КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТОПАТИЯ
1 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТОПАТИЯ 1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1.1 Код(ы) МКБ-10 и 9: МКБ-10 МКБ-9 Код Название Код Название Н 18.1 Кератопатия буллезная Фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) Н 18.2 Другие отеки роговицы Кросслинкинг роговичного коллагена Другие виды послойной кератопластики Н 18.3 Изменения оболочек роговицы Н 18.4 Дегенерации роговицы Другие виды сквозной кератопластики 1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год 1.3 Сокращения, используемые в протоколе: БК буллезная кератопатия ЭЭД эндотелиально-эпителиальная дистрофия МКЛ мягкая контактная линза ИОЛ интраокулярная линза УЗИ ультразвуковое исследование ЭФИ электрофизиологические исследования СКП сквозная кератопластика ОРВИ острая респираторно-вирусная инфекция ФТК фототерапевтическая кератэктомия 1.4 Пользователи протокола: офтальмологи, врачи общей практики. 1.5 Категория пациентов: взрослые. Проект 1.6 Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической 1
2 ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. 1.7 Определение: Кератопатия буллезная или эндотелиально-эпителиальная дистрофия полиэтиологическое заболевание, связанное с потерей эндотелиальных клеток [1-4]. Заболевание характеризуется развитием хронического отека роговицы с последующим нарушением ее трофики, образованием стойких помутнений, снижением остроты зрения, развитием изнуряющего болевого синдрома, нередко заканчивается функциональной и анатомической гибелью глаза [6-8]. В странах СНГ термины «вторичная ЭЭД» и «буллезная кератопатия» используются как равноправные, тогда как в англоязычной литературе вторичную ЭЭД принято называть буллезной кератопатией, а первичную - дистрофией Фукса [9,10]. В 80% случаев ЭЭД носит ятрогенный характер, связано с предшествующей хирургией со вскрытием глазного яблока и чаще всего это хирургия катаракты [4,5,8]. 1.8 Классификация Классификация ЭЭД по З.И.Мороз с соавт [4] Стадии Клиническая характеристика Группа риска Роговица прозрачна, толщина ее в норме, плотность эндотелиальных клеток кл/мм 2 I Прозрачность роговицы локально снижена, толщина ее локально увеличена до 0,7 мм, плотность эндотелиальных клеток неравномерная II Умеренное снижение прозрачности, толщина 0,7-0,8 мм, контуры клеток расплывчаты, плотность эндотелиальных клеток низкая, эндотелий покрывает всю поверхность роговицы, но клетки резко увеличены III Значительное снижение прозрачности роговицы, средняя толщина 0,82 мм, эндотелиальные клетки контактируют за счет отростков, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно IV Прозрачность роговицы значительно снижена, ее толщина 0,97 мм, определяются отдельные группы увеличенных эндотелиальных клеток, 2
3 V проведение эндотелиальной микроскопии невозможно Резкое снижение прозрачности роговицы, толщина ее больше 1,15 мм, клетки эндотелия единичные, эндотелиальная микроскопия невозможна Клинико-анатомическая классификация ЭЭД по Т.У.Горгиладзе с соавт [4,5] Стадия I II III IV Жалобы Несуществ енные и непостоян ные Непостоян ное чувство инородног о тела, периодиче ское покраснен ие Постоянны е слезотечен ие, светобоязн ь, воспалени е, боли, чаще колющие Выраженн ые светобоязн ь, слезотечен ие, воспалени е и боль в глазу, головная боль Острота зрения Не изменен а Меняет ся Снижен а Резко снижен а Состояние роговицы Непостоянный локальный отек эндотелия, соответственно единичные складки ДМ Стойкий локальный отек эндотелия на фоне его диффузной запотелости и распыления пигмента, складки ДМ, локальный отек задних слоев стромы, непостоянный локальный отек эпителия Диффузный отек эндотелия, отложение на нем пигмента, выраженная складчатость ДМ, диффузный отек стромы, стойкий буллезный отек эпителия Выраженный отек всех слоев, на эндотелии отложение пигмента, экссудата, выраженная складчатость ДМ и отек стромы, буллезный отек эпителия с эрозиями, Состояние радужной оболочки Осложнения Методы рекомендуемог о лечения Не изменена Нет Консервативна я терапия Лазертерапия Криотерапия Несколько отечна Отечна, ригидна, отдельные новообразова нные сосуды, задние синехии Отечна, новообразова нные сосуды, задние синехии, зрачковая экссудативна я пленка Явления ирита, пигмент на передней капсуле хрусталика Иридоциклит Выраженный иридоциклит, помутнение хрусталика, ретрокорнеальная пленка Мягкие контактные линзы, консервативная терапия, лазертерапия, криотерапия, хирургическое лечение (синехиотомия, кератопластика ) Кератопластик а Кератопластик а Биологическое покрытие 3
