Методические указания для обучающихся по дисциплине «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка и общим уходом за детьми» для специальности 060103 Педиатрия (очная форма обучения)
к.м.н., ассистент _______________ Матыскина Н.В.
1. Тема: Смешанное вскармливание. Гипогалактия и ее профилактика.
^ 2. Значение изучаемой темы: По заключению экспертов ВОЗ гипогалактия является одной из наиболее сложных проблем, которая включает в себя не только медико-биологические, но и социальные аспекты. Гипогалактия - очень распространенная патология среди кормящих матерей. Частота ее колеблется от 6,4 до 30 % случаев среди всех родивших, а при отдельных видах патологии, например - поздних токсикозах, достигает 83%.
^ Учебное значение: Выработка навыков составления и расчета рационов детей до 1 года на смешанном вскармливании, знать принципы профилактики гипогалактии.
^ Профессиональное значение: подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах смешанного вскармливания и гипогалактии.
Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за здоровье детей, за правильное назначение докорма детям до 1 года.
^ 3. Цели занятия: выделить группы высокого риска по развитию гипогалактии, изучить критерии постановки диагноза, знать профилактику и лечение.
- Виды смешанного вскармливания
- Строение молочной железы, образование и выделение молока.
- Значение гормонов пролактина и окситоцина для регуляции лактации
- Что такое автоматизм функционирования молочной железы и нейрогормональный рефлекс
- Какие факторы влияют на лактацию, усиливают, уменьшают ее
- Какие признаки свидетельствуют о достаточности материнского молока для ребенка
- Причины временного уменьшения лактации
- Рассчитать количество молока, необходимое ребенку
- Дать рекомендации матери по стимуляции лактации
- Рассчитать потребности в белках, жирах, углеводах и калориях ребенку.
- Организация занятия - 5 мин.
- Формулировка темы и цели - 5 мин.
- Контроль исходного уровня знаний, умений – 15 мин.
- Раскрытие учебно-целевых вопросов - 5 мин.
- Самостоятельная работа - 120 мин.
- Итоговый контроль знаний - 25 мин.
- Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие - 5 мин.
^ ОСОБЕННОСТИ ПОСТНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА И СВЯЗЬ ИХ С ПРОБЛЕМАМИ ПИТАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Рождение ребенка, т.е. переход из внутриутробного состояния плода к внеутробному развитию ребенка, является достаточно ответственным моментом. С первых мгновений нахождения новорожденного в родильном зале происходит феномен импринтинга. Тепло и запах материнского тела, ласковый голос матери и полные восторга глаза, запах и вкус первых капель молозива – основа положительного импринтинга. С другой стороны, если сразу за рождением выполняются не совсем приятные для ребенка процедуры: необоснованное отсасывание слизи из носовых ходов и полости рта, закапывание в глаза специальных капель, взвешивание и измерение роста, обтирание и слишком долгое обследование, тугое пеленание – импринтинг может стать отрицательным.
Выкладывание ребенка на живот матери, находящейся на родовом столе, способствует формированию микробиоты на коже, верхних дыхательных путях, в желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях ребенка. Микроорганизмы, находящиеся на коже матери и, в том числе, на коже грудных железах, как правило, являются сапрофитами или представлены условно патогенной флорой. Материнская микрофлора, обсеменяя ребенка с момента его прохождения по родовым путям, длительного кожного контакта (не менее 30 минут!) и составляет основу симбиотического сосуществования с организмом ребенка
Критерием адекватности питания для новорожденного является динамика массы тела. Новорожденный ребёнок от периода рождения до 3 - 4 суток теряет около 5 - 8% массы тела. Восстановление первоначальной массы происходит чаще к 8-14 дню жизни. Потеря массы тела обусловлена с одной стороны, за счет естественных потерь и выделений, с другой стороны, чаще не обоснованны раздельным пребыванием матери и ребёнка.
