оказания медицинской помощи по бесплодию обследования на туберкулез, необходимо введение микробиологического исследования материала эндометрия на МБТ в повседневную практику врача-гинеколога с целью оптимизации усилий по восстановлению репродуктивного здоровья женщин. ABSTRACT In cause-of-infertility structure genital tuberculosis takes 3,4 %. The most informative study appears to be the microbiological study of MTB endometrium biopsy. Mycobacterium tuberculosis has been identified with 16 (3 %) female patients out of 496 checked from infertility risk groups. Under the conditions of occult tuberculosis of female genital organs and lack of tuberculosis test in standards of infertility medical care it is necessary to implement the microbiological study of MTB endometrium biopsy into everyday practice of gynecologist for the purpose of optimization of women s reproductive health restoration. Ключевые слова: диагностика; генитальный туберкулез; бесплодие. Keywords: diagnostics; genital tuberculosis; infertility. Влияние заболеваемости генитальным туберкулезом на репродуктивную функцию женщин остается одной из самых сложных диагностических и реабилитационных задач в системе оказания медицинской помощи населению в России несмотря на современные достижения доказательной медицины [1, с. 27; 4, с. 34]. В связи с особенностями диагностики туберкулеза женских половых органов (ЖПО) при жизни специфическое поражение выявляется лишь у % женщин или является «случайной находкой» во время операции [5, с. 297]. Главная проблема отсутствие единого стандарта обследования женщин с хроническими заболевания ЖПО и бесплодием, включающим исследование диагностического материала на туберкулез [11, с. 321]. За последние 12 лет в России показатель заболеваемости туберкулезом внеторакальных локализаций снизился в 1,6 раза [10, с. 118]. 76

77 Если в 2003 году данный показатель по Российской Федерации составил 3,8 на 100 тыс. населения, в Чувашии 2,1 на 100 тыс. населения, то в 2012 г. соответственно в Российской Федерации 2,2 на 100 тыс. населения, в Чувашской Республике 1,6 на 100 тыс. населения. Низкие показатели выявления внелегочных форм туберкулеза не отражают его истинной эпидемической картины. В настоящее время имеет место колоссальный диапазон числа диагностированных случаев на разных территориях Российской Федерации от 1 пациента до 148, что больше говорит о различных диагностических возможностях регионов и наличии квалифицированных кадров [1, с. 95; 4, с. 37]. Согласно данным Кульчевеня Е.В. с соавт. [4, с. 37] причина такого положения дел заключается в разрушении старой системы диагностики без предложения альтернативы. Несоответствие между динамикой территориальных показателей и заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внеторакальными локализациями обусловлено в большей мере недостатками выявления и диагностики и свидетельствует о необходимости улучшения работы фтизиатров по обучению специалистов первичной медико-санитарной помощи по вопросам выявления и диагностики внелегочного туберкулеза [10, с. 120]. Поражение половых органов в структуре внелегочных форм туберкулеза составляет 0,8 2,2 % [6, с. 302]. Среди больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы туберкулёз женских половых органов диагностируют в % случаев, а среди женщин, страдающих бесплодием в %» случаев [2, с. 50]. В свою очередь туберкулез ЖПО в % случаев [6, с. 301] приводит к стойкому бесплодию, в том числе по данным некоторых авторов в 60 63,4 % случаях является причиной первичного бесплодия [3, с. 47; 12, с. 91]. Внедрение алгоритма выявления больных внелегочными формами туберкулеза в гинекологическую практику общей лечебной сети приводит к увеличению числа впервые выявленного туберкулеза ЖПО и повышению статистических показателей заболеваемости [11, с. 320]. В соответствии с действующими нормативными документами в сфере оказания медицинской помощи больным туберкулезом [9, с. 194; 7, с. 1], выявление туберкулеза всех локализаций, в том числе и генитального туберкулеза является обязанностью специалистов общей лечебной сетью. В их задачи входит как направление больных с симптомами, подозрительными 77

78 на туберкулез, к фтизиатру, но и дообследование групп риска на предмет выявления туберкулеза с выполнением обязательного объема специальным методов исследования: УЗИ малого таза, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистресальпингография, гистологическое исследование операционного и другого диагностического материала (если проводилось), туберкулинодиагностика [8, с. 1]. Цель исследования. Изучение диагностических возможностей микробиологических и гистологических методов исследования биопсийного материала эндометрия, образцов операционного материала (ткань яичников, маточных труб и спаек) и менструальной крови, полученных у женщин из группы риска, в диагностике туберкулеза ЖПО. Материалы и методы. В 2013 году проведено масштабное обследование женщин с нарушением репродуктивной функции для выявления возможного поражения туберкулезом половой сферы как причины бесплодия. Данное обследование стало возможным благодаря сотрудничеству между БУ «Республиканский противотуберкулёзный диспансер» и специализированным центром «Семья» Президентского перинатального центра МЗ и СР Чувашской Республики. В исследование были включены 692 женщины, которые были разделены на две группы. В первую группу вошли 469 пациенток из группы риска по бесплодию, проходившие обследование в специализированном центре «Семья» с применением гистрескопии и лапороскопии, что составило в свою очередь 60,9 % всех обратившихся по поводу бесплодия. Во вторую группу вошло 196 женщин, направленных в КУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер с подозрением на туберкулез ЖПО. Возрастной состав включенных в исследование женщин колебался от 20 до 48 лет. Диагностическим материалом для проведения бактериологического анализа на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) методом микроскопии и посева на питательные среды явились менструальная кровь, биоптаты эндометрия, взятые при проведении гистероскопии и операционный материал, полученный при лапароскопических операциях на яичниках, маточных тубах у женщин из групп риска по бесплодию (группа I). Все виды диагностического материала были исследованы гистологически. У пациенток группы II исследовалась на МБТ только менструальная кровь. Был изучен анамнез, наличие клинических проявлений. Согласно стандартам обследования 78

