Кардиология и ревматология детского возраста
возбудителя возможно в 3 0 - 7 0 % случаев болезни даже при яркой клинике бак териемии. Пожалуй, только у инъекционных наркоманов по нашим данным и данным литературы выделение возбудителя из гемокультур приближается к 90%.
Схемы АБ-терапии ИЭ, вызванного грам-негативной флорой, подробно приве дены проф. В.П. Тюриным, который располагает сейчас самым обширным опы том лечения ИЭ (см. табл. 24 - 26) . Новыми тенденциями в АБ-терапии ИЭ явля ются проведение деэскалационной терапии - стартовое лечение карбапенемами или цефалоспоринами IV генерации с последующим переходом на препарат, к которому наиболее чувствителен возбудитель, двухнедельные курсы АБ-тера пии при малых (4 - 6 мм) размерах вегетации. Весьма обнадеживающие результа ты получены при лечении ИЭ, вызванного метициллин-резистентным стафило кокком, ванкомицин-резистентным энтерококком, пенициллин-резистентным пневмококком - препаратом линезолид. Препарат удобен и для ступенчатой те рапии, так как имеет формы для внутривенного введения и перорального.
Другие виды терапии при ИЭ
Глюкокортикостероиды (ГКС). Поскольку у детей иммунопатологические ре акции при ИЭ выражены слабо и проявляются редко ГКС практически не приме няются. Однако они могут быть использованы при гломерулонефрите с нефротическим синдромом, полисерозитах и цитопениях (тромбоцитопении и анемии) иммунного генеза, при высоком уровне ЦИК и криоглобулинемии. Абсолютные показания - анафилаксия на лекарства, инфекционно-токсический шок.
Иммунотерапия. Наибольшее количество спекуляций касаются именно этого раздела терапии, предлагаются антистафилококковый иммуноглобулин для внутримышечного введения, левамизол, ликопид, иммунофан, полиоксидоний и т.д. Наш опыт свидетельствует о том, что при ИЭ оправданно лишь примене ние пассивной иммунизации, наравленной не только на элиминацию возбуди теля, но и на нейтрализацию цитокинов каскада воспаления. Последние по вреждают эндотелий и, по-видимому, обладают усугубляющими эффект бакте рий разрушающим эндокард действием. С целью иммунокоррекции у пациен тов с ИЭ, протекающим с высокой степенью активности, оправдано введение внутривенных иммуноглобулинов, в частности пентаглобина 3 - 5 мл/ кг массы тела в сутки 3 - 5 введений. В отличие от других внутривенных иммуноглобули нов, содержащих IgG (интраглобин, октагам, биовен и т.д.), пентаглобин кроме IgG, содержит IgA и IgM к широкому спектру бактериальных агентов. Кроме того, выявлено, что именно за счет присутсвия IgA препарат обладает эффек том агглютинации суперантигенов стрептококка.
Дезагреганты и антикоагулянты применяются при ИЭ у взрослых. Недавно было показано, что использование дезагрегантов не влияет на течение и исход болезни, а их применение с гепарином (включая низкомолекулярные гепари-
Инфекционный эндокардит у детей и подростков
ны), особенно при стафилококковой этиологии болезни - ассоциировано с фатальными (интракраниальными) тромбогеморрагическими осложнениями. Кроме того, в последние годы получены доказательства того, что активирован ные тромбоциты обладают протективным, предотвращающим апоптоз клеток эндотелия, эффектом.
Гемосорбция, плазмаферез, УФО-крови - должны быть исключены из те рапии ИЭ, в зарубежных клиниках они не используются. Кроме того, плазмафе рез и, особенно гемосорбция, чрезвычайно опасны - они могут спровоциро вать отрыв вегетации и привести к развитию фатальных ТЭО. Что касается УФОкрови, то по мнению экспертов, занимающихся проблемами сепсиса и тяжелых инфекций, эффективность этой процедуры не доказана.