Отказ от ранее существующего периода “отдыха” после родоразрешения как для матери, так и для ребенка, до первого кормления, продолжавшегося в течение 12 - 24 часов, в начале пятидесятых годов 20 века и внедряемой в настоящее время методике - прикладыванию новорожденного к груди непосредственно на родовом столе, с последующим совместным пребыванием матери и ребенка в одной палате, а еще лучше в одной постели, когда ребенок, располагаясь на груди у матери, находится в условиях биокювеза, приводит к “физиологической” потере всего около 3 - 5% первоначальной массы тела. Уменьшение снижения массы тела происходит в данном случае за счет значительного уменьшения потерь тепла и влаги, а также за счёт более раннего и частого прикладывания ребёнка к груди матери.
Ранний контакт кожа к коже, глаза - в - глаза, запах матери, вкус её молозива, ласкающий голос и руки матери способствуют тесной взаимопривязанности матери и ребенка, раннему и выраженному проявлению рефлекса материнства, успешному началу и поддержанию лактации. Совместное пребывание матери и ребенка сразу после рождения сводит к минимуму послеродовую убыль массы тела и скорейшее её восстановление.
^ ПОДДЕРЖКА ЛАКТАЦИИ
Запуск лактации происходит под эндокринным влиянием определенных гормонов. Базальный уровень пролактина у родильницы превышает его уровень у нелактирующей женщины в 2-3 раза. По мере увеличения срока лактации его уровень снижается и к 4-6 месяцам приближается к уровню пролактина не кормящей женщины до 10 нг/ мл. Однако всем хорошо известно, что лактация может продолжаться до 1-2 лет, в отдельных случаях и значительно дольше.
Поддержание лактации обусловлено не столько уровнем базального пролактина, сколько его выработкой в момент подготовки к кормлению и главным образом во время кормления грудью. Во время сосания ребенком груди (при условии, что это вызывает положительные эмоции у неё) происходит выработка либеринов в ЦНС, воздействующих опосредованно через гипоталамус на переднюю долю гипофиза. В ответ гипофиз синтезирует и выбрасывает в кровь 10 - 100 кратное количество базального уровня пролактина. То есть настоящее, правильное сосание груди ребенком готовит производство молока к следующему кормлению. Заполненные молоком синусы через рецепторы посылают команду через гипоталамус в гипофиз на прекращение выработки пролактина. Последнее приводит к уменьшению производства молока. Супрессорные пептиды, содержащиеся в грудном молоке через систему своих рецепторов и нервных волокон также способствуют снижению выработки грудного молока. Следовательно, для успешного становления грудного вскармливания и поддержания выработки грудного молока на необходимом уровне, следует выполнять следующие условия: сосание груди ребенком должны вызывать у матери положительные эмоции (только при правильном прикладывании и правильном сосании груди), кормление ребенка по требованию, в первые недели и месяцы жизни с обязательными ночными кормлениями.
Сохранение лактации обусловлено не только выбросом в кровь гормона передней доли гипофиза - пролактина. Лактация также будет успешной при наличии в крови, в момент сосания ребенком груди, или приготовлении к нему высокого уровня гормона задней доли гипофиза - окситоцина. Контакт с ребенком (телесный и визуальный), раздражение соска мягким небом ребенка, запах ребенка и т. п. вызывают у матери положительные эмоции, как и в случаи с пролактином, происходит мощный выброс окситоцина, имеющего очень короткий период полураспада. То есть окситоцин не накапливается для следующего кормления, а реализуется непосредственно в период подготовки к кормлению и во время кормления. Окситоцин, воздействуя на мышечные клетки, расположенные с внешней стороны альвеол, приводит к их сокращению, уменьшению объёма альвеол и выталкиванию молока через молочные протоки в молочные синусы. Положительные эмоции, мысли о ребенке, контакт с ребенком, всё это способствует выработки окситоцина. С другой стороны, выброс в кровь большого количества адреналина (боль, страх, гнев) способно подавить производство окситоцина.