79 пациентов с подозрением на туберкулез было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки на предмет выявления очаговых и инфильтративных изменений, и туберкулиновые пробы с 2ТЕ PPD-L. Всем пациенткам также был проведен тест с туберкулезным рекомбинантным аллергеном, содержащим белок ESAT6-CFP10 «Диаскинтест». Микроскопия диагностического материала на МБТ осуществлялась после окрашивания мазка по Цилю- Нильсону. Бактериологический анализ проводился путем посева образцов на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена. Результаты и обсуждение. В группе I МБТ были выделены у 16 пациенток из 496 обследованных (3 %). Положительный микроскопический анализ на МБТ биоптата эндометрия с подтверждением роста культуры микобактерий на плотных питательных средах имел место в одном случае (6 %), в 13 образцах диагностического материала (81,2 %) МБТ выявлены только путем прямой бактериоскопии и в 2 случаях (12,5 %) был получен положительный рост культуры на средах при негативном результате исследования мазка. (Рис. 1.). Все положительные образцы были получены из эндометрия, в иных образцах операционного материала МБТ выявлены не были. Генитальный туберкулёз в I группе выставлен 16 пациенткам (3,2 %) на основании полученного положительного результата бактериологического исследования биоптата эндометрия на МБТ. Во II группе из 196 образцов менструальной крови только в одном удалось обнаружить МБТ методом прямой бактериоскопии, однако культура выделена не была. При изучении анамнеза у вновь выявленных больных туберкулезом гениталий из группы I первичное бесплодие имело место в 13 случаях, что составило 81 % (Табл. 1), вторичное бесплодие без детей в семье в 3 случаях (19 %). В том числе все пациентки страдали хроническим воспалением ЖПО, анамалию развития ЖПО в виде двурогой матки имели двое из них. У 12 пациенток туберкулез гениталий сопровождался болевым синдромом (75 %), нарушение менструального цикла имели 14 (87,5 %) больных. Четверо женщин имели в анамнезе неудачные попытки ЭКО. Единственная больная туберкулезом ЖПО, выявленная из группы II, страдала невынашиванием. Ранее туберкулезом легких или других органов никто не болел. Только у 3 (18,7 %) удалось установить в анамнезе контакт с больным туберкулезом и наличие виража туберкулиновых проб в детском возрасте. 79

80 Рисунок 1. Результаты микробиологического исследования биоптатов эндометрия пациенток группы I на МБТ. «Б\с» бактериоскопический метод исследования; «Посев» бактериологический метод исследования; «+» положительный результат на наличие МБТ; отрицательный результат на наличие МБТ 80 Таблица 1. Клиническая характеристика выявленных больных туберкулезом ЖПО Всего обследованных Количество выявленных больных: (абс.) в том числе имели в клинике и в анамнезе: Нарушение Аномалии менст- Вид бесплодия Хроническое воспаление ЖПО Неудачи ЭКО Болевой синдром Первичноричное Вто- развития руального ЖПО цикла Группа Группа 196 II 1 1 Следует отметить, что исследование менструальной крови на МБТ всеми методами положительных результатов не дало. Гистологическое исследование биоптатов показало наличие признаков хронического неспецифического воспаления во всех 16 образцах. Дополнительно, железистая гиперплазия имела место в 4 (25 %) образцах биоптата, в 3 случаях (18,7 %) был выявлен полипоз эндометрия. Специфических изменений, характерных для туберкулеза, не было описано ни в одном образце как эндометрия, так и операционного материала.

81 В группе I по результатам туберкулинодиагностики положительную пробу Манту имели 10 (62,6 %) пациенток, гиперергическую 3 (18,7 %), сомнительную 3 (18,7 %). Положительного результата на Диаскинтест получено не было ни у одной пациентки. У единственной больной, выявленной из группы II, туберкулиновый тест был положительным, Диаскинтест 7 мм. При рентгенологическом обследовании органов дыхания очаговых и инфильтративных изменений выявлено не было, только у одной пациентки были описаны плевро-диафрагмальные спайки справа. К концу 2013 года завершили курс химиотерапии 5 пациенток из 16. В качестве эффективности лечения необходимо отметить, что у двух пациенток наступила беременность, в том числе у одной пациентки - в результате пятой попытки ЭКО после предыдущих четырех неудачных. Таким образом, в структуре причин бесплодия туберкулез ЖПО составил 3,4 %. Результатом проведенной совместной работы гинекологической и фтизиатрической служб стало увеличение удельного веса генитального туберкулёза в структуре внелегочного туберкулёза почти в 4 раза по итогам 2013 года по сравнению с показателями предыдущих лет. Это отразилось на росте показателей заболеваемости внеторакальным туберкулёзом в Чувашской Республике по итогам 2013 году в 1,8 раза. При ретроспективном анализе заболеваемости внелегочным туберкулезом за последнее десятилетие в Чувашии относительно высокие показатели имели место в годах соответственно 4,6 и 5,5 на 100 тыс. населения, когда в республике также была предпринята попытка масштабного обследования женщин с бесплодием на туберкулез благодаря инициативе фтизиатрической и гинекологической служб Чувашской Республики. В указанный период было выявлено 22 случая генитального туберкулеза. Эффективность химиотерапии туберкулеза ЖПО по результатам обследования 2001 и 2002 годов выразилась в восстановлении детородной функции у 16 пациенток (72 %). Однако в последующие годы в виду отсутствия в стандартах первичного обследования бесплодных пар тестов на туберкулёз женских половых органов выявляемость генитального туберкулёза снизилась в 3 раза. Выводы. 1. Туберкулез ЖПО является одной из весомых причин женского бесплодия, который влечет за собой увеличение доли неудач ЭКО. 81