Хирургическое лечение ИЭ
Общепризнанно, что наиболее благоприятные ближайшие и отдаленные ре зультаты достигаются при раннем (не позднее 2 - 3 недель от начала болезни) инвазивном лечении ИЭ. К неотложным показаниям к проведению хирургическо го лечения относятся остро развившаяся аортальная недостаточность, двух-, трехклапанное поражение - в силу бесперспективности консервативного лечения, так как даже при ликвидации инфекции пациент погибает от прогрессирующей сердечной недостаточности. В таких случаях оптимальным является примене ние тактики "пульс-хирургия". Под этим подразумевается выполнение опера тивного вмешательства в течение 3 - 5 дней после установления диагноза и про ведения интенсивной предоперационной подготовки на фоне агрессивной ан тимикробной терапии и обязательной санации очагов инфекции, в первую оче редь одонтогенных. Общими показаниями к оперативному вмешательству при ИЭ относятся: 1) наличие гемодинамически значимого порока и прогрессиру ющая сердечная недостаточность, 2) некупируемый сепсис, грибковая этиоло гия ИЭ, 3) ИЭ протезированного клапана, 3) тромбоэмболические осложнения и риск повторных ТЭО. Показаниями к неотложному хирургическому вмеша тельству при ИЭ являются: 1) остро развившаяся аортальная недостаточность, 2) двух-, трехклапанное поражение (массивное разрушение внутрисердечных структур).
По мере накопления опыта инвазивного хирургического лечения ИЭ умень шилось число относительных противопоказаний к хирургической коррекции пороков при ИЭ. Сейчас оперируют больных с острым нарушением мозгового кровообращения, с наличием экстракардиальных септических очагов (абсцес сы в селезенке, очаги деструкции в легких), на фоне острого инфаркта миокар да при эмболии коронарных артерий, с врожденной и приобретенной патоло гией системы гемостаза (тромбоцитопения, дефицит антитромбина I I I , протеи на С и т.д.), онкологическими заболеваниями. Операция при активном ИЭ, во-
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
первых, позволяет устранить очаг инфекции на клапане и провести санацию внутрисердечных структур и, во-вторых, позволяет устранить очаг инфекции на клапане и провести санацию внутрисердечных структур и, во-вторых, провести коррекцию возникших гемодинамических нарушений. Количество больных де тей и подростков, подвергаемых инвазивному кардиохирургическому лечению,
в зарубежных клиниках, как у поминалось, превышает 50%.
В России, как правило, больным имплантируют различные протезы, в насто ящее время среди кардиохирургов наиболее популярны криосохраненные аллографты, ксенографты.
Дифференциальный диагноз: в первую очередь, ревматизм, затем сепсис, все виды лихорадок неясного генеза, небактериальный тромботический эндо кардит у пациентов с онкологическими заболеваниями (рак поджелудочной железы, лимфомы, лейкоз, рак желудка), изолированная аортальная недоста точность при синдроме Марфана, сифилитический мезоаортит, синдром Стил ла, эндокардит у больных СКВ.
Результаты лечения и исходы ИЭ
Важным, но не решающим, на наш взгляд, ориентиром эффективной терапии ИЭ является купирование лихорадки, ее рецидив или длительно сохраняющий ся фебрилитет возможны при рецидивирующих эмболиях, миоперикардите, суперинфекции. Эмболии, разрыв микотических аневризм и СН могут развить ся и после завершения эффективной АБ-терапии.
Внедрение стандартов терапии взрослых, особенно следование постулату "длительной - 4 - 6 недель" АБ терапии привело к положительным результатам: формирование тяжелой II-III степени клапанной недостаточности снизилось,
в целом, в 3,2 раза, первоначальная эффективность проведенной терапии при ПИЭ и позднем ВИЭ составляет 92% . Выздоровление через 1 год после оконча ния курса антибактериальной терапии зафиксировано у 8 2 % больных с ВИЭ и у 77% с ПИЭ. Во взрослой клинике рецидивы и повторное развитие ИЭ отмечают
в 4 - 1 0 % случаев.
Если в течение 1 года рецидив ИЭ не развивается, больного считают выздо ровевшим.
Общая госпитальная летальность при ИЭ составляет сейчас 9,5% и в три раза выше при ПИЭ. У детей и подростков - иньекционных наркоманов - леталь ность 20% . Основной причиной летальных исходов при ИЭ, как уже упомина лось, были церебральные тромбогеморрагические/тромбоэмболические ослож нения с развитием геморрагических инсультов и кровоизлияний, сепсис с по лиорганной недостаточностью.