4 V Раздражен ие глазного яблока, постоянна я боль в глазу, головная боль Снижен а до светоо щущения очаговой инфильтрацией, изъязвлением, врастанием сосудов Сосудистое помутнение роговицы неравномерной плотности замещение всех слоев роговицы рубцовой сосудистой тканью с очаговыми изъязвлениями Суб- или атрофична, задние синехии, заращение зрачка, облитерация угла передней камеры Вторичная глаукома Кератопластик а Кератопротези рование Классификация Международного комитета по классификации дистрофий роговицы (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies IC3D) [11] по анатомическому и генетическому уровню патологического процесса: категория 1: Четкая дистрофия роговицы, в которой ген был сопоставлен и идентифицирован и определен. Мутации известны; категория 2: Четкая дистрофия роговицы, которая была сопоставлена с 1 или более конкретными хромосомными локусами, но ген(ы) еще предстоит идентифицировать; категория 3: Четкая дистрофия роговицы, в которой расстройство еще не было сопоставлено с хромосомным локусом; категория 4: эта категория предполагает новый или ранее зарегистрированный тип дистрофии роговицы, при не достаточно убедительных доказательствах. 2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ: Жалобы: снижение/отсутствие зрения; боль; слезотечение; светобоязнь; ощущение инородного тела, «песка» под веками. Анамнез: предшестующее хирургическое/лазерное вмешательство; предшествующая травма; предшествующий тяжелый внутриглазной гнойно-воспалительный процесс; предшествующие хронические рецидивирующие внутриглазные воспалительные процессы Физикальные обследования: не информативно 4
5 Лабораторные обследования: нет. Инструментальные исследования: Визометрия: низкая острота зрения / отсутствие зрения, с неэффективностью оптической коррекции; в зависимости от стадии и степени повреждения эндотелия, острота зрения от 0,1-0,3 до светопроекции. Биомикроскопия: отделяемое в конъюнктивальной полости отсутствует; наличие послеоперационных рубцов на конъюнктиве / роговице; роговица отечная локально / диффузно; эпителий тусклый / рыхлый / отечный; эпителизация полная / точечные дефекты / локальные дефекты / буллы/эрозии; складки десцеметовой оболочки единичные / нежные / грубые / на всем протяжении. передняя камера средняя / глубокая / мелкая / неравномерная / иридокорнеальное сращение локализация. влага прозрачная / фибриллы стекловидного тела зрачок круглый / деформирован; синехии / фотореакция живая / сохранена / вялая / отсутствует; мидриаз медикаментозный / паралитический хрусталик* прозрачный / мутный; ИОЛ заднекамерная / переднекамерная; положение правильное / дислокация / захват ИОЛ стекловидное тело* прозрачное / помутнения / деструкция / гема / авитрия / силикон глазное дно* визуализируется / не визуализируется, рефлекс розовый / серый *при выраженном отеке / помутнении роговицы в центральной зоне визуализация невозможна Тонометрия: внутриглазное давление в пределах нормы / повышено при сопутствующей глаукоме. УЗИ: отсутствие собственного хрусталика / наличие ИОЛ в задней / передней камере; силикон в витреальной полости / передней камере; деструкция стекловидного тела / отслойка сетчатки Кератопахиметрия: 5
6 наличие отека роговицы локального/диффузного; от 600 до 1500 мкн в центральной зоне. 2.1 лечебно-диагностический алгоритм: Противовоспалительное, медикаментозное, симптоматическое лечение I стадия II стадия III стадия IV стадия Мягкая контактная линза (МКЛ) ФТК, кросслинкинг Трансплантация роговицы 6