82 2. Имеет место полная зависимость эпидемиологических показателей заболеваемости внеторокальным туберкулезом, в том числе и туберкулезом ЖПО, от полноты обследования групп риска с использованием микробиологических методов исследования на МБТ. 3. Исследование полученных при гистерескопии биоптатов эндометрия на МБТ является наиболее информативным методов в диагностике генитального туберкулеза в отличие от исследования менструальной крови и операционного материала. 4. Отсутствие характерных изменений в исследованных образцах эндометрия, ткани яичников, маточных труб и спаек, полученных при лапороскопических операциях на органах малого таза, при гистологическом исследовании и отрицательные результаты посевов диагностического материала на питательные среды усложняют диагностику туберкулеза ЖПО. 5. Для течения современного туберкулеза ЖПО характерно наличие изолированной локализации специфического процесса. 6. Проведенное исследование подтверждает необходимость внедрения микробиологических и гистологических методов исследования бипсийного материала на МБТ в повседневную практику врача-гениколога общей лечебной сети с целью оптимизации усилий по устранению причин недовыявления генитального туберкулеза и восстановления детородной функции женщин. 7. На современном этапе в первичном обследовании супружеских пар, страдающих бесплодием, имеются значительные проблемы, связанные с отсутствием в стандартах тестов диагностики генитального туберкулеза. Данный пробел в нормативно-правовой документации вынуждает прибегать к тактике двусторонних соглашений на добровольной основе заинтересованных служб оказания медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья. Внесение дополнений в существующие стандарты оказания медицинской помощи гинекологическим больным позволит качественно и своевременно выявлять лиц с генитальным туберкулёзом в группах риска, особенно с бесплодием. Список литературы: 1. Болезни мочевого пузыря / под ред. Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснова. Новосибирск: Наука, с. 2. Корнилова З.Х, Макаров О.В., Демихова О.В., Каюкова С.И. Проблемы своевременной диагностики туберкулеза женских половых // Туб С

83 3. Кочерова М.Н., Котиков А.Г. Особенности клинического течения генитального туберкулеза у женщин в период с 1980 по 2005 г.// Пробл. туб С Кульчавеня Е.В., Краснов В.А., Скорняков С.Н., Муканбаев К., др. Современные тенденции эпидемической ситуации по внеторакальному туберкулезу// Туб С Курносова И.И., Баженов А.Г., Малушко А.В., Ниаури Д.А., др. Эффективность диагностики туберкулеза половых органов у женщин из групп риска. //Тезисы Научно-практ. конф., СПб., С Малушко А.В., Джумаева Л.М., Ниаури Д.А., Курносова И.И., др. Туберкулез половых органов как причина бесплодия у женщин. //Тезисы Научно-практ. конф., СПб, С Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» (Зарегистрировано в Минюсте России ). М., с. 8. Приказ МЗ РФ от г РХ «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях». М., с. 9. Приказ МЗ РФ от г. 109 «Совершенствование противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». М., с. 10. Туберкулез в России в 2011 году: монография / М.В. Шилова. М; Ростов н/д: Феникс, с.: ил. 11. Чупракова Л.Б., Возякова Т.Р., Еленкина Ж.В., Савинова И.В. Управленческие решения в сфере совершенствования качества диагностики генитального туберкулеза. //Тезисы Научно-практ. конф., СПб., С Яковлева А.А. Особенности диагностики генитального туберкулеза у женщин с первичным бесплодием //Сибирское медицинское обозрение С

84 СЕКЦИЯ 2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 2.1. ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО УЗИ-СКРИННИНГА ЖИТЕЛЕЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ Соботович Екатерина Викторовна канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики, ФБГУ «Научно-профилактический центр социальной реабилитации человека» ЭЧ СО РАМН, РФ, г. Иркутск Нелаева Ирина Анатольевна д-р психол. наук, директор ФБГУ «Научно-профилактический центр социальной реабилитации человека» ЭЧ СО РАМН, РФ, г. Иркутск 84

85 RESALTS OF COMPLEX ULTRASONOGRAPHY OF SCREENING OF INHABITANTS OF THE IRKUTSK REGION Sobotovich Ekaterina candidate of Science, ultrasonographer, "Scientific and Preventive Center of Social Rehabilitation of the Person" Siberian department of Russian Academy of Medical Science, Russia, Irkutsk Nelaeva Irina doctor of Science, director of "Scientific and Preventive Center of Social Rehabilitation of the Person" Siberian department of Russian Academy of Medical Science, Russia, Irkutsk АННОТАЦИЯ Цель исследования изучение значимости метода УЗИ в рамках всеобщей диспансеризации и наличие необходимости расширения используемых методов ультразвуковой диагностики. Проведено обследование органов брюшной полости, мочевыводящей системы, щитовидной железы и молочных желез у женщин или предстательной железы у мужчин. В результате более 25 % женщин в возрасте от 20 до 40 лет имели проблемы с молочной железой, 35 % женщин узловые новообразования щитовидной железы и более 50 % мужчин МКБ. Выводы рекомендовано расширение применения методов УЗИ в рамках диспансеризации. ABSTRACT Research objective studying of the importance of the ultrasonography method within general medical examination and existence of need of expansion of used methods of ultrasonic diagnostics. Screening examination of abdominal organs, urinary system, thyroid gland and mammary glands at women or a prostate gland at men was conducted. By the received results more than 25 % of women had problems with the mammary gland, more than 35 % of women nodal new growths of a thyroid gland and more than 50 % of men an urolithic illness. Thus, expansion of application of the ultrasonography methods within medical examination can be recommended. Ключевые слова: диспансеризация; ультразвуковое обследование; щитовидная железа 85

86 Keywords: medical examination; ultrasonic inspection; thyroid gland В современных условиях политического и социально-экономического развития страны перед отечественным здравоохранением стоит важнейшая задача сохранение и укрепление здоровья населения. Ухудшение показателей здоровья населения России, особенно ярко проявившееся в начале 90-х годов прошлого столетия, связано как с трудностями решения социально-экономических реформ, так и с накопившимися проблемами в самом здравоохранении. Такими проблемами для здравоохранения являлись и остаются недостаточное финансирование, низкий уровень качества медицинской помощи, недостаточная квалификация медицинских работников, устаревшая материально-техническая база, низкая заработная плата, недоверие населения качеству оказываемой помощи [3, 5, 14]. Свертывание профилактической деятельности в ЛПУ повлекло за собой значительную потерю людских и материальных ресурсов. Отсутствие программ всеобщей диспансеризации сказалось, прежде всего, на снижении контроля за состоянием здоровья трудоспособного населения и особенно работающего контингента. С 2005 года в Российской Федерации диспансеризация получила новое развитие в связи с реализацией основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье», чему посвятили пока еще немногочисленные исследования Виноградов К.А. 2006; Розенфельд Н.Г., Бастрон А.С, 2007; Чуднов В.П. 2007; Пахомова Ж.В., 2008 [5, 15]. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в числе основных функций амбулаторнополиклинического уровня провозглашает диспансеризацию населения с выделением групп риска по развитию социально-значимых неинфекционных заболеваний и разработку индивидуальных программ профилактики (коррекция образа жизни, превентивное лечение), а также диспансерное наблюдение (и углубленные осмотры) за лицами, относящимися к группам риска и хроническими больными [3, 4, 5]. На современном этапе социально-экономического и политического развития страны необходим поиск путей совершенствования организации системы выявления заболеваний у работающего населения и оказания им медицинской помощи, чему и посвящено настоящее исследование. В настоящий момент в программу диспансеризации населения из инструментальных способов обследования входит флюорография легких, маммография женщин старше 40 лет 86