70% больных с ВИЭ, перенесших ИЭ, приобретают пороки сердца, у пациен тов, перенесших ПИЭ, число приобретенных пороков сердца несколько выше -
Инфекционный эндокардит у детей и подростков
80%. Пороки при ИЭ, в отличие от острой ревматической лихорадки, формиру ются быстро: минимальный срок формирования порока 10 - 14 дней, максималь ный - 5 - 6 месяцев, что тесно обратно коррелирует со степенью активности заболевания. Важной особенностью современного ИЭ является его агрессив ность - даже при минимальной активности: формирование ППС происходит в 74% случаев развития ВИЭ и в 5 6 % при ПИЭ.
В структуре ППС отчетливо лидируют аортальная и митральная недостаточ ность, однако характер ППС при ВИЭ и ПИЭ существенно отличаются друг от друга. Важно отметить, что в результате перенесенного ПИЭ отчетливо прева лирует недостаточность митрального клапана как "моно"-поражение в 3 6 % слу чаев, тогда как аортальная недостаточность в виде "моно"-порока развивается в 2 1 % случаев Комбинация митральной и аортальной недостаточности при ПИЭ наблюдается в 29% случаев.
При ВИЭ чаще формируется аортальная недостаточность - 40%.Формирование такого порока, как трикуспидальная недостаточность, наблюдалось в ос новном при ВИЭ - 23%, а при ПИЭ была характерна, в основном, для ИЭ нарко манов. У пациентов с ВИЭ частота и вид приобретаемого ППС зависит от харак тера ВПС. С наибольшей частотой ППС формируется у больных с синими поро ками Фалло, с ДМЖП, с a-v-коммуникацией и при врожденном аортальном сте нозе. С меньшей частотой (50% и менее) ППС развивается при ВИЭ на фоне ДМПП, ОАП, ПМК. Обнаружена взаимосвязь между видом ППС и характером ВПС при ВИЭ. При наличии у ребенка фоновых септальных дефектов, как правило, формируется недостаточность ТсК. Если воспалительный процесс протекал на фоне аортального стеноза, ОАП, двустворчатого АоК, то исходом эндокардита является, как правило, аортальная недостаточность.
Реабилитация Дети и подростки, перенесшие ИЭ, находятся под постоян ным наблюдением педиатра, подросткового врача, кардиоревматолога. Они вхо дят в группу высокого риска ИЭ и им всегда проводится АБ-профилактика при наличии факторов риска бактериемии, такие пациенты раз в 2, а затем раз в 3 месяца сдают общий анализ крови, мочи, им проводят УЗИисследование внут ренних органов и ЭХО-КГ сердца. Через 6 - 12 месяцев после выписки мы обя зательно госпитализируем пациентов в стационар для окончательного сужде ния о выздоровлении.
Антибиотикопрофилактика ИЭ у лиц "групп риска"
К лицам групп высокого риска ИЭ относятся пациенты с предшествующем в анамнезе ИЭ, сложные ВПС (транспозиция крупных сосудов, синие пороки сердца и др.), пациенты с протезированными клапанами сердца (за исключением биопро тезом и гомографтов). К пациентам среднего риска ИЭ относятся пациенты с дру гими ВПС приобретенными клапанными пороками, гипертрофической кардиомио-
276 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
патией, пролапсом митрального клапана с регургитацией или миксоматозной деге нерацией клапана. В настоящее время перечень процедур, при которых необходи мо проводить АБ-профилактику, включает: экстрацию или имплантацию зуба,тонзилэктомию и аденотомию, бужирование сужений пищевода, все вмешательства на периодонте, включая профилактическую чистку зубов или имплантатов, если ожидается кровотечение из десен, оперативные вмешательства с повреждение сли зистой дыхательных путей, цистоскопию, бужирование уретры.
Согласно последним рекомендациям, продолжительность АБ-профилактики сокращена до однократного приема. Полагают, что такой способ профилакти ки ИЭ, помимо низкой стоимости, ограничивает вероятность формирования ус тойчивой микрофлоры. Основным препаратом профилактики является амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры, при невозможности глотания ампициллин 50 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры. При аллергии к пенициллину используют азитромицин, клиндамицин, цефалексин. При операциях на желудочно-кишечном или мочеполовом трактах у лиц высокого риска ИЭ используют ампициллин 50 мг/кг внутримы шечно или внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг за 30 мин до вмешательства, при аллергии к пенициллину - ванкомицин 20 мг/ кг + гентамицин 1,5 мг/ кг, при чем инфузия должна быть завершена за 30 мин. до вмешательства. У пациен тов среднего риска применяют те же принципы, что и у пациентов высокого риска, только в режиме монотерапиии, без гентамицина.