7 2.2 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: Диагноз первичная кератопатия Фукса Обоснование для диф. диагностики Обследования отек роговицы 1. биомикроскопия отек диффузный, выраженный, буллы / эрозии 2. УЗИ без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм 2. Кератопахиметрия выраженный отек роговицы локальный/диффузный свыше 1000 мкн в центральной, п/центральной зоне. кератит отек роговицы 1. биомикроскопия отек чаще локальный, умеренный; воспалительный инфильтрат, эпителий сохранный / деэпителизация в зоне инфильтрата 2. УЗИ без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм 2. Кератопахиметрия отек роговицы невыраженный, менее 800/1000 мкн в центральной / п/центральной зоне. Возможно, наоборот, локальное истончение. Критерии исключения диагноза 1. В анамнезе отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства, травмы, острые/хронические внутриглазные воспалительные процессы; 2. Процесс всегда двусторонний; 3. Генетическая предрасположенность. 1. В анамнезе указания на предшествующую микротравму, ожог, ношение МКЛ, несоблюдение гигиены, инфицирование, перенесенную ОРВИ, т.п.; отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства. 2. Процесс чаще односторонний; 3. Генетическая предрасположенность отсутствует 7
8 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1. Медикаментозная терапия: кератопротекторная, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД инстилляции гипотензивных препаратов. 2. МКЛ с целью эпителизации роговицы. 3. Физиолечение с целью купирования отека роговицы. 3.1 Немедикаментозное лечение: Режим: III; Диета: Стол 15. Мягкие контактные линзы гидрофильные, силикон-гидрогелевые, длительного ношения, со сменой каждые 2 недели с целью купирования болевого синдрома [12]. Показания: длительно существующие эрозии, резистентные к медикаментозной терапии. Физиолечение: He-Ne (гелий-неоновый) лазер на поверхность роговицы с противовоспалительной, противоотечной целью Медикаментозное лечение: кератопротекторная терапия, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД инстилляции гипотензивных препаратов. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Препарат слезы Натрия гиалуронат Кератопротектор Натрия гиалуронат 0,15 %, декспантенол 2 % Кератопротектор Декспантенол 5% гель Сульфаниламид Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл Уровень доказательности УД В [28-29] УД С [50] УД B [14,51] УД С [13] 8
9 Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) Лекарственная группа Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии Глюкокортикоиды для системного применения Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии М-Холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство Блокатор М- холинорецепторов в комбинации с альфаадреномиметиком (мидриатик) Бета- адреноблокаторы неселективные Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты) Бета- адреноблокаторы неселективные+ ингибиторы карбоангидразы Международное непатентованное наименование ЛС Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл Дексаметазон суспензия глазная 0,1% 5 мл Дексаметазон раствор для инъекций 0,4% 1 мл Бетаметазона дипропионат 5 мг Атропин 1% глазные капли Фенилэфрина гидрохлорид 50 мг, тропикамид 8 мг капли глазные 5 мл Тимолол малеат 0,25%, 0,5% Бримонидин Тимолола малеат+бринзоламид Способ применения Уровень доказательности УД C [20] УД C [18-19, 43-44] Парабульбарные инъекции УД C [18-19, 43-44] Парабульбарные инъекции УД-В [21] УД - С [13] УД B [22-24] УД В [31,32] УД B [33] УД B [34] Диуретики Ацетазоламид 250 мг Таблетки УД-С [40] Местноанестезирующее средство Проксиметакаин капли глазные 15 мл УД B [25-27] Витамины и Рибофлавин УД B [17,43-45] витаминоподобные средства Опиоидные наркотические анальгетики Трамадол ампулы 1 мл Внутримышечные инъекции УД C [22, 35-37] Антигистаминный препарат Местноанестезирующее средство Глюкокортикостероиды Дифенгидрами н ампулы 1 мл Лидокаин раствор для инъекций 2% Преднизолон раствор для инъекций 30 мг\мл Внутримышечные/внутривенные УД B [30] инъекции Для парабульбарных и УД B [25-27] субконъюнктивальных инъекций Внутримышечные инъекции УД C [18-19, 43-44] Глюкоза 40% раствор ампульный Инстилляции форсированные УД - С 9