87 (1 раз в два года) и ультразвуковое обследование органов брюшной полости (1 раз в 6 лет). Настоящее исследование ставит своей задачей доказать необходимость увеличения количества исследуемых систем (в частности подразумевается метод УЗС), а также увеличение частоты проводимых обследований. Материалы и методы. На базе хозрасчетного отделения научнопрофилактического центра социальной реабилитации человека СО ЭЧ РАМН в январе-апреле 2013 года была проведена акция по значимому снижению (более 60 % от стоимости) цен на комплексное ультразвуковое обследование, включающее УЗС органов брюшной полости, мочевыводящей системы, щитовидной железы, молочных желез для женщин и предстательной железы для мужчин, проводимому на аппарате Aloka SSD По акции обратилось 323 человека в возрасте от 7 до 75 лет, из них 86 мужчин и 237 женщин. При этом трудоспособного населении от 20 до 60 лет женщин 89,8 % и мужчин 88,4 %. Из них 91 % не имел на момент обращения жалоб, заставивших бы их обратится в лечебные учреждения в ближайшее время, то есть считали себя условно здоровыми. К прохождению государственной программы диспансеризации пациенты относились отрицательно в 69 % случаев, ссылаясь на отсутствие достаточного количества свободного времени. По данным проведенного обследования были получены результаты, которые приведены в таблице 1. Разумеется, рассматривать все выявленные патологии, как указание к действию бессмысленно и противоречит законам статистики, поскольку единичные случаи, выявляемые 1 на населения не являются социально значимыми и не влияют на решение вопроса о расширении диспансеризации. Коротко хотелось бы отметить высокий процент выявления мочекаменной болезни (МКБ) у 53 % мужчин и 28,7 % женщин, большинство случаев относятся к выявлению микролитов конкрементов диаметром менее 5 мм. А так же, высокий процент выявления заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, то есть не попадающих под предусмотренную программой диспансеризации процедуру маммографии у 19,8 % женщин выявлена кистозная форма мастопатии и у 15,9 % диффузная мастопатия, так же у 4 % обнаружены объемные образования молочных желез. Следует учесть, что хотя мастопатии и не являются облигатным предраком, но случаи выявления злокачественных новообразований у женщин с мастопатией в анамнезе в 3 5 раз выше, чем у женщин с неотягощенным анамнезом. Соответственно они относятся к группе риска и требуют ежегодного наблюдения [2, 6, 9, 12]. 87

88 Распределение по основным выявленным заболеваниям в зависимости от возрастной группы Нозология До 20 л. 4 чел л. 50 чел Мужчины л. 26 чел 60 < 6 чел До 20 л. 5 чел л. 126 чел Женщины л. 87 чел Таблица < 19 чел МКБ (микро-нефролитиаз) 0 20 (40 %) 21 (81% ) 5 (83 %) 0 24 (19 %) 34 (39 %) 10 (52,6 %) Киста почки 0 3 (6 %) 4 (15,4 %) 4 (67 %) 0 4 (3,2 %) 3 (3,5 %) 1 (5,3 %) Удв. почки 0 2 (4 %) (0,8 %) 2 (2,3 %) 1 (5,3 %) Нефроптоз 2 (50 %) 5 (10 %) 1 (3,9 %) 1 (16,7 %) 0 19 (15 %) 12 (13,8 %) 1 (5,3 %) КЭ (20 %) 2 (1,6 %) 4 (4,6 %) 0 Гемангиома почки 0 1 (2 %) (1,6 %) 1 (1,2 %) 0 Объем. обр. почки (1,2%) 0 ДГПЖ I 0 2 (4 %) 15 (57,7 %) 2 (33 %) II (3,9 %) 1 (16,7 %) Фиброз простаты 0 16 (32 %) 13 (50 %) 1 (16,7 %) ДИпечениI 1 (25 %) 21 (42 %) 14 (54 %) 4 (67 %) 1 (20 %) 8 (6,4 %) 17 (19,5 %) 9 (47,4 %) II (7,7 %) (0,8 %) 3 (3,5 %) 0 ДИ подж I 0 26 (52 %) 15 (57,7 %) 3 (50 %) 0 54 (43 %) 59 (68 %) 17 (89,5 %) II (7,7 %) (1,6 %) 3 (3,5 %) 0 Хр. панкр 1 (25 %) 1 (2 %) Перегиб ж.п. 2(50%) 12 (46 %) 9 (34,6 %) 1 (16,7 %) 1 (20 %) 34 (27 %) 20 (23 %) 2 (10,6 %) Полип ж.п. 0 3 (6 %) 2 (7,7 %) 1 (16,7 %) 0 7 (5,6 %) 1 (1,2 %) 2 (10,6 %) ЖКБ 0 0 1(3,8%) 0 0 6(4,7%) 11(12,6%) 4(21,1%) ГМ 0 2 (4 %) (0,8 %) 1 (1,2 %) 0 СМ (3,8 %) Гемангиома печени 0 1 (2 %) (1,6 %) 0 0 Киста печени (0,8 %) 2 (2,3 %) 0 88

89 Объем. обр. печени (3,8 %) (1,2 %) 1 (5,3 %) ДУЩЖ I 1 (25 %) 1 (2 %) (3,2 %) 4 (4,6 %) 1 (5,3 %) II (2,4 %) 1 (1,2 %) 0 Узлы щ.ж. 0 3 (6 %) 4 (15,4 %) 1 (16,7 %) 1 (20 %) 32 (25,4 %) 39 (44,8 %) 14 (73,7 %) Кисты щ.ж. 0 3 (6 %) (0,8 %) 7 (8 %) 0 Хр. тиреоидит (20 %) 3 (2,4 %) 6 (6,9 %) 3 (15,8 %) Кисты м.ж (19,8 %) 20 (23 %) 0 Диффузная мастопатия 1 (20 %) 20 (15,9 %) 12 (13,8 %) 1 (5,3 %) ФКМ 0 5 (4 %) 3 (3,6 %) 0 Объм. обр. мол.ж. 0 5 (4 %) 11 (12,6 %) 5 (26,3 %) 89