Направлениями дальнейших исследований при ИЭ являются развитие более чувствительных и специфичных неинвазивных методов визуализации сердечных клапанов и абсцессов миокарда, развитие микробиологических ме тодов идентификации возбудителя, клинические испытания новых схем хими отерапии, включая амбулаторное парентеральное применение антимикробных средств и разработку эффективной пероральной химиотерапии, более актив ное внедрение методов хирургического лечения ИЭ у детей.
Вопросы коррекции нарушений в системе гемостаза являются самыми спор ными, возможно, использование рекомбинантных антитромбина I I I и протеина С будут терапией будущего, с учетом противовоспалительного эффекта AT I I I .
1. Демин А.А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты. М.: Мед. 176 С.
2. Демин А. А., ДробышеваВ.П. Антибактериальная терапия инфекционного эндо кардита // Клин, антимикроб, терпия., 2000. №1. С. 21—27.
3. Демин А.А., Скопин И.И., Соболева М.К. и соавт. Инфекционный эндокардит: новые стандарты диагностики и лечения // Клин. Медицина, 2003. №6. С. 68-71.
4. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенность современного инфекционного эндокар дита // Русский медицинский журнал, 1998. Т. 16.- №16. С. 1024-1035.
Инфекционный эндокардит у детей и подростков
5. Соболева Е.Г., Чупрова А.В., Соболева М.К. и др. Антикоагулянтный потенциал при инфекционном эндокардите у детей и подростков // Вопросы современной гематологии и трансфузиологии, 2003. N.2. С. 33-38.
6. Соболева Е.Г., Чупрова А.В., Соболева М.К. и др. Частота, клиническая значи мость и лабораторные маркеры ДВС-синдрома при инфекционном эндокардите / / Тромбоз, Гемостаз, Реология, 2003. N. 1. С. 31-36.
7. Соболева М.К., Веселова Е.А., Скоблякова М.Е. Первичный инфекционный эн докардит у мальчика-инъекиионного наркомана // Педиатрия, 2002. № 1 . С. 84-87.
8. Соболева М.К., Веселова Е.А., Скоблякова М.Е., Соболева Е.Г. Инфекционный эндокардит у детей и подростков - инъекционных наркоманов // Педиатрия, 2003. №6.
9. Скоблякова М.Е. Особенности современного инфекционного эндокардита у де тей и подростков // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 2003. 22 с.
10. Тазина С.Я., Гуревич М.А. Современный инфекционный эндокардит// Клин. Мед., 1999. №12. С. 19-23.
11. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. М., 2002. 224 с.
12. Францев В.И., Селиваненко Т В . Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца. М., 1986. 214 с.
13. Якушин С.С., Филоненко С П . , Косов И.Н. Инфекционный эндокардит: эволю ция болезни или улучшение ее диагностики? // Тер. Архив., 1996. №5. С. 33-35.
14. Asperberro F., Begnette М., Oberhansli I et al. Fungal endocarditis in critically ill children //Eur. J.Pediatr., 1999. V.158. №1 . P. 275-280.
15. Bhat A., Jalal S., John V., et al. Infective endocarditis in infants and children // Indian
J. Pediatrics., 1996. V.63. №3. P. 204-209.
16. Bitar F.F., Jawdi R.A., Dbaibo G.S. et al. Paediatric infective endocarditis: 19years experience at a tertiare care hospital in a developing country // Acta Pediatr., 2000. V.89. №4. P. 427^430.
17. Bayer A.S. Bolger A.F., Taubert K.A. et al. // Diagnisis and managements of infective endocarditis and its complications. Circulation., 1998. V.98. №25. P. 2936-2948.
18. Cabell C.H., Jollis J.G. Peterson G.E. Changing patient characterictics and the effectson mortality on infective endocarditis //Arch. Intern, Med., 2002. V.162. N.l. P. 90-94.
19. Capo C, Zugun F., Stein A. et al. // Upregulation of TNF -alfa and IL-1 -beta in Q fever endocarditis//Infect. Immunol., 1996. V.64. N . l l . P. 1638-1642.
20. Collazos J., Dias F., Mayo J. et al. Infectious endocarditis, vasculitis, and glomerulonephritis//Clin. Infect. Dis. 1999. V.28. N.12. P. 1342-1343.