- частое прикладывание ребенка к груди по востребованию;
- обязательные ночные кормления грудью;
- эмоциональное спокойствие матери и ребенка;
- уверенность в способности выкормить своего ребенка грудью;
^ ГИПОГАЛАКТИЯ: ПРОФИЛАКТИКА
Гипогалактия (греческое hypo + gala, galakt –молоко) - понижение секреторной деятельности молочных желёз в период лактации. Первичная гипогалактия, при которой женщина физиологически не может вырабатывать необходимое количество молока, встречается в 1-5% случаев и как правило, связана с эндокринными заболеваниями матери и совершенно редко с индивидуальными анатомическим особенностями. Вторичная гипогалактия распространена более значительно и чаще всего является ятрогенной.
^ Возможные причины недостаточности грудного молока
1. Причины, связанные с кормлением грудью:
отсроченное первое кормление грудью (более 2 часов);
кормление по режиму, а не по требованию;
отсутствие ночных кормлений;
неправильная техника прикладывания ребенка к груди;
ребенок неправильно присасывается;
использование сосок и пустышек;
кормление ребенка из бутылочки через соску;
редкие кормления грудью
^ 2. Психологические факторы:
отсутствие общественного мнения о безальтернативности ГВ;
неуверенность матери в способности выкормить своего малыша только грудью;
нежелание кормить ребенка грудью;
психологические перегрузки или стресс;
отсутствие чувства (рефлекса) материнства;
отсутствие поддержки матери членами семьи в её намерении кормить грудью;
отсутствие профессиональной поддержки со стороны медицинских работников в способности матери выкормить ребёнка грудью.
^ 3. Состояние матери:
использование гормональных контрацептивов;
крайне плохое и недостаточное питание;
задержка ткани плаценты в матке;
алкоголь, курение, наркотики.
^ 4. Состояние ребенка:
Надежным методом предупреждения вторичной гипогалактии является ряд ниже приведенных последовательных действий и мероприятий:
1. Информирование беременных женщин на специальных занятиях и/или самостоятельно: о преимуществах ГМ и ГВ; о механизме начала лактации; о функциональной способности каждой женщины выкормить своего ребенка грудью, о недостатках искусственного вскармливания ребенка
2. Коррекция диеты с увеличением общей калорийности на 300 - 500 ккал. Набор пищевых продуктов обязательно должен включать: мясо и мясопродукты, рыбу и морепродукты, молоко и молочные продукты, злаковые каши, овощи и фрукты. Кроме того, желательно еще, до беременности ликвидировать все алиментарно-зависимые состояния. Иногда желательно назначение беременным женщинам пищевых добавок или специализированных продуктов с широким набором минералов, микроэлементов и витаминов, особенно это касается: железа, цинка, кальция, фолиевой кислоты, йода, витаминов группы «В»
3. Соблюдение правил успешного становления ГВ в родильном доме:
- выкладывание новорожденного на живот матери сразу после рождения и нахождение его там не менее 30 мин. или до первого присасывания к груди;
- совместное пребывание матери и новорожденного с первых суток;
- свободное, частое кормление ребенка по требованию, с обязательным кормлением в ночное время;
- оказание медицинским персоналом практической помощи и поддержки матери при первых кормлениях ребенка грудью;
- отказ от предлактационного питания (т.е. не давать ребенку питья или искусственной смеси до прикладывания ребенка к груди) за исключением случаев обусловленных медицинскими показаниями;
- сцеживание ГМ вручную или с помощью молокоотсоса после каждого кормления;
4. Соблюдение правил и принципов поддержки ГВ ребенка после выписки из родильного дома:
- сохранение кормления по требованию;
- обязательные ночные кормления;
- отказ от пустышек и сосок;
- кормление из одной груди до полного её опорожнения;
- соблюдение техники прикладывания ребенка к груди и признаков правильного сосания;
- выполнение перед кормлением ряд манипуляций, к которым относятся:
а) массаж груди. Начинать сверху, массировать точки с внутренней стороны груди. Движения пальцами - мягкие круговые, для каждой точки по нескольку секунд;
б) поглаживание вокруг соска, чередуя с продольными поглаживаниями от основания груди к её соску;
в) наклон туловища вперед, так чтобы грудь свисала. В таком положении грудь рекомендуется слегка встряхивать;
- использовать теплый компресс на грудь перед кормлением;
- во время кормления, необходимо максимально расслабившись разговаривать с ребенком, ласкать его;
- сцеживание остатков молока после кормления (только в первый месяц после рождения, и при объективных признаках недостаточности грудного молока!).