90 Более подробно хотелось бы разобрать ситуацию с заболеваниями щитовидной железы. Как известно, Иркутская область, как и еще 30 регионов РФ является йоддефицитным районом, к таким регионам относятся, например, республика Саха, Новосибирская область, Московская и Ленинградская области и т. д. То есть проблема актуальна для большей части населения нашей страны. При обследовании узловые образования щитовидной железы выявлены у 35 % обследованных женщин, при этом в группе от 20 до 40 лет патология выявлена у 25,4 %, от 40 до 60 у 44,8 %, у женщин пожилого возраста более 73% страдают заболеваниями щитовидной железы. При этом к впервые выявленным относятся более 65% узловых образований и 19 % имеют размер превышающий 10 мм. При этом среди малых узловых образований щитовидной железы размерами до 1 см в диаметре на долю пролиферирующего коллоидного зоба приходится 87,9 %, фолликулярных аденом 5,4 % и рака 6,7 %. Несмотря на одинаковое гистологическое строение, микрокарцинома, по сравнению с макрокарциномой, в 2 раза реже поражает обе доли щитовидной железы, в 2,4 раза реже выходит за пределы капсулы щитовидной железы и в 3 раза реже дает регионарные метастазы. Дифференцированная микрокарцинома является ранней стадией рака щитовидной железы, в связи с чем ее клиническая диагностика приобретает решающее значение для успешного хирургического лечения. (Баженова Е.А г, Попов С.В г). Так же достаточно высокий процент выявляемости хронического тиреодита 5,5 % среди женщин. При этом диффузное увеличение щитовидной железы не так уж и распространено 4,6 % среди обследованных. При этом надо отметить, что у мужчин патология щитовидной железы выявляется кратно меньше, так узловые образования щитовидной железы выявлены всего у 9,3 % обследованных, а ДУЩЖ у 2,3 % [7, 10, 11, 13, 15, 17]. Выводы и обсуждения. Учитывая выявляемую патологию и степень ее распространенности среди населения, считаем необходимым предложить внести дополнения в существующую программу диспансеризации. Во-первых, ввести обязательное ультразвуковое обследование щитовидной железы у женщин старше 40 лет, один раз в три года. Обследование щитовидной железы у мужчин старше 40 лет, один раз в шесть лет, основываясь на более редком выявлении данной патологии. 90

91 Во-вторых, дополнить ультразвуковым обследованием молочных желез у женщин старше 30 лет, однократно. С последующей маммографией после 40 лет один раз в два года. В третьих, дополнить проводимое в рамках диспансеризации УЗИ брюшной полости осмотром мочевыводящей системы. Экономическая выгода от сохранения здоровья населения, с сокращением количества нетрудоспособных дней превышает затраты на проведение дополнительных обследований. Список литературы: 1. Абдулхалимова М.М., Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования. / М.М. Абдулхалимова, В.В. Митьков B.B, В.О. Бондаренко, А.Р. Зубаре // Ультразвуковая диагностика С Аляветдинов Р.И., Зиатдинов В.Б. О формах медицинского осблуживания работающих в условиях реформирования здравоохранения в крупном городе // Менеджер здравоохранения С Атьков Ю.О. Основные тенденции развития ультразвуковых методов диагностики / Ю.О. Атьков // Визуализация в клинике С Бойко Ю.П., Комаров Г.А., Меламед Л.А. Концептуальные подходы к реформированию системы охраны здоровья в мире // Проблемы управления здравоохранением С Веснин А.Г. Сравнительная оценка эффективности эхографии и рентгенографии молочных желез / А.Г. Веснин, А.О. Терещенко // Вопросы онкологии с Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.Ю. Александрова Г.Ф. Диагностика илечение узлового зоба: Метод, рекомендации. М., Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов / А.И. Дергачев // М.: Издательство Российского Университета дружбы народов с. 8. Заболотская Н.В. Ультразвуковая маммография / Н.В. Заболотская. М.: «Фирма СТРОМ», с. 9. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева M.B. М.: Видар, Т. 2. С Заболотская Н.В., Кондратова Г.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / под ред. В.В. Митькова М.: Видар, С Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. М.: Видар, с. 91

92 12. Пащевский С.А. Возможности ультрасонографии в комплексной лучевой диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., Пивень Д.В., Виноградов К.А. «О задачах регионального и муниципального здравоохранения в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» и оценке его эффективности» ("Менеджер здравоохранения", 2007, 4) 14. Попов С.В. Малые узловые образования щитовидной железы: морфология, клиническое значение, диагностика, лечение. Автореф. дис. канд. мед. наук, М., Розенфельд Н.Г., Бастрон А.С. Динамика заболеваемости рабочих промышленных предприятий (по данным медицинских профилактических осмотров) /Проблемы управления здравоохранением (35) С Харченко А.П., Котляров П.М., Могутов М.С., и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы М.: Издательский дом Видар-М,

93 2.2. МЕДИЦИНА ТРУДА СИМПТОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ И УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ РАБОТОЙ У ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ Алмадакова Ольга Александровна аспирант кафедры клинической психологии Новосибирского Государственного медицинского университета, РФ, г. Новосибирск Ласовская Татьяна Юрьевна канд. мед. наук, доцент кафедры клинической психологии Новосибирского Государственного медицинского университета, РФ, г. Новосибирск SYMPTOMS OF EMOTIONAL BURNOUT AND JOB SATISFACTION AMONG RESIDENTS Olga Almadakova post graduate student of the Department of Clinical Psychology, Novosibirsk State Medical University, Russia, Novosibirsk Tatiana Lasovskaya candidate of Medical Science, associate professor of the Department of Clinical Psychology, Novosibirsk State Medical University, Russia, Novosibirsk АННОТАЦИЯ Представлены результаты исследования синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) и уровень удовлетворенности работой у врачей-интернов первого год обучения, через два месяца после начала прохождения интернатуры. Обследовано 175 врачей-интернов 93