10 Алгоритм лечения эрозии роговицы: Форсированные инстилляции в течение 30 мин. Сульфацил натрий* 30% (взрослым), Сульфацил натрий* 20% (детям/ взрослым при выраженном болевом синдроме). По завершении инстилляций заложить декспантенол (Корнерегель) в, минут с закрытыми глазами. 2 раза в день 3 дня, 1 раз в день 3 дня Положительная динамика: сокращение эрозии /полная эпителизация Отсутствие динамики: размер эрозии сохраняется неизменным Обширная эрозия в оптической зоне МКЛ** Препараты слезы по 2 капли 6 раз в день 2 недели, 4 раза в день 2 месяца (в зависимости от динамики) *При наличии МКЛ инстилляции сульфацил натрия нецелесообразны. **МКЛ силикон-гидрогелевая, длительного ношения, со сменой каждые 2-3 недели. При наличии признаков вторичной инфекции, инфильтрата замена МКЛ каждые 7-10 дней + инстилляции антибиотика 6 раз в день 7-10 дней. NB! При наличии/подозрении на вторичное инфицирование, противопоказаны местные инстилляции: раствор глюкозы, витаминные, ферментные, пептидные препараты. 3.3 Хирургическое вмешательство: При неэффективности медикаментозной терапии, стойком болевом синдроме в течение не менее года после последнего хирургического вмешательства: Лазерные методы: фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг. Фототерапевтическая кератэктомия: Показания [52,53]: стойкий болевой синдром; срок не менее года после последнего хирургического вмешательства. Противопоказания [52,53]: минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн; вторичное инфицирование; некомпенсированная глаукома. 10
11 Роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином: Показания [53-55]: стойкий болевой синдром; срок не менее года после последнего хирургического вмешательства; Противопоказания [53-55]: минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн; вторичное инфицирование; некомпенсированная глаукома. 3.4 Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния роговицы 1 раз в неделю 1-й месяц, 1 раз в 2 недели 2-й месяц, 1 раз в месяц до полугода. 3.5 Индикаторы эффективности лечения: - купирование болевого синдрома; - состоятельность эпителия роговицы; - отсутствие вторичного инфицирования. 4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 4.1 Показания для плановой госпитализации: трансплантация роговицы. 4.2 Показания для экстренной госпитализации: нет 5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: трансплантация роговицы, послеоперационное лечение: профилактика вторичного инфицирования, профилактика / купирование реакции отторжения трансплантата. 5.1 карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): Схема Маршрутизация пациента трансплантация роговицы консультация офтальмолога-трансплантолога для решения вопроса о целесообразности трансплантации роговицы лист ожидания донорского материала трансплантация роговицы* при необходимости купирование реакции отторжения трансплантата (стационар, амбулаторно) * в соответствии с Приказом 573 МЗ РК от О внесении изменений в приказ МЗ РК 623 «Об утверждении Правил изъятия, консервации, проведения 11
12 трансплантации тканей и (или) органов (части органов) от человека к человеку и от животных к человеку» трансплантация осуществляется исключительно в государственных учреждениях, имеющих лицензию на данный вид деятельности. 5.2 немедикаментозное лечение Режим: III; Диета: стол Медикаментозное лечение: противовоспалительные, антибактериальные, кератопротекторные, слезозаместительные препараты, мидриатики; кортикостероиды инстилляции, периокулярные инъекции. По показаниям местные гипотензивные препараты, диуретики, кортикостероиды системно. Интраоперационно препараты для анестезии, премедикации. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) Лекарственная группа Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Сульфаниламид Препарат слезы Кератопротектор Кератопротектор Опиоидные наркотические анальгетики Антигистаминный препарат Лекарственные средства Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл Офлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл Натрия гиалуронат Натрия гиалуронат 0,15 %, декспантенол 2 % Декспантенол 5% гель Способ применения Уровень доказательности УД C [20] УД B [15] УД C [13] УД В [28-29] УД C[50] УД УД B [14,51] Трамадол ампулы 1 мл Внутримышечно УД C [22, 35-37] Дифенгидрами н ампулы 1 мл Внутримышечно премедикация Внутривенно УД B [30] Анальгетик. Опиоиды. Фентанил 0,005% 1 мл Внутривенно УД В [25,36,37] Фенилпиперидина производные Наркозные средства Пропофол эмульсия 20 Внутривенно УД В [25,38,39] мл Наркозные средства Промедол 1 мл Внутримышечные инъекции УД B [41] 12
13 Местноанестезирующее средство Опиоидные наркотические анальгетики Местноанестезирующее средство Лидокаин раствор для инъекций 2% Для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций УД B [25-27] Промедол 1 мл Внутримышечно УД B [41] Проксиметакаин капли глазные 15 мл УД B [25-27] м-холинолитики Тропикамид 0,5%, 1% Инстилляции УД С Глюкокортикоиды для Дексаметазон УД C [18-19, 43-44] местного применения в суспензия глазная офтальмологии 0,1% 5 мл Глюкокортикоиды для системного применения Дексаметазон раствор для инъекций 0,4% 1 мл Бетаметазона дипропионат 5 мг Парабульбарные инъекции УД C [18-19, 43-44] Глюкокортикоиды для Парабульбарные УД-В [21] местного применения в инъекции офтальмологии М-Холинолитик Атропин 1% глазные УД - С [13] пролонгированного капли действия, мидриатическое средство М-Холинолитики Тропикамид 0,5%, 1% Инстилляции УД B [16] Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) Лекарственная группа Блокатор м- холинорецепторов в комбинации с альфаадреномиметиком (мидриатик) Бета- адреноблокаторы неселективные Лекарственные средства Фенилэфрина гидрохлорид 50 мг, тропикамид 8 мг капли глазные 5 мл Тимолол малеат 0,25%, 0,5% Способ применения Уровень доказательности УД B [22-24] УД В [31,32] Альфа-адреномиметик Бримонидин УД B [33] (Альфа-агонисты) Бета- адреноблокаторы Тимолола УД B [34] неселективные+ ингибиторы карбоангидразы малеат+бринзоламид Диуретики Ацетазоламид 250 мг Таблетки УД-С [40] Витамины и Рибофлавин УД B [17,43-45] витаминоподобные средства Глюкокортикостероиды Преднизолон раствор для инъекций 30 Внутримышечные инъекции УД C [18-19, 43-44] мг\мл Противогрибковый препарат Флуконазол 150 мг Per os УД В [49] 13
14 5.4 Хирургическое вмешательство (УД - В) [56-58]: Трансплантация роговицы: сквозная кератопластика; послойная кератопластика. Показания: отсутствие зрения; стойкий болевой синдром. Противопоказания: высокий риск отторжения донорской роговицы вследствие аутоиммунных заболеваний; воспалительные заболевания глазного яблока; грубая патология заднего отрезка по данным УЗИ (субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки); отсутствие ориентировочного VIS, проводимости зрительного нерва по данным ЭФИ. 5.5 Индикаторы эффективности хирургического лечения: купирование болевого синдрома; повышение зрительных функций (вероятность до 30%). 5.5 Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния трансплантата 1 раз в неделю 1-й месяц, 1 раз в 2 недели 2- й месяц, 1 раз в месяц до полугода. Снятие роговичного шва через месяцев после операции. В случае развития реакции отторжения трансплантата (в течение года после операции) медикаментозное лечение. 6. Индикаторы эффективности лечения: купирование болевого синдрома. незначительное повышение зрительных функций / отсутствие ухудшения зрительных функций 7. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА: 7.1 Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1. Исергепова Ботагоз Искаковна кандидат медицинских наук, менеджер сектора научной и инновационной деятельности, АО "Казахский научноисследовательский институт глазных болезней". 2. Бегимбаева Гульнара Енбековна доктор медицинских наук, врач высшей категории, офтальмохирург ТОО МЦ «Авторская Медицина». 3. Кутжанова Айбарша Сериковна врач-офтальмолог дневного стационара, врач 1 категории. 4. Манабаев Куатхан Валиханович врач-офтальмолог АО «железнодорожные госпитали медицины катастроф» г.астана. 14