Для обучения матерей всем правилам успешного становления и поддержания практики грудного вскармливания на необходимом для ребенка уровне нужны консультации специально подготовленных медицинских работников.
^ ЛАКТАЦИОННЫЕ КРИЗЫ
Лактационный криз (ЛК) - временное уменьшение выработки молока, которое происходит обычно уже после установления лактации. Как правило, ЛК чаще всего наблюдаются в первые 2 месяца лактации и повторяются на более поздних этапах кормления грудью вплоть до 6-9 месяцев и позже. Продолжительность ЛК в среднем сохраняется до 2-4 дней, в некоторых случаях криз может продолжаться до одной недели. Причин ЛК достаточно много, но наиболее объяснимой и понятной является, то, что в периоды бурного роста ребёнка молочная железа мгновенной не может произвести требуемое количество молока одномоментно. Необходимо время, а самое главное – спрос, который и определит через какое-то время предложение. В большинстве случаев ЛК не представляют опасности ни для ребёнка ни для его матери при условии что женщина информирована об их проявлениях. Профессиональная подготовка кормящей матери и повышение сосательной активности ребенка за 1-2-3 дня приведет к увеличению объема вырабатываемого молока. В других случаях, когда женщина не информированная о проявлениях ЛК, когда она не уверена в правильности своих действий, сомневается в собственной способности выкормить ребёнка грудью, когда отсутствует поддержка ГВ членами семьи и нет своевременных внятных действий и рекомендаций от медицинских работников, тогда криз затягивается до недели. Затянувшийся криз представляет реальную угрозу полноценному ГВ. Для предупреждения развития событий по данному варианту каждый медицинский работник, беременная и кормящая женщины должны знать, как нивелировать проявления ЛК.
При уменьшении количества молока не рекомендуется докармливать (в первые два дня), допаивать, и предлагать ребенку пустышку. Чаще это обусловлено ЛК и при правильной тактике матери и своевременной помощи медицинского персонала лактация на требуемом уровне быстро установится. Более частое прикладывание к груди стимулирует восстановление лактации.
Частое прикладывание ребенка к груди
Продолжительные кормления грудью.
Поддержка членов семьи.
Своевременная консультация специалистом по лактации.
Полноценный отдых матери.
Увеличение объема питания матери и максимально разнообразить её меню;
Необоснованное докармливание ребёнка
Отсутствие надлежащей поддержки и помощи со стороны медицинского персонала.
Отсутствие поддержки в семье
Физическая усталость матери, отсутствие помощи по дому.
^ Признаки недостаточности грудного молока
Достоверные:
- плохая прибавка в весе (через две недели ребенок не восстановил «физиологическую» убыль массы тела или прибавка в весе за один месяц менее 500 гр.);
- редкие мочеиспускания концентрированной мочой (менее 6-8 мочеиспусканий в день при условии, что его не допаивают водой; моча желтого цвета);
- ребенок часто плачет;
- очень частые кормления грудью (через 1- 1,5 часа);
- очень продолжительные кормления грудь (более 30 мин.);
- при попытке сцедить, молока нет;
- стул редкий, плотный, “голодный”, сухой, не желтого цвета;
- ребенок бросает грудь сразу, или после нескольких сосательных актов;
- мать чувствует, что в молочных железах нет молока.
^ ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГАЛАКТИИ
Из медикаментозных препаратов - гомеопатические препараты занимают достойное место в лечении гипогалактии. При правильно подобранном гомеопатическом препарате действие его проявляется уже через 15 - 20 мин. Существуют проверенные временем, испытанные гомеопатические препараты, позволяющие восстановить лактацию в требуемом объеме.
Пульсатилла (прострел луговой, переступень, сон - трава) назначается при гипогалактии, вызванной эмоциональным фактором.
Хамомилла (ромашка) назначается женщинам при развитии гипогалактии на фоне раздражительности, вспыльчивости,
Уртика уренс (крапива жгучая) - когда гипогалактия сочетается с чувством жара, высыпаниях на коже, красной кайме губ.
Млекоин - комплексный гомеопатический препарат для стимуляции лактации.
Пуртик (препарат Красноярского гомеопатического центра) для стимуляции лактации.
Кроме гомеопатических медикаментозных препаратов для лечения гипогалактии используются и аллопатические препараты: Кверцитин по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до кормления, Эглонил, Церукал. Кроме того, учитывая, что витамины и минералы контролируют и влияют на процесс лактации, рекомендуется использовать комплексные препараты, содержащие минеральные вещества и витамины. Данные препараты предназначены для повышения обмена веществ и в данном случае для увеличения количества и улучшения качества вырабатываемого грудного молока. Однако необходимо помнить о негативном влиянии больших доз витаминов. В частности, тиамин (В1) способен усиливать секрецию грудного молока. Вместе с тем, не рекомендуется превышать его суточную дозу - 2.5 мг/сутки.
Осторожно при лечении гипогалактии рекомендуется использовать лекарственные растения.
^ Смешанное вскармливание
Лучшим питанием для ребенка является материнское молоко, которое и «накормит» кроху, и обеспечит ему хорошее здоровье, развитие и настроение. Малыши, получающие материнское молоко, реже болеют, лучше адаптируются к различным неблагоприятным факторам, успешнее учатся и реализуют себя в более старшем возрасте. Но бывают ситуации, когда ребенка приходится переводить на искусственное вскармливание. Подходить к такому решению и врачу и матери следует очень ответственно и не спешить. Необходимо максимально длительно сохранить любое, пусть даже небольшое количество материнского молока и прикладывать ребенка к груди, что позволит не прерывать важный психологический контакт матери и ребенка. К тому же смешанное вскармливание (грудное молоко и искусственная смесь) сохраняет надежду на то, что, возможно, удастся вернуться к естественному вскармливанию.
^ Какую смесь выбрать? Безусловно, любая самая современная смесь уступает женскому молоку. Тем не менее, разработка и создание так называемых адаптированных молочных смесей, как в России, так и за рубежом, имеет уже вековую традицию. За этот период в нашей стране пройден путь от простого разведения коровьего молока или кефира отварами в различных соотношениях (Б– и В–смеси) до создания сложных многокомпонентных адаптированных к особенностям метаболизма ребенка.
Последнее десятилетие характеризуется значительным расширением ассортимента как отечественных, так и импортных смесей, представленных на нашем рынке. С одной стороны, появилась возможность выбора, а с другой стороны, такое обилие порой ставит специалистов и родителей в тупик. Так как же в такой ситуации выбрать питание, которое наиболее подходит для ребенка?
Организация вскармливания детей первого года жизни предусматривает всестороннее поощрение и поддержку кормления грудью. В случае отсутствия грудного молока необходимо использование смесей, соответствующих современным требованиям по составу, качеству и технологии изготовления.
Естественное и искусственное вскармливание должно обеспечивать не только постоянство внутренней среды организма, но и способствовать нормальному интеллектуальному и физическому развитию детского организма. Введение докорма или перевод ребенка на полное искусственное вскармливание должны быть при этом строго обоснованными и осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным.
^ 6. Задания для уяснения темы занятия (тесты, задачи).
Входной тестовый контроль.
1. При каком количестве женского молока смешанное вскармливание приближается к естественному:
2. При каком количестве женского молока смешанное вскармливание приближается к