94 НГМУ. Средние значения СЭВ превышают средние значения Российской выборки. Уровень неудовлетворенности работой у интернов по специальности «Терапия» достоверно выше показателей интернов по специальностям «Стоматология» (p 0.03) и «Дерматовенерология» (p 0.02). Корреляция между неудовлетворенностью работой и симптомами СЭВ высокая у всех специальностей. ABSTRACT There are presented the research results of emotional burnout syndrome and level of job satisfaction among residents of the 1 st year two months after the start of internship training. 175 residents of Novosibirsk State Medical University have been examined. Average values of emotional burnout syndrome have exceeded average values of Russian selection. Level of job dissatisfaction among residents with a specialization in Therapy is reasonably higher than indices of residents specializing in Dentistry (p 0.03) and Dermatovenerology (p 0.02). Correlation between job dissatisfaction and symptoms of emotional burnout syndrome is high with all the specialties. Ключевые слова: Синдром эмоционального выгорания; врачиинтерны; удовлетворенность работой. Keywords: emotional burnout syndrome; residents; job satisfaction. Актуальность темы. В последние десятилетия внимание исследователей привлекает проблема развития синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) у врачей, находящихся в самом начале профессиональной карьеры врачей интернов. Однако, данные исследователей по распространенности симптомов СЭВ различны. Так, по данным Guido L., et al. (2012), у врачей-интернов разных специальностей в начале прохождения резидентуры регистрируется высокий уровень эмоционального истощения в 37,8 % случаев; высокий уровень деперсонализации в 43,2 % случаев; высокий уровень редукции профессиональных достижений в 48,6 % [4, с ]. По другим данным, распространенность симптомов СЭВ у интернов несколько ниже и высокие значения эмоционального истощения выявляются только в 7,1 % случаев, деперсонализации 17,8 %, снижение уровня достижений в 23,2 % [2, c ]. Tokuda Y., et al. (2009) показывают, что высокий уровень эмоционального истощения может быть связан со снижением уровня удовлетворенности работой в середине карьеры врача [7, c ]. Остается открытым вопрос о том, на каком этапе появляется неудовлетворенность работой и как она связана с симптомами СЭВ. 94

95 Единичные исследования показывают, что неудовлетворенность работой может появляться уже в начале профессиональной карьеры. Например, Govardhan LM., et al. (2012) установил обратную связь между неудовлетворенностью работой и симптомами СЭВ у врачейрезидентов, работающих по специальности «акушерство и гинекология» [5, c ]. Цель исследования. Изучить симптомы СЭВ и удовлетворенность работой у врачей-интернов разных специальностей. Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 175 врачей-интернов Новосибирского Государственного медицинского университета, обучающихся в интернатуре по специальностям «Терапия», «Хирургия», «Акушерство и гинекология», «Стоматология», «Дерматовенерология», «Педиатрия». Из них: 41 терапевтов (2 мужчин и 39 женщин; средний возраст 24±2 года); 34 хирургов и травматологов (25 мужчин и 9 женщин средний возраст 24±2 года); 20 акушеров-гинекологов (1 мужчина и 19 женщин; средний возраст 24±2 года); 29 стоматологов (10 мужчин и 19женщин средний возраст 24±3 года); 28 дерматовенерологов (2 мужчин и 26 женщин средний возраст 32±9 лет) и педиатров 23 человека, все женщины (средний возраст 25±5 лет). Все респонденты заполнили опросник для диагностики синдрома эмоционального выгорания К. Маслач и С. Джексона в модификации Н. Водопьяновой. Уровень удовлетворённости работой оценивался при помощи опросника «Оценка удовлетворенности работой» (по В.А. Ядову). Исследование проводилось через два месяца после начала прохождения интернатуры. Результаты исследования. Оценка симптомов СЭВ показала, что высокий уровень эмоционального истощения имеют от 17,2 % до 30,7 % опрошенных респондентов; высокий уровень депресонализации от 14,2 % до 41,3 %; высокий уровень редукции профессиональных достижений от 17,3 % до 46,1 % в зависимости от специальности (Таблица 1). 95

96 Распространенность высокого уровня симптомов СЭВ по специальностям Специальности/ фазы высокий уровень эмоц. истощение % высокий уровень деперсон.% Таблица 1. высокий уровень Рпд % «Хирургия и травматология» 17,6 % 32,3 % 26,4 % «Терапия» 30,7 % 33,3 % 46,1 % «Педиатрия» 21,7 % 30,4 % 17,3 % «Стоматология» 17,2 % 41,3 % 27,5 % «Акушерство и гинекология» «Дерматовенерология» 20 % 20 % 20 % 21,4 % 14,2 % 32,1 % Распространенность высокого уровня эмоционального истощения минимальна у интернов-стоматологов 17,2 % случаев; максимальные значения распространенности высокого уровня по эмоциональному истощению получены у интернов по специальности «Терапия» (30,7 % случаев). Распространенность высокого уровня деперсонализации минимальна у интернов-дерматовенерологов (14,2 %); максимальные значения распространенности высокого уровня по деперсонализации у интернов по специальности «Стоматология» (41,3 %). Распространенность высокого уровня редукции профессиональных достижений (30 баллов и менее) минимальна у интернов-педиатров (17,3 %), а максимальные значения (46,1 %) получены у интернов по специальности «Терапия». Таким образом, врачи-интерны по специальности «Терапия» имеют и максимальную распространенность высоких баллов по шкале эмоциональное истощение и по шкале редукция профессиональных достижений. Применение в нашем исследовании для оценки СЭВ опросника К. Маслач, позволяет сравнить полученные данные с некоторыми зарубежными исследованиями. Процент распространенности высоких значений по шкале эмоционального истощения у интернов-терапевтов совпадает с данными полученными Gopal R., et al. (29 % случаев). Однако превышает по распространенности деперсонализации 55 % и значительно ниже распространенность высоких значений редукции профессиональных достижений (16 %) [6, c ]. 96