21. Donal E., Coisne D., Valy Y. et al. Miocardial infarction caused by septic embolism during mitral endocarditis // Arch. Mai. Coeur. Vaiss., 1999. V.92. N.3. P. 253-257.
22. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. The Duke endocarditis service. New criteria for diagnisis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiografic findings // Am.J. Med., 1994. V.96. N.3. P. 200-209.
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
23. Ferrieri P., Gewitz М.Н., Gerber М.А. Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood // Circulation., 2002. V.105. N.24. P. 2115-2126.
24. Gordon P.R., Allen S.A. Atypical infective endocarditis // J. Am. Board. Farm. Pract., 1999. V. 12. N.5. P. 225-233.
25. Hoen В., Alia F, Selton - Suty C. et al. Changing profile of infective endocarditis. Results of a 1 -year syrvey in France // JAMA., 2002. V.228. N1 . P. 75-81.
26. Li J.S., Sexton D.J., Mick N et al. Proposed modification to the DUKE criteria for the diagnosis of infective endocarditis //Clin. Infect. Dis., 2000. V.30. N . ll . P. 633-638.
27. William C.R. Epidemiology and Pathology of Infective Endocarditis // ACC Scientific Session 2000. March 15.
Патология перикарда у детей разнообразна по этиологическим и клиничес ким проявлениям. Большинство случаев болезней перикарда обусловлены вос палительным поражением сердечной сорочки и лишь небольшой процент при ходится на врожденые аномалии, кисты, казуистически редко встречаются опухоли перикарда. Дальнейшее изложение материала в данной главе будет представлено согласно клинико-морфологической и этиологической класси фикации болезней перикарда (Е.Е.Гогин).
Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда
A. Острые формы. 1. Катаральный.
2. Сухой или фибринозный.
3. Выпотной или экссудативный (серознофибринозный и геморрагический): а) без тампонады сердца; б) с тампонадой сердца, напряженный.
Б. Хронические формы. 1. Выпотной.
3. Адгезивно-фиброзирующий: а) "бессимптомный";
б) с функциональными нарушениями сердечной деятельности; в) с отложением извести, панцирное сердце; г) с экстраперикардиальными сращениями; д) констриктивный перикардит:
- начальная стадия (форма),
- выраженная стадия (форма),
B. Диссеминация воспалительных гранулем ("жемчужница").
II. Невоспалительное содержание в околосердечной сумке:
- внутриперикардиальный выпот при микседеме,
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
- осложненные перикардитом. IV. Кисты:
Этиологическая классификация болезней перикарда
I. Воспалительные заболевания сердечной сорочки (перикардиты).
A. Перикардиты, вызываемые воздействием на организм инфекционного возбудителя.
1. Неспецифические бактериальные перикардиты: кокковые и другие мик робные, при ранениях и травмах.
2. Туберкулезный перикардит.
3. Ревматический перикардит.
4. Специфические перикардиты при инфекционных заболеваниях (брюшно тифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сибиреязвенный, чумной, туляремийный, возвратнотифозный, сифилитический и т. д.).
5. Перикардиты, вызванные иными возбудителями: вирусные и риккетсиозные перикардиты (при гриппе, заболеваниях, вызванных вирусом Кокса ки, при инфекционном мононуклеозе и др.), простейшими (амебный, ма лярийный).
6. Грибковые (актиномикоз, кандидоз и др.).
Б.Асептические перикардиты. 1. Аллергические перикардиты.
2. Перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани: сис темная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия.
3. Перикардиты, вызываемые непосредственным повреждением: травмати ческий, эпистенокардический.
4. Аутоиммунные (альтерогенные) перикардиты: послеинфарктный послекомиссуротомный, послеперикардотомный, послетравматический.
5. Перикардиты при заболеваниях крови, геморрагических диатезах, луче вых поражениях, гемодиализе.
6. Перикардиты при злокачественных опухолях.
7. Перикардиты при болезнях с глубокими обменными нарушениями (уре мический, подагрический).
B. Идиопатические перикардиты (случаи с неуточненной этиологией).
П. Накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалитель ного происхождения при гемодинамических нарушениях и общих отеках (гид роперикард), кровотечении (гемоперикард), свищах, разрывах и медицинских манипуляциях (пневмо-, хилоперикард).