Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N3.
Лучевая дифференциальная диагностика диффузных заболеваний легких.
Георгиади С. Г.. Российский государственный медицинский университет (г.Москва).
Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v3/papers/geo_v3. htm
Диффузные заболевания легких (Д)ЗЛ представляют собой гетерогенную группу заболеваний и синдромов различной, нередко не установленной этиологии. Изменения в интерстициальной ткани легкого могут наблюдаться при ревматоидном артрите, полимиозитах – дерматомиозитах и других болезнях. Морфологические исследования при этом выявляют различной степени воспалительную инфильтрацию интерстициальной ткани, альвеол, бронхов и бронхиол. Эти изменения могут носить экссудативный характер или, наоборот, развиваются необратимые фиброзные изменения, редукция микроциркуляторного русла, разрушение альвеолярной ткани, констрикция бронхиол и, как следствие, нарушение газообмена, дыхательной функции легких. Диагностические ошибки в группе ИЗЛ составляют 70-75%, больные поздно подвергаются лечению - через 1,5-2 года после появления первых признаков заболевания.
Задачей исследования был поиск дифференциально – диагностических критериев различных диффузных заболеваний легочной ткани. Проанализированы данные копьтерной томографии высокого разрешения 124 больных ДЗЛ, у из которых верификация установила наличие идиопатической интерстициальной пневмонии (ИИП), саркоидоз с преимущественнм поражением легочной ткани, гистиоцитоз Х, изменения связанные с ревматоидным артритом, приемом лекарств, другими процессами.
При ИИП КТВР выявляла зоны «матового стекла», перибронхиальные интерстициальной локализации фиброзные тяжи, множественные «кисты» (сотовое легкое) с преимущественной локализацией в нижних отделах легких, по периферии, субплевральные, плотные напластования, мелко-очаговые уплотнения легочной ткани, тракционные бронхоэктазы. Нередко определялась лимфоаденопатия лимфоузлов средостения. Облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией - при данном виде ИИП характерна перибронхиальная инфильтрация, радиально распространяющаяся от центральных отделов легкого к периферии, субплевральная локализация инфильтратов, не связанной с бронхиальным деревом. Изменения локализовались в нижних долях.
Саркоидоз - гранулематозный процесс локализуется вокруг бронхо -сосудистого пучка, по ходу лимфатических сосудов, субплевральной интерстициальной ткани. На ранних стадиях развития дифференциальная диагностика с ИИП не представляет затруднений – множественные, диффузно расположенные в интерстициальной ткани легкого по ходу сосудистого пучка мелкоочаговые гранулемы дает основание предположить саркоидоз. Организация гранулемы приводит к развитию фиброзных изменений перибронхиально, в междольковых перегородках и субплевральных зонах преимущественно верхних отделов легких. На поздних стадиях саркоидоз напоминает обычную интерстициальную пневмонию в стадии фиброзных изменений.
Изменения в легочной ткани, связанные с приемом лекарств, обусловлены их накоплением в легочной ткани, последующим захватом макрофагами, развитием интерстициального, интраальвеолярного фиброза. Наиболее часто это касается амиодарона, но может наблюдаться и при приеме других лекарств. КТ выявляют усиление легочного рисунка, инфильтративные изменения, уплотнение плевры, поля «матового стекла». Без данных анамнеза проведение дифференциальной диагностики с другими ИИП затруднительно. Асбестоз относится к заболеваниям, связанным с профессиональной деятельностью. Волокна асбеста при длительном воздействии вызывают изменения в легочной ткани, схожие с изменениями характерными для конечной стадии идиопатических интерстициальных пневмоний – фиброзно-кистозной деструкции.
Одна из существующих проблем – это дифференциальная диагностика коллагенозных васкулитов с ИИП. Ревматоидный артрит, склеродермия, красная волчанка, дермато-полимиозиты могут давать схожие изменения при рентгенологическом и КТ-исследованиях – интерстициальный, перибронхиальный фиброз, поля «матового стекла», «сотового легкого», бронхоэктазы. Наряду с изменниями интерстиция могут развиваться бронхоэктазы, организующая пневмония, изменения респираторных бронхиол. Нередко пусковым механизмом патологии легких при ревматоидном артрите являются лекарства - метатрексат, золотосодержащие препараты, пенециллинамины. Дифференциальная диагностика между склеродермией и обычной интерстициальной пневмонией затруднена. Предположение о данном виде болезни возникает, когда изменения в легочной ткани сопровождаются дилятацией пищевода, резорбцией костной ткани, кардиомегалией.
Сочетание поражения мышц, кожи с изменениями легкого по данным КТ позволяют предположить дерматомиозит. ИИП имитируют гиперчувствительные пневмонии (аллергические альвеолиты). Заболевание связано с вдыханием органических антигенов из пыли различного происхождения – растительного, животного. Компьютерная томография выявляет зоны «матового стекла», мелкоочаговые тени, диффузно-очаговую инфильтрацию. Аденопатия лимфоузлов средостения, изменения плевры отсутствуют. При хроническом течении болезни патологические изменения легочной ткани прогрессируют – развиваются деструктивные изменения похожие на таковые при ИИП – «сотовое легкое», интерстициальный фиброз, сочетающиеся с регионарной гиперифляцией – эмфиземой.
Острая, хроническая эозинофильная пневмония, заболевание неизвестной этиологии, обусловленная инфильтрацией легочной ткани эозинофилами. На КТ срезах определяется массивная инфильтрация альвеолярной ткани обоих легких, с медиастинальной лимфоаденопатией, уплотнением плевры, бронхососудистых структур, межальвеолярных перегородок.
Гистиоцитоз Х, (эозинофильная гранулема) заболевание легких неизвестной этиологии, характеризующееся образованием гранулем вокруг стенок бронхиол, распространением их на альвеолярный интерстиций. Для заболевания характерно поражение верхних отделов легких. Макроструктурные изменения на КТ могут быть схожими с ИИП – кистозные изменения, зоны «матового стекла». Отличительный признак – локализазия изменений в верхних, средних отделах легкого, отсутствие плевральных наслоений.
Таким образом, проведенное исследование показало, что при диффузных заболеваниях легких в более чем половине случаев возможно проведение дифференциальной диагностики их возможной природы с учетом локализации, характера макроструктурных изменений, анамнеза и клинической картины. На определенной стадии развития ДЗЛ могут давать идентичную КТ картину, вызывать дифференциально - диагностические затруднения, однако динамический КТ мониторинг после лечения позволяет приблизиться к нозологическому диагнозу у 30% больных. В остальных ситуациях показана трансбронхиальная или трансторакальная биопсия.