97 Распространенность высоких значений симптомов СЭВ у врачейинтернов по специальности «Стоматология» различается с данными зарубежных исследований. По данным Divaris K., et al. (2012) распространенность высоких значений деперсонализации составляет 8 % случаев; редукция профессиональных достижений 36 %. Распространенность высокого уровня эмоционального истощения совпадает с данными, полученными в нашем исследовании (17 % случаев) [3, c ]. Средние значения отдельных симптомов СЭВ врачей-интернов представлены в таблице 2. Таблица 2. Средние значения показателей СЭВ у врачей-интернов разных специальностей Специальности Эмоциональное истощение Деперсонализация Редукция профессиональных достижений «Терапия» 22,8±8,5 8,56±4,6 31,68±5,8 «Хирургия и травматология» 17,18±9,27 8,41±5,59 35,0±8,10 «Акушерство и гинекология» 18,25±9,45 6,90±4,94 34,05±7,12 «Стоматология» 17,55±9,03 9,51±5,56 33,52±5,46 «Дерматовенерология» 15,39±8,07 5,50±4,27 32,14±9,61 «Педиатрия» 18,48±7,78 8,0±4,42 32,83±8,25 В целом по выборке 18,48±8,92 7,98±5,03 33,04±7,03 Сравнение полученных средних значений превышает средние значения российской выборки, полученной Водопьяновой Н., и соавт. по уровню эмоционального истощения (специальности «Терапия» и «Стоматология»); по уровню деперсонализации (специальности «Терапия», «Хирургия и травматология», «Стоматология», «Педиатрия»). Редукция профессиональных достижений ниже средних значений у врачей-интернов специальностей «Терапия» и «Стоматология» [1, c ]. Полученные данные имеют сходство с зарубежными исследованиями. Так, Rua C., et al. (2014) установлено, что средние значения СЭВ по тесту К. Маслач у респондентов специальности «Акушерство и гинекология» находятся в пределах: эмоциональное истощение 19,67±10,19, деперсонализация 8,72±6,10, редукция профессиональных достижений 33,94±5,01. 97

98 Оценка уровня удовлетворенности работой показала, что средние значения у представителей разных специальностей расположены в широком диапазоне значений (Таблица 3). Таблица 3. Средние значения показателей оценки удовлетворенности работой (по опроснику В.А. Ядова) Специальности Средние значения и стандартное отклонение «Терапия» 32,00±7,80 «Хирургия и травматология» 31,71±8,71 «Педиатрия» 30,48±8,70 «Акушерство и гинекология» 29,55±9,87 «Стоматология» 28,41±8,27 «Дерматовенерология» 27,14±11,91 Получены достоверные различия по уровню оценки удовлетворенности работой между врачами-интернами разных специальностей. Самый высокий уровень неудовлетворенности работой установлен у врачей-интернов по специальности «Терапия». Он достоверно выше показателей по специальностям «Стоматология» (p 0.03); «Дерматовенерология» (p 0.02). Уровень неудовлетворенности работой между другими специальностями достоверно не различается. Уровень оценки удовлетворенности работой разных специальностей (%) Специальности Вполне удовлетворен работой удовлетворен не вполне удовлетворен Таблица 4. крайне не удовлетворен «Терапия» 7,5 % 52,5 % 35 % 5 % «Хирургия и травматология» 12,1 % 45,5 % 33,3 % 9,1 % «Акушерство и гинекология» 27,8 % 33,3 % 33,3 % 5,6 % «Стоматология» 13,3 % 70 % 10 % 6,7 % «Дерматовенерология» 35,8 % 32,1% 25 % 7,1 % «Педиатрия» 8,7 % 56,5 % 30,4 % 4,4 % 98

99 Опросник В.А. Ядова предусматривает в ответах респондента несколько вариантов ответов, учитывающих разные градации удовлетворенности работой. Процентное соотношение разной степени удовлетворенности работой у интернов всех специальностей представлено в таблице 4. Через два месяца после начала прохождения интернатуры оценка удовлетворенности работой показала, что от 4,4 % до 9,1 % случаев врачи-интерны крайне не удовлетворены работой. Качественный анализ показал, что высокие баллы по опроснику формировались за счет крайней неудовлетворенности следующими обстоятельствами: Корреляционный анализ между показателями СЭВ и «Удовлетворенности работой» выявил высокий уровень связи между «Эмоциональным истощением» и «Удовлетворенности работой» у специальностей: «Терапия» (0,50), «Стоматология» (0,50), «Акушерство и гинекология» (0,70), «Хирургия и травматология» (0,54). Средний уровень связи у специальности: «Дерматовенерология» (0,31). Нет связи между «Эмоциональным истощением» и «Удовлетворенности работой» у специальности: «Педиатрия» (0,16). Высокий уровень связи между «Деперсонализацией» и «Удовлетворенности работой» у специальности»: «Педиатрия» (0,80), «Акушерство и гинекология» (0,50), «Хирургия и травматология» (0,62). Средний уровень связи у специальностей: «Дерматовенерология» (0,31), «Стоматология» (0,43), «Терапия» (0,31) и «Дерматовенерология» (0,31). Уровень связи между «Редукцией профессиональных достижений» и «Удовлетворенности работой» показал: высокий уровень корреляции у специальности «Хирургия и травматология» ( 0,50), «Стоматология» ( 0,51), «Дерматовенерология» ( 0,50). Средний уровень связи у специальности «Терапия» ( 0,30) и низкий уровень у специальностей «Педиатрия» ( 0,20), «Акушерство и гинекология» ( 0,14). Шкала «редукция профессиональных достижений имеет обратные значения, и поэтому значения корреляций имеют отрицательный коэффициент. По специальностям в процентных соотношениях составили группу неудовлетворенных и крайне не удовлетворенных, набрав суммарно по опроснику «Удовлетворенности работой» (В.А. Ядова) баллов: «Акушеры-гинекологи» 40 %, «Хирургия и травматология» 42,4 %, «Педиатрия» 36,3 %, «Терапия» 41,4 %, «Стоматология» 17,2 % и «Дерматология» 32,1 %. При детальном анализе бланков ответа выявлено, что интерны крайне не удовлетворены по 5 бальной шкале 4 5 баллов: зарплатой (в смысле соответствия трудозатратам); 99

100 зарплатой (в сравнении с тем, сколько за такую же работу платят на других предприятиях); предприятием (организацией); слаженностью действий работников; стилем руководства; физическими условиями труда; служебным (профессиональным) продвижением; возможностями карьерного роста. Выводы. 1. Оценка распространенности высокого эмоционального истощения максимальна у врачей-интернов по специальности «Терапия» 30,7 % случаев. 2. Распространенность высокого уровня деперсонализации максимальна у врачей-интернов по специальности «Стоматология» и составляет 41,3 % случаев. 3. Оценка распространенности высокого уровня редукции профессиональных достижений получены у врачей-интернов по специальности «Терапия» 46,1 % случаев. 4. Самый высокий уровень неудовлетворенности работой установлен у врачей-интернов по специальности «Терапия». Он достоверно выше показателей по специальностям «Стоматология» (p 0.03); и «Дерматовенерология» (p 0.02). Крайнее неудовлетворение у большинства интернов вызывает уровень заработной платы в соответствии с трудозатратами. 5. Корреляционный анализ выявил высокий уровень связи (0,5 0,8) между неудовлетворенностью работой и симптомами СЭВ у всех обследованных специальностей. Список литературы: 1. Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. СПб.: Питер, С Belloch García SL., Renovell Farré V., Calabuig Alborch JR., Gómez Salinas L. The professional burnout syndrome in resident physicians in hospital medical specialties. An Med. Interna Mar; 17(3): Divaris K., Lai CS., Polychronopoulou A., Eliades T., Katsaros C. Stress and burnout among Swiss dental residents // Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2012; 122(7-8): Guido LD., Silva RM., Goulart CT., Bolzan ME., Lopes LF. Burnout Syndrome in multiprofessional residents of a public university. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(6):

101 5. Govardhan LM., Pinelli V., Schnatz PF. Burnout, depression and job satisfaction in obstetrics and gynecology residents // Conn Med Aug; 76(7): Gopal R., Glasheen JJ., Miyoshi TJ., Prochazka AV. Burnout and internal medicine resident work-hour restrictions // Arch Intern Med. 2005; (165): Tokuda Y., Hayano K., Ozaki M., Bito S., Yanai H., Koizumim S. The Interrelationships between Working Conditions, Job Satisfaction, Burnout and Mental Health among Hospital Physicians in Japan: a Path Analysis // Industrial Health 2009; (47):

102 СЕКЦИЯ 3. МЕДИКОБИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ 3.1. АВИАЦИОННАЯ, КОСМИЧЕСКАЯ И МОРСКАЯ МЕДИЦИНА КОМПЛЕКС АВТОМАТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В АВТОНОМНЫХ УСЛОВИЯХ Фоминых Алексей Михайлович аспирант каф. ТТМ, Поволжский государственный технологический университет, РФ, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола COMPLEX OF AUTOMATIC PRELIMINARY TREATMENT AND THERAPY HEART- VASCULAR ACTIVITY IN AUTONOMY CONDITIONS Fominykh Alexey post-graduate student of Volga State University of Technology, Russia, the Republic of Mari El, Yoshkar-Ola АННОТАЦИЯ Рост числа людей имеющих хронические болезни сердца, врожденные или приобретенные, увеличивает потребность в индивидуальных средствах постоянной диагностики и терапии. В моем проекте решаются задачи, связанные с индивидуальным непрерывным терапевтическим кардиомониторингом. Мной предлагается микроконтроллерная система, снабженная быстрыми АЦП и ЦАП для обработки данных измерительного 102

103 комплекса, а также управления аппаратными системами воздействия и передачи данных. Терапевтическое воздействие синхронизировано с диагностическими данными сердечно сосудистой системы человека. ABSTRACT Growth of number of people having chronic heart troubles, congenital or acquired, increases need for individual means of continuous diagnostics and therapy. In my project the problems connected with individual continuous therapeutic cardiomonitoring are solved. I offer the microcontroller system supplied with fast ADC and DAC for data processing of a measuring complex, and also management of hardware systems of influence and data transmission. Therapeutic influence is synchronized with diagnostic data of cardiovascular system of the person. Ключевые слова: сердечно-сосудистая система; кардиограмма; артериальное давление; терапия состояний сердечно-сосудистой системы; ЭКГ; пульс. Keywords: cardiovascular system; cardiogram; arterial pressure; therapy of conditions of cardiovascular system; Electrocardiogram; pulse. Спроектированный прибор постоянно регистрирует пульсовую волну [5] и ЭКГ [3] с 12-ти отведений [3]. Осуществляет постоянное детектирование R-зубцов [3] ЭКГ и фронта пульсовой волны. При запуске прибора в течение следующих 4 сек. набирается массив амплитудных значений ЭКГ и обнаруживается средний уровень детектирования R- зубцов в I-ом отведении. Если значения в массиве превышает средний амплитудный уровень, программа записывает единицу и выставляет интервал задержки детектирования на 0,3 сек. После регистрации четвертого зубца R происходит расчет коэффициента частоты пульса [1], количество импульсов тактового генератора за минуту делится на измеренное количество импульсов (от первого до четвертого R зубца). Далее полученный коэффициент умножается на четыре и результат сохраняется в памяти как электрофизиологическая частота пульса. Одновременно записывается массив амплитудных значений пульсовой волны в течение 4 сек и находится максимальное значение. Если амплитудные значения массива будут находиться в пределах максимума (+/ 15 %), то программа зарегистрирует пульсовой фронт и выставит задержку детектирования на 0,3 сек. После регистрации 103

104 четырех пульсовых фронтов, программа вычисляет значение пульса и сохраняет в памяти как «фотометрическая частота пульса» [1]. Затем, по окончании измерений вычисляется среднее арифметическое частоты пульса по данным ЭКГ и пульсоксиметрии [1]. Начало периода измерения частоты пульса для обеих программ синхронизировано. Это дает возможность во время цикла измерения частоты пульса определять количество отсчетов тактового генератора между моментом регистрации R-зубца и моментом регистрации фронта пульсовой волны. В итоге в конце измерения получиться четыре значения времен опоздания пульсовой волны от кардиосигнала. Время задержки вычисляется как среднее четырех. Рисунок 1. Внешний вид проектируемого комплекса Затем пациент должен ввести в прибор значение верхнего артериального давления [1], зафиксированного у него на данный момент. Используя значения времени запаздывания и значении артериального давления (АД), рассчитывается индивидуальный 104